A gyermekkori légzőszervi allergiás betegségek

Átírás

1 A gyermekkori légzőszervi allergiás betegségek Mezei Györgyi Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Allergológiai és Klinikai Immunológiai tanfolyam

2 Henderson J, Granell R, Heron J, et al, Thorax, , ,

3 International consensus on (ICON) pediatric asthma Global Atlas of asthma GINA 2014 Rhinitis allergica Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy

4 Asthma definíció Heterogén betegség, melyet általában a légutak krónikus gyulladása mellett, időben és intenzitásban változó légúti tünetek kísérnek, sípoló légzéssel, megrövidült belégzéssel, mellkasi szorítással, köhögéssel, változó kilégzési nehezítettséggel. Fenotípizálás Gyermek definíció azonos

5 Osztályozás Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy

6 B.T. 5 hónapos fiú baba Jól fejlett, szopós babánál, januárban, óvodás testvér náthája után, igen erős orrfolyás, igen csúnya erőltető köhögés szapora légzés, mellkasán ijesztő behúzódások, és igen hirtelen súlyos zihálás, fulladás, hányás Két oldalon pattogás hallható Kórházi felvétel, mellkas rtg.

7 Bronchiolitis Vírusok, RSV (respiratory syncytial virus AB, 50-80%), rhinovírus (5-25%), parainfluenza (5-25%) metapneumonia vírus (5-10%), coronavírus (5-10%), adenovírus (5-10%) Influenza A B (1-5%), enterovírus (1-5%) Protektív: szoptatás Tünetek légzési distress, oxigén hiány

8 Klinikum Rizikótényezők Kongenit.szívbetegség Koraszülöttek krónikus tüdőbetegsége Koraszülöttség Immunhiány Alacsony anyai ellenanyagszint Patogenesis of RSV 1. fertőzés az orrgaratból az alsó légutakba szóródik Epithel sejtek, az orrban RSV virion Bronchialis lumen 1.Virus hozzátapad és megfertőzi az epithel sejteket 2.Nasopharyngealis sejtek összecsapódnak aspirálódnak, az RSV-t az alsó légutakba szállítják 2. Vírus replikáció, epithel sejt összecsapzódás, gyulladásos sejtbeszűrődés, oedema, nyákelválasztás, sérült cilia működés -4-6nap inkubáció, láz orrdugulás, orrfolyás, tápl. Zavar -2-3 napos felsőlégúti tüntek után, 1/3-a a betegeknek bronchiolitis képet mutat Meisser C. N Eng J Med :62-72

9 -Köhögés, tachypnoea, sípolás, grunting, orr tünetek, mellkasi behúzódások Hyperinfláció az elzárt bronchusok mögött Intraluminlis obstrukció és levegő csapdába kerül oedema A csapdába esett levegő felszívódik, lokális atelektazia, az obstrukció mögött. Megnövekedett légzési munka, Légzésfunkció csökkenés, nem elegendő a ventillációhoz, perfúzióhoz, hypoxémia Az RSV fertőzött sejtek összecsapzódása segít a vírusok eliminációjábsn, de obstrukciót is okoz obstrukció Lokális atelektázia Összeesett alveolusok Romlik, Int.Oszt. Javul, elbocsájtás

10 Klinikai dg. Szezonális Felsőlégúti tünetek 12 hónapnál fiatalabb Akut alsó légúti distress, O2 sat. Szörtyzörejek, ritkán sípolás, apnoea, tachypnoea Dinamikus betegség

11 B.T. 5 hónapos, bronchiolitis kezelése Supportív kezelés, orrot tisztán tartani, vasoconstrictor, leszívás, oxigén, hydráls Bronchodilatator (salbutamol) Porlasztott racem adrenalin - csak ha tovább javul Hypertoniás (3%) só inhalálás: nem súlyos akut virális bronchitisban Szisztémás vagy inhalált szteroid hatásra nincs bizonyíték Palivizumab súlyos komorbiditásúaknk 12hó alatt 3 hét lassú gyógyulás, fél évig még sípol

12 American Academy of Pediatrics útmutató a bronchiolitis kezeléshez Nem ajánlott rutinban: mellkas rtg, vírus teszt. bronchodilatator, adrenalin, glukokortikoid, pulzoximetria mellkasi fizioterápia, antimikrobiális kezelés Meissner, N Egl J Md 374(1) 62-72

13 American Academy of Pediatrics útmutató a bronchiolitis kezeléshez 1-23 hónapos babák Oxigén kiegészítés rutinban nem, ha Hgl saturáció 90% felett van acidozis nélkül. Porlasztitt sóoldat megfintolható (3%), ha kell Oxigén akkor pulzoximetria Táplálés folyadékpótlás: kórház, iv vagy nasogastrikus hidratáció Meissner, N Egl J Md 374(1) 62-72

14 American Academy of Pediatrics útmutató a palivizumab immunprofilaxis3 hónapos babák Koraszülött krónikus tüdőbetegség nélkül vagy szivbaj nélkül 12 hó alatt RSV szezon (XI-IV hó) előtt 29 hét előtt született max. 5 havi adag vagy RSV szezon végéig 29 hét utániak nem ajánlott 32 hétnél fiatalabb krónikus tüdőbetegséggel első 28 napban oxigént igényelnek Cyanotikus szivbeteg rutinszrűen nem Cyanozis nélküli szivbeteg 5 hónapig vagy szezon végéig 12 hónap felettirk nem ajánlott, hacsak nem kr. Tüdőbeteg, oxigénnel Meissner, N Egl J Md 374(1) 62-72

15 Tesztek 5 év alatt Klinikai megfigyelés, megítélés (tünetek, fizikális lelet) Kezelési próbálkozás gyorshatású bétamimetikummal (és ICS-sel) Inhalációs eszköz megválasztás Vane tünetmenetes periódus két Rosszullét között 2-3 epizód/év

16 Inhalációs eszköz Belégző eszközök korcsoport Belégző eszköz porlasztó bármely Nyugalmi légzés pmdi 0-2év 5-10 belégzés maszkos kamrából 3-7év 5-10 nyugodt belégzés nem elektrostatikus maszk nélküli kamrából 7 év felett Lassú mély belégzés 10 mp-es légzésvisszatartással Száraz por belégző 5 év felett Mély gyors belégzés, 10 mp-es légzésvisszatartással

17 Szájrész, Tréning, Spacer mindig, ha exacerbáció 500ml-es plastik üveg adaptálása, ha nincs más

18 Asztma kialakulás korai postnatalis életben (önállóan vagy szinergizmusban) Korai postnatalis szenzibilizáció perenniális allergénekkel Alsó légúti fertőzések későbbi gyermekkorban exacerbációkért is ezek felelnek

19 Asztma indukció korai postnatalis életben (önállóan vagy szinergizmusban) Kezdeti szignál a vírus fertőzés, légúti mucosából: helyi Th2 citokin vihar, mely antagonizálja a TH1 hez társuló vírus eltávolítás folyamatát és erősíti az allergiás gyulladás szövetről szövetre szóródását Baktériumos kolonizáció ellentmondásos A baktérium kolonizáció a légutakban az asthma kezdetét és kezdeti aktivitását befolyásolhatja. A baktériumos expozíció és immunrendszer interakciója a korai életben, eldönti, hogy az expozíció fokozza vagy csökkenti az asthma esélyét. A mukózában időző baktériumokkal szembeni Th2 immunitás és a prenatalis baktériumos expozíció asthma-rizikó csökkenéssel párosul (anyai TLR).

20 Számos környezeti tényező befolyásolja az asztma kifejlődését

21 A fogékonyság korai ablaka(i) Fötális élet gyermekkortól felnőttkorig megfigyelhető nyomok Súlyosság, légzésfunkció károsodás Korai gyermekkorban (pl. lf. vesztés) a klinikai lefolyást jellemzi talán megváltoztathatja a klinikai lefolyást.

22 Természetes lefolyás 3 éves koruk előtt sípolók legtöbbjénél 6 é korra eltűnik. 6é korra légzésfunkcióban lehetnek eltérések, különösen a 3 é kor előtt kezdődő asthmánál Asthma prediktív index: Major kritérium: Szülői anamnézis, orvos dg: atop. derm, Minor krit. perifériás eo, megfázástól független sípolás, orvos által dg. rhinitis all., Több figyelmet érdemelne, a természetes lefolyás és perzisztálásra való hajlam

23 4 éves lánygyermek M.G. 3 évesen, közösségbe kerüléskor sokszor hurutos köhög, rtg is. (csecsemő korban ekcéma, anya atka, apa parlagfű allergiás) Orrán nem kap levegőt, éjjel is, fekvéskor is köhög, horkol, nyitott szájjal alszik. Olykor Spiropentet kap, ügyelet Ventolint írt, ez használ. Hallászavar Adenotomia 3.5é korban, átmenti javulás Fél év múlva ismét horkol, infekcióknál diszkréten sípol, igen erős köhögési rohamok, Ventolinra szűnnek.

24 4 éves lány M.G Vizsgálatok, lefolyás Immunglobulinok normálisak Bőrpróba diszkrét pozitivitás ürömmel atkával, mogyorópollennel, penésszel Téli vírus infekcióknál nem eléggé hat a Ventolin, Klinikán akutan prednisolont is kap ellenőrzésnél kiderül, hogy eszköz használati hiba, újra betanítás

25 Óvodások asthmája-klasszifikáció Atópiás /nem atópiás 3 v. több epizód és kimutatható szenzibilizáció Nem atópiás (virális) 3 v. több sípolás csak felsőlégúti inf.-nál (nincs szenzibilizáció) Epizódikus vírusos/multitrigger sípoló Bizonyos időszakokban, gyakran vírussal, epizódok között tünetmentes Multitrigger: diszkrét epizódok, de tünetes epizódok között jól van Enyhe és alkalmi/súlyos v. gyakori Enyhe befolyás a napi életre, 1/hónapnál ritkábban Súlyos vagy gyakori, napi aktivitást befolyásolja kórház (2 vagy több epizód /hó)

26 Atípusos sípolás, figyelmeztető jelek Jelek Perzisztáló tünetek születéstől Produktív nedves köhögés Sosem tünetmentes Nem fejlődik Visszatérő pneumonia Lehetséges okok Tracheobronchomalacia, PCD PCD, CF, immunhiány, TB Trachaobr.malacia, vascular ring, idegentest aspiráció, neonatalis krónikus tüdőbetegség CF, immunhány CF, immunhiány

27 Fenntartó kezelés óvodások sípolásánál (1) Szövetség a szülővel, beteggel Nem farmakológiai kezelés Ön-ellátás, ön-kezelés Passzív dohányzás maximális redukciója Aeroallergén expozíció csökkentés Ismételt, terv szerinti követés

28 Fenntartó kezelés óvodások sípolásánál (2) Gyógyszeres kezelés Sze. Inhalált salbutamol (Ventolin) Betanítani a korrekt belégzési technikát Ha ismételten gondot okozó tünetek és szülő motivált fenntartó kezelés alacsony dózisú ICS vagy montelukasttal Ha kis adagú ICS nem eredményez kontrolt Inhalációs technika ellenőrzés Kizárni releváns komorbiditást és alternatív dg-t. Hozzáadni kontrolálót (ICS, montelukast vagy hosszú hatású béte2 agonista)

29 4 éves lány M.G Kezelés Kontroláló kezelés mérlegelés: ICS mellett szól, súlyosság, allergia, montelukast mellett: orrtünetek, vírus, szülő szteroid fóbiája Montelukast 1 hónapos próba során Köhögések, orrtünetek javulnak, ritkulnak a rohamok.. Tüneti napló alapján, ICS még szóbajön

30 PG.9 é fiú Gyermekkori asthma bronchiale Közösségbe kerülés óta felsőlégúti hurutok kapcsán zihálások. Ekcéma, Adenotomia 5 éves kortól láztalanul fullad, Ventolint szept.- től naponta használ Tornaórán fullad (heti 5x), síráskor, nevetéskor is. Szezonálisan romló tünetek Pollenszezonban aludni nem tud a köhögéstől, orrdugulástól

31 PG.9 é fiú Gyermekkori asthma vizsgálatok Fizikális lelet: kevés sípolás a pulmo felett Bőrpróba légúti allergénekkel atka és parlagfű pozitív Nyugalmi légzésfunkció normális:86% FEV1 Reverzibilitás teszt:+22% Futásterhelés: -15% FEV 1 csökkenés Fülészet: orrnyálkahártya hyperaemia, anat. eltérés nélkül

32

33 Dg. FeNo az eo. Légúti gyulladást mutatja, a szteroid válaszkészségre utal, gyulladás monitorizálás, potenciális szteroid igényt, ICS nonadherenciát jelezhet. Eszközigény, drága Bőrpróba asthma gyanúban 2-3 éveseknél nehéz a dg (suboptimális válasz a kezelésre, rövid ICSre javul, elhagyáskor romlik) Újabb légzésfunkció: oscillometria, cutoff pontok meghatározása. Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy

34 Specifikus tünetek Mindenkinél Specifikus kiváltó tényezők (dohányfüst, háziállat a lakásban, páratartalom, gomba, légúti fertőzés hideglevegő, terhelés nevetés, sírás utáni köhögés Megváltozott alvási mintázat felébred éjjel köhög, alvási apnoea Előző évi exacerbációk Orrtünet: orrfolyás viszketés, tüsszögés orrdugulás Gyermekeknél 2é felett Belégzés megrövidül Étvágytalanság kedvetlenség, irritabilitás Nem érzi jól magát Iskolai teljesítmény romlás Fizikai aktivitás csökkenés Más aktivitások kerülése (pl. barátoknál alvás, hobbiállatos barátok ) Specifikus kiváltó tényező sport, tornaóra terhelés

35 Az allergiás betegségek kezelése

36 Kiváltó tényezők kerülése Egyetlen beavatkozás a lakáson belüli allergének ellen, nem elegendő Sokoldalú, átfogó megközelítés Dohányfüst, irritáló anyagok kerülését meg kell kísérelni Gyógyszerérzékeny (NSAID) és ételallergiás/szenzitív (pl. sulfit) gyermekeknél komplett elkerülés! Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy

37 PG.9 é asthmás fiú Szülő segítsége allergén kerüléshez, és légszennyezéshez Nem kontrolált: állandó Ventolin tornaórán (gyermeknél kritikus) Heti 5x van nehézlégzése Allergiás: ICS kis adag

38 mcg

39 Akut, rohamoldás Perceken belül: gyors, rövid hatású β2 mimetikum, a salbutamol, minden korosztályban Sze. alapon. Ha gyakran kell: ICS kezdést vagy dózisemelést jelent. (dózis függő, önmagát korlátozó tremor, tachycardia leggyakoribb mh). Szájon át SABA ne! Ipratropium másodvonalbeli rohamoldó, kevésbé hatásos, mint SABA

40 Farmakoterápia - kontrol a legkevesebb gyógyszerrel Kezdeti értékelés (súlyosság/ kontrol szint szerint) Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés Kontrol: a jelenlegi károsodás és jövőbeli kockázat egymástól független értékelése Ha a kontrol 1-2 hónap alatt nem valósul meg: eszköz, compliance, környezeti szabályok, komorbiditások,dg. ellenőrzés Ha legalább 3 hónapja kontrolált: lefelé lépkedés a terápiás lépcsőn Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy

41 Hosszú távú astma kontrol szerei, ICS ICS- pleiotrop antiinflammációs hatás Plató a közepes dózis vagy alatta gyermeknél Ellentmondásos a vírus indukálta astmában az alacsony dózisú, tartós ICS kezelés

42 ICS Szülői szteroidfóbia Hossznövekedés- egyedüli domináló aggály (1-1.2cm/ első év) Nem zárható ki : felnőttkori magasságra kifejtett hatás (CAMP study) Subcapsuláris cataracta és csontsűrűség esélye csekély Összes szteroid terhelés (bőr+orr)

43

44 Asthma tüneti kontroll szintje fiatal gyermekeknél az elmúlt négy hétben (a) Nappali tünet több mint 1x hetente Bármilyen limitáció az aktivitásan futás, játék séta közben elfárad Rohamoldó több mint 1/hét Bármilyen éjjeli felébredés, köhögés asthma miatt Nem kontrollált 3-4 ezek közül Részben kontrollált 1-2 ezek közül

45 Nem kedvező kimenetelt jósol (exacerbáció) (b) Nem kontrolált asthmás tünetek 1 v. 2 súlyos exacerbáció az elmúlt évben Kezdődik a gyermek szokásos fellángolási szeonja (ősszl) Expozíció: dohányfüst lakáson belüli éskívüli légszennyezés, lakáson belüli allergén, pl atka, hobiállat, penész, vírus infekcióval társula Nagy psychológiai v. szocio-ökonómiai problémák Gyenge adherencia a fenntartó kezelésben

46 Fixált légúti limitáció rizikó tényezői ( c ) Súlyos asthma sok kórházi kezeléssel Bronchiolitis az anamnézisan Gyógyszer mellékhatás rizikó tényezői Szisztémás: gyakori OCS nagy dózisú és/vagy potens ICS Helyi:mérsékelt/magas dózisú ICS, nem korrekt belégzési technika, bőr és szemvédelem mellőzése

47 Leukorién antagonista (montelukast) Kevésbé hatásos, mint ICS részleges hatás EIA-ban (lehetséges, hogy ebben legjobb) Második választásnak javasolják, vagy alternatív elsővonalbeli Ha kísérő rhinitise van Viszonylag kevés adverz hatás: montelukast 4mg granulátum fél é kortól 4mg (Mini) 2-5 éves korban, 5 mg (Junior) 5-15 éves korban, 10 mg 15 év felett, naponta egyszer orálisan

48 Long acting β2-mimetikum LABA (salmeterol/formoterol) LABA csak ICS-sel együtt rendelhető 5 év felett (GINA), Idősebb gyermekek/felnőttek esetén asthma kimenetelt jobban segíti, mint emelt ICS Fiatal gyermekeknél még nincs igazolva ICS-LABA hatás Ez állhat a gyermekek LABA kezelésének ellentmondásos helyzete mögött es GINA sem ajánlja 5é alatt adatok hiánya miatt, Idősebb gyermekeknél ICS+LABA fontos Egy belégzőben a kettőt rohamoldó és kontroláló kezelésre (SMART) főleg felnőttnek

49 Omalizumab Biológiai kezelés 12é felett, gyengén kontrollált asthma, már valamennyi szert kapja. Tünet csökkenés, exacerbáció csökkenés, életminőség javulás.

50 GINA 2014:5 év alattiak kezelési lépcsői Csökkentés Növelés 1.lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső Gyors hatású béta2- agonista szükség szerint Egyik javasolt Gyors hatású hörgtágító, szükség szerint Egyik javasolt Naponta alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroid (ICS) Duplázni az alacsony dózisú ICS-t Tovább adagolva a fenntartó kezelést, specialistához kell küldeni Leukotrién antagonista (LTRA) Intermittáló ICS Alacsony dózisú ICS + LTRA Leukotrién antagonista (LTRA) hozzáadás Hozzáadni intermittáló ICS Fenntartó kezelés lehetőségei

51 Súlyos gyermekkori exacerbácók Kégúti vírusok szezonális jelleggel Kezelés nem veszi figyelembe a fertőzést és a kiváltó tényezőket. Asthma exacerbációknak jelentős hosszútávú kihatása van Molekuláris mechanizmusok különbözők a kiváltó tényezőtől függnek. Veleszületett cytokinek új célpontok gomba és vírus kiválotta exacerbációkban

52 Súlyos roham SOCS 1 protein (suppressor of cytokin signalling) Interferon hiány van asthmásokban HRV fertőzésben Veleszületett cytokinek Alternaria szerin proteáz aktivitása gyulladáskeltő

53 Súlyos exacerbáció (folyt) IL33, IL25, thymic stromal lymphopoetin (TSLP) asthma exacerbációt mediál IL33 - gomba kiváltott exacerbációt mediál IL33 - kortikoszteroid rezisztens IL17A -neutralizálása dízel kipufogó okozta légúti hyperreaktivitást csökkent Cook, J, Saglani,S. Pathogenesis and Prevention Strategies of seevere asthma exacerbations in children Curr Opin Pulm Med (1)

54 Beteg tényezői Mikrobiom Életkor Genetikai prediszpozíció Prevenciós alap kezelés Környezeti precipitálók Gomba allergének Rhinovirus Légszennyezés, dohányzás Egyéni exacerbáció kezelés Adherencia Technika korrekció Fenntartó kezelés Oktatás Asthma kontrol Megváltozott veleszületett Immunitás IL-33,IL 25, TSLP, interferonok IL17A Prediktiv biomarkerek?niox? Kilégzett levegő kondenzátumok

55 diéta Mediterrán diéta csökkent asthma és rhinitis rizikóval társult (mexikói gyermekek) D vitamin Battla Allergy

56 Epigenetikai hatású környezeti tényezők az allergia járványban Életmód, csökkent mikrobiális hatások, diéta komplex hatása, dohányzás, légszennyezés In utero patogén és nem patogén mikrobiális termékek kivédhetik az allergiát Anya farm-környezete, növeli a Tregeket a kzs-ban (DNA metilációt okoz a Tregeken)

57 allergén Filaggrin hiányos bőr allergén Filaggrin mutáció OD 1.5 OD 3.3

58 Veleszületett epidermális barrier defektus atópiában Filaggrin fehérje, amely a stratum corneum képződéshez szükséges Epidermális differenciációs komplex része kódoló gén null mutációi ( R501X és a 22282del4) (1. kromoszóma 1q21.3) Kémiai anyagok az AD sértetlen bőrén átjutnak Atópiás dermatitisben semidomináns Gyermekkori AD+asztmában főleg Európában 10% a filaggrin mutáció hordozás Palmer et al Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis Nat.Gen McLean et al (editorial). Breach delivery: Increased solute uptake points to a defective skin barrier J Invest Dermatol :8-10

59 Prevenció Probiotikum (LactobacillusGG) anyának csecsemőnek- AD csökkent, allergiás szenzibilizáció nem (1) Magas rizikójú csecsemőnek részlegesen és extenzíven hydrolizált tápszert adnak 6 hónapos korig Extenzíven hydrolizált 50%-kal csökkenti az első évben kialakuló AD-t.(2) Atka és fűpollen érzékeny AD-nél 50%-kal csökken az asztma cetirizin kezelés mellett (3) Gyermeknél környezetrendezés (4) 1.Isolauri Probiotics in.. Clin Exp.Allery : Von Berg The effect of hydrolyzed cow s milk formula for allergy prevention in the first year of life..jaci : Warner ETAC study JACI : Akdis et al PRACTAL JACI

60 Intranasalis szteroid (allerg rhinitissel kombinált esetben) Asthmás tünet kivédését segíti (szezonális asthmás+rhinitises betegeknél) Csökkenti a bronchus hyperreaktivitást Asthma exacerbáció csökken

61 Cél Kontroll elérése és fenntartása betegség kézbentartása

62 RHINITIS ALLERGICA FŐ TÜNETEI orrviszketés orrdugulás tüsszögés vizes orrfolyás

63 Allergiás rhinitis kérdőiv Van e az alábbiak közül bármely tünete? Igen/nem Csak az egyik orrfelét érintő tünete? Sűrű, zöld vagy sárga orrváladék? Hátracsorgó váladék, sűrű nyákkal vagy orrfolyással Arcfájdalom Visszatérő orrvérzés szaglásvesztés

64 Allergiás rhinitis kérdőív 2. Van-e az alábbiak közül bármely tünete, mely a napok többségén, legalább 1 órán át tart a pollenszezonban (ha a tünetek szezonálisak)? vizes orrfolyás tüsszögés, különösen erőteljesen és rohamokban orrdugulás orrviszketés kötőhártyagyulladás (vörös, viszkető szem)

65 Korcsoportok szerinti rhinitis típusok Kor Allergiás Fertőző Más újszülött és csecsemő iskoláskor előtt iskolás kor adolescens kor előtt

66 Rhinitis allergica gyermekkori szempont Kezelés felnőtthöz hasonló Dózist megfelelően kell megválasztani, két éves kor alatti gyermekek kezelését nem tesztelték Kognitív funkciók, iskolai teljesítmény Kerülni az orális vagy im. steroidot Nazális steroid hatásos. Bizonyos steroid növekedést lassít, megfelelő adagban nasálisak nem. Biztonságosság: cromoglikát

67 Adenoid hypertrophia 40% atópiában, 22% nem atópia (szign) 1 Allerg rhinitisesek: gomba szenzitivitás gyakoribb Nasalis Szteroid 78%-ban csökkentette az adenoid méretét, hasznos lehet esetleg otitis media szerosus formájában. 1 Modrzynski Int J Ped Otorhinolaryngol Huang Giannoni Ann Allergy Immunol 2001.

68 aggályok: dekongesztáns alpha adrenerg szerek: alvászavart, irritabilitást, és palpitációt okozhatnak Óvatosabban kellene használni fiatal gyermekeknél Helyi decongestans: rhinitis medicamentosa gyermeknél is! Vény nélkül adhatók- gyermekkori veszélyükről FDA

69 A 3 év alatti rhinitis kezelésére nincsenek ajánlások Nagy centrumok: tünetek, és a szülő megfontolásai enyhe a tünetek, a szülőnek vannak aggályai: intranazális kromoglikát. (A nazális szteroidnál gyengébb a hatása és a többszöri alkalmazás nem kényelmes.) a szülőnek nincsenek aggályai: második generációs antihisztamin. (Csepp, szirup, hazánkban a cetirizin, loratadin, levocetirizin, desloratadin ). A cetirizint külföldön 6 hónapos kortól.

70 3 év alattiak (folyt) Ha a tünetek nem reagálnak: nazális szteroid megpróbálható. 2 év felettieknek (FDA): az alacsony bioelérhetőségű mometazon-, és fluticason furoátot, négy éves kor felett: a fluticason propionátot. dózis mindegyik szernél 1 spray/orrfél/nap. El kell kerülni az első generációs antihisztaminok alkalmazását: paradox agitáció+ veszélye is lehet.

71 Antihisztamin indikációk és formuláció Hatóanyag Szezonális allergiás Nátha Perennialis allergiás nátha Krónikus Idiopathiás csalán Tabl. Belsőleges oldat/ Szirup/ csepp Desloratadine 1 év 1év 1év Loratadine 2 é 2 é 2 é Cetirizine 1 é 1 é 1 é Levocetirizine 2 é 2 é 2 é Fexofenadine 6 é 12 é bilasztin 12 é 12 é 12 é

72 ARIA Guideline: Az allergiás rhinitis felosztása Intermittáló < 4 nap hetente vagy <4 hét Perzisztáló > 4 nap hetente és >4 hét Enyhe Normál alvás és Normál napi aktivitás, sport, pihenés Normál munka-tanulás A tünetek tolerálhatóak Közepes-Súlyos 1 vagy több az alábbiakból Zavart alvás Negatív hatás a napi aktivitásra, sportra, pihenésre Munka-tanulás zavart Nem, vagy nehezen tolerálható tünetek ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):s147. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.

73 Sublingualis Immunterápia Optimista jövő n éves SLIT kezelés után 5 évvel, asthma és anélkül a s thma nincs as thma Asthmások aránya a csökkent SL IT CT RL SLIT C T RL SLI T CTRL Metaanalízis: gyermekben a SLIT biztonságos, hatásos alternatívája a subcutan IT-nak, az allergia légúti tüneteit és a gyógyszerfogyasztást is csökkenti. ARIA 2008: felnőttnek gyermeknek ajánlott ALAP SLI T VÉGE 10 ÉV DiRienzo Bousquet J, Demoly P Specific immunotherapy-an optimistic futureallergy ARIA UPDATE 2008

74 SLIT gyermeknek Hatásos (3) 5 éves kortól SLIT használható asthmával kombinált allergiás rhinitben gyermeknek is. SLIT monoterápiában nem adható asthmában Több randomizált vizsgálatra van szükség gyermekeknél WAO Position Paper 2009, SLIT Allergy suppl

75 Immuntherápia WHO által elfogadott Oki kezelés Allergiás betegségekben Specifikus allergénnel Allergiában járatos specialista Ne halat adj, hanem tanítsd meg halászni!

76 Köszönöm a figyelmet! mezei@gyer1.sote.hu

77 Fontos különbségek: gyermek és felnőttkori asthmában, külön kezelési terveket útmutatókat igényel A gyermekkori asthma fenotípusok,- vírus indukált, terhelés kiváltott és allergén indukált asthma rávilágít a komplexitásra Korai gyermekkorban nehéz a dg.(nemcsak asthmás sípol, légzésfunkció?, gyógyszer bejuttatás?) A gyermekkori asthma kezelés többoldalú (oktatás, kiváltó tényezők kerülése, gyógyszeres kezelés, biológiai beavatkozások) és dinamikus (monitorozás, árat és geopolitikai jellemzőket figyelembe vevő) Életkor- és fenotípus specifikus jellemzőket is figyelembe kell venni a gyógyszer hatás megítélésében