Budapest, 2010.március 24. K.M.O.K.Mosdós, Tüdı-és Szívkórház Gyermekosztály, Dr.Gyurkovits Kálmán

Átírás

1 CYSTÁS S FIBROSIS Továbbk bbképzı elıad adás Budapest, 2010.március 24. K.M.O.K.Mosdós, Tüdı-és Szívkórház Gyermekosztály, Dr.Gyurkovits Kálmán

2 DEFINÍCI CIÓ / CF 1936: pancreas cystic fibrosis 1953: : generalizált lt exocrinopathia 1989: : minden sejt anyagcsere zavara fı megnyilvánul nulások: a tüdıben, t bélrendszerbenb VELESZÜLETETT, LETETT, RECESS. ÖRÖKLİDİ, GYAKORISÁG G 1: 4000 / ÉLVESZÜLETETTLETETT

3 CF Történeti áttekintés XIII.szd. salty kiss,early death Elsı leírások klinikum: Fanconi 1936, - pathologia: Dorothy Andersen Diagnózis: verejték k NaCl disantagnese Kromoszóma ma lokalizáci ció: : 7q Elsı sikereres transzplant.: HLTx UK, CFTR gene (250 kb) azonosítás: s: Elsı gene transfer adenovirussal: Elsı génterápia (liposoma): Paradigma váltv ltás s = már m r nem letális lis ~2000- tıl, de súlyos, s progressiv, életen át t tartó kórkép

4 CF - Epidemiologia 70%-ban a tünetek t már m r csecsemıkorban kezdıdnek dnek Összes eset 90%-ában a panaszok 10 éves kor elıtt jelentkeznek Mao-on on közel k 600 regisztrált CF beteg, kb. 20%-uk felnıtt (legidısebb 60 éves)

5 A klasszikus CF a sejtfelszínen folyadék és s elektrolit eltérések, abnormális szekréci ció és kolonizáci ció, következményes obstrukció és gyulladás, tüdı, pancreas, bél, máj m és s vas deferensek károsodása. sa.

6

7 LÉGÚTI TÜNETEK - CF ORRPOLYPOSIS KRÓNIKUS SINUSITIS KRÓNIKUS BRONCHITIS RECIDIVÁLÓ PNEUMONIA BRONCHIECTASIA, FIBRÓZIS PSEUDOMONAS COLONISATIO, ABPA PULMONALIS HYPERTENSIO PTX, HAEMOPTOE

8 Terminologia l1. Klasszikus = Típusos CF 7. kromoszóma ma CFTR génjg njének nek 2 mutáci ciója klorid-ion ion transzport inpermeabilitas sejtfelszíni folyadék és s elektrolit eltérések abnormális szekréci ció légúti obstrukció,gyullad,gyulladás,fibrosis tüdı, pancreas, bél,máj,szívizom, vas deferensek súlyos károsodásasa

9 CF DIAGNÓZIS ALAPJA KLINIKAI TÜNETEK CSALÁDI ANAMNÉZIS VEREJTÉKVIZSG KVIZSGÁLAT GENETIKA DIAGNOSZTIKUS TESZTEK

10 Terminologia 2. Nem típusost pusos CF kórformk rformák Nomenclatura változatok: v Inkomplett CF Minor variáns ns,, kis expressivitású gén Késıi,, lassan progrediáló forma Adult típust pus (V.Á.. 60 é! Mao./2009.) Tünetmentes,, szőréssel ssel pozitív v testvér CF családban Kettıs s heterozygota

11 Terminologia 3. Atípusos CF = CF-re gyanús egy- vagy több klinikai tünet késın jelentkezı klinikai panaszok verejték teszt normális, határeset vagy kórosk CFTR mutáció vagy géng polimor morfizmus +/- funkcionálisan megfelelı CFTR protein (?) krónikus lefolyás, lassú progressio

12 CF DIAGNOSZTIKA Pozit zitív verejték k teszt Cl - > 60 mmol/l Betegséget get okozó 2 mutáció a CFTR génen Egy vagy több CF-re jellemzı klinikai elváltoz ltozás: krónikus sinopulmonáris is betegség gasztrointes trointesztinálisis abnormalitások sóvesztı szindróma férfiakban obstructív azoospermia + / - CF elıfordul fordulása a családban pozitív újszülöttkori szőrési si teszt az orrnyálkah lkahártya kóros k iontranszportja The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. J Pediatr 1998

13 CFTR mutációk és klinikai következmények CBAVD, COPD, Normál PS CF PI pancreatitis, polyposis nasi etc. súlyosság CFTR PROTEIN tipikus mutációk atípusos mutációk

14 A CFTR mutációk k molem olekuláris és klinikai következményei Normál I II III IV V Nincs szintézis G542X 394delTT Blokkolt kialakulás AA deletio DF508 súlyos betegség Blokkolt reguláció G551D Módosult átvezetés R117H Csökkent szintézis A455E Alternative Splicing enyhe, atípusos betegség kbC >T

15 CF KUTATÁS: XX.század zad vége Haladás s a molekuláris medicinában DNS diagnosztika Molekuláris immunológia Biotechnológia Génterápia

16 CFTR Klorid csatorna modell

17 GÉNDIAGNOSZTIKA Elıny nyök: mutáci ció azonosítás genotípus / fenotípus összehasonlítás prognózis pontosítás terápi piás s lehetıségek differenciálása Parancsikon - dia27.jpg.lnk Nehézs zségek: nagyfokú heterogenitás atípusos esetek megítélése Parancsikon - dia27.jpg.lnk ráfordítás : haszon arány

18 Miért atípusos a CF? CFTR genotípus Klasszikus CF CFTR genotípus Atípusos CF Módosító gének Környezeti faktorok Módosító gének Környezeti faktorok

19 CF lehetséges kezelési módjaim Pathomechanismus Általános és további terápia Hibás s géng Epithelialis sérülés/ s/ hibás secretio Infectio / mucopurulens secretum Léguti obstructio Bronchiectasia Légzési elégtelens gtelenség Génterápia Protein-felszabad felszabadítás Chlorid-agonist agonisták Amilorid ATP / UTP Antibiotikum - oralis, aerosol, iv. DNase Antiprotease-ok ok Gyulladáscs scsökkentık Passzív v immunterápia Bronchodilatatorok Mellkasi fizioterápia DNase Tüdıtransplantatio The Lancet 341, , 1993

20 Terápi piás lehetıségek Légúti betegségekben gekben általában Gyógyszeres BRONCHOLYTICA MUCOLYTICA ANTITUSSIVA ANTIBIOTICA GYULL.CSÖKKENT KKENTİK SPEC.IMMUNTH. PROBIOTIKUMOK Nem gyógyszeres gyszeres KÖRNYEZETI HYGIENE TÁPLÁLKOZÁS, MOZGÁS MELLKASI FIZIO TH. IMMUNERİSÍTÉS ANTIOX. VÉDEKEZV DEKEZÉS TERM. GYÓGY GYÁSZAT ALTERNATÍV V TH. SEGÉDESZK DESZKÖZÖK Mottó: a bıség zavara! OKTATÁS

21 CF TERÁPIA Jelen: tüneti kezelés antibiotikum szövıdm dmények kezelése fizioterápia tüdıtranszplantáció Jövı: génterápia immunterápia megelızés LQ javítás ıssejtbeültetés farmakoterápia

22 LÉGÚTI SECRETUM JELLEMZİI A nyák k biokémi miája Fluiditás s = patofiziológi giája viszkozitás oldásának és ürítésének mechanizmusa elaszticitás sőrőség

23 Mucoaktív gyógyszerek gyszerek 1. mucolytikumok 2. mucoregulánsok 3. köptetık 4. só- és aerosol terápia 5. membrán n transzport aktiválás Nomenclatura BRONCHOMUCOTROP SZEREK CILIARIS EXCITÁNSOK DETERGENSEK, DILUENSEK HYDRATÁLÓK MUCOLYTIKUMOK, MUCOKINETICA SECRETOLYTIKUMOK, SECRETOMOTORICA MOCOREGULÁTOROK, MUCOMODULÁTOROK

24 Direkt hatású szerek proteolytikus enzimek: glycoproteid lánc elbontása dornase alfa: DNS oldás szabad thiol gyökök: k: polimer struktúra ra változv ltozás cystein származ rmazékok: N-acetil cisztein, S-carbocisztein, methylcisztein S-S- hidak hasítása, sa, siálsav incorp. gátlása 2-mercapto ethansulfonsav (MESNA) SH cc. növelése hypertoniás sóoldat: hydratáci ció egyéb, nem enzimatikus oldás s (urea( urea, ascorbinsav): hígulás

25 Indirekt hatású szerek bromhexin, ambroxol: volumen növeln velés, ciliáris aktivitás fokozás, surfactant indukció illóolajok (balzsam,terpén,sobrelol n,sobrelol): nyákprodukci kprodukció növelés expectoránsok (jodid, ammóniums niumsók, ipecacuanha): secr. és excretio fokozó bronchopulmonális lis polyterápia (gyull.csökkentık, hörgtágítók, antimikróbás szerek, antiallergikumok, köhögés stimulátorok): torok): nyákürítést fokozó v. gátló hatás

26 TERÁPI PIÁS MEGFONTOLÁSOK antibiotikumok + gyulladáscs scsökkentés kombinált, iv./ 3 hóh váltakozva, érzékenység alapján glükokortikoszteroidok antioxidáns ns diéta havonként nt váltva v TOBI, BRAMITOP rezisztencia elkerülése nagy adag Ibuprofen? antiproteáz inhalálás

27 A jövı kilátásai/cf Mottó: :...megszőnik fatális, reménytelen betegségnek gnek lenni, agresszív v kezelésre van szüks kség!!! Betegszám m növekedn vekedése Korcsoport jobbratolódás - javuló túlélés Újabb dg és s th módszerek alkalmazása: nagyobb ráfordítás, cost:benefit arány javítása Alultápl pláltak ltak aránysz nyszáma csökken Normális légzésfunkciót mutatók k aránya nın Szövıdm dmények elıfordul fordulása a felnıttkorra tolódik ki A csecsemıkori haláloz lozás 5 éves korra terjed ki

28 A jövı kilátásai II A függf ggıségi gi helyzet miatt a 20-as évek végéig v a kommunikáci ció serdülıkort kortól l fontosabbá válik a beteggel, mint a szülıkkel való foglalkozás A beteg jobban irány nyítja a sorsát,, egyre meghatároz rozóbbá válik a gondozásban - pl.iv.antibiot.kúrák otthon, transzplantáci ciós döntés Otthonápol polás, specialista ápoló személyzettel, monitoring, iv.. ab., lélegeztetl legeztetés, O2, fizioth., szondatápl plálás, telemedicina, családorvos szerepe ezzel megnı,, de a családtagok aktív v részvr szvétele is!

29 A jövı kilátásai III Teljes élet, ill. élhetı élet komplex rehabilitáci ció egyre több betegnek házasság,, foglalkoztatás, család Otthoni szoc.. helyzet egyre jobban befolyásolja a túlélést Populáci ciószőrés, heterozygota detektálás, betegség megelızés? Módszer M adott - pénz?? Prenatalis dg.? Megfontolandó!! Etika? Új j gyógyszerek, gyszerek, új eszközök, növekvı túlélés, több t transzplantáci ció Nemzeti-nemzetk nemzetközi zi adatbázis

30 A klinikum feladatai Betegség g valósz színőség felderítése Homozygoták k korai gondozásba vétele Genotypus/phenotypus azonosítás Progresszió lassítása sa Szövıdm dmények elhárítása Életminıség javítása, rehabilitáci ció Interdiszciplináris ris team munka Intenzív v kutatás: best research,best care

31 CF betegekkel foglalkozó team - Legfontosabb szakemberek körek GONDOZÓ TEAM KONZILIÁRIUSOK KUTATÓK Háziorvos Gasztroenterológus Pathológia Szakorvos (pulm.) Radiológus Klin. farmakológia. Gyógytornász Endokrinológus Genetika Spec. asszisztens Fül-orr-gégész Membrán fiziológia Szociális munkás Kardiológus Immunológia Dietetikus Aneszteziológus Táplálkozás élettan Mikrobiológus Sebész Szervtranszplantáció Lelki tanácsadó Klinikai genetikus Rehabilitáció Pedagógus,gyógyped. Laborszakorvos Mikrobiológia

32 Mosdós: s: Gyermekpulmonológiai Rehabilitáci ciós s Osztály Térségi (regionális) feladatok Országos feladatok utókezel kezelés - kontroll - aktív rehabilitáci ció - programozott rehabilitáci ció - súlyos/veszélyeztetett lyeztetett betegek tartós ápolása - betegoktatás-szakk szakképzés-továbbképzés - módszertani, szakdidaktikai fejlesztés

33 Pulm. rehabilitáci ciót t igényl nylı állapotok KÖHÖGÉS KÖPETÜRÍTÉS DYSPNOE FÁRADÉKONYSÁG ALVÁSMIN SMINİSÉG G ROMLÁS PSYCHÉS S ZAVAROK

34 OBJEKTÍV V MÉRÉSIM LEHETİSÉGEK Légzésfunkció,, nyugalmi légzl gzésszám Légúti váladv ladékvizsgálat: menny., minıség, mikrobiol. Mellkasméretek: körfogat, k a-p átmérı Funkcionális kapacitás: fiz. terhelhetıség Ált. állapot: étvágyjavulás, ts. gyarapodás,, fiz. aktiv. Poliszomnográfia fia: : alvásmin sminıség g javulás Közérzet: hangulatjavulás, életminıség g teszt score

35 A TERÁPIA IRÁNYA Nyákold koldás, nyákürítés: : mucocil. clearance javítás Légzésmechanika erısítése se: : köhögés k s produktivitás Oxigenizáci ció javítás: : ventiláci ció perfúzi zió diffúzi zió Szöveti károsodk rosodás s kivédése se: : antiinf. th, gyulladás Pszichés s támogatt mogatás: önállóságra való nevelés

36 TERÁPI PIÁS S MÓDSZEREK M I. Nyákold koldás Per os és s lokális lis mucolytica Secretomotorica, mucoregulánsok Ciliokinetika Enzim surfactant induktorok Nyh. membrán n iontranszport kontroll Génátvitel

37 TERÁPI PIÁS MÓDSZEREK II. Légzésjavítás Aktív és s passzív mellkasi fizioterápia Egyéni és s csoportos gyógytorna gytorna,, relax. tréning Hydroterápia, gyógy gyúszás,, gyógylovagl gylovaglás Fiz. tréning, sport Egyéb szabadidı fogl., tábort

38 TERÁPI PIÁS S MÓDSZEREK M III. Oxigenizáci ció Légzést segítı eszközök: k: kanül, KS pipa, CPAP Hörgtágítók: bétamimetika,, vagolitika Oxigénp npótlás Kontrollált lt és s asszisztált gépi g lélegeztetl legeztetés Nem-invaz invazív, v, otthoni lélegeztetl legeztetés

39 TERÁPI PIÁS S MÓDSZEREK M IV. Szöveti károsodk rosodás s kivédése Antibiotica Nonsteroid gyulladáscs scsökkentık Vitaminok, antioxidánsok nsok Enzim és s mikroelem substitutio Környezetszennyezıdés s elkerülése

40 TERÁPI PIÁS S MÓDSZEREK M V. Komplementer eljárások Gyógyhat gyhatású (gyógyszernek gyszernek nem minısíthet thetı ) szerek Növényi kivonatok, gyógyte gyteák Sóbarlang, sópipa Akupunktúra, gyógymassz gymasszázszs Foto-,, termo-,, stb. terápia

41 TERÁPI PIÁS S MÓDSZEREK M VI. Egyéb b lehetıségek Oktatás, nevelés Lelkigondozás Környezet felvilágos gosításasa Szülık k képzk pzése Civil szervezetek

42 Definíci ció I. A pulmonológiai rehabilitáció az orvoslás olyan mővészete, amely egy multidiszciplináris, egyénhez igazodó programot dolgoz ki azzal a céllal, hogy stabilizálja, vagy visszafordítsa a tüdıbetegek kóros fiziológiai és patopszichológiai folyamatait. A korrekt diagnózison alapuló gyógyszeres kezelés, emocionális támogatás és a beteg tanítása révén megpróbálja eljuttatni a beteget funkcionális teljesítményének arra a legmagasabb szintjére, amit a betegségébıl adódó hátrány és az általános életkörülményei lehetıvé tesznek. American Thoracic Society (1985) Jav.irod.: PULMONARY REHABILITATION, ed. Donner and Decramer European Respiratory Monograph No.13, Vol.5, March 2000.

43 DEFINICIÓ II. Rehabilitáci ció Pulm. rehab. Multidiszciplináris gyógyit gyitó tevékenys kenység, holisztikus szemlélettel lettel - Tertier prevenció Krónikus károsodk rosodás, s, funkció romlás s helyreáll llítása pulmonológi giában: légzésfunkció javitása sa,, a fizikai teljesitıképess pesség fokozása, CF-ben a progresszió lassítása, sa, leáll llítása Fı cél: : napi életminıség g (LQ( LQ) ) funkcionális feladatainak optimalizálása, a fogyatékos funkció lehetıség szerinti legmagasabb szinten való visszaállit llitása,, saját- és s a környezet teljes elfogadásáva val (rehabilitáci ció = az elfogadás mővészete ).

44 DEFINICIÓ - Rehab.Koll.Terminológiai Biz A rehabilitáci ciós s medicina (orvosi rehabilitáci ció) önálló, szemlélet letében egységes, ges, interdiszciplináris ris klinikai szakterület let.. Tevékenys kenysége az egészs szségkárosodás s miatt fogytékos személyek funkcióképess pességének optimalizálására irányul. A rehabilitáci ció elveinek alkalmazása a klinikum minden terület letén n kivánatos natos. A képessk pességek optimalizálása a környezettel k való kölcsönhatás s figyelembevétel telével, specifikus módszerek alkalmazásával, multiprofesszionális lis team munka formájában törtt rténik. Kórháztól l a lakóhely közeli k ellátásig az ellátórendszer minden szintjén n hozzáférhet rhetı. Szubspecialitások sok terület letén n is szolgáltathat ltatható.

45 GYERMEKPULMONOLÓGIAI GIAI REHABILITÁCI CIÓS S TEAM Gyermekpulmonológus szakorvos ± rehab. képz. Fizioterapeuta - gyógytorn gytornász - úszásoktató - légzésfunkciós s asszisztens Dietetikus Pedagógus gus,, gyógyped., gyped., pszichológus, diakónus Szociális munkás rehab. segítı terapeuta

46 PULM.REHAB.DOLOGI FELTÉTELEK TELEK Tiszta környezetk (por, füst, f stb. mentes) Tornaterem,, játszj tszóház, z, foglalkoztató Uszoda gyógy gyúszás, s, vizitorna Egészs szséges táplt plálkozás s (kal.vit,feh.) Oktatóhelys helység, fejlesztı eszközök Könyvtár,, Internet elérhet rhetıség

47 PULM.REHABILITÁCI CIÓ MŐSZER ÉS S ESZKÖZIG ZIGÉNYE Peak-Flow meter,, Flow-Volume mérésm Ergospirometria,, gázanalitika,kapnogrg zanalitika,kapnográfia Inhalátorok, segédeszk deszközök, k, volum.tréner Gyógytorna felszerelés,, pozicionáló párnák Mellkasvibrátor, Vest mellény,flutter O2 palack, koncentrátor, tor, maszk, sátors Lélegeztetı, légzést segítı készülékek

48 GYERMEKREHABILITÁCI CIÓ CÉLJA - Nemcsak az egészs szség g visszaáll llítása, hanem: a sajátos nevelési / gondozási igény nyő gyermek funkcióinak inak a lehetı legmagasabb szintő helyreáll llítása. - Nemcsak önmag nmagát újra elfogadó emberré kell válniv lni,, hanem ezt a környezetk rnyezetével együtt kell elérni!

49 TIMSIS PROGRAM TEACHER IN-SERVICE TRAINING MATERIAL CONCERNING PUPILS WITH SERIOUS AND CHRONIC ILLNESSES IN BOTH REGULAR AND HOSPITAL ATTACHED SCHOOLS Cél: : a rehabilitáci ciónak a társadalmi t közgondolkodás s részr szévé kell válniav Egészs szségügy gy Jogrendszer Pol./Szoc. HálóH Oktatásügy

50 Köszönöm a figyelmet!