A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája"

Jakab Kerekes
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest RAF: rekurrálóabdominális fájdalom (RAPain) akut - sebészeti (akut has) - belgyógyászati krónikus, visszatérő (RAF) organikus nem-organikus 1

2 nem organikus hasi fájdalom pszichés hasi fájdalom funkcionális hasi fájdalom köldökkólika RAF: rekurrálóabdominális fájdalom (RAP) Apleykritériumok: 4-16 év több, mint 3 hónapja tart normál aktivitást zavarja Apley, ArchDis Child 1958, 33,

3 Jellemző jegyek (Apley) az óvodás és iskoláskorúgyermekek % (3-15 év között) 5-10 %-banorganikus ok a betegek számottevő részében fordul elő: Stressz, nyugtalanság, éjszakai felriadás, depresszió Egyéb pszichoszomatikus betegség Apley, Arch Dis Child 1958, 33, DE: Apleykritériumok óta Közel 50 év telt el Nyelőcső ph monitorizálásés az endoszkópiaelőtt Újabb hasi fájdalmat okozó betegségek: - IBS -laktóz malabszorpció, ételallergia, -eozinofil özofagitisz, - enteritisz -GOR, H. pylori fertőzés 3

4 Újabb adatok 106 öt évesnél idősebb hasfájósgyermek 42%-ban organikus ok Laktóz intolerancia (15) GOR (14) Duodenitisz/gastritisz(13) H. pylori(7) Ételallergia (3) Nem volt egyértelműen kimutathatóa pszichés faktorok szerepe Vd Meer et al. Acta Pediatr 1992, 81, Kérdések krónikus hasfájás estén (RAF) Mutassa meg: hol fáj? (köldök körül, DE) Éjjel fölkel-e? Tejre rosszabb-e? Van-e refluxospanasz? Van-e székrekedés, hasmenés? Van haspuffadás, étvágytalanság, fogyás? 4

5 Ha valamennyi válasz: NEM Akkor nagy valószínűséggel nincs organikus elváltozás NO-RAF: nem organikus rekurrálóabdominális fájdalom Patofiziológiai eltérések (NORAF) NORAF: nem organikus rekurráló abdominális fájdalom Motilitászavarok: Lassult gyomorürülés Lassult/gyorsult intesztinális tranzit Intraluminális manometria: fokozott kontrakciós válasz Ballon dilatáció: fokozott percepció 5

6 NORAF klinikai megjelenési formái 1. Szimpla köldök-körüli hasfájás 2. Hasfájás diszpesziás tünetekkel (GOR-szerű) 3. Hasfájás motilitászavar-szerű tünetekkel (IBS) 1. Szimpla, köldök-körüli hasfájás fokozatos kezdet, általában nem hosszan (<3 óra) periumbilicalis lokalizációjú, nem sugárzik étkezésekkel nem mutat összefüggést normál aktivitást megzavarja, éjszaka nincs kísérő vegetatív tünetek stressz a családban (válás, iskola, lelki terror) családi anamnézis: IBS, migrén fájdalom megerősítő magatartás 6

7 2. NORAF diszpepsziástünetekkel Epigasztriálislokalizáció Étkezéssel összefüggést mutat Hányinger Korai teltségérzet Haspuffadás 3. NORAF motilitászavarral Inkább diszkomfortérzés, mint fájdalom Nagyobb gyermekekben, serdülőkben Székürítéssel összefüggést mutat Székrekedés, vagy hasmenés kísérheti Felnőttek IBS-énekmegfelel 7

8 IBS: Római kritériumok 8-12 héten át tartóhasfájás a megelőző 1 évben, melyre az alábbiakból 2 igaz: székletürítés után enyhül kezdete a székletürítés gyakoriságának változásával társul kezdete a széklet formájának változásával egybeesik Nincs olyan strukturális, vagy metabolikus rendellenesség, amely a tüneteket magyarázná Stop szignálok Fájdalom intenzitása nem fokozódik Nincs éjszakai fájdalom Sok egyéb bizonytalan panasz Ambiciózus gyermek/szülők, iskolai gondok Családban hasonló panaszok Emocionális stressz a családban 8

9 Alarm szignálok Éjszakai felébredés a fájdalomtól Anorexia, hányás, diszfágia, fogyás Pozitív családi anamnézis (Hp, fekély, IBD) Növekedés, pubertás elmaradása Visszatérő láz Arthritis Perirektális megbetegedés Kivizsgálás menete Vérvétel (CRP/We, öf/alb, vas, vérkép, Ca, GOT, GPT, GGT, kreatinin, IgA) EMA, TTG Hasi UH Laktóz H2 kilégzési teszt C13 UBT Széklet (bakt, parazita, hemoteszt) 9

10 Terápia (NORAF) Feltételezett patomechanizmus ismertetése: viscerálishiperszenzitivitás Triggerekkerülése Környezet fájdalom megerősítő válaszának megszűntetése Diéta Gyógyszer? (görcsoldók) Pszichológia Prognózis Faktor Jó prognózis Rossz prognózis Család normális túl aggódó Nem lány fiú Kor 6 év alatt 6 év felett 10

11 Ételallergia Akut, IgE mediált Késői típusú Akut ételallergia GI tünettana Anafilaxia Orális allergia szindróma Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal) Hasi disztenzió (disznóhús), flatulencia (tojás) Hasmenés (répa) 11

12 Ételallergia Akut, IgE mediált Késői típusú Késői típusúételallergia Nem könnyű diagnosztizálni Tünet sokszor több nap után Nem IgE mediált Patchteszt (?) sejt-mediált, Th1 (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött 12

13 Késői ételallergia tünettana GOR (Iacono, JACI, 1997) Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998) Has(-menés,-fájás,-puffadás) Malabszorpció Véres széklet (AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia a csecsemőknél) GOR és ételallergia 42 GOR gyerekből 18 súlyos endoszkópos özofagitiszill. refluxindex>10% Súlyos 18 gyermekből 10-nek bizonyított ételallergia Patchteszt 50%-ban pozitív Nielsen, Husby, JPGN, 2004.október 13

14 Hematokézia 3 hónapos csecsemő, anyatejes táplálás Nincs vérzékenység Széklet: nincs fertőző ágens Nincs székrekedés, fisszúra Allergiás kolitisz(anyatejen keresztül) Anyai tejfehérje-mentes étrend Kolonoszkópia Limfonoduláris hiperplázia Multiplex allergia az anyatejjel bejutott allergénnel Neocate (SHS): aminosavra lebontott tápszer Meckel(5x2), polip, angiodiszplázia, nodus IBD, eozinofil kolitisz 14

15 Kórképek a késői ételallergiára Ételallergiás enteropátia Eozinofil özofagitisz, gasztritisz stb. Krónikus hasfájás (RAP) Fehérjevesztő enteropátia Allergiás bélvérzés Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia Tehéntej megvonása Tehéntej atrófia 15

16 Ételallergiás enteropátia Cow s milksensitive enteropathy (CMSE) Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója gabona, hal, rizs Tünet: malabszorpció Boholyatrófia Csecsemőkorban Gabonaallergia Cöliákia Csak egy adott gabonafélére allergiás Kinövi Allergénkésőbbi bevezetése prevencióval járhat Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia 16

17 Eozinofilözofagitisz GOR panasz, de nyelőcső ph normális GOR panasz, de kezelésre nem javul Idősebb gyermek: diszfágia Terápia: steroid Inhalatívsteroid(Pulmicort, Flixotide) lenyelve Eozinofilözofagitisz(endoszkópia) Szemcsés nyálkahártya Konc. körök és hosszanti barázdák 17

18 Eozinofilözofagitisz(szövettan) Papilla elongáció 20 eozinofil Epiteliális eozinofil cluster Eozinofilözofagitisz 75% fiú Ételallergia 50%-ban, asztma: 33%-ban Átlagéletkor 11év (1-17év) Perif. eozinofilia42% (> 700mm 3 ) ph mérés: alkalikus!!? Minél idősebb (10 év fölött): diszfágia Sant Anna, JPGN, 2004 okt. 18

19 Nehéz diagnózis Krónikus hasfájás (RAP) Idősebb kor Nem is gondolunk ételallergiára Késői reakció (napok) Nem IgE (RAST, Prickteszt: neg) Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia 84 gyermek ( év, átlag: 8 év) (válogatott beteganyag, endoszkópia) 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia Harmadában (!) ételallergia állt a RAP hátterében Kokkonen, Acta Paediatr,

20 Limfonoduláris hiperpláziaa duodenum bulbusában 75%-ban ételallergia Kokkonen, JPGN, 1999 COLAP (colonoscopic allergen provocation) Bischoff, 1997, Gut allergén normális Spec. IgE és Prickteszt NINCS korreláció! Caecum területén 20

21 Kezelés Szemielementáris tápszerek Alfare, Pepti Junior, Humana HAT stb. Elementáris Neocate (SHS) Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy HA csak prevencióra, Sinlac(AR is egyben) Kecsketej 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiás DE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml) (Bellioni, JACI, 1999) 93%-8% tolerálja a kecsketejet Egerek szoptatási periódus után tehéntejet v. kecsketejet adtak tehéntejet rosszabbul viselték (kl. tünet, Th2, IL-4, spec Ig1, hisztamin) Lara-Villoslada, JPGN 2004.október 21

22 Th2 dominancia, higiénéhipotézis Kevesebb infekció Több antibiotikum Védőoltások Városok Steril környezet T helper2 Th2 > Th1 allergiás citokinek (IL-4, IL-5, IL-13) 22

23 Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát Asztma: Th2 Cöliákia, IDDM, Reumatoidartritisz: Th1 Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az asztma ellenében? gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno. Mekkora az asztma incidenciája Th1 kórképekben? Kero, Isolauri, JACI, 2001 Asztma kumulatív incidenciája Kero, Isolauri, JACI, % normál cöliákia reum. artr 23

24 Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%) Clein Goldman Gerrard Stinzing Hill

Hasonló dokumentumok

Az ételallergia gasztrointesztinális manifesztációja. Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest

Az ételallergia gasztrointesztinális manifesztációja Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest Mirıl lesz szó? Ételallergia formái Ételallergia és reflux/obstipatio Eosinophil oesophagitis