kapcsán felmerülő kérdések

Átírás

1 Az RSI (Rapid Sequence Induction/Intubation) kapcsán felmerülő kérdések - az aneszteziológus szemszögéből Dr.Méray Judit Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 1. To RSI or not to RSI, that is the question Mitchell R. Moriber Algorythms Couertesy of Stanford University Xtreme Medicine Symposium Alternatívák a helyszínen BVM transzport Supraglottikus eszköz (SAD)? Gyógyszerrel segített intubálás? Jól felkészült, kellő gyakorlattal rendelkező csapat Szigorú eljárásrend követése Megfelelő felszerelés mellett RSI a legbiztonságosabb!!! DP Davis 2005, GV Bochicchio 2005 SA Bernard 2010; M El-Orbany 2003, 2010; prehosp. intub. nem javította a kimenetelt, csak igen súlyos esetben javasolják Prehosp. RSI jobb funkcionális kimenetel Rutinszerű RSI minden indokolt esetben WP Bozeman 1998: RSI hatására Cormack 1 fokozattal Karch SB et al.(1996): Relaxáció nélküli intub.:több compl., Li J et al.(1999) sikerességi ráta alacsony

3 Az RSII (Rapid Sequence Induction/Intubation) Lépések 7 P 7 E 1 Preparation Preparation Preparation Előkészület Pre-oxygenation 2 Pre-oxygenation Preoxygenation Előoxigenizálás 3 Pretreatment Pretreatment Pretreatment Elaltatás 4 Paralysis with induction Put to sleep Paralyse Ellazítás 5 Protection Paralyse Pass the tube Endotracheális intubálás 6 Placement of the tube Pass the tube Placement verification/ Proof of placement Ellenőrzés 7 Post-intubation management Post-intubation care Post-intubation care Ezutáni/Egyéb teendők

4 Megfontolandó: Intubálás indokolt-e? (spontán légzés nincs v. nem kielégítő, SatO2, Veszélyeztetett légút, GCS ) Nyaki gerinc sérülés? (nyak fixálása) Kell-e tartani intubációs nehézségtől? (Relaxálás veszélyes lehet!) Alternatívák: próbafeltárás analgoszedálásban i ntubálás videotechnika révén szupraglottikus eszköz BVM - Sat O 2 cricothyrotomia Keringési elégtelenség, shock? - Cave: propofol ICP emelkedés? - Cave: Ketamin, hyperkapnia, felületes anesztézia Javaslat: Fentanyl, (Lidocain?) Etomidate/Propofol, Rocuronium Szem-belnyomás? Áthatoló szemsérülés? Légúti trauma? Asthma? Aspiráció fokozott esélye? (gravida, ileus ) Hyperkalemia veszélye? (kiterjedt égés>1.nap, myodegeneratív betegség )

5 2. Engedélyezés (licence) kérdése KI INTUBÁLHAT? Kompetencia? Ha nem orvos intubál, Kinek engedjük meg? Milyen gyógyszeres előkészítést alkalmazhat? Milyen feltételekkel? 2000 Általános érzéstelenítést csak orvos végezhet Cél: a nővér narkózisok megszüntetése De: sürgős légútbiztosítás szükségessége (életmentő beavatkozás!) esetén az RSI a beteg számára biztonságosabb, mint a gyógyszerrel segített (sedato-analgéziában) történő intubálás! Bernard 2006 Von Elm 2009 Wang 2004 Aki nem intubálhat, milyen módszerre van engedélye?

6 Elfogadásra javaslom: Nem nyitunk ki minden kaput! Szigorú feltételek / indikáció mellett az RSI alkalmazásának engedélyezését szakképzett nem-orvos egészségügyi személyzet számára. Ezek : megfelelő (felsőfokú egészségügyi) képzettséggel rendelkező és közvetlen vezetőjük által alkalmasnak ítélt személyek, akik: a sürgősségi légútbiztosítás és az általános anesztézia alapjait akkreditált tanfolyamon elsajátították, ebben ellenőrzött, körülmények között, felügyelet mellett kellő gyakorlatot szereztek, alkalmasságukat felelős közvetlen vezető évenként igazolja; amennyiben az RSI módszereit illető, konszenzus alapján lefektetett elveket szigorúan betartják, és az abban szükségesnek ítélt felszerelés rendelkezésre áll.

7 3. Tárgyi feltételek: Gyógyszerek és alkalmazásuk (az ALS gyógyszerein túl) Premedicatio: Opioid: Fentanyl 1-1,5 mg/kg (Remifentanil?) Lidocain?, Atropin?, Dormicum? - csak válogatott esetekben Bealtatás: Etomidate (ált. elfogadott, de: myoclonus, adrenal. supressio) Malerba et al. (2005) Ketamine Propofol Izomrelaxáció (hypotensioban ajánlható, kombinálható) (vérnyomáscsökkentő!) Succinylcholin (rutin szer!) Rocuronium spec. indikáció (+ Sugammadex készenlétben?) El-Orbany M 2010,

8 RSII indukciójára használt szerek Bealtatás Gyorsaság, megbízhatóság Intubáció könnyítése Negatív keringési hatás Pressor reakc. gátlása Tapasztalat Thiopental Etomidate Midazolam Ketamine Propofol * Etomidate + Ketamine Midazolam + Ketamine ? +? ? +? + Propofol ? +?? Ketamine + *Skinner HJ (1998): propofol jobb intubálási viszonyokat eredményezett, mint etomidate + Andolfatto (2011): Ketofol

9 3. Tárgyi feltételek: Gyógyszerek és alkalmazásuk (az ALS gyógyszerein túl) Premedicatio: Opioid: Fentanyl 1-1,5 mg/kg (Remifentanil?) Lidocain?, Atropin?, Dormicum? - csak válogatott esetekben Bealtatás: Etomidate (ált. elfogadott, de: myoclonus, adrenal. supressio) Malerba et al. (2005) Ketamine Propofol Izomrelaxáció (hypotensioban ajánlható, kombinálható) (vérnyomáscsökkentő!) Succinylcholin (rutin szer!) Rocuronium spec. indikáció (+ Sugammadex készenlétben?) El-Orbany M 2010,

10 Succinylcholin előnye Gyors hatásbeállás Kiváló intubálási körülmények Fasciculatio jelzi a hatás beálltát A relaxáns kérdése 1-1,5 mg/kg Ha succinylcholin ellenjavallt (Se K +!)- nem relaxálunk? Vagy: Rocuronium - Nagyobb ds. szükséges*? - Bridion készenlétben? Precurarizálás? Priming? Ne! Időveszteség! Garatizomzat gyengülése! Caro D (2011): NMBA for intubation Donati F. (2003): Right dose of succinylcholin Naguib M et al.(2006): 1 mg/kg *Hahn TH (2009):Rocuronium ds., hatásbeállás ideje égettekben Ortiz-Gomez JR et al.(2005): Intub. viszonyok relaxansok beadása után 1 perccel Perry JJ et al.(2002, 2008): rocuronium/succinylcholin összehasonlítása

11 Emelkedett intracraniális nyomás Bevezetés: CAVE Ketamine!? Etomidate Propofol? Harris et al. (1988):indukciós szerek hemodinamikai hatásai El-Orbany (2003): IV indukciós szer befolyásolja az intubálást Jabre P et al. (2009): rossz hemodinamika esetén ketamin adható Priming??? Minton MD et al. (1986) Aziz et al. (1997): Priming kellemetlen, hatására romolhat a respiráció Precurarizálás??? El-Orbany (2010): RSI. Current controversy- Succinylcholin ds.t emelni kell! (2 mg/kg) Fentanyl? Csak itt, vagy mindig? Harris et al. (1988):2 mg/kg F Lidocain?

12 3. Tárgyi feltételek: monitorozás Pulzoximéter (pulzushullám kijelzéssel) Fonendoszkóp EKG Vérnyomásmérő Capnográf (ETCO 2 és görbe!) Berlac P et al. (2008): Prehospital Airway Management Guidelines Schmid M et al. (2011): Equipment for pre-hospital airway management on HEMS in central Europe

13 4. Tárgyi feltételek: Légútbiztosítás és lélegeztetés eszközei Oxigén, lélegeztető ballon, maszkok Intubálás eszközei, tubusok Bougie, tubusvezetők Nagy teljesítményű szívó csatlakozó részekkel Supraglottikus légúti eszköz LMA javaslat : ILMA, IGel LT, LTS Transcricoid behatolás eszközei (standard készlet) Automata lélegeztető NIV?

14 A szabad légútak biztosítására szolgáló eszközök Standardizálás és nagy gyakorlat szükséges minden résztvevőnek! Szupraglottikus eszközök: Esmarck-manőver + Guedel vagy Wendl légút + (v. Copa t.) + BVM Cave: idegen test, vérzés, aspiráció-veszély!!! Laryngotracheális- tubusok ( Kombitubus, LT, LTS) AMD, Cobra,SLIPA, stb. Laryngeális maszk (LMA), ILMA, Fastrach, Proseal, Supreme, igel, C-Trach Endotracheális intubálás eszközei Tubusvezetők (merev, hajlékony/lágy bougie) Styletek optikai styletek. lightwand, Shikani, Bonflis Laringoszkópok optikai laringoszkópok (Bullard, Wuscope, Glidescope, Airtraq Bronchofiberoszkóp, Sensascope.. Ligamentum crycothyroideum punkciója /bemetszése (szet?) + O 2 - insufflatio, jet (Cave: total obstructio!) (Sebészi/percutan tracheostomia -nem sürgősségi módszer!)

15 Személyi feltétel

16 5. Személyi feltételek: Aneszteziológus/sürgősségi orvos (?) + asszisztens megfelelő szakképesítéssel Sürgős légútbiztosítás szükségessége esetén orvos hiányában erre speciális engedéllyel rendelkező paramedicinális szakember (?) Alapvető feltétel: Legalább két napos elméleti/gyakorlati tanfolyam és vizsga Igazolt intubációs gyakorlat Évenkénti frissítés Középfokú eü. szakképesítéssel rendelkező személy supraglottikus eszközt (LT) alkalmazhat, ha akkreditált tanfolyamot végzett, és erre engedélyt kapott Alapfokú ellátó személyzet oktatást követően alkalmas a légútak szabaddá tételére és BVM lélegeztetés alkalmazására

17 6. Sellick?- Ha csak ritkán alkalmazzuk, lesz-e BVM? elegendő gyakorlat különösen indokolt esetben? Olsson GL et al. (1986):aspiratio kockázata magas Cricoid nyomás Vénabiztosítás Alapos preoxigenizálás Bealtatás - Sellick indul, nyomás Izomrelaxáció Feltárás, intubálás a hangrés megnyílásakor Mandzsetta felfújása, tubushelyzet ellenőrzése OK? - Sellick felengedhető Sellick B.A.: Lancet 2: Herman et al (1966) Aspiratio CP ellenére Meck T (1999) Helyes techika? Schmidt A. és Åkeson J (2001) Nyomóerő mértéke! Owen H et al.: Anaesthesia 2002 Haslam N et al.(2005): CP a laringoszkópiát nehezíti Heartsilver (2000): BVM, intubálás nehezített CP mellett Asai T et al (1996): CP nehezíti az LMA behelyezését Gobindram A, Clarke S (2008): CP Should we lay off the pressure? Smith KJ et al (2002): oesophagus nem a cricoid alatt! Rice MJ et al.(2009): CP= hypopharynx compressio!

18 Az exit teoria 7. = Mindig gondolj a kiútra! A B verzió A kiút lényege nem az intubálás, hanem a lélegeztetés! A betegek halálát nem az intubálás hiánya, hanem az oxigenizáció hiánya szokta okozni! Első megoldás: SAD! (Supraglottic Airway Device) Elsőrendű prioritás: Oxygenizáció! Lélegeztess! Igyekezz meggátolni az aspirációt!

19 ILMA

20 Sikeres bevezetésig eltelt idő (mp) A Fastrach bevezetés tanulási görbéje n = 22 (15 szűz, 7 kicsit gyakorlott személy) Mean 41 sec 30 ±SD Bevezetések száma Összesített siker 71 a 88-ból = 81%

21 Kombitubus King LT-tube

22 LTS: laringeális tubus + suction

23 Laryngeális tubus Nagyon egyszerű, nagyon gyors a bevezetés Mindig sikeres (100%) Légutak védelme nem teljes Prehospitális körülmények között alkalmazásával elegendő tapasztalat van Hüter L et al. Resuscitation 2009 May 28 (epub)

24 A laryngeális tubus Méret Felhasználás Színkód 0 Bébi <5 kg Átlátszó 1 Gyerek 5-12 Kg Fehér 2 Gyerek kg Zöld 3 Felnőtt <155 cm Sárga méret cuff levegő (ml) Felnőtt cm Piros 5 Felnőtt >180 cm Lila

25 Szükséges idő (mp) A laryngeális tubus bevezetésének tanulási görbéje 20 n = 22 (16 szűz, 6 kis gyakorlattal rendelkező személy) Átlag: 11 mp 5 0 ±SD bevezetések száma Sikeresség: 88 a 88-ból= 100%

26 Time to success (sec) Subgroups performance n = 22 comparison of subgroups Staff physicians n = 7 Trainee physicians n = 10 Nurses n = Fastrach Laryngeal Tube Bíró P 2009

27 Sikertelen intubálási kisérlet után az elérhetőségen, személyes gyakorlaton és engedélyen túl a rendelkezésre álló idő is fontos! Várható sikeresség: ILMA Jó - Lélegeztetés:>90%, intubálás: 70-90%. LT, LTS Jó (90-100%), egyszerű, gyors Translaryngeális behatolások ( cric ) Mérsékelt (gyakorlattól függ). Problemás lehet (obesitás, hegek) Wong DT et al. (2005): CICV strategies (canadian national Survey)

28 Invazív technikákra leggyakrabban vészhelyzetben van szükség A légkör feszült, ideges A szaturáció esik Nagy szerepe van a nyugodt körülmények között megszerzett gyakorlatnak!!!

29 Melyik eszköz a legjobb? ami rendelkezésre áll, mindenki számára bármikor elérhető amivel elegendő gyakorlata van minden szereplőnek Amelynek használata könnyen tanulható ami leggyorsabban minimális aspiráció-veszély mellett alkalmazható

30 Legfontosabb üzenetek I. Az RSI szükséges, életmentő technika a részleteket illetően konszenzus szükséges. Konszenzus esetén a prehospitális és az intrahospitális sürgősségi ellátásban egységes elveket kell követni. RSI kivitelezője lehetőleg megfelelő gyakorlattal rendelkező (aneszt./sürgősségi) orvos, de életveszély, sürgős intubálás szükségessége esetén erre képesített szakképzett személy (mentőtiszt?) is végezheti. Bealtatás rutin esetben Etomidate 0,3 mg/kg (sz.e. ds. ) de indokolt esetben Propofol, Ketamin, illetve kombinációjuk. Izomrelaxáció rutin esetben Succinylcholin de pl. ICP esetén Rocuronium javasolt (NL esetére 1 ds. Bridion elérhetősége?) Precurarizálás, priming alkalmazása nem javasolható

31 Legfontosabb üzenetek II. A Sellick műfogás hatása vitatott, de elhagyásához nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték intubációs nehézség esetén, LMA bevezetése során felengedhető. A pulzoximetria és capnográfia kötelezően bevezetendő a sürgősségi ellátás minden helyszínén. Az 1. Intubációs kisérlet sikertelensége, hypoxia, Sat O 2 esetén maszkos lélegeztetés javasolt - a legkisebb, még hatásos nyomással, oropharyngeális pipa mellett. 2 sikertelen intubációs kisérlet után SAD alkalmazása: elsőként ILMA (IGel?), sikertelensége esetén LT javasolt Transcricoid behatolás csak CICV helyzetben (ha előbbiek is sikertelenek voltak)

32 Legfontosabb üzenetek III. Tartós lélegeztetéshez szedálás (+izomrelaxáció?) lehet szükséges Javasolt: propofol, propofol+ketamin, midazolam rocuronium (v. pavulon??) Kötelező akkreditált tanfolyam, évenkénti frissítés szükséges, mely nemcsak a rutin RSI, hanem a menekülési technikákat is tartalmazza!!! A bemutatott RSI módszer validálása a HEMS keretében végzett prospektív vizsgálat keretében Bevezetés és teszt sorozat kijelölt sürgősségi egységekben Egységes országos (prehospitális, intrahospitális) alkalmazás

33 TEAM munka: A jó csapattag inspirálja a munkatársait! akár ismételten is! Köszönöm a figyelmet!