Súlyos állapotú betegek műtőn kívüli intubációja

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Súlyos állapotú betegek műtőn kívüli intubációja"

Júlia Illés
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Súlyos állapotú betegek műtőn kívüli intubációja Mit mond a guideline? Sóti Ákos Magyar Légimentő Nonprofit Kft Semmelweis Egyetem Aitk East Anglian Air Ambulance MH-EK SBC

2 Minden kritikus állapotú beteg intubációja(kórházon belül, helyszíntől függetlenül) Keretrendszert képez egyébként megfelelően képzett ellátók számára

3 Mi vezetett a megszületéséhez? Műtői körülmények jól szabályzottak Difficult Airway Society guidelines National Audit Project 4 (2011) Súlyos állapotú betegek Műtőn kívül (ITO, SBO, stb.) Magas szövődmény ráta, specifikus kihívások Guideline nincs

4 Metódus közötti irodalom (evidence based) Konszenzus Széleskörű véleménykérés, egyeztetés

5 Előkészületek A-terv B/C-terv D-terv

6 Humán faktorok Leggyakoribb okai a hibáknak (és minden esetben szerepet játszik) Beteg előkészítése Felszerelés ellenőrzés Protokoll deviáció Helyzetfelismerés gyengeségei Gyenge előrelátás Szuboptimális döntéshozatal

7 Környezeti tényezők Nem intubációra optimalizált környezet Kognitív túlterhelés Opciók leszűkítése (elsődleges eszköz + 1 alternatíva) Standardizált felszerelés (légút kocsi) Csekklisták Algoritmusok Szoros folyamat monitorizálás, megbeszélések, nem hibáztató kultúra

8 Csapatmunka Minimum 4 fő Előre definiált pozíciók és szerepek (időfelelős!) Mindenki tudja a dolgát és ismeri a következő lépéseket Strukturált kommunikáció (SBAR) Képzés + gyakorlás Csapat vezető lehetőleg szemlélő Aktív csapattag szerep

9 Előkészületek Beteg Felszerelés Csapat Terv

specificitás MACOCHA score Nehéz légút menedzsment segít a tervezésben

10 Betegvizsgálat Elmaradása gyakori sikertelenséghez vezető ok Intubáció és a menekülési utak várható nehézségei Nehéz intubáció - alacsony specificitás MACOCHA score Nehéz légút menedzsment segít a tervezésben Haemodinamikai(in)stabilitás - >(krisztalloid, vazopresszor) Laryngeal kézfogás/uh

11 Előkészületek -pozíció fokkal megemelt fej Sniffing pozíció HELP obeseknél

12 Előkészületek -monitor EKG SpO 2 Vérnyomás Kapnográfia KilégzettO 2

13 Preoxygenizácó Nem visszalégző maszk Szoros illeszkedés 10-15/l perc Minimum 3 perc Megfelelő méret Két kézzel rászorítva Kapnográf görbével kontrollálva ETO 2 >85% nem légzési elégtelen beteg

Preoxygenizáció - hypoxiás beteg NIV + CPAP (7-10ml/kg - 5-10vízcm)

kiegészítés Standard orrszonda jó az arcmaszkkal 5 -> 15l/min HFNO

14 Preoxygenizáció - hypoxiás beteg NIV + CPAP (7-10ml/kg vízcm) 20 vízcm felett lehet gyomor disztenzióra számítani Nazális oxigén kiegészítés Standard orrszonda jó az arcmaszkkal 5 -> 15l/min HFNO ronthatja a CPAP hatékonyságát DSI Sikertelenség -> azonnal intubáció

15 Indukció Első kísérlet optimalizálás RSI technika javasolt Preoxigenizáció Optimális pozícionálás Iv. indukciós szer Izomrelaxáns Sellick- képzett asszisztens

csökkenti Intubáció/SGA/ballonos lélegeztetés Mellkasfal compliance

16 Indukciós szerek Ketamin(esetek túlnyomó többségére jó) Gyors hatású opioid mint koindukció Izomrelaxáns Szövődmények és nehézségek számát csökkenti Intubáció/SGA/ballonos lélegeztetés Mellkasfal compliance Suxamethonium Rocuronium suggamadex nem garantálja a légúti elzáródás megoldását

17 Laringoszkópia Kísérletnek számít a laringoszkóp szájba vezetése Első próba után segítségkérés Javítási lehetőségek (optimális pozíciót és relaxáltságot feltételezve): Lapoc/eszközcsere Sellick felengedés Szívás Lapoc visszahúzás Operátor csere BURP - videolaryngoscop Bougie(CL 3a) Vak intubációs kísérlet nem javasolt

Videolaringoszkóp Kevés, nem transzferálható evidencia elektív ellátásból Képzést, gyakorlatot igényel Opcióként elérhető Nagy, mindenki által

18 Videolaringoszkóp Kevés, nem transzferálható evidencia elektív ellátásból Képzést, gyakorlatot igényel Opcióként elérhető Nagy, mindenki által látható kijelző Elsődlegesként használva normál lapoc Másodlagosként hiperangulált Sellick, BURP optimalizálásban is segít Vér, váladék okozhat gondot

19 Apnoésoxigenizáció intubáció során Orrszonda 15l/perc / HFNO ajánlott ~35% intrapulmonalis shunt arányig hatékony

20 Sellickműfogás Ellentmondásos irodalom Képzést és gyakorlatot igényel 1 -> 3 kg (30N) erő Gyomorszonda maradhat a helyén Ballonos lélegeztetés mellett hasznos Feltárási nehézség esetén fel kell engedni SGA behelyezéskor fel kell engedni Videolaryngoscoppal lehet optimalizálni

21 Tubuspozíció megerősítés Kapnográf görbe Bronchoscopia Nem megbízható: Hallgatózás Mellkas kitérés

22 Vortexmegközelítés oxigenizáció Sebészi légút Max 3+1 kísérlet mindenből I. Felszerelés ágy mellé készítése egy sikertelen laringoszkópia után II. Felszerelés kinyitása egy sikertelen SGA/ballonozási kísérlet után III. Azonnali használat CICO szituációban

23 SGA szupraglottikuseszköz Jellemzően megelőzi a ballonos lélegeztési kísérletet Némi aspiráció védelem és fiberoszkópos lehetőség Második generációs eszközök Kísérletek között oxigenizáció(orrszonda + ballon) Max 3(+1) kísérlet (méret, eszköz, operátor csere) Sellick felengedése Gyomorszonda maradhat

24 Sikeres SGA behelyezés után Felébresztés- nem igazi opció Segítség megvárása Intubáció az SGA eszközön keresztül Fiberoszkóppal Egyszeri kísérlet Oxigenizációra figyelni kell Képzés igényes Sebészi légút Marginális oxigenizáció Aspiráció Patológia alapján

25 Ballonos-Maszkos Lélegeztetés CPAP hasznos Siker kulcsai: Optimális fej, mandibula, test pozíció NP/OP Négykezes technika Izomrelaxáció Siker jelei Capnográf görbe Javuló oxigenizáció Sikertelenség esetén - > VORTEX

26 FONA (Front of NeckAirway) Can t Intubate Can t Oxygenate CICO Leggyakoribb hiba a késői döntéshozatal Egyértelmű kommunikáció Oxigenizációs kísérletek folytatása közben Megfelelő izomrelaxáció

27 FONA Sebészi technika javasolt Szike-bougie- tubus DAS ajánlás Transztracheal jet ventilláció NEM javasolt Seldingeresés percután, egyéb sebészi technikák csak kifejezetten abban gyakorlott ellátó esetén jönnek szóba

28 Összefoglalva Jól összeszedett Struktúrált Komplex Evidencia/konszenzus alapú Rendkívül hasznos Magyar realitástól messze álló Magyar légútbiztosítási audit? Magyar ajánlás híján jogi mérce is

29 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

A London környéki légimentők gyakorlatából importálva

A London környéki légimentők gyakorlatából importálva Nincs többféle RSI Válogatott pre-hospitalis ellátók: Kis csapat (40 körül) Számonkérhető oktatás Számonkérhető ellátás Elvárható dokumentációs fegyelem