ellátásban ellátásban D r. M éray Judit Szegedi Tudom ányegyetem Aneszteziológiai és IntenzívTherápiás

Átírás

1 A A nehéz nehéz légút légút problémája problémája aa sürg sürgő ősségi sségi ellátásban ellátásban D r. M éray Judit Szegedi Tudom ányegyetem Aneszteziológiai és IntenzívTherápiás

2 A szöveti oxigénellátás feltételei 1. Légzés - spontán, asszisztált, mesterséges C sak átjárható légutakon keresztül lehetséges! 2. Szabad levegő-beáramlás az alveolusokba Orrüreg-szájüreg-garat-gége-trachea-bronchusok. 3. Alveoláris gázcsere 4. Oxigén szállító kapacitás (Hb) 5. Kielégítő keringés (szívmunka, feltöltött érpálya, működő kapilláris rendszer) B árhol lehet zavar!

3 ASA ASA CLOSED CLOSED CLAIM CLAIM STUDY STUDY az összes lezárt peres ügy 37% -ának hátterében respiratórikus probléma állott (762/2046). A respiratórikus okú szövődmények 85%-a agyi károsodással és halállal járt.

4 A A nehéz nehéz légút légút N ehéz m aszkos lélegeztetés LM N em fekszik jól a m aszk, nem helyezhető fel, technikai nehézségek A LT N asopharyngeális tubus? O besitas, rossz m ellkasi com pliance Felső légúti elzáródás, idegen test Erős száj garatüregi vérzés (Telt gyom or) intubálás a kettő együtt!!!!!!

5 Politraumatizált betegek ellátási protokolljából: I. Helyzetfelismerés A) A sérült szemrevételezése az állapot megítélésére és a nyilvánvaló sérülések számba vételére B) Kórelőzménnyel kapcsolatos adatok szerzése az első ellátóktól, illetve a sérülttől (ha lehetséges) II. Első vizsgálat ( ABCDE betartása) (1-2 perc) A) Átjárható szabad légutak biztosítása (nyaki gerinc védelme) 1. Mellkasi kitérés, behúzódás, orrszárnyi légzés megítélése 2. Légzési hangok, stridor, orrszárnyi légzés vizsgálata 3. Légzéssel szinkron légáramlás észlelése B) Légzés (magas belégzési oxigén-arány biztosítása) 1. Adekvát ventiláció meglétének megítélése 2. A mellkas megtekintése - nyílt pneumothorax, beszívó mellkasi seb vagy paradox mozgású szegmentum észlelésére 3. Összehasonlító halgatódzás a két mellkasfélen 4. Légzési elégtelenség esetén mesterséges lélegeztetés C) Keringés (vénás út biztosítása) D) Neurológiai deicit éeszlelése..

6 Mellkasi Mellkasi sérülések sérülések Tracheobronchialis ruptura: folyamatos, masszív levegővesztés a sérülésen keresztül. DG: masszív ptx, szabad szemmel vagy bronchoscopiával látható szakadás, mellkasi cső behelyezése után is folyamatosan szökik a levegő (airleak)

7 Mellkasi Mellkasi sérülések sérülések Egyszerű PTX: hiányzó azonos oldali légzési hang, sc. emphysema TH: mellkascsövezés! - minden ap. mrtg-en látható ptx-nél ha a beteg műtétre kerül, intubált, lélegeztetett vagy légi úton kerül szállításra. Pneumothorax mellkasi RTG képe

8 Mellkasi Mellkasi sérülések sérülések Feszülő pneumothorax Kezelés: azonnali dekompresszió (tű a 2. bordaközben a medioclavicularis vonalban).! Mellkascsövezés

9 Mellkasi Mellkasi sérülések sérülések Haemothorax Első DG: Anamnézis, sérülés módja, típusa, hallgatódtás, kopogtatás Mellkas csövezés után fontos: a szívás ellenőrzése, a csövön át ürülő vér mennyiségének folyamatos követése, Vérgázok, hgb és htk kontroll Melegített infúziók és vérkészítmények adása

10 Agy-koponya Agy-koponya sérülések sérülések Első tennivalók:: prioritás a szabad légút! Intubálni kell: GCS 8 vagy kisebb értéknél Dehidrálás (ideg-sebészeti konzílium alapján ill. fenyegető beékelődés esetén) Műtéti ellátás: intrakraniális vérzés, penetráló sérülés és jelentős likvor folyással járó koponyaalapi törés esetén.

11 Politrauma-tizált betegek ellátási protokolljából: I. Helyzetfelismerés A) A sérült szemrevételezése az állapot megítélésére és a nyilvánvaló sérülések számba vételére B) Kórelőzménnyel kapcsolatos adatok szerzése az első ellátóktól, illetve a sérülttől (ha lehetséges) II. Első vizsgálat ( ABCDE betartása) (1-2 perc) A) Átjárható szabad légutak biztosítása (nyaki gerinc védelme) 1. Mellkasi kitérés, behúzódás, orrszárnyi légzés megítélése 2. Légzési hangok, stridor, orrszárnyi légzés vizsgálata 3. Légzéssel szinkron légáramlás észlelése B) Légzés (magas belégzési oxigénarány biztosítása) 1. Adekvát ventiláció meglétének megítélése 2. A mellkas megtekintése nyílt pneumothorax. Beszívó mellkasi seb vagy paradox mozgású szegmentum észlelésére 3. Összehasonlító hallgatódzás a két mellkasfélen 4. Légzési elégtelenség esetén mesterséges lélegeztetés C) Keringés (vénás út biztosítása) D) Neurológiai deficit észlelése..

12 Légútbiztosítás Légútbiztosítás eszméletlen eszméletlen betegben betegben Eszméletlenség? Szabadok-e a légútak? IGEN Légzés? NEM Légútbiztosítás! NEM Fej retroflexio, mandibula előemelés Pulzus?? Nyaki csigolyasérülés lehet? IGEN Mandibula előemelése Most szabad a légút? Ha NEM: Idegentest eltávolítása (hátveregetés, szájüreg kitörlése, Most szabad a légút? Heimlich manőver) Ha kell sürgősségi légútbiztosítás! (intubálás, (i crycothyroid punctio, crycothyrotomy - jet?)

13 Mikor Mikor van van vészhelyzet? vészhelyzet? Nincs: amíg van kielégítő spontán légzés + átjárhatók a légutak NL Van: = Nehéz légút spontán légzés hiánya vagy elégtelensége + elégtelen maszkos lélegeztethetőség és intubációs nehézség

14 Típusos Típusos veszélyhelyzetek veszélyhelyzetek Idegentest aspiráció Felső légúti szűkületek Garat- gége-reflex diszfunkció + aspirációveszély Erős vérzés, hányás, regurgitáció Spontán légzés hiánya, v. elégtelensége + nehéz légút Se intubálni, se lélegeztetni nem tudom SISL = C IC V

15 A A légútak légútak átjárhatóságát átjárhatóságát veszélyeztető veszélyeztető tényezők tényezők Az alapbetegség (v. sérülés) ill. annak következményei Elzáródás a felső légutakban Supraglottikus pl. ödéma, tumor, alvási apnoe, lágyrész, idegentest Glottikus laryngospazmus, epiglottitis, idegentest, kétoldali részleges hangszalag bénulás Subglottikus laryngitis, trachaszűkület, stb. Bronchospazmus, asztma Az orvosi (egészségügyi) tevékenység Gyógyszerek hatása pl. benzodiazepinek, barbiturátok Mechanikus ártalom ödéma, vérzés Aspiráció (gyomosav-aspiráció: Mendelson szindróma!!!)

16 Teendők Teendők idegentest idegentest aspiráció aspiráció esetén esetén Legjobb testhelyzet?? Felültetés? Gyermek: fejjel lefelé, ütögetés? Heimlich manőver Laringoszkópos manipuláció? Teljes obstrukció esetén invazív légút-biztosítás az elzáródás alatt!! Jet: csak részleges elzáródás esetén v. nagy lumenű stoma kanül!! Bronchoszkópia K im ozdítani!!!

17 A A felső felső légúti légúti elzáródás elzáródás jellegzetes jellegzetes helyei helyei I.I. 1. Az orrüreg elzáródása önmagában nem okoz légzési akadályt. Lehetséges probléma: nazális intubálás adályozott; erős vérzés az orrüregből 2. Pharyngeális obstrukció Eszméletlenség, gyógyszer hatás, alvási apnoe NB: A garat a légzés/lélegeztetés illetve a környező izmok által generált nyomásviszonyok függvényében változtatja átjárhatóságát! Komplex neuromuscularis interakció - 20

18 Az Az Eschmarch Eschmarch műfogás műfogás Célja a mandibula, s azzal együtt a szájfenéki izmok és a nyelvgyök megemelése

19 A A maszkos maszkos lélegeztetés lélegeztetés nehézsége nehézsége Illeszkedési problémák Magas nyomások szükségessége Fogatlanság, orocutan fistula, asszimmetria, tumor, roncsoló sérülés Rossz mellkasi compliance, obesitas, részleges obstrukció Egyéb problémák, tilalom Telt gyomor, aspiráció veszélye Kötelező nyaki immobilizáció (csigolyasérülés lehetősége) Erős száj-garatüregi vérzés

20 Nehéz Nehéz légút légút ++ telt telt gyomor gyomor

21 Nasopharyngeális Nasopharyngeális tubus tubus Wendl tubus COPA

22 Obstruktív Obstruktív alvási alvási apnoe apnoe Obstructive Obstructive Sleep Sleep Apnea Apnea (OSA) (OSA) Alváskor hypoxiára vezető pharyngeális obstrukció alakul ki ismétlődő desaturatio romlik az alvás minősége, fáradtság, álmosság mentális zavarok, romló életminőség Oki tényezők: obesitas, anatomiai tényezők, pharyngeális constrictor izmok kóros elernyedése Gyerekekben: adenoidok, tonsilla hypertophia A gyanújeleket is komolyan kell venni! konzílium, kivizsgálás, előkészítés felkészülés nehéz légútra!

23 A A felső felső légúti légúti elzáródás elzáródás jellegzetes jellegzetes helyei helyei II. II A nyelv nagyfokú megnagyobbodása macroglossia, ödéma, tumor, cysta, tonsilla linqualis ritkán okoz lélegezetetési akadályt, de gyakran intubációs nehézségre vezet! Nyelvgyök szintjében: pl. epiglottitis, Ludwig angina, tumor Laryngospazmus (n. vagus által mediált reflex) Gyakori oki tényező: felületes anesztézia, idegentest, mechanikus ingerlés Subglottikus stenosis Trachastenosis

25 The The Sellick Sellick manoeuvre manoeuvre

26 Aspisafe Aspisafe szonda szonda

28 Teendők jelentős száj-garatüregi vérzés esetén Tamponálás, aspiráció meggátlása (ha a vérzés a felső légutakból származik) Vérzés-forrás keresése Tamponálás (peánba fogott buci) éber beteg ülő helyzetében, (eszméletlen betegben süllyesztett fejhelyzetben?) lefektetés laringoszkópia (tampont asszisztens szorítja) Ha nem sikerül: két merev szájszívó+ erőteljes szívás melletti laringoszkópia Intubálási kisérlet (sikertelenség LMA, LTS? ) Sz.e. transcrycoid behatolás

29 Típusos Típusos veszélyhelyzetek veszélyhelyzetek Idegentest aspiráció Felső légúti szűkületek Garat- gége-reflex diszfunkció - aspirációveszély Erős vérzés, hányás, regurgitáció Spontán légzés hiánya, elégtelensége + nehéz légút

30 Nehéz Nehéz intubálás intubálás nehéz nehéz légút légút problémája problémája Előre gyanítható/ismert Felkészülés! Nyugalom! Segítségkérés, esélyek javítása (pl. intubációs segédeszközök használata) Ne veszítsd el a légutakat! Váratlan Beteg jól lélegeztethető Nyugalom! Segítségkérés, esélyek javítása (pl. intubációs eszközök használatával), kíméletes ismétlések Maszkos lélegeztetés nem kilégítő!!! NL!

31 A A váratlan váratlan nehéz nehéz légút légút H a a beteg jól lélegeztethető N e veszitsd el a légutakat!!! ( és a fejedet sem!) Maszkos lélegeztetés nem kilégítő Technikai nehézségek miatt LMA? Alternatív eljárások? Jelentős Felső száj-garatüregi vérzés miatt légúti elzáródás miatt

32 A A törekvés: törekvés: átjárható légút lélegeztetés kielégítő szöveti oxigenizáció elsőbbsége!!!

33 Az Az endotracheális endotracheális intubálás intubálás Viszonylag legbiztonságosabb módszer a légútak szabadon tartására Folyamatos átjárhatóságo biztosít Megvéd az aspirációtól A tubuson keresztül könnyen alkalmazhatunk pozitiv nyomásos lélegeztetést Lehetőséget ad a légúti váladék, vér, aspirátum eltávolítására De: A végső cél nem a tubus bevezetése, hanem a szövetek oxigénellátásának biztosítása!

34 Az Az exit exit teória teória -- mindig mindig gondolj gondolj aa kiútra!! kiútra!! A kiút lényege nem az intubálás, hanem a lélegeztethetőség! A betegek halálát nem az intubálás hiánya, hanem az oxigenizáció hiánya szokta okozni! Elsőrendű prioritás: Oxygenizáció! Lélegeztess! bárhogyan, ahogy tudsz: Maszk, LMA.. Igyekezz meggátolni az aspirációt (Sellick!)

35 Ne Ne okozz okozz traumát! traumát! veszitsd veszitsd el el aa légutakat! légutakat! Ne Ne Könnyű maszkos lélegeztetés, intubációs nehézség Traum a, felelőtlen gyógyszerelés Nehéz/lehetetlen lélegeztetés + lehetetlen intubálás

36 A A szabad szabad légutak légutak biztosítása biztosítása Eschm ark m űfogás + G uedel v. W endl légút pozitív nyom ásos lélegeztetés m aszkon C ave: idegentest, vérzés, telt gyom or! Laryngotracheális (kom bi ) tubusok Laryngeális m aszk (LM A ) Endotracheális intubálás (BF?) A ligam entum crycothyroideum on keresztül inszuffláció, jet (C ave: teljes elzáródás!) Percután tracheostom ia Sebészi behatolások (tracheotom ia, crycothyrotom ia) + + O 2

37 A A szabad szabad légútak légútak biztosítására biztosítására szolgáló szolgáló eszközök eszközök Szupraglottikus eszközök: Esm arck m anőver + G uedel vagy W endl légút + v. C opa t. + insufflatio pozitív nyom ással C ave: idegen test, vérzés, aspiráció veszély!!! Laryngotracheális (C om bi ) tubusok (LT, LTS) AM D, C obra Laryngeális m aszk (LM A ), Fastrach, Proseal, Suprem e, ig el, C Trach Endotracheális intubálás eszközei Tubusvezetők (m erev, hajlékony bougie) Styletek optikai styletek. lightw and, Shikani, Bonflis Laringoszkópok optikai laringoszkópok (Bullard, W uscope, G lidescope, Airtraq Bronchofiberoszkóp, Sensascope.. Ligam entum crycothyroideum punkciója /bem etszése + O 2 insufflatio, jet (C ave: total obstructio!) Percután tracheostom ia Sebészi behatolás (Tracheotom ia, crycothyreotom ia)

38 Laryngeal Laryngeal Mask Mask Airway Airway (LMA) (LMA)

39 AA LARYNGEÁLIS LARYNGEÁLIS MASZK MASZK HASZNÁLATÁNAK HASZNÁLATÁNAK FELTÉTELE FELTÉTELE VOLT: VOLT: normális gége-anatómia alkalmas testfelépítés (nem kórosan obes.) jó lélegeztethetőség maszkkal üres gyomor kielégítő tüdőcompliance asszisztálás/lélegeztetés <25 vizcm nyomással meghaladott!

40 Fastrach Intubating LMA

41 LMA Proseal, Supreme, Intub.2005

42 A kombitubus LTS

43 kombitubus King LT-tubus

44 Sürgősségi Sürgősségi crycothyroid crycothyroid punkció, punkció, crycothyrotomia crycothyrotomia N ota bene: A trachotom ia nem alkalm as sürgős légútbiztosításra! A lig crycothyroideum felől jutunk leggyorsabban a légutakba, de ennek csak akkor van értelm e, ha az elzáródás a behatolás fölött van!!!

45 A A crycothyroid crycothyroid behatolás behatolás Lokalizáció: Ádámcsutka Dezinficiálás (ha van idő) Fecskendő (pl. 5 ml) fiz. sóval (2-3 ml) alatta gyűrűporc elülső felszínének tapintása bemélyedés + tű (érzéstelenítéshez vékony, jet lélegeztetéshez pl. Ravussin tű, kanüláláshoz vastagabb) Beszúrás a bőrre merőlegesen a bemélyedésben a bőr átszúrása után szívás alatt huppanunk bele a gégébe buborékok bőségesen jönnek (- ha mandrinos tűvel dolgozunk, a mandrin felett a borítást előretoljuk, a mandrint kihúzzuk) Érzéstelenítő beadása vagy Vezetődrót bevezetése (trachea felé v. retrográd) vagy Összekapcsolás a jet-lélegeztetővel

46 Percutan Percutan crycothyreotomia crycothyreotomia v. v. punctio punctio

47

48 Jet Jet lélegeztetés lélegeztetés Orotrachealis (nasotrachealis) Sürgősségi alkalmazás: gégeödéma, tracheastenosis Elektív alkalmazás: trachearesectio, légúti műtétek, tüdőműtét (az operált tüdőfélben) Intenzív terápia Percutan: crycothyroid punctio + jet Sürgősségi helyzetekben (manujet, HFO ) Tracheostomán - mint OT/NT A jet lélegezeztetés feltétele: a levegő szabad kiáramlásának lehetősége!

49 Köszönöm a figyelm et!