2. Mi a Rapid Sequence Intubation (RSI)?

Átírás

1 2. Mi a Rapid Sequence Intubation (RSI)? Az RSI a potenciálisan telt gyomrú betegek sürgősségi intubálása, szigorú rend szerint végrehajtva, a folyamat során kerülve a ballonos-maszkos lélegeztetést. Háttér: A gyógyszerrel segített intubáció eszközeit és módszereit a kórházi gyakorlatból vettük át. Az RSI a nemzetközi gyakorlatban az endotracheális intubációval (ETI) végzett sürgősségi légútbiztosítás arany standardja. Mind a keringésleállás során, mind megtartott keringésű betegek esetén, a kórházon kívüli sürgősségi intubáció vitatott eljárás. Mégis, a legtöbb evidencia azt támasztja alá, hogy a prehospitális intubáció javítja a kimenetelt abban az esetben, ha a megfelelő személyi és tárgyi feltételek birtokában, szakmai minőségbiztosítási rendszer védelmében végezzük. A prehospitális RSI egy KÓRHÁZI eljárás helyszínre adaptált változata 1. Miért kellene a helyszíni intubációhoz kórházi módszereket alkalmaznunk? Könnyen belátható, hogy ha egy eljárás a kórházi körülmények között biztonságosan végezhető, akkor a prehospitális ellátónak minden erejével arra kell törekednie, hogy ezt a biztonságos módszert a helyszíni ellátás körülményeire úgy adaptálja, hogy a betegek számára ugyanazt a biztonságot jelentse. Az izomrelaxáns, mint az RSI része, BIZTONSÁGOSABBÁ teszi a gyógyszerrel segített ETI-t, egyben használata FOKOZOTT FELELŐSSÉGET ró a sürgősségi ellátóra. 2. Miért kellene intubációhoz izomrelaxánsokat használnunk? Azért, mert úgy sokkal könnyebb. Márpedig ami az ellátónak könnyű, az a betegnek biztonságos. Az RSI, a kórházi körülményekre kifejlesztett sürgősségi intubáció izomrelaxánsokat használ, mert használatukkal kimutatottan növelhető a sikeresség. A definitív légútbiztosítás során pedig a sikeresség egyenlő a betegbiztonsággal. Gyakori nézet, főleg a hazai sürgősségi ellátásban, hogy az izomrelaxánsok használata veszélyességénél fogva csak az aneszteziológus szakember kezébe való. Véleményünk szerint ez a nézet hibás. Természetesen lehet vitatni a prehospitális gyógyszerrel segített intubáció létjogosultságát, ahogy ezt például sok angolszász ország teszi. Azonban, ha ezt a lehetőséget meghagyjuk a helyszíni ellátó kezében, akkor nem mondhatjuk, hogy ehhez azért nem használhat izomrelaxánsokat, mert azok veszélyesek. Valóban, az izomrelaxánsok olyan mérgek, amelyek a légzés leállításán keresztül halált okoznak. A légzésleállás lélegeztetéssel kezelhető. Ezzel szemben viszont az izomrelaxánsok nélkül végzett (akár gyógyszerrel segített) intubáció 1

2 számos olyan kockázatot rejt, amelyek maradandó károsodást okoznak, légúti, légzési, keringési következményeik halálhoz vezethetnek. Prehospitálisan minden légút NEHÉZ LÉGÚT, minden intubáció NEHÉZ INTUBÁCIÓ Én ezt másképp hallottam az anesztéziában. Valóban. Aneszteziológiai szempontból ez a megfogalmazás durva egyszerűsítés. A gondolatnak inkább az üzenete fontos: a sürgősségben mindig a legrosszabb forgatókönyvre kell készülnünk és a folyamatból nem spórolhatunk ki semmilyen erőforrást. Ha minden nehézségre felkészültél, akkor biztonságos, amit csinálsz. Prehospitálisan csak ERŐS INDIKÁCIÓK alapján szabad intubálnunk 3. Minden intubációt relaxánssal kellene végeznünk? Nem veszélyes ez? Sokan úgy érvelnek, hogy a sürgősségi intubációhoz is alkalmazható az a gyakorlat, hogy az ellátó megpróbálja felmérni az intubáció várható nehézségeit (pl. MALLAMPATI, LEMON, first look ), majd ez alapján dönt a gyógyszerelésről. Konkrétabban, gyakran az izomrelaxáns elhagyásával teremt biztonságosabb körülményeket. Ez a módszer nyilván jól működik elektív környezetben, ahol az intubáció elmaradása, a műtét elhalasztása, fiberoszkópos eszközhasználat, más szaksegítség kérése valós lehetőség. Be kell látnunk viszont, hogy a prehospitális környezet ebből a szempontból más. A kockázat-előny elemzés fontos része prehospitálisan is a beteg anatómiai sajátosságainak felmérése a várhatóan nehéz intubáció szempontjából, viszont vannak olyan helyzetek, amikor nagyobb kockázat mellett is meg kell kísérelnünk az intubációt, mert az indikáció annyira erős. Prehospitálisan minden intubáció nehéz intubációnak tekintendő, így mindent meg kell tennünk az első laringoszkópia sikerének érdekében, maximálisan optimalizálnunk kell az első intubációs kísérlet feltételeit. Az izomrelaxánsok használata TÖBBLET FELELŐSSÉGET ró a sürgősségi ellátóra 4. Ezek szerint az izomrelaxáns is csak olyan gyógyszer, mint a többi? Rendkívül fontos gondolat, hogy önmagukban az izomrelaxánsok nem jelentenek garanciát a sikerre. Ellenkezőleg, használatukkal megnő a felelősségünk, hogy minden intubációs kísérlet feltételeit optimalizáljuk. Könnyen belátható, hogy ha izomrelaxáns adását követően légzésleállás miatt a beteg károsul, akkor ezt a kárt az ellátó okozta, közvetlenül, a beadott gyógyszerrel. Természetesen ilyen esetekben nem elégséges érv, hogy a beteg amúgy is súlyos beteg volt. Másképpen fogalmazva, az izomrelaxánsok adásával segített sürgősségi intubációt olyan rendszerbe szükséges foglalnunk, ahol mindent megteszünk az egyébként ritkán, de törvényszerűen előforduló sikertelenség következményeinek elhárítására. Fontos azonban látnunk, hogy egy stabil, szabványos eljárásrendben adva, a szabályokat betartva ezek a 2

3 gyógyszerek oly mértékben növelik a sikerességet, hogy így egyértelműen betegeink javát szolgálják. A Rapid Sequence Intubation (RSI) a nemzetközi prehospitális, sürgősségi és aneszteziológiai ellátásban széleskörűen elterjedt módszer a potenciálisan telt gyomrúként kezelt betegek biztonságos emelt szintű légútbiztosítására (endotracheális intubáció). A korábbi gyógyszerrel segített intubáció gyakorlatához képest számos előnnyel rendelkezik. - egységes, az intubációt segítő gyógyszerelés (kivédve a titrált szedatívumok adása mellett látott szürke zónát, amely alatt a szedált beteg gyakran aspirál, vagy lesz hipoxiás, hipotenzív) - sikertelen laringoszkópia és sikertelen intubáció esetére meghatározott és begyakorlott TERVEK - ezen felül hangsúlyozott és elvárt o kockázat-előny elemzés az indikáció felállítására o maximális preoxigenizáció o egységesített pozíciók o hibátlan felszerelés előkészítés - EGYSÉGESSÉG és EGYSZERŰSÉG a teljes folyamatban 5. Honnan tudjuk, hogy ez a dolog működik? A szabványos eljárásrend nagyban támaszkodik a London HEMS (Helicopter Emergency Medical Service = londoni légimentők) több évtizedes tapasztalatára és folyamatos fejlesztő munkájára (20 év alatt kb prehospitális RSI 99,8%-os sikeres intubációs aránnyal, sikertelen/ nem megfelelő légútbiztosítás, vagy RSI miatt haláleset nem volt). Lényeges változtatások nélkül vettük át a bevált protokoll elemeit, ezzel is növelve a betegek biztonságát. 6. Magyarországon is jó eredménnyel működhet? Támaszkodhatunk a 2011 és 2012 során a magyar légimentőknél jelen módszer szerint végzett és feldolgozott 433 esetre. Ezek során légútvesztés, hipoxiás epizód, vagy súlyos szövődmény nem volt, a sikerességi arány 99,1%. Sikertelen intubáció esetén 100%-ban működtek az alternatív légútbiztosítási lehetőségek, a laringeális maszk, vagy a sebészi légút. Az OMSZ első feldolgozott RSI eredményei is igen bíztatóak. 7. Mik az RSI legfontosabb elemei? Az eljárás kulcspontjai: - a megfelelő előkészületek - a maximális preoxigenizáció a ballonos-maszkos lélegeztetés lehetőség szerinti elkerülésével, - a standardizált indukció (gyógyszeres elaltatás ) gyors hatású indukciós szer (intravénás anesztetikum) és rövid hatású izomrelaxáns gyors egymásutánban, gyors bólusban való alkalmazásával, - ETI, - a tubushelyzet ellenőrzése és 3

4 - a post-intubációs ellátás. A teljesen egységesített és szigorúan szabályozott folyamat lényeges eleme, hogy minden lehetséges eszközt felhasznál annak érdekében, hogy az első intubációs kísérlet sikeres legyen. Minden RSI során, azonos módon, csekklistával ellenőrizve kell a felszerelést előkészíteni. Betegeinket preoxigenizálnunk kell, az apnoés periódus során történő deszaturáció késleltetése céljából. Ennek során feladatunk, hogy megnöveljük a keringésben szállított oxigén mennyiségét, és hogy a tüdőben levő nitrogént oxigénnel helyettesítsük. A használt gyógyszerek leírása más forrásból hozzáférhető. Minden gyógyszert egységesített koncentrációban, standard dózisokkal, felcímkézett fecskendőkkel használunk a biztonság növelése érdekében. Az indukció és izomrelaxálás gyógyszerei is egységesítettek, ezektől eltérés nem megengedett, ugyanakkor széles terápiás hibahatárral rendelkeznek (ez fontos abban a környezetben, ahol a beteg testsúlya túlnyomórészt csak becsült) és haemodinamikailag relatíve stabilak. Intubáció során minden alkalommal bougie használata kötelező. A tubushelyzet ellenőrzésére és a lélegeztetés monitorizálására minden esetben kapnometriát alkalmazunk. 8. Miért kell mindig bougie-t használnunk? Nem elég csak valóban nehéz intubáció esetén? Nem elég és ennek két oka van: - a bougie rutinszerű használatával már az első intubációs kísérlet feltételeit tudjuk optimalizálni, elkerülhetjük az eszköz elővételével járó időveszteséget. A bougie igazoltan javítja az intubáció eredményességét. - amennyiben az intubáló ellátó minden intubációt bougie-val végez, kellő jártasságot tud fenntartani a használatában. A nehéz intubáció helyzete nem az a helyzet, amikor érdemes egy szokatlan eszközt próbálgatni. Összefoglalva, azért kell mindig bougie-t használnunk, mert tartozunk betegeinknek az eszköz nyújtotta többlet-biztonsággal. 9. Újraélesztés során is RSI szerint kellene intubálnunk? Nem. Jelen eljárásrend csak érintőlegesen foglalkozik az újraélesztés során alkalmazandó légútbiztosító módszerekkel és a megtartott keringésű betegeknél alkalmazandó eljárást írja le. Az újraélesztés során végzett eljárást az ERC és a MRT vonatkozó ajánlásai írják le. Ez nem jelenti azt, hogy az RSI-ből néhány trükköt, például a bougie használatát, vagy a standard pozíciókat ne lenne érdemes alkalmazni újraélesztés során végzett intubációnál. Az EGYSZERŰ ESZKÖZÖKKEL VÉGZETT LÉGÚTBIZTOSÍTÁS meg kell, hogy előzzön minden RSI-t (lásd még: Légútbiztosítás egyszerű eszközökkel Szabványos Eljárásrend - OMSZ) Az RSI indikációi: 1. Elzáródott, vagy fenyegetett, egyszerű eszközökkel nem biztosítható légút 2. Légzési elégtelenség, igazolt kritikus oxigenizációs zavar 3. Tartós és mély eszméletlenség 4

5 Egyéni mérlegelés, gondos kockázat-előny elemzés és telefonos konzultáció mellett az intubáció egyéb indikációi is felállíthatók. 10. Mit jelent az igazolt kritikus oxigenizációs zavar? Igazolt, kritikus oxigenizációs zavar, amikor a beteg szaturációja - oxigén belélegeztetése nélkül <80% - 100% oxigén belélegeztetése mellett <90% - igazolt, súlyos COPD esetén a szokásos jóléti SpO 2 90 %-a Akkor beszélünk erről, ha a beteg spontán átjárható, vagy egyszerű eszközökkel optimalizált légút mellett, 100% oxigén belégzésével sem képes szaturációját 90% fölött tartani. Amennyiben technikai okok, vagy perifériás keringési zavar miatt a szaturáció mérése nem megbízható, a légzési elégtelenség diagnózisát kizárólag fizikális jelek, a percventilláció (légzésszám, légzési volumen) és a légzési munka alapján állítjuk fel. A jelzett számszerűsített szaturáció értékelésekor minden esetben figyelembe kell venni a mérés számos hibalehetőségét. 11. Csak ezen indikációk fennállása esetén szabad prehospitálisan megtartott keringésű beteget intubálni? Egyéni mérlegelés és telefonos konzultáció alapján szóba jön a helyszíni sürgősségi légútbiztosítás ettől eltérő, rendkívüli esetekben. Ilyen lehet az agitált koponyasérülteken végzett, vagy ritka esetekben a várható kórlefolyás alapján végzett intubáció. Ezen okokból felállított gyenge indikáció biztosan gondos mérlegelést és telefonos konzultációt fog igényelni. Nem szabad kitennünk a helyszíni intubáció kockázatának a beteget akkor, ha más módon is meg tudjuk oldani a problémát. A helyszíni intubációt mindig gondos kockázat-előny elemzés kell, hogy megelőzze A kockázat-előny elemzés legfontosabb elemei: - a beteg anatómiai sajátosságainak értékelése a várhatóan nehéz ETI szempontjából (lásd függelék) - a személyi és tárgyi feltételek figyelembe vétele - a kórfolyamat jellegének és dinamikájának értékelése - a kórházba érkezés idejének becslése - a szukcinilkolin ellenjavallatai (lásd később) 12. Ebben a helyzetben mit jelent a kockázat-előny elemzés? Azt jelenti, hogy minden helyzetben tisztán kell látnia az ellátónak azt, hogy mi segít leginkább a betegen. A prehospitális intubáció igazoltan kockázatos beavatkozás, amely, ha nem megfelelően végezzük, könnyen áthat a betegnek. Így el kell döntenünk, hogy az intubáció elmaradásának nagyobb-e a kockázata, mint magának a beavatkozásnak. A fenti indikációk esetén ez általában igaz. A kockázat-előny elemzést jelentős m értékben képes segíteni a 5

6 telefonos konzultáció. Egy 1-2 perces beszélgetés egy tapasztalt, helyszín érzelmi hatásaitól mentes, távoli környezetben levő, objektíven értékelni tudó kollégával nagyban növeli a döntés biztonságát, ezért is kötelező. A kockázat-előny elemzés azt jelenti, hogy fennálló indikáció esetén is dönthetünk az intubáció kórházi szakig való elhalasztásáról, ha így ítéljük jónak, és a telefonos konzultációval ezt a döntésünket is meg tudjuk erősíteni. Ilyen helyzet lehet egy kisgyermek intubációja, vagy egy olyan betegé, akinél a nehéz légút, nehéz intubáció kockázata fokozott, mert például szerepel ilyen epizód a kórelőzményében, vagy olyan anatómiai eltéréseket látunk, amit ezt támasztja alá. 13. Szempont-e a kockázat-előny elemzésnél a kórház távolsága? Igen. A legtöbb esetben a kórházi gyógyszerrel segített intubáció feltételei jobbak, mint amit a helyszínen meg tudunk teremteni. Ez igaz mind a személyi, mind a tárgyi feltételekre. Amennyiben a kórház a helyszínhez közel van, különösen egyéb kockázatok jelenléte esetén, választhatjuk azt a megoldást, hogy egyszerű eszközökkel biztosított légút mellett a beteget intubáció nélkül szállítjuk. Bizonyos indikációk esetén természetesen ez az út nem járható akkor sem, ha a kórház közel van. Természetesen ezt a döntést is segíti a telefonos konzultáció. 14. Szabad-e szekunder transzport kapcsán a szállítás előtt a beteget a kórházban a mentők által RSI szerint intubálni? Alapvetően nem szabad, semmilyen módszerrel. A kórházban levő beteg ellátásáért mind orvosi, mind jogi értelemben a kórház a felelős, a sürgős szükség esetétől eltekintve (pl. keringés leállás) a mentőegységnek emelt szintű, vagy invazív beavatkozást nem szabad végeznie. Előfordulhat olyan helyzet, amikor a beteg intubációja a szállítás elengedhetetlen feltétele, de ez érkezésünkig nem történt meg. Ilyenkor fel kell hívnunk a kórházi átadó orvos figyelmét, hogy a beteget csak intubálva, lélegeztetve szállíthatjuk el. Azon ritka esetekben, amikor a kórházban aneszteziológus, sürgősségi orvos, vagy megtartott keringésű beteg intubációjára kompetens orvos nem elérhető, a küldő orvos írásos kérése alapján a mentők által, szabályosan, RSI eljárásrend szerinti intubáció végezhető telefonos konzultációt követően. Megtartott keringésű, de peri-arreszt helyzetű beteg intubálása CRASH intubálással történik. Keringésmegállás-közeli (peri-arreszt) helyzetben az ETI gyógyszeres bevezetés nélkül is sikerülhet. Mélyen eszméletlen peri-arreszt helyzetű betegnél egyetlen laringoszkópiás kísérlet gyógyszer adása nélkül is megengedett, de a feltárási kísérlet legfeljebb 20 másodpercig tarthat. Ilyenkor korrekciós elemek alkalmazására (30 másodperces eljárás, lásd később) sincs lehetőség és sikertelen próbálkozás esetén a gyógyszeres előkészítésig (szukcinilkolin) kötelező a ballonos maszkos lélegeztetés, lehetőleg 4 kezes technikával. Amennyiben a peri-arreszt beteg nem mélyen eszméletlen, vagy az egyetlen gyógyszer nélküli laringoszkópiás kísérlet sikertelen, illetve a megtartott izomtónus miatt indokolt, gyógyszerrel segített crash ETI-t (crash indukció) végzünk. Ez egy ritkán szükségessé váló, gyorsított beavatkozássor, amikor az ETI-t a beteg állapota miatt nincs mód standard idejű preoxigenizációval előkészíteni, nem tudunk minden felszerelést előkészíteni és nem 6

7 olvasunk csekklistát sem, vagy csak rövidített csekklistát olvasunk. A crash ETI-t nem előzi meg telefonos konzultáció. A crash ETI, vagy crash indukció indikációi: - peri-arreszt állapot - egyszerű eszközökkel kezelhetetlen kritikus légúti probléma 15. Ha a crash indukció a gyors RSI, akkor miért nem így intubálunk minden beteget? Azért, mert a crash intubáció és a crash indukció biztonságossága és sikeressége elmarad a standard RSI-hez képest. Értelemszerűen alacsonyabb a sikerességi arány és nő a szövődmények száma. Ezt a légimentőknél mért adatok is alátámasztják. A crash döntést NEM a paraméterek (SpO2, NIBP) alapján hozzuk meg, hanem a beteg állapotát, az állapotromlás sebességét megítélve. 16. Hogyan fogom felismerni a crash helyzetet? Azon betegek, akik drámai állapotban vannak, keringés és légzésleállásuk fenyegető, többnyire könnyen felismerhetőek már első ránézésre, vagy az ABCD vizsgálat során. Nem tudunk konkrét tüneteket, élettani paramétereket társítani a crash helyzethez, mert nagyon nagy az egyéni változatosság. Általánosan elmondható, hogy az a beteg, aki preoxigenizálni tudja magát, egyszerű légútbiztosító eszközökön keresztül, a saját spontán légzésével ki tudja várni a standard RSI biztonsági elemeinek végrehajtását, az nagy valószínűséggel rosszabbul jár egy elhamarkodott crash-intubációval. A preoxigenizációhoz leginkább megfelelő légzésre van szükség. Gyakran ezeknél a betegeknél az egyszerű légútbiztosítási eszközök alkalmazása és a 100% oxigén belélegeztetése elég ahhoz, hogy állapotuk annyira javuljon, hogy gond nélkül ki tudják várni az RSI-t. A crash döntés egy dinamikus folyamat, gyakran látjuk, hogy elindulunk egy crash úton, majd észleljük az állapot javulását. Hasonlóképpen, néha normál RSI-hez készülünk, de a beteg gyors állapotromlása nem teszi lehetővé a standard folyamat végig vitelét, át kell térnünk crash indukcióra. Bármely irányban merjük megváltoztatni a döntésünket, ha a beteg állapota úgy alakul. 7

8 A crash ETI elemei: - (asszisztált) lélegeztetés 100% oxigénnel, rezervoáros ballon és maszk segítségével - egyszerű légútbiztosító eszközök - pozicionálás intubáláshoz - monitor (ahogy az idő engedi): EKG, SpO2, NIBP, (KAPNOGRÁF) - vénás (vagy IO) út - felszerelés előkészítés: ballon-maszk, laringoszkóp, bougie, tubus, fecskendő mandzsettához - ETI bougie használattal - kapnográf vezérelt lélegeztetés Crash indukció esetén (várható, vagy igazolt feltárási nehezítettség esetén): - izomrelaxáns (1,5 mg/kg szukcinilkolin) - indukciós szer mérlegelendő felezett, vagy teljes dózisban 17. Mi történik, ha a beteget kiérkezésünkkor ballonnal-maszkkal lélegeztetik? Ekkor is meg kell állapítanunk, hogy a betegnek van-e elég spontán légző tevékenysége ahhoz, hogy preoxigenizálhassuk spontán légzéssel. Ha igen, készülhetünk standard RSI-hez. Gyakran egy rövid lélegeztetési epizód elégséges az ilyen mértékű állapotjavuláshoz. 18. Mi történik, ha a beteg megtartott keringésű, de légzése leállt, vagy annyira elégtelen, hogy azonnal ballonos-maszkos lélegeztetésre szorul? Ez a crash indukció egyik egyértelmű indikációja. Folyamatos, 2 személyes, 4 kezes technikával végzett lélegeztetés mellett crash indukcióhoz készülünk elő. A lélegeztetés 100% oxigénnel kell, hogy történjen. Crash helyzet van, tehát elhagyjuk a telefont, a csekklistát és ha a beteg eszméletlen, akkor - az indukciós szert. Csak a minimálisan szükséges felszerelést készítjük elő. 19. Ha a beteg állapota gyorsan romlik, miért nem kezelem úgy, mintha leállt volna a keringése? Egyetlen laringoszkópiás kísérlet megengedett, mivel a betegek egy része ilyenkor már sem védekező reflexekkel, sem izomtónussal nem rendelkezik. Ez a kísérlet azonban nem késleltetheti a lélegeztetést és a crash indukció előkészületeit. Azért, mert az izomtónus, ezen belül is a garatizmok és a rágóizmok tónusa az intubáció legnagyobb ellensége. Érdemes minden megtartott keringésű betegnél feltételeznünk a megtartott izomtónust. Ezért célszerű megtartott keringésű betegnek vénás (vagy IO) utat biztosítanunk, és izomrelaxánst adnunk amennyiben az egyetlen laringoszkópiás kísérletünk sikertelen, vagy eleve feltételezzük a megtartott izomtónust. Fontos ezen kívül a beteg pozíciójának optimalizálása és az intubáció utáni azonnali etco 2 mérés lehetőségének megteremtése is. Intubációhoz mindig bougie-t kell használnunk. Ezen alapvető lépések annyira fontosak a sikerhez, hogy crash helyzetben is el kell őket végeznünk. 8

9 20. Mi történik, ha a periarreszt beteg megítélésem szerint nem tudja kivárni a crash indukció előkészületeit sem? Ebben az esetben a crash indukció előkészületeinek megtörténtéig ballonnal-maszkkal kell lélegeztetnünk a beteget, és vagy indukcióhoz készülünk, vagy egyszeri kísérletet tehetünk a gyógyszer nélküli intubációra átlélegeztetés után. A helyzet nagyon hasonlít az újraélesztés során végzett intubációra, de fontos különbség, hogy amíg a centrális keringés megtartott, sokszor izomrelaxánst kell adnunk az intubációhoz. 21. Miért nem készülünk elő standard RSI-hez ballonos-maszkos lélegeztetés mellett? Mert a huzamosabb ideig végzett ballonos maszkos lélegeztetés: - hatásfoka gyakran nem elégséges még 2 személyes technikával sem - a gyomor felfújásával vagus tónus fokozódás léphet fel - jelentősen nő a regurgitáció és aspiráció veszélye Ha úgy döntünk, hogy standard RSI-hez készülünk, az nem jelenti azt, hogy nem kell sietni. A helyszíni IDŐ minimalizálása ALAPVETŐ törekvésünk marad. 22. Mennyi idő alatt kell az RSI folyamatának lezajlani? A helyszíni körülmények és a kórképek, valamint azok dinamikája a mentésben rendkívül változatosak. Így minden betegellátásra nézve nehéz szabványosítani azt, hogy mennyi legyen a beavatkozásokra fordított idő. Az RSI esetén azonban meghatározhatunk egy cél értéket, amely idő alatt a beavatkozásnak le kell zajlani és ez 15 perc. Ez azt jelenti, hogy amennyiben megmérjük a csekklista olvasás kezdetétől a hosszú hatású relaxáns beadásáig és a lélegeztetési paraméterek stabilizálásáig eltelt időt, ennek 15 perc alatt kell maradnia. Azért jó kiindulópont a csekklista olvasás kezdete, mert ekkor a betegellátás folyamatát már kevésbé jellemzik párhuzamosságok, a fókuszban az RSI van. Ugyanakkor ebben az időszakban zajlik az RSI minden kulcsfontosságú része a preoxigenizáció maximalizálásától a felszerelés rendelkezésre állásáról való meggyőződésen keresztül az indukción és intubáción át a tubushelyzet ellenőrzéséig és az intubáció utáni ellátásig (7P) Ha szükségessé válik, a ballonos-maszkos asszisztált, vagy kontrollált LÉLEGEZTETÉST: - 2 személyes, 4 kezes technikával - 100% oxigénnel, rezervoárral - légúti segédeszközökkel (2x nazofaringeális, 1x orofaringeális tubus) végezzük 23. Miért kell a maszkos lélegeztetéshez 2 személyes technika? Ugyan a prehospitális ellátók képzettek 1 személyes ballonos-maszkos lélegeztetésben, de ez a technika rendkívül nehéz, ügyességet és gyakorlatot igényel. A beteg számára lényegesen 9

10 biztonságosabb, ha a képzett ellátó két kézzel fogja a maszkot az arcra, míg a ballon összenyomását valaki más végzi. Ez a technika bizonyítottan hatékonyabb és kisebb gyakorlattal, kisebb kézzel, vagy kisebb erővel bíró ellátók is nagyobb sikerrel végezhetik. Természetesen egyes ellátók, például a gyakorlott aneszteziológusok 1 személyes technikával is hatékonyan tudnak lélegeztetni, de ez az átlagos ellátónak nagy kihívást jelent. 24. Hogyan lélegeztessünk 2 személyes technikával, ha nincs elég ellátó a helyszínen? A ballon összenyomására egy bármilyen képzettségű szakember, szükség esetén akár a társszervek helyszínen levő tagja, vagy laikus is megkérhető. A ballon összenyomása nem igényel képzettséget, csak felügyeletet és irányítást a maszkot fogó képzett ellátótól. 10