Invazív beavatkozások sürgősségi osztályokon

Átírás

1 Invazív beavatkozások sürgősségi osztályokon Dr. Pikó Károly Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam Debrecen, február 23.

2 Mottó: Az orvostudomány művészetének elsajátítása csak ennek gyakorlása és művelése során lehetséges Th. Sydenham

3 A v. subclavia indikációi A v. subclavián keresztül akkor biztosítunk vénát, ha a perifériás helyek nem használhatók. Ezt a módszert használják a következő célokból is: Centrális vénás nyomás mérése. Swan-Ganz Ganz-féle arteria pulmonalis katéter vagy transvenosus pacemaker behelyezése. Teljes parenterális táplálás biztosítása vagy nagy mennyiségű folyadék gyors adása.

4 Kontraindikációk Az arc vagy a kar oedemája, vena cava szindróma, a vena subclavia obstrukció egyéb tünetei a behelyezés oldalán, vagy a tervezett punkciós hely fertőzöttsége vagy cellulitise. Korábbi sebészeti beavatkozás a subclavicularis területen. Vérzékenység vagy antikoaguláns kezelés. A beteg Trendelenburg-helyzetben való fekvési képtelensége. Relatív kontraindikációk.. Ezek közé tartozik az asszisztált lélegeztetés nagy kilégzésvégi nyomással vagy az azonos oldalon a közelmúltban megszüntetett subclavia- kanül.

5 Szükséges eszközök (1) Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez. Anyagok helyi érzéstelenítéshez. Maszk, sapka, védőszemüveg, steril kesztyűk és kabát. Infúzió a szükséges szerelékkel. Centrális vénás katéter. Különböző típusúak kaphatók; ezek tartalmazhatnak katétereket a teljes parenterális tápláláshoz, háromlumenű katétereket stb. Használhatjuk a 30 cm-es tű-a-katéteren szettet (pl. Intracath), amely megfelelő méretű tűt tartalmaz, amin a katéter áttér; ha Angiocath-típusú típusú vagy nagyobb, több lumenű katétert helyezünk be vezető drót segítségével, 18 G-s, G cm-es vékony falú tűt, tágítót és centrális vénás katétert használjunk. Angiographiás vezető drót, 0,89 mm átmérőjű, 42 cm hosszú (ha a katétert a vezetődrótra húzva helyezzük be). Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

6 Szükséges eszközök (2) Standard tálca a v. subclavia katéterezéshez szükséges eszközökkel. Ha nincs ilyenünk, a következők szükségesek. Négy steril izolálókendő. Tűfogó. Csipesz. Olló. 10 x 10 cm-es steril gézlapok. Nejlonfonal 3-0-s vagy 4-0-s a katéter rögzítéséhez. Két tű, egy 25 G-s és egy 22 G-s. Két fecskendő (nem Luer-végű), egy 10 és egy 5 ml-es. Antibiotikumos kenőcs. Ragtapasz. Szike No. 11-es pengével. Betadine Átlátszó öntapadó kötszer. Egyszerű fürdőszobai törölköző.

7 A beteg megfelelő elhelyezése subclavia kanül behelyezéséhez A bekerített rész jelzi a fertőtlenítés helyét

8 A v. subclavia anatómiája Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

9 Az anatómiai tájékozódási pontok tapintása a v. subclavia lefutásának megállapításához

10 A tű bevezetése a clavicula alatt Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

11 A tű lumenének lezárása a katéter vagy vezetődrót bevezetéséhez készülve

12 A katéter bevezetése a tűn keresztül a v. subclaviába.. Fontos, hogy a tűt rögzítsük a katéter bevezetése közben

13 A bevezető tű eltávolítása az Intracathról, miközben a katétert rögzítjük

14 A vezetődrót eltávolítása a katéter behelyezése után

15 Tűvédő és bőrhöz öltött Intracath Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

16 A v. subclavia punkciója supraclavicularis behatolásból

17 Lehetséges szövődmények 1. Pneumothorax 2. Haemothorax 3. Cellulitis, bacteriaemia és sepsis. 4. Haematoma kialakulása 5. Phlebitis a v. subclavia vagy a v. cava superior thrombosisával és elzáródásával. 6. Lég-,, katéter- vagy thromboembolizáció. 7. Szívtamponád a katéter vagy a vezető drót által okozott pitvarperforáció miatt, a vezető drót becsúszása a centrális keringésbe.

18 A v. jugularis interna katéterezésének indikációi V. jugularis interna katéterezést akkor végzünk, ha a perifériás helyek nem használhatók vénabiztosításra, ha centrális vénás nyomást akarunk mérni, teljes parenterális táplálásra vagy nagy mennyiségű folyadék gyors bevitelére van szükség. A módszer használható Swan-Ganz Ganz- katéter vagy transvenosus pacemaker behelyezésére is.

19 A v. jugularis interna katéterezésének kontraindikációi Az arc vagy a kar oedemája, vena cava szindróma, a vena subclavia obstrukció egyéb tünetei a behelyezés oldalán, vagy a tervezett punkciós hely fertőzése vagy cellulitise. Korábbi sebészeti beavatkozás a cervicalis területen. Vérzékenység vagy antikoaguláns kezelés. A beteg Trendelenburg-helyzetben való fekvési képtelensége. Relatív kontraindikációk közé tartozik az asszisztált lélegeztetés nagy kilégzésvégi nyomással vagy az azonos régióban a közelmúltban megszüntetett jugularis kanül. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

20 A beteg megfelelő elhelyezése v. jugularis interna kanül behelyezéséhez. A szaggatott vonal a fertőtlenített területet mutatja

21 A v. jugularis interna anatómiája Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

22 V. jugularis interna kanül punkciós helye az elülső háromszögön keresztül

23 A v. jugularis interna punkciója elülső behatolásból. Jegyezzük meg a tű irányát, az azonos oldali mamilla felé mutat a m. sternocleidomastoideus sternalis feje alatt

24 A katéter bevezetése tűn keresztül a v. jugularis internába.. Fontos, hogy a tűt jól rögzítsük, miközben a katétert bevezetjük

25 A tűvédő és a bőrhöz öltött katéter Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

26 Hátsó behatolási hely a v. jugularis interna katéterezéséhez

27 A v. jugularis punkciója hátsó behatolásból. A tűt a jugulum felé kell irányítani

28 A v. jugularis externa katéterezésének indikációi V. jugularis externa-katéterezést akkor végzünk, ha a perifériás helyek nem használhatók véna biztosításra, ha centrális vénás nyomást akarunk mérni, teljes parenterális táplálásra vagy nagy mennyiségű folyadék gyors bevitelére van szükség. A módszer használható Swan-Ganz Ganz- katéter vagy transvenosus pacemaker behelyezésére is.

29 A v. jugularis externa katéterezésének kontraindikációi Előzetes sebészeti beavatkozás a nyakon, amely megváltoztatta az anatómiát, vagy amely során a v. jugularis externát lekötötték, és a behelyezés helyének cellulitise szintén kontraindikáció. Ne végezzünk centrális vénás katéter behelyezést olyan betegeken, akik nem tudnak Trendelenburg-helyzetben feküdni.

30 Szükséges eszközök Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez és előkészítéséhez. Anyagok a helyi érzéstelenítéshez. 14 G-s, G 5 cm hosszú Intracath,, vagy G-s, G cm-es Angiocath. Öt steril izolálókendő. J-drót (flexibilis angiographiás drót, 35 cm hosszú, 0,89 mm átmérőjű, 3 mm sugarú görbülettel). 3-0-s monofil bőröltés. Infúziós szerelék és oldat. Centrális vénás nyomásmérő (CVP), ha szükséges. Steril kesztyű, sapka, maszk és köpeny. Steril, lehetőleg átlátszó kötés (pl. Tegaderm), hogy a punkciós hely látható legyen. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

31 A vezetődrót bevezetése a tűn keresztül a centrális vénás rendszerbe

32 Lehetséges szövődmények Cellulitis, bacteriaemía és sepsis vagy haematoma kialakulása előfordulhat. Esetleg v. jugularis vagy v. cava superior thrombosissal járó phlebitis és thrombo-,, lég. vagy katéterembolia szintén lehetséges szövődmények. Pneumothorax vagy haemothorax, szívtamponád a katéter vagy a vezetődrót által okozott pitvari perforáció miatt, a vezetődrót becsúszása a centrális keringésbe.

33 A katéter felvezetése a vezetődróton keresztül a centrális vénás rendszerbe

34 A v. femoralis katéterezésének indikációi V. femoralis katéterezést akkor végzünk, ha a perifériás helyek nem használhatók vénabiztosításra, ha centrális vénás nyomást akarunk mérni, teljes parenterális táplálásra vagy nagy mennyiségű folyadék gyors bevitelére van szükség. A módszer használható Swan-Ganz Ganz- katéter vagy transvenosus pacemaker behelyezésére is.

35 A v. femoralis katéterezésének kontraindikációi Nem ajánlatos a v. femoralis katéterezés azoknál a betegeknél, akik lágyékon végzett műtéten estek át, vagy a lágyékba graftot ültettek be. Nem végezhető v. femoralis katéterezés a végtagok vénás elzáródásában szenvedő betegeknél, vagy szerzett vagy öröklött vérzékenység esetén. Kontraindikáció a punkció helyének cellulitise vagy égési hege. Hyperalimentatio nem végezhető femoralis katéteren keresztül a kontamináció veszélye miatt.

36 Szükséges eszközök Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez és előkészítéséhez. Anyagok a helyi érzéstelenítéshez G-s, G cm-es Angiocath,, vagy 14 G-s, G 5 cm hosszú Intracath. Infúziós szerelék és oldat. Öt steril izolálókendő. Steril kesztyű, köpeny, védőszemüveg, sapka és maszk. 3-0-s monofil öltés. Tűfogó. Antibiotikumos kenőcs és kötés. Borotva. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

37 A v. femoralis anatómiája Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

38 A v. femoralis punkciója. Figyeljük meg, hogy a nem domináns kéz az a. femoralis pulzusát tapintja

39 A katéter felvezetése a vezetődróton keresztül a centrális vénás rendszerbe

40 Lehetséges szövődmények Arteriotomia.. Ez a szövődmény arról ismerhető fel, hogy világospiros vér jön vissza (a szisztémás artériás nyomással) a fecskendőbe. Shock vagy újraélesztés esetén az artériás desaturatio és a hypotensio alapján az arteriotomia és a phlebotomia megkülönböztetése nehéz. Ha figyelmetlenségből arteriotomiát végeztünk, húzzuk vissza a tűt és a katétert az artériából, nyomjuk a területet 10 percig, és vagy próbáljuk meg ugyanazon az oldalon újra, vagy a másik oldali v. femoralist használjuk a második kísérletre. Haematoma kialakulása; cellulitis, bacteriaemia vagy sepsis; arteriovenosus fistula kialakulása; v. femoralis thrombosis, tüdőembolia vagy mindkettő.

41 Az intubatio indikációi Inadekvát oxigenizáció [csökkent artériás po2, emelkedett alveoloarteriás oxigénkülönbség (A-aDO2)]. Inadekvát légzés és esetleg szignifikáns respirációs acidózis (emelkedett artériás pco2 és csökkenő ph). Bronchustoilette (azaz gyakori leszívást igénylő klinikai állapotok). Légútvédelem (pl. comatosus betegeknél, vagy akiknél a garatreflex kiesett). A comatosus betegen végzett gyomormosás előtt endotrachealis intubáció is indikált. Szubjektív légzési elégtelenség, pl. fokozott légzési munka, légúti obstrukció, paradox mellkasi légzőmozgás, supraclavicularis és substernalis behúzódás és inspirációs stridor. Apnoe.

42 Az intubatio kontraindikációi Súlyos légúti trauma vagy obstrukció, amelyen az endotrachealis tubus nem tolható át. Ebben az esetben sürgős cricothyroidotomia indikált. A nyaki gerinc sérülése, amikor a nyaki gerinc teljes immobilitásának szükségessége a standard endotrachealis intubációt lehetetlenné teszi.

43 A felső légutak anatómiája Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

44 A sürgősségi conicotomia indikációi A beavatkozás csak akkor végzendő, ha sürgős légútbiztosításra van szükség, és az oralis vagy nasalis endotrachealis intubáció kontraindikált, vagy megkíséreltük, de nem sikerült.

45 A sürgősségi conicotomia kontraindikációi Ez az eljárás kontraindikált, ha bármelyik kevésbé invasiv légútbiztosítási mód lehetséges. Nem végezhető ez a beavatkozás súlyos arc- vagy oropharyngealis trauma és a cricoid porc alatt elhelyezkedő idegentest esetén.

46 Szükséges eszközök (1) Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez és az izoláláshoz. Anyagok a helyi érzéstelenítéshez. Maszk, sapka, védőszemüveg, steril kesztyű és köpeny. 10 x 10 cm-es steril gézlapok. Steril szikepenge, No. 11-es, megfelelő nyéllel. Két moszkitó.

47 Szükséges eszközök (2) Két pean. Betadine. Alacsony nyomású, nagy áramlású endotrachealis tubus, a betegnek megfelelő méretben (általában felnőtt férfi, No. 8-as; 8 felnőtt nő, No. 7-es; 7 serdülő, No. 5-7-es; gyerek, No. 3-5-ös), 3 vagy ha hozzáférhető, különböző méretű tracheostomás tubusok, alacsony nyomású mandzsettával. 10 ml-es fecskendő az endotrachealis tubus mandzsettájának felfújásához. Önmagát felfújó lélegeztetőballon (pl. Ambu-ballon ballon) vagy átáramlásos ballonszelep-összeállítás (pl. Jackson- Ries-kör vagy Ayres-ballon ballon), összekötő cső és oxigénforrás.

48 A membrana cricothyroidea anatómiai kapcsolatai Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

49 Transversalis bemetszés a membrana cricothyroidea felett Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

50 A tracheostomás tubus behelyezése a cricothyroidotomia nyílásán keresztül (1) Peannal széttárjuk a bemetszést

51 A tracheostomás tubus behelyezése a cricothyroidotomia nyílásán keresztül (2) A tracheostomás tubust behelyezzük a bemetszésen keresztül

52 Lehetséges szövődmények A behelyezést követő azonnali vérzést rendszerint az okozza, hogy túl nagyot vágtunk a középvonaltól és megsértettük a lateralis határon lévő vénás plexust.. A direkt nyomás vagy a lekötés rendszerint elállítja a vérzést. Ne felejtsük el, hogy az elsődleges cél a légútbiztosítás.. A vérzést akkor is elállíthatjuk, ha a légutat már biztosítottuk. A késői vérzést (ami a beavatkozást követően órákkal vagy napokkal jelentkezik) általában a trachea és egy artéria között létrejött fistula okozza. Ezt leginkább azzal előzhetjük meg, ha alacsony mandzsettanyomású tubust használunk. Ha késői vérzést észlelünk, azonnali median sternotomia szükséges a vérzés ellátásához.

53 A felfújt tracheostomás cuff megfelelő helyzetben Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, február 23.

54 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!