Sebek és szövődményeik Wounds and healing complications Dr. Hartmann Petra Ph.D 1. Az alkalmi sebek / Accidental wounds 1.1. Morfológia és kóroki szempontból történő osztályozás/classification according to morphology and ethiology 1.2. Sebek osztályozása a bakteriális fertőzöttség szerint/classification according to cleanliness - bacterial contaminations 1.3. Sebek osztályozása a sebgyógyulást befolyásoló tényezők alapján/classification depending on the factors affecting wound healing 1.4. Sebek osztályozása a sebzárás alapján/classification according to wound closure 1.5. Az alkalmi sebek ellátása/ Management of accidental wounds 2. A műtéti sebek / Operative wounds 2.1. A műtéti sebek meghatározó fontosságú tényezői / Factors affecting wound healing 2.2. Bőrmetszés/Skin incision 2.3. A műtéti sebek zárása és fedése/closure and covering of operative wounds 2.4. Postoperatív teendők/postoperative care 2.5. A sebzárás korai szövődményei/early complications of wound closure 3. Sebellátás gyakorlat: / Wound skills 3.1. Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere / Suture removal, sterile bandage replacement 3.2. Nyitott sebkezelés /Open wound management 3. 3. Fedő-, és retenciós kötés/ Covering and retention bandage A seb külső hatásra létrejövő, körülírt sérülés, mely minden szervet vagy szövetet érinthet, s lehet könnyű, súlyos, vagy halálos. A sebeket keletkezésalapján műtéti és alkalmi sebekre csoportosítjuk. A műtéti sebek a sebészi metszések illetve sebészi feltárás nyomán, általában steril körülmények között keletkeznek, és ezeket a műtéti beavatkozást követően rétegek szerint zárja a sebész. Ezzel szemben az alkalmi sebek mechanikai trauma útján keletkező nyílt/nyitott vagy zárt sérülések. 1. Az alkalmi sebek csoportosítása 1.1. Morfológia / kóroki szempontból a behatolási kapu szerinti osztályozás Szúrt seb (vulnus punctum): hegyes tárgy okozta kicsi, néha jelentéktelennek tűnő sérülés. Veszélyei: anaerob fertőzés, a viszonylag kicsi bőrseb alatt a mélyben nagy erek, idegek sérülésének lehetősége.
Metszett, vágott seb (vulnus scissum et caesum): éles tárgy a fizikai/mechanikai ékhatás által keletkezősérülés. Előbbi formájában az erőhatás a felszínre inkább tangenciális, míg utóbbinál inkább merőleges. Zúzott seb (vulnus contusum): tompa erőbehatásra keletkező nyitott vagy zárt seb. Lényege a külső erőbehatás és a kemény (csontos) alap közötti nyomásos károsodás. A sebszélek szabálytalanok, tépettek. A vérzés nem jelentős és feltűnő a súlyos sérüléshez mért jelentéktelen fájdalom (az ún. seb stupor). Szakított seb (vulnus lacerum): nagy szakító- nyíró-tépő erő hatására keletkezik, és bizonyos testrészek részleges amputációja következhet be. Lőtt seb (vulnus sclopetarium): kezdete a bemeneti nyílás, a lövedék szervezeten belül megtett útja a lőcsatorna, az esetleges kilépési hely a kimeneti nyílás. Közeli lövés esetén a bemeneti nyílás környékén égési sérülés látható. Jellegzetessége még a sebben maradó idegentest (besodródó textil, projektil) és a lőcsatorna útjába eső szervek változatos sérülései. Harapott seb (vulnus morsum): jellemzőit a harapott szövet, a harapó fogazat, valamint a harapás ereje határozza meg. A szakított és tépett seb jellemzőivel társul. Kiemelten fertőzésveszélyes! 1.2. A sebek a bakteriális fertőzöttség szerint Tiszta sebek (műtét vagy steril körülmények között):csak a bőr normális körülmények között észlelhető bakteriális flórájavanjelen,nincsgyulladásosfolyamat. Tiszta-szennyezett (a tiszta sebek fertőződése endogén, a környezetből, a sebész kezéről/team tagjaitól, vagy a beteg bőréről származik): olyan műtéti seb, ahol kontrollált körülmények között történik az emésztő, légző, vagy urogenitális traktus megnyitása. Szennyezett seb (jelentős bakteriális fertőzöttség): a bemetszés akut, nem gennyes folyamatba történt; jelentős szivárgás a GI traktusból. Erősen szennyezett seb (ismert, távoli forrásból származó fertőzés) reziduális élettelen szövetek, idült baleseti sebek. 1.3. A sebgyógyulást befolyásoló tényezők alapján A sanatio per primam intentionem ( p.p. gyógyulás ): Galenus (Kr.e. 129 199) megfogalmazása szerint: résmentes sebszélek és vonalas heges gyógyulás az orvos elsődleges célja.
A sanatio per secundam intentionem: A szöveti veszteséget sarjszövet kompenzálja az orvos második, lehetséges szándéka szerint. (A seb abakteriális, vagy gennyes gyulladás következtében kötőszövettel telítődik fel, mely heggé alakul). A sebgyógyulást számos tényező befolyásolhatja. Általános állapot, tápláltság, fehérjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) szerepe jelentős. Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek, krónikus betegségek, hasonlóképpen az anémiaés a bakteriális/egyéb fertőzések szintén befolyásolják a sebgyógyulást. 1.4. A sebzárás alapján Elsődleges varrat: azonnal sebzárást sebészi szövetegyesítéssel akkor végzünk, ha a sérüléstől legfeljebb 12 óra telt el, ha a sebben gyulladásos reakció, súlyos szenynyeződés nem látható (lásd alább). Elsődleges halasztott varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést 3 8 nap múlva végzünk (lásd alább). Korai másodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést a sérülést követő 2. hét után végzünk (lásd alább). Késői másodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést a sérülést követő 4 6. héten végzünk (lásd alább). 1.5. Az alkalmi sebek ellátása FÁOK Fázisok Inspekció Anamnézis Diagnosztikus eljárások Sebek ellátása TEENDŐK Teendők Steril kautélák közötti vizsgálat (sapka, maszk, kesztyű). Sérülés körülményeinek tisztázása. Mikor keletkezett a sérülés? Minél korábban történik az ellástás, annál kisebb az infekció veszélye. Szenved-e olyan betegségben a sérült, ami befolyásolja a gyógyulást (pl. diabetes)? A sérülés körülményeinek tisztázása segít megítélni az infekció veszélyét. Tetanus oltás; Veszettség megelőzése: harapott sérülés esetén (oltás Rabipur oltóanyaggal) Kísérő sérülések kizárása. Keringés, szenzibilitás, motoros funkciók vizsgálata. Csontsérülések kizárására röntgen felvétel. A műtéti sebeket az öltéstípusok alfejezetben tárgyaltaknak megfelelően látjuk el. Az alkalmi sebeket a sérülés mélysége és az infekcióveszélynek megfelelően elsődleges sebellátással vagy késleltetett módon látjuk el (ld. következő táblázat). Alapelvek
Minden alkalmi (nem műtéti) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni, el kell távolítani a kórokozókat, a devitalizált szöveteket. Az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani. Sebellátás formái Ideiglenes sebellátás (elsősegély) Végleges elsődleges sebellátás Mindig elsődleges sebzárást végzünk Az elsődleges sebzárás kontraindikált: Elsődleges halasztott varrat Korai másodlagos sebzárás Késői másodlagos sebzárás Cél: a másodlagos fertőzés megelőzése A sebészi szövetegyesítésre sor kerülhet, ha a sérüléstől maximum 12 óra telt el. Az alábbi esetekben a sebtoilette-et követően a sebet fiziológiás sóoldattal kiöblítjük és steril kötéssel fedjük, nyugalomba helyezzük, majd halasztott varrattal 4 6 nap után látjuk el: gyulladásos jelek láthatók a seb erősen szennyezett az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani tasakos, erősen roncsolt sebek bizonyos foglalkozások speciális sérüléseinél: sebész, hentes, állatorvos, patológus, bakteriológus harapott, lőtt, mély szúrt sebek Ha a fenti 4 6 nap alatt fertőzés jelei nem mutatkoznak, a sebszélek kimetszése után a bőrt lazán visszaöltjük (vagy a szituációs varratokat csomózzuk). Ha az első ellátást követően a kimetszett seb gyulladás ill. necrosis lezajlása után kezd sarjadni, a sebszéleket fel kell frissíteni. A sarjadó sebrészeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb defektus esetén transzplantációra lehet szükség. sebtisztítás vérzéscsillapítás fedés tisztítás, érzéstelenítés, kimetszés (< 6 8 h, kivéve: arc, kéz), varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituációs varratok* + drén) mellüreget hasfalat kemény agyburkot áthatoló sérüléskor tisztítás fedés elsődleges halasztott varrat (3 8 nap) 3 8 nap múlva: érzéstelenítés, kimetszés (sebszél felfrissítése) varratok A sérülést követő 2. hét után: érzéstelenítés, kimetszés (defektus kimetszése) varratok drén A sérülést követő 4 6. héten: érzéstelenítés, kimetszés (másodlagosan gyógyuló heg kimetszése) varratok drén 2. A műtéti sebek 2.1. A műtéti sebek meghatározó fontosságú tényezői
A terület megfelelő előkészítése, tisztálkodás, borotválás, fektetés, fertőtlenítés, izolálás. Metszésvezetés. A bőrredőkkel párhuzamosan metszünk. A bőrt megfeszítjük, a szikét függőlegesen tartjuk, határozott metszéssel a szubkután rétegig hatolunk. Preparálás. Fontos a régió anatómiai ismerete. Izmot, fasciát rostok mentén választjuk szét. Folyamatos, pontos vérzéscsillapítás! 2.2. Bőrmetszés A szikével történő bőrmetszésre az előkészített (lemosott, izolált) műtéti területen kerül sor, az adott terület ereit, idegeit figyelembevéve. Metszés közben az operatőr és az asszisztens ujjaikkal a bőrt megfeszítik. A bőr átvágását leggyakrabban szikével (pl. #20 penge, #4 nyél) végezzük. Az egyenes vagy hasas szikét mindig a szükségleteknek megfelelően választjuk ki. A metszés típusától függően, a szikét tarthatjuk a kézben: tolltartással (kisebb ívelt metszéseknél, a kezünket megtámaszthatjuk). hegedűvonó-tartással (a hüvelyk- és a mutató- ill. középső ujjal fogjuk, a másik két ujj vezeti a szikét, hosszú, egyenes metszéseknél, nagyobb erőkifejtés). 2.3. A műtéti sebek zárása és fedése Fascia és szubkután: csomós öltések, a zsírszövetet nem varrjuk (zsírnekrózis!). Bőrvarratok: szövetkímélő technika, bőrszélek pontos adaptációja, feszülésmentes varratok, sebszélek isémiájának elkerülése. Egyszerű csomós öltések, Donati-féle vertikális matracöltés, Allgöwer-öltés, tovafutó intrakután (felszívódó-nem felszívódó) varrat, öntapadó ragasztócsík, szövetragasztók, sebkapcsok alkalmazása (ld. előbb). Kötés: steril, paraffinos,antibiotikumos,nem allergizáló, nedvszívó, filmréteg. Kötés rögzítése: ragtapasz, rugalmas pólya, harisnyák, hálók. Kötéscsere: elsőként a 2. posztoperatív napon, fertőzött sebek kötése naponta. Varratszedés: korai: 4 6. nap, jó vérellátású területen (fej, nyak), szabályos varratszedés: 8 10. nap körül. 2.4. Postoperatív teendők
Altatás utáni megfelelő elhelyezés a hőveszteség megakadályozása és monitorozás: elhelyezés: egyedileg, félhomályos, csendes helyen, felügyelettel az ébredésig Életjelenségek ellenőrzése, a melegítés folytatása és/vagy a hőveszteség megakadályozása (puha, hőszigetelő anyagra fektetés, melegítőpárna alkalmazása, inkubátor) Sebek védelme, pl.:műanyag gallérral 2.5. A sebzárás korai szövődményei Hematoma Seroma Sebfertőzés (SSI) Felületes SSI 1. Lapszerinti (pl. erysipelas, Streptococcus hemo-lyticus lymphangitis) bőr alatti gyulladás (lángnyelv). Kezelés: nyugalom, antibiotikum, bőrgyógyászati konzílium. 2. Körülírt (pl. tályog). Bárhol előfordulhat (bőr alatt, izmok között, subfasciálisan, mellkas, agy, máj). Terápiája agresszív sebészet, drainage. Idegentestre (corpus alienum filumsuppuratio)mindiggondolni kell, az inzultus után évek után is kialakulhat (Rtg vizsgálat mindig szükséges!). Mély SSI 1. Lapszerinti pl. anaerob nekrózis. Terápia: feltárás, nyitott kezelés, H₂O₂ öblítés, antibiotikum. 2. Körülírt (pl. empyema), szövetekben vagy testüregben (pleuraűr, izület). Terápia: feltárás, drainage (Staphylococcus aureus!). Kevert SSI 1. Gangréna: nekrotikus szövetek, putrid és anaerob fertőzés. Súlyos klinikai kép. Kezelés: széles feltárás és célzott kezelés. 2. Általános reakció: bacteremia, pyemia, szepszis. Sebellátás gyakorlat 1. Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere Eszközök: steril csipesz, olló, povidon-jodid oldat, steril törlés (buci) és kötszer Lépések
Sebész (steril kesztyűt visel) Csipesz és olló segítségével eltávolítja a varratokat Sebfertőtlenítést végez povidon-jodid oldattal A seb fedése steril kötszerrel Asszisztens (nem steril kesztyűt visel) Eltávolítja a régi kötést Előkészíti a povidon-jodid oldatot és ráönti a sebész által tartott bucira Rögzíti a kötést 2. Nyitott sebkezelés Eszközök: steril csipesz, Hidrogén peroxid (2 %), fiziológiás só- és povidonjodid oldat, steril fecskendők, bucik és kötszer. Sebész (steril kesztyűt visel) Asszisztens (nem steril kesztyűt visel) Eltávolítja a régi kötést Óvatosan kiöblíti a sebet sóoldattal Előkészíti a sóoldatot Fertőtlenít a sebszélek mentén povidon-jodid oldattal A seb fedése steril kötszerrel Előkészíti a povidon-jodid oldatot és ráönti a sebész által tartott bucira Rögzíti a kötést 3. Fedő-, és retenciós kötés A gyakorlaton alkalmazott kötéstípusok a tapadó-, fedő-, pára-, nyomó-, szorító-, kompressziós- és rögzítő/retenciós kötések. A fedőkötéseket sérülések és sebészi varratok ideiglenes védelmére használjuk. Eszközök: steril csipesz, mull lapok, géz és sebtapasz Lépések, rétegek A sebbel közvetlenül érintkező réteg felhelyezése (mull lap, impregnált lap). Felszívó réteg (vér és excretumok elszívására; több rétegnyi géz). Rögzítő réteg.
Fedőkötés Robert-Jones-féle kompressziós kötés Kompresziós kötés felhelyezése
Schroeder-Thomas-féle retenciós kötés