Skills Képzés és Értékelés

Átírás

1 Skills Képzés és Értékelés Gyakorlati segédanyag Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Műtéttani Intézet Szeged, 2008

2 Lektorálás: Dr. Szabó Andrea Dr. Kaszaki József Felelős kiadó: Dr. Boros Mihály Borítóterv: Pálfi Attila Nyomda: Innovariant Kft Szeged, Textilgyári út 2. Terjedelem: 4 (A/4) ív, 64 oldal, 101 ábra Prof. Dr. Boros Mihály, 2008

3 Tartalomjegyzék Bevezetés...6 A MODULOK...7 A1. MODUL Aszepszis Rész A sebészi bemosakodás Rész A köpeny felvétele Rész A kesztyű felvétele Rész A köpeny és a kesztyű levétele Rész Textíliák, izolálás Rész A műtéti terület előkészítése Rész A műtéti terület izolálása... 9 Értékelés A2. MODUL Műszerismeretek Rész Vágó és szétválasztó műszerek Rész Fogó műszerek Rész Feltáró műszerek Rész Szövetek egyesítésére használt műszerek és anyagok Értékelés A3. MODUL Csomózási technikák Rész Tengerészcsomó Rész Sebész csomó Rész Bécsi csomó Rész Műszeres csomó Rész Csomózás a mélyben Rész Feszülés alatti csomózás Értékelés A4. MODUL Varrási készségek Rész Egyszerű csomós öltések Rész Vertikális matrac öltések (sec. Donati) Rész Tovafutó intrakután varrat Rész Sebzárás több rétegben tovafutó és csomós öltésekkel Rész Sebzárás fémkapcsok segítségével Értékelés A5. MODUL Alapvető sebészi technikák Rész Sebészi bőrmetszés kivitelezése Rész Sebészeti vérzések ellátása Rész Drainage/drénezés Értékelés A6. MODUL Sebellátás Rész Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere Rész Nyitott sebkezelés Rész Fedőkötés Rész Párakötés Rész Kompressziós kötés Rész Rögzítő/retenciós kötések...22 Értékelés...22 B Modulok...23 B1. modul Injekciózás Rész Ic., sc., im., iv. injekciók beadása Rész Szárnyastű és Braunule alkalmazása Rész A vérvétel technikája Rész Infúziók bekötése Rész Infúziós pumpák használata Rész Injekciózás virtuális valóság (VR) szimulációs rendszerrel...25 Kiértékelés...26 Skills Képzés és Értékelés 3

4 Tartalomjegyzék B2. MODUL A vénabiztosítás gyakorlata Rész Vénabiztosítás komputer szimulációval Rész Centrális véna biztosítása perkután punkcióval, Seldinger technikával Rész Vénabiztosítás sebészi beavatkozással...28 Értékelés...29 B3/1. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok Rész Vena jugularis kanülálása Rész CVP mérés Értékelés B3/2. MODUL Komplex hemodinamikai monitorozás. Haladó invazív katéterezési gyakorlatok Rész Az arteria femoralis kanülálása Rész Artériás nyomásmérés Rész Az arteria carotis preparálása Rész Perivascularis véráramlásmérés a carotis artérián Rész Kisvérköri nyomás monitorozása az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katéterrel Rész Perctérfogat (CO) mérés transz pulmonális termodilúciós módszerrel...33 Értékelés...34 B4. MODUL Gasztrointesztinális monitorozási gyakorlatok Rész A szublingualis mucosa pco2 mérése Rész Artériás pco2 meghatározás Rész Szublingualis mucosalis-arteriális CO2 gap meghatározása Rész A szublingualis mucosa mikrokeringés monitorozása OPS intravitális video-mikroszkóppal...36 Értékelés B5. MODUL A légzőrendszer monitorozása Rész Endotracheális intubáció Rész Kapnográfia és pulzoximetria Rész Vérmintavétel vérgáz analízis céljára Rész Vérgáz analízis Rész Mesterséges lélegeztetés Értékelés...40 B6. MODULA húgyhólyag katéterezése Rész Férfi fantom katéterezése Rész Férfi katéter eltávolítása Rész Női fantom katéterezése Rész Női katéter eltávolítása...42 Értékelés...42 C MODULOK...43 C1 2. MODUL Haladó varrattechnikák Rész Atheroma eltávolítása Rész Babérlevél alakú kimetszés Rész Lipoma eltávolítás Rész Haladó varrattechnika: vég-a-véghez anasztomózis két rétegben, fantomon (disznóbélen)...45 Értékelés...45 C3 és C4. Modulok Nagyműtétek összetett műtéti műveletek a gyakorlatban Rész DPL Rész Dialízis kivitelezése fantom modellen Rész Középső medián (explorativ) laparotomia Rész Tracheostomia Rész Mellkas csövezés...48 Értékelés Skills Képzés és Értékelés

5 Tartalomjegyzék C5. Modul Minimálisan invazív sebészet. Kezdő gyakorlatok a laparoszkópos eszközös koordináció elsajátításához Rész Gyakorlás számítógépes laparoszkópos szimulátorral Rész Eszközök, elrendezések Rész Fonal behelyezése a box-trainerbe Rész Varratkészítés gumikesztyűn Rész Laparoszkópos intrakorporális csomózási technika. Négyzetes csomó / csúszó csomó Értékelés C6. MODUL Haladó laparoszkópos eljárások Rész Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél) Rész In vivo laparoszkópos sebészi felállás gyakorlása Rész Cystostomia (in vivo) Rész Beavatkozások a bélen in vivo. Entero-enterostomia Rész Beavatkozások a gyomron in vivo. Gastro-jejunostomia Rész (fakultatív) Nőgyógyászati beavatkozások in vivo. Tubo-tubalis anastomosis Rész (fakultatív) Urológiai beavatkozások in vivo. Urethro-vesicularis anastomosis Értékelés D MODULOK...56 D1. MODUL Mikrosebészeti alaptechnikák Rész Az operációs mikroszkóp beállítása Rész Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben Rész Szálfűzés gézhálón Rész Öltés gumilapba Rész Mikrosebészeti csomózás Rész Anastomosis modellek élettelen rendszerben. End-to-end és end-to-side anastomosis szilikon csövön (2 és 1 mm külső átmérőnél) Rész Éranastomosis ex vivo Értékelés...60 D2. MODUL Haladó mikrosebészeti eljárások Rész End-to-end éranastomosis in vivo Rész Ideg anastomosis in vivo. Epineuralis technika Értékelés Skills Képzés és Értékelés 5

6 Bevezetés Bevezetés Az orvosképzés minden szakasza és szakterülete az elméleti és gyakorlati tudás egységére építkezik, de a manuális diszciplínák esetében a személyes, gyakorlati tapasztalatszerzésnek különösen nagy jelentősége van. Ma azonban azt is hangsúlyozni kell, hogy a hagyományos, kizárólag humán körülmények között végzett gyakorlati orvosképzésnek számos jogi, etikai, financiális és szervezési akadálya van, és ezek a gátak a jövőben csak egyre magasabbak lesznek. Alternatív, az adott keretek közt optimálisnak tekinthető megoldást az emberi szituációval csaknem megegyező, élettelen tárgyi környezetet biztosító gyakorlatok kínálhatnak. Lényeges itt hangsúlyozni, hogy az orvosképzésben megkerülhetetlen invazív beavatkozások legtöbbje ma már modellezhető, vagyis biztonságosan kivitelezhető és gyakorolható szimulációs eszközökkel és módszerekkel. A fejlődés iránya világos: kétség sem férhet hozzá, hogy ezek az eljárások, rendszerek és technikák köztük a számítógépes virtuális valóság segítségével végzett oktatás a jövő útját követik. A világ számos országában példák sora igazolja, hogy az ilyen körülmények között végrehajtott oktatási tevékenységnek sok esetben még a klinikai gyakorlatoknál is nagyobb súlyuk, nagyobb jelentőségük lehet. A jelenségek, feladatok modellezése ugyanis lehetőséget nyújt arra is, hogy a hallgatók életszerű helyzetben gyakorolhassák az algoritmusok és eszközök használatát, és így megfelelő készségre tegyenek szert a váratlan orvosi helyzetek megoldására. A koncepció fontos része a csapatmunka gyakorlása, a kiscsoportos szerepjáték lehetőséget nyújt a csapat vezetésének és a csapattag szerepének elsajátítására is. Az egyes gyakorlati modulok egymásra épülnek és egyre nagyobb önállóságot igénylő beavatkozások elvégzéséig vezetik el hallgatókat. A cél minden oktatási szint esetében azonos: az orvosi karrier szempontjából fontos klinikusi gondolkodásmód és döntéshozás gyakorlati erősítése. A hazai Sebészeti Műtéttani Intézetek szimulációs skills laboratóriumai és hallgatói műtői megfelelő lehetőséget biztosítanak a hagyományos és legújabb orvostechnikai eszközök és módszerek életszerű bemutatására, használatuk biztonságos elsajátítására, vagyis a készségfejlesztésre. Folyamatos érdeklődés kíséri a posztgraduális szimulációs skills oktatást is: az intézetek egyenként három hetes, országosan egységesített tananyagú, kötelező műtéttani tanfolyamot tartanak a törzsképzésbe lépő rezidensek számára, amihez az infrastukturális és tananyag-fejlesztési hátteret a példás szakmai összefogással megvalósított Humán Erőforrás Operatív Program (HEFOP) biztosította. A gyakorlatokon képességeket felmérő, egyéni visszacsatolás működik, melynek során a hallgatók az Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) rendszerben közvetlen, hiteles, mérhető információt kapnak szakértelmükről (ennek különösen az egyes egyetemi képzőhelyek eltérő gyakorlati vizsgáinak, szakképesítéseinek egységesítése (ld. OSPE = Objective Structured Practical Exam) esetén lehet nagy jelentősége). Ez a kiadvány a szegedi Sebészeti Műtéttani Intézet graduális és posztgraduális gyakorlati skills kurzusainak ( Sebészeti műtéttan, Gyakorlati orvosi alapismeretek, Haladó gyakorlati orvosi eljárások Mikrosebészet ) legfontosabb, ajánlott OSATS elemeit tartalmazza, megfelelően strukturált, áttekinthető, moduláris bontásban. A protokollok leírása, az értékelés szempontrendszere és pontozása irányt mutat a hallgatóságnak és megadja a számonkérések fontosabb, objektív szempontjait is. Mindez szándékunk szerint a képzések országos egységesítése, az oktatás standardizálása felé vezet, és kizárja a szubjektív elemeket a gyakorlati vizsgákból (a gyakorlatok részletes anyaga és a csatlakozó tankönyvek a honlapon megtalálhatók). Ma egyre nagyobb hangsúlyt kap a betegellátás minősége és biztonsága, és egyre nagyobb figyelmet kap az ellenőrizhető szakértelem. A megváltozott társadalmi és szakmai lehetőségek, valamint az egészségügyi felsőoktatás átalakuló szemlélete és szerkezete is új típusú, szimulációs, gyakorlat-centrikus skills képzési formák kialakítását sürgeti. Az elképzelések disszeminációjához az Európai Unió által támogatott és Humán Erőforrás Operatív Program (HEFOP) jelentős támogatást és segítséget nyújtott. Szeged, Skills Képzés és Értékelés

7 A MODULOK A MODULOK Az A jelzésű program során a hallgatók megismerik a steril sebészeti műtő berendezéseit, a műtői csapat tagjainak szerepét, feladatait. Mindez bevezetőül szolgál a sebészeti beavatkozásokhoz, magában foglalja az aszepszis, a sebészi bemosakodás, beöltözés és a műtéti terület előkészítésének kérdéskörét, és itt kerül bemutatásra a hagyományos műtétekhez szükséges műszerkészlet is. A képzésben résztvevők megismerik a pre- és intraoperatív, valamint a közvetlen posztoperatív betegellátás fontosságát, alapelveit. A hallgatók lehetőséget kapnak az önálló, aktív közreműködésre, készségeiket szimulált műtői környezetben és a skills-laboratóriumban fejleszthetik. Az alábbi szakaszok összefoglalják a modulok tartalmát és részletes utasításokat tartalmaznak a kötelező, lényegi lépésekről. Skills Képzés és Értékelés 7

8 A1. MODUL Aszepszis A1. MODUL Aszepszis Célja: Az aszepszis gyakorlati biztosítása, a műtői biztonság fenntartása. A modul teljesítése után a hallgatók biztos tudást szereznek az aszepszis alapelveiről, a kézfertőtlenítés és a kórházi patogének kapcsolatáról, megismerik és használják a sebészi bemosakodást. Megjegyzés: A balesetek elkerülése érdekében a hallgatók mindig lapos sarkú, csúszás-biztos cipőt viseljenek, fordítsanak figyelmet a személyes higiénére, a gyakorlaton rövidre vágott, tiszta körömmel jelenjenek meg. Ékszerek, gyűrűk, karóra viselése tilos. Helyszín: Hallgatói műtő (a továbbiakban itt biztosítunk lehetőséget és műszereket az invazív beavatkozások kivitelezésére is). Témák: bemosakodás, köpeny- és kesztyűfelvétel, az aszeptikus technika alapelvei, műtői mozgások. Teendők: 1. Sebészi bemosakodás 2. Steril köpeny felvétele 3. Steril kesztyű felvétele 4. Szennyezett köpeny és kesztyű eltávolítása 5. Textíliák a műtői gyakorlatban 6. A műtéti terület előkészítése, a bőr lemosása 7. A műtéti terület izolálása 1. Rész A sebészi bemosakodás A bemosakodó helyiségben lábzsákot, sapkát és maszkot viselünk. A sapkának teljesen fednie kell a hajat és a homlokot. A maszk mérete legyen elegendő a száj és az orr eltakarásához. A szakáll és bajusz elfedése kötelező. A civil ruha ujját hajtsuk fel, ha szükséges. A kézen és az alkaron nem lehet nyílt seb, a körmök higiénéje megfelelő, körömlakkot, ékszert nem viselünk. A vízcsapot megnyitjuk. Figyeljük meg, hogy a kéz leöblítésekor milyen tárgyak okozhatnak kontaminációt (pl. a maszk megkötő zsinórja, szappantartó, stb.). Szükség esetén folyóvíz alatt tisztítsuk meg a körmöket. A körömtisztítót dobjuk a ledobóba. Az ujjhegyektől a könyök alatt 5 cm-rel húzott vonalig terjedő bőrterületet alaposan beszappanozzuk, majd leöblítjük. Az órát ellenőrizzük. Felvesszük a körömkefét. A körmök felszínét és a körmök alatti területet megtisztítjuk a kefével. A körömkefe nem érintkezhet a vízcsappal. Kontamináció esetén új körömkefét kell felvenni, és a folyamatot újra kell kezdeni. Hasonló módon tisztítjuk meg a másik kezet. A körömkefét a ledobóba dobjuk, a kezeket szabályosan leöblítjük. Szappannal megmossuk az ujjakat, a kézhátat és a kéz oldalsó területeit. Megmossuk a csuklót, a kart és a könyök régiót. Az egyik kezet a folyóvíz alá tartjuk, és leöblítjük, ne maradjon rajta szappanhab. A csapot ne érintsük! Leöblítjük az alkart, lassú, egyirányú mozdulattal, a kéztől a könyök irányába húzva a vízsugár alatt. Figyeljünk arra, hogy az ujjak a bemosakodás egész ideje alatt magasabban legyenek, mint a könyök. A könyök felől distalis irányba folyó szennyezett víz az ujjak kontaminációjához vezet. A másik kezet a folyóvíz alá tartjuk, és leöblítjük, ne maradjon rajta szappanhab. A csapot ne érintsük! Leöblítjük az alkart, lassú, egyirányú mozdulattal, a kéztől a könyök irányába húzva a vízsugár alatt. Figyeljünk arra, hogy az ujjak a bemosakodás egész ideje alatt magasabban legyenek, mint a könyök. A kezek és a karok nem érinthetnek olyan felszínt, ami nem steril (pl. csaptelep, szappantartó, mosdókagyló, stb.) A kezünket tartsuk előre, hogy a víz a mosdókagylóba csepegjen. Dezinfekció következik alkoholos fertőtlenítőszerrel. A kezeket és a karokat 5 5 ml oldattal kell bedörzsölni, minden fázis 1 percig tartson. Az ujjak legyenek a könyök szintje felett, a kezeket tartsuk kényelmesen magunk előtt. 2. Rész A köpeny felvétele A kezeket tartsuk a könyök szintje felett, a mellkas előtt. Lépjünk a köpenytároló dobozhoz, és nyissuk ki a lábpedál segítségével. Jobb kezünkkel emeljünk ki egy steril köpenyt, míg bal kezünkkel toljuk félre a többi köpenyt, nehogy véletlenül kirántsuk őket a dobozból. A köpenyt a középső részénél fogva emeljük ki. A köpeny úgy van összehajtva, hogy kiemeléskor csak a belső részéhez érünk. A köpeny külső felszínét nem érinthetjük! A köpenyt a nyaki résznél megragadva hajtsuk szét (a köpeny belső felszíne nézzen felénk). A köpeny ne érjen a ruhánkhoz, tartsunk biztonságos távolságot a tároló doboztól, és vigyázzunk, hogy a köpeny alja a padlóhoz se érjen. A nyakvonal belső részénél tartva engedjük, hogy a köpeny magától szétnyíljon. Nem érintkezhet nem steril felületekkel! Mindkét karunkat vezessük a köpeny ujjaiba, közben a karokat nyújtsuk előre. Várjuk meg, amíg a műtősnő felsegíti ránk hátulról a köpenyt. A műtősnő felsegíti ránk a köpenyt, és hátul rögzíti. A kezeket tartsuk a derék szintje felett, ne érjünk semmihez. 3. Rész A kesztyű felvétele A műtősnő elénk tartja a balkezes kesztyűt. A műtősnő ujjai a kesztyű mandzsettája alatt vannak, hogy ne érjenek a kezünkhöz. A kesztyű tenyere felénk néz. Jobb kezünk két ujját a kesztyűbe vezetjük. A kesztyű falát magunk felé húzzuk, a kesztyű nyílását kitágítjuk. 8 Skills Képzés és Értékelés

9 A1. MODUL Aszepszis Bal kezünket a kesztyűbe vezetjük, úgy, hogy a kesztyű mandzsettája a köpeny ujját fedje. Kesztyűvel fedett bal kezünk két ujjával a jobb kesztyű mandzsettája alá nyúlunk, a kesztyű nyílását húzással tágítjuk, majd jobb kezünket a kesztyűbe vezetjük. Ha szükséges, a kesztyűket megigazítjuk, hogy kényelmesen illeszkedjenek a kézre. 4. Rész A köpeny és a kesztyű levétele Ha a kesztyű szennyeződött vagy sérült, azonnal ki kell cserélni. Ragadjuk meg az egyik kesztyű mandzsettáját, és félig húzzuk le. Fontos, hogy a kesztyű félig a kezünkön maradjon, mielőtt a másikat levesszük, hogy bőrünk ne érintkezzen a másik kesztyű potenciálisan fertőzött felületével. Hasonló módszerrel félig lehúzzuk a másik kesztyűt is. Mindkét kesztyűt eltávolítjuk, arra figyelve, hogy bőrünk csak a kesztyű belső oldalával érintkezzen. Kioldjuk a köpenyt rögzítő megkötőket (a nyaki megkötő kioldására a műtőssegédet kérjük meg). A köpenyt óvatosan levetjük, a kontamináció veszélyével fenyegető területeket nem érintve. 5. Rész Textíliák, izolálás Napjaink műtői gyakorlatában még alkalmaznak pamutszövetből készült textíliákat (használatuk elvei alapvetően megegyeznek az egyszer használatos izoláló anyagokéval). Fontos követelmény, hogy a műtői textíliák hatékony védőréteget képezzenek a kórokozók terjedésével szemben, és még nedves állapotban is megfelelően ellenálljanak a mechanikai igénybevételnek. A műtéti terület izolálásához legalább négy (vagy több) lepedőt használunk. Textília elnevezése Nagylyukas lepedő Kislyukas kendő Nagy izoláló lepedő Közepes izoláló lepedő Kis izoláló lepedő Törlőkendők Gömbtörlő (tupfer, buci) Öntapadó lepedők nyílással vagy anélkül Leírás / Funkció Közepén nagy méretű nyílás található; a beteg testét fedi. Lehet egyszer- vagy többszörhasználatos. A közepén kis, kerek nyílás található. Kisebb műtéti területek fedésére szolgál (pl. sürgősségi esetekben). A teljes test izolálására Az egyik testfél izolálására Kisebb területek izolálására kissebészeti beavatkozásoknál A sebszélek izolálására használják A bőr lemosására, vérzéscsillapításra Az öntapadó csík megkönnyíti a lepedők használatát 6. Rész A műtéti terület előkészítése Célkitűzés: A műtéti terület előkészítése, a bőr lemosása, izolálás. A feladat kivitelezéséhez műtőasztalra helyezett gyakorlóbábu áll rendelkezésre. Az összes alkalmazott eszköz (lepedők, bucik, magfogó, kesztyű) sterilek! A pácienst (gyakorlóbábu) lepedő fedi, ami csak a műtéti területet hagyja szabadon. Az első asszisztens (1. hallgató) a sebészi bemosakodás után, de a beöltözés előtt steril cérnakesztyűt vesz fel (segítség nélkül). A bemosakodott és beöltözött műtősnő (2. hallgató) magfogót és néhány törlőt (bucit) ad át az első asszisztensnek. Az első asszisztens befog egy törlőt a magfogóba, majd nyújtott karral a nem steril műtőssegéd felé tartja azt, aki egy vesetál felett benzint/povidon-jodidot önt a bucira. A műszer és a buci nem érintkezhet sem a vesetállal, sem az üveggel! Az első asszisztens a következő sorrendben végzi a bőr lemosását: 1. A zsír eltávolítása benzines lemosással. 2. A lemosást megismételjük egy másik bucival. 3. Fertőtlenítés antiszeptikus oldattal (povidon-jodid vagy 1 5% jódtinktúra). 4. A 3. lépés ismétlése új bucival, kisebb területen. 5. A használt bucikat a vesetálba dobjuk. Megjegyzés: A lemosást a tervezett metszésvonaltól távolodva, koncentrikusan végezzük. Tilos a már lemosott területre ugyanazzal a törlővel visszatérni! 7. Rész A műtéti terület izolálása A bőr előkészítése után a dezinficiált műtéti területet el kell különíteni a nem fertőtlenített bőrfelülettől. Az izolált terület mindig kisebb, mint a lemosott terület. Az 1. és 3. hallgató (bemosakodás és beöltözés után, első asszisztens és operatőr) végzi ezt a műveletet a következő sorrendben: A 2. hallgató ( műtősnő ) a Mayo-állványról összehajtott lepedőt ad át az 1. és 3. hallgatónak. Ők a lepedőt kibontják, és izolálják a láb felőli részt. A steril Mayo-állványt a műtőasztal mellé állítjuk. A második lepedővel a beteg fej felőli részét izoláljuk, majd a lepedőt cserebogár fogóval a lírához rögzítjük. Felhelyezzük az oldalizolálásra szolgáló két lepedőt. A lepedőket a steril területtől távolíthatjuk, de nem közelíthetjük! A lepedőket négy Backhaus-fogóval rögzítjük. Skills Képzés és Értékelés 9

10 A1. MODUL Aszepszis Értékelés Feladat Hiba Hibapont Sapka, maszk, lábzsák felvétele Mechanikus kéztisztítás Kézfertőtlenítés Steril köpeny felvétele Steril kesztyű felvétele műtősnői segítséggel Szabálytalan viselet Gyűrű, óra, karkötő, körömlakk viselete, vagy ha a hosszú ujjú felsőruházat feltűrése nem teszi szabaddá a könyököt. Helytelenül beállított vízhőmérséklet és áramlás. A tisztasági kézmosás és öblítés, vagy a körömtisztítás- és öblítés / a szappanos kéz- és/vagy alkarmosás / öblítés elmarad vagy a sorrend felcserélése. Nem megfelelő kiterjedésű, intenzitású, időtartamú, a kézfej alacsonyabban van a könyöknél, szabálytalan öblítés stb. a hiba súlyosságától függően. Vét az aszepszis szabályai ellen, pl. a folyamat során bármihez hozzáér, nem könyökkel zárja el a vízcsapot, stb. A fertőtlenítőszer-adagolót nem könyökkel hozza működésbe. Nem figyeli és/vagy lecsökkenti az időtartamot. A dezinficiálási határok megszegése és sorrendjének felcserélése. A dezinficiálószer leöblítése. Szándékos vagy fel nem ismert vétség az aszepszis szabályai ellen. Szabálytalan kéztartás. A köpeny kontaminációját előidéző hiba a dobozból történő kivétel során. Kisebb hibák. A köpenyfelvétel bármely szabályának megsértése (karlógatás, egyéb kontamináció). A kesztyű kontaminációját előidéző kesztyűfelvétel. Bármelyik hiánya -5 pont Szabálytalanság esetén mindegyik hiba: -1 pont Bármelyik: -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont 10 Skills Képzés és Értékelés

11 A2. MODUL Műszerismeretek A2. MODUL Műszerismeretek A gyakorlat célja: A hallgatók megismerik a megfelelő műszerválasztást és a biztonságos és helyes sebészeti eszközhasználatot. Helyszín: Számítógépes terem ( skills laboratórium ) Témakörök: 1. Vágó és szétválasztó műszerek 2. Fogóműszerek 3. Feltáró műszerek 4. Szövetek egyesítésére használt műszerek és anyagok 1. Rész Vágó és szétválasztó műszerek A Suture Tutor számítógépes programot (Medical Skills Ltd., UK) használjuk a helyes szikekezelés bemutatására és tanítására. Megkeressük az Instruments, majd a Scalpel ikont, a Principles menü pontjai bemutatják a helyes sziketartást. Fogjuk a szikét tollszár fogással a rövid vagy finom metszésekhez. A hosszú és egyenes metszésekhez tartsuk a szikét hegedűvonó fogással (fogjuk a szikét vízszintesen a hüvelyk-, a mutató- és a középső ujj között; a gyűrűs- és a kisujj tarthatja a nyél végét). A Scalpel blades menü pontjai bemutatják a pengék és a nyelek különböző méreteit. A #3-as nyelet használjuk a kisebb #10 15-ös, míg a #4 nyelet a nagyobb #20 23 pengékhez. Széles pengéjű, domború vágóélű szikéket használunk bőrmetszéshez és a bőr alatti kötőszövet átvágásához. Vékony pengéjű hegyes szikék az erek, ductusok és tályogok megnyitásához használhatók. A Mounting and removing the blades menü pontjaiban mutatjuk be, hogyan kell az eldobható pengét felhelyezni, illetve eltávolítani a rozsdamentes acélnyélről. A következő oldal az olló helyes tartását mutatja be. Kattintsunk az Instruments Scissors menüpontra. Az olló helyes tartása: A hüvelyk- és a gyűrűsujjat vezessük a szárakon lévő gyűrűkbe. A mutatóujjat disztálisan a műszer szárára helyezzük, ezzel rögzítve az eszközt. A vágáshoz általában a műszer hegyéhez közeli végét használjuk. A kéziolló helyes használata (kötszerolló vagy Cooper olló). Ezek egyenes, éles, erős ollók. Varratok, fonalak vágására használatosak, soha nem használjuk szövetszétválasztásra. A vágáshoz és a szövetpreparáláshoz tompa hegyű, vaskosabb Mayo ollót vagy a finomabb, hosszú nyelű Metzenbaum ollót használjuk. 2. Rész Fogó műszerek Kattintsunk az Instruments Dissecting forceps ikonra. A Principles menü pontjaiban mutatjuk be lépésről-lépésre a csipeszek helyes tartását. A csipeszeket a szövetek finom, pontos megragadására használjuk. Általában a nem-domináns kézben tartjuk. A csipeszt középmagasan úgy tartjuk, mint a ceruzát, a hüvelyk- és a mutatóujjunk között fogva. A Surgical clamps menü pontjai Ezeket a műszereket úgy fogjuk, mint az ollókat. A zárszerkezet kinyitásához a hüvelykujjunkkal nyomjuk lefelé az egyik gyűrűt, a gyűrűsujjal pedig felfelé emeljük a másikat. Így az összezáródó fogakat eltávolítjuk egymástól. Érfogók, vérzéscsillapításra használatos műszerek. Az átvágott erek végeinek megragadására, vagy átvágás előtt alkalmazva a vérzés megelőzésére használjuk őket, de használhatók tompa preparálásra is. Traumatikus érfogók (roncsolásos vérzéscsillapítás): Péan, moszkitó, Kocher, Lumnitzer (hosszú szárú Kocher). A pofája lehet egyenes vagy hajlított, míg a hegye tompa. A disszektor hosszú nyelű, 90 -ban hajlított végű eszköz. Egyéb, szövetek, illetve textíliák megfogására szolgáló eszközök. A lepedőcsipesz szolgál az izoláló kendőnek a lírához, illetve egymáshoz és a beteg bőréhez való rögzítésére (Backhaus-lepedőcsipesz). A tűfogóknak rövid, erős pofájuk és hosszú nyelük van, megalapozva az erős szorítást. A pofarész recés kialakítása teszi lehetővé a hajlított tűk biztos, erős fogásást. Kattintsunk az Instruments Needle holder menüre. A Ratchet mechanism menüpont lépésről-lépésre mutatja be hogyan kell nyitni, zárni ezeket a műszereket. A tűfogók általában fogazott zárral rendelkeznek. A nyél zárása automatikusan történik. A nyitás pozitív kikapcsolást igényel. A kikapcsoláshoz először össze kell szorítani a nyelet, hogy a fogazat kinyíljon, majd szakaszosan kell szétválasztani, amíg teljesen ki nem nyílik. A Positioning the needle menü pontjai lépésről-lépésre mutatják be, hogyan kell a tűt a tűfogóba helyezni: Fogjuk meg a tűt a lapos oldalán, a hegyétől számítva körülbelül 2/3 rész távolságban. A tűt a tűfogó pofájának a hegyével fogjuk meg. A tű hegye enyhén felfelé álljon 70 szöget zárjon be a műszer pofájával. A Handling the needle holder menüpontjai bemutatják a helyes tartást. A gyűrűs- és a mutatóujjunkat helyezzük a nyélen található gyűrűkbe, mutatóujjunkkal rögzítjük, így pontosan tudjuk a végét pozícionálni. Skills Képzés és Értékelés 11

12 A2. MODUL Műszerismeretek 3. Rész Feltáró műszerek Ezeket a műszereket a szövetek széttartására és a szervek eltartására használjuk, hogy megnöveljük a műtéti terület láthatóságát. Fő típusok: a kézzel tartott feltárókat (horgas vagy sima sebkampók) az asszisztens tartja; az önfeltárókhoz (pl. Gosset-féle feltáró) nincs szükség asszisztensre. 4. Rész Szövetek egyesítésére használt műszerek és anyagok Kattintsunk az Instruments Needles menüpontra. A tűket a szemük, a testük és a hegyük alapján osztályozzuk. A tű szeme lehet hagyományos, zárt, úgynevezett francia szem és lehet szem nélküli (atraumatikus tűk). A test alakja keresztmetszetben lehet háromszög alakú (vágó) vagy lekerekített/ovális. A tűhegyek alaptípusai: vágó, hegyes, tompa. A görbület alapján megkülönböztetünk 1/4-es görbületű (pl. bőr, szem vagy ínvarratokhoz), 1/2-es görbületű (pl. izom, fascia varrathoz), 3/8-os görbületű (pl. bőr, fascia, gasztrointesztinális varratokhoz), és 5/8-os görbületű tűk (pl. izom, urogenitális traktus varrataihoz). Értékelés (1 4. Rész) Helytelen szikefogás A penge érintése metszéskor A szikenyél fogása a pengétől túl messze történik Helytelen ollófogás Helytelen tűfogó- és/vagy csipeszfogás/használat Helytelen tűbefogás (pl. túl közel a hegyéhez, túl közel a francia szemhez) Tű eltörése Tű kiegyenesítése -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1-5 pont -2 pont -2 pont -1 pont -5 pont = -1 jegy 12 Skills Képzés és Értékelés

13 A3. MODUL Csomózási technikák A3. MODUL Csomózási technikák A manuális orvosi szakterületeken nélkülözhetetlen a varrat- és csomózási technika tökéletes ismerete. Az oktatás során a hallgatók biztos gyakorlatot szerezhetnek, amit később a klinikumban hasznosíthatnak. A gyakorlat célja: A sebészi varratokhoz szükséges csomózási alaptechnikák ismertetése. Helyszín: Skills laboratórium (számítógépes terem) Eljárások 1. Tengerészcsomó 2. Sebészi csomó 3. Bécsi csomó 4. Műszeres csomó 5. Mélyben történő csomózás 6. Feszülés alatti csomózás Eszközök: Gyakorlópadok, fonalak, tűfogók, a Suture Tutor számítógépes program (Medical Skills Ltd., UK). 1. Rész Tengerészcsomó Az első félcsomó: keresztezzük a fonalakat, a felső szál legyen a jobb kézben. Toljuk át a felső szálat a baloldalra. Helyezzük a hüvelykujjunkat a keletkezett hurokba, alulról felfelé. A bal szálat fektessük a hüvelykünk ujjbegyére. Fogjuk a szálat a jobb hüvelyk- és mutatóujjunk közé. Bal kezünkkel engedjük el a fonalat és vezessük át a hurkon. Fogjuk meg újra bal kézzel a fonalat. Húzzuk vízszintesen a két szálat és szorítsuk meg az első félcsomót. A második félcsomó: keresztezzük másik irányba a fonalakat, a felső szál kerüljön a bal kézbe. Toljuk a felső szálat a jobb oldalra a másik szál felett. Helyezzük jobb hüvelykujjunkat a keletkezett hurokba, alulról felfelé. A jobb szálat fektessük a hüvelykünk ujjbegyére. Fogjuk a szálat bal hüvelyk- és mutatóujjunk közé. Jobb kezünkkel engedjük el a fonalat és vezessük át a hurkon. Fogjuk meg újra jobb kézzel a fonalat. Szorítsuk meg a második félcsomót két kézzel. 2. Rész Sebész csomó A technikája megegyezik a tengerészcsomóéval, de az első félcsomó alatt a fonalat kétszer vezetjük át a hurkon. Ellenkező irányú egyszerű félcsomóval rögzítjük. 3. Rész Bécsi csomó Az első félcsomó: keresztezzük a szálakat. Az alsó szál kerüljön a bal kézbe. A fonal végeit tartsuk két kezünk mutató és hüvelykujjával. Helyezzük bal kezünket a bal szál fölé. Fordítsuk (szupináljuk) csuklónkat úgy, hogy a kisujjunk ulnaris oldala feküdjön a fonálra. Helyezzük a jobb szálat a bal középső ujjunk ujjbegyére. Hajlítsuk be a középső ujjunkat és húzzuk át a bal szál alatt. A bal szál így a középső és mutatóujjunk közé került. Zárjuk össze ezt a két ujjunkat és engedjük el a végét. Húzzuk át a fonalat a hurkon. Szorítsuk meg az első félcsomót. Második félcsomó: keresztezzük ellenkező irányba a fonalakat. Tartsuk az alsó szálat a jobb kezünk mutató és hüvelykujjával. Helyezzük jobb kezünket a jobb szál fölé. Szupináljuk csuklónkat úgy, hogy a kisujjunk ulnaris oldala feküdjön a fonálra. Helyezzük a bal szálat a jobb középső ujjunk ujjbegyére. Hajlítsuk be a középső ujjunkat és húzzuk át a jobb szál alatt. A jobb szál így a középső és mutatóujjunk közé került. Zárjuk össze ezt a két ujjunkat és engedjük el a végét. Húzzuk át a fonalat a hurkon. Szorítsuk meg a csomót. 4. Rész Műszeres csomó Az első félcsomó: helyezzük a tűfogót a hosszabbik, bal kezünkben tartott fonalvég fölé. Hurkoljuk a fonalat egyszer (vagy sebészi csomó esetén kétszer) a tűfogó pofái köré. Ragadjuk meg a rövid fonalvéget a tűfogóval. Húzzuk át a hurkon és szorítsuk meg az első félcsomót a két fonalvég ellentétes irányú húzásával. A második félcsomó: hurkoljuk a hosszabbik fonalvéget a tűfogó pofái köré, de most az ellenkező irányból (helyezzük a tűfogót a fonal alá). Ragadjuk meg a rövid fonalvéget a tűfogóval. Húzzuk át a hurkon és szorítsuk meg a második félcsomót a két fonalvég ellentétes irányú húzásával. Szintetikus monofil fonal esetén alkalmazzunk több (6 8) dupla csomót. Skills Képzés és Értékelés 13

14 A3. MODUL Csomózási technikák A műszeres csomózást a Suture Tutor számítógépes program segítségével is bemutatjuk. A menüpontok az alábbi táblázatban olvashatók. SUTURING TECHNIQUES TYING A KNOT Tying a reef knot 1. (blue) demo: The ideal reef knot 2. (blue) demo: Making a reef knot in two stages Making a reef knot in slow motion 3. (yellow) video: in a skin pad (simulated tissue model) Placing a simple interrupted skin 4. (red) video: suture and making an instrument tie on a patient 5. (blue) demo: Instrument tie: The first throw 6. (blue) demo: Instrument tie: The second throw Techniques for additional security Making the throw of surgeon s knot 1. (blue) demo: with instrument tie Securing the first throw on a patient: pull the monofilament 2. (red) video: synthetic suture firmly with the needle holder Making several (3 to 5) knots with 3. (yellow) video: monofilament sutures tying with instruments in a skin pad Problems (unreliable knots) Granny knot 1. (blue) demo: The asymmetrical granny knot The first throw of granny knot tying 2. (blue) demo: with instrument The second throw of granny knot: 3. (blue) demo: the direction is the same as the first throw Slip knot The slip knot will tend to come 1. (blue) demo: undone The slip knot is caused by failing 2. (yellow) video: to change the direction of the pull after the first throw 5. Rész Csomózás a mélyben A félcsomókat az üregen kívül hozzuk létre és az üreg mélyén szorítjuk meg. Az első félcsomó hurkát alakítsuk ki a gyakorlópad üregén kívül. Helyezzük egyik kezünk mutatóujját a csomóra és vezessük le az üreg mélyére, miközben a másik kezünkkel ellenkező irányba húzzuk a fonalat. A második félcsomó hurkát alakítsuk ki az üregen kívül. Vezessük le a csomót az üreg mélyére, miközben a másik kezünkkel ellenkező irányba húzzuk a fonalat ábra Csomózás szimulált üregben, hasüregben és a kismedencében 6. Rész Feszülés alatti csomózás Kössük meg az első félcsomót majd tartsuk feszülés alatt a fonalvégeket, mialatt megkötjük a második félcsomót. Kössük meg az első félcsomót majd rotáljuk a fonalvégeket ellentétes irányba, így rögzítve a csomót, amíg megkötjük a második félcsomót. Az első félcsomó megkötése után kérjük meg az asszisztenst, hogy a mutatóujjával nyomja a csomót, majd kössük meg a második félcsomót miközben az asszisztens felemeli az ujját. Kössünk sebészi csomót. A sebészi csomó megfelelően stabil marad feszülés alatt is. Kérjük meg az asszisztenst, hogy egyeztesse a sebszéleket, amíg a csomót megkötjük. 14 Skills Képzés és Értékelés

15 Értékelés A3. MODUL Csomózási technikák Hiba Hibapont A fonalat nem keresztezi -5 Nem váltott kézzel csomóz -5 Nem megfelelő csomózási technika -1-5 A csomót nem feszülés alatt köti; nem alkalmaz feszülés alatt tartásra alkalmas technikát -1-5 Laza, könnyen elmozdítható csomó ábra Helyesen megkötött tengerész és sebészi csomó 5. ábra Helytelen, kofa csomó Skills Képzés és Értékelés 15

16 A4. MODUL Varrási készségek A4. MODUL Varrási készségek A gyakorlat célja: Aktív részvétel, melynek során a hallgatók különböző sebészi varrási technikákat sajátíthatnak el. A gyakorlat speciális gyakorló szettet igényel, szem-kéz koordinációt, manuális jártasságot, valamint rögtönzési képességet feltételez. A gyakorlat helyszínei: Számítógépterem és hallgatói műtő. A gyakorlat témái: Műszerek használata, csomózás, egyszerű varrat csomós öltésekkel, matrac öltés, tovafutó bőrvarrat és tovafutó szubkután varrat. Eszközök: A gyakorló készlet szimulált bőr-padot, preparáló (Mayo) ollót, horgas és anatómiai csipeszt, szikenyelet, szikepengéket, tűfogót, Péan-t, tűt és varró fonalat tartalmaz. Műveletek: 1. Egyszerű csomós öltések 2. Matrac öltések 3. Tovafutó intrakután varrat 4. Sebzárás három rétegben (peritoneum, szubkutisz és bőr) folyamatos és csomós öltésekkel 5. Kapocs alkalmazása 1. Rész Egyszerű csomós öltések A gyakorló program multimédiás prezentációjában klinikai felvételek és számítógépes grafikus animáció is van. A skills laboratórium számítógépén kattintsunk a Suture Tutor ikonra. Amikor megnyílt, kattintsunk a nyitóképre. Ekkor megtalálhatjuk a modulokat, minden modul tartalmaz egy lépésről-lépésre komponenst, melyek mindegyikében találhatók videók és képek. Kattintsunk a Suturing techniques, majd az Inserting suture feliratra. A Minimizing trauma felirat menüpontjai lépésről lépésre demonstrálják, hogyan előzzük meg a szövetkárosodásokat: A hajlított tű görbülete mentén való vezetése minimális traumát okoz. Ha a tű által megtett utat körnek tekintjük, akkor az ott kezdődik, ahol a tű a bőrt érinti, és ott folytatódik, ahol azt elhagyja. A tű kövesse ezt a görbületet, amikor belép, vagy ha áthalad a szöveteken. A következő almenüpont, az Inserting a suture ( Inserting a suture főmenüpont alatt) lépésről lépésre demonstrálja, hogy biztosítsuk, hogy a tű megfelelő szövetmennyiséget vegyen fel. Kis metszés esetén a megfelelő tű használatával mind a két sebszélt felvehetjük ugyanazon mozdulattal. Amint a tű előbukkan, tartsunk ellent a bőrön, vagy segítsük a tű kiemelését csipesszel. Egyenlő távolságra öltsünk be mindkét oldalon, gondosan helyezzük be az öltéseket, ezzel biztosítva a sebszélek öszszetartását. Enyhén fordítsuk ki a sebszéleket a szövet mélyebb rétegeit megragadva. Hibák A hajlított tű használata egyenes mentén (nem a görbülete mentén) történik, ami szövetkárosodást okozhat. A felületes öltés holtteret hozhat létre a sebszélek között. A sebszélek kifordítása elmarad, ennek következtében behúzott, nem esztétikus heg alakulhat ki. A Suturing techniques fő-menüpont alatt válasszuk az Interrupted wound closure menüpontot. Ez lépésről lépésre demonstrálja az egyszerű csomós öltések kivitelezését. Ragadjuk meg, és rögzítsük a sebszéleket horgas csipesz segítségével a távolabbi oldalon. Kezdjük az öltést a metszés távolabbi oldalán, és szúrjuk át a szöveten keresztül a tűt. Az egyszerű csomós öltéseket megfelelő szögben helyezzük be a bőr felszínéhez képest. A tű a metszésre merőlegesen hagyja el a szövetet! Az öltéseket egymástól azonos távolságra kell behelyezni. A varratok távolságainak meg kell egyeznie az öltések sebszéltől való távolságával. Ez általában 5 8 mm. Az egymástól független varratok a sebszéleket finoman tartják össze. Az öltéseket a metszés alapjához közel kell behelyezni, így nem alakul ki holttér. Vegyük figyelembe a posztoperatív oedemát (sebduzzadást), ne legyenek a varratok túlságosan szorosak. A csomók a metszés egyik oldalán legyenek, és soha ne kerüljenek a metszés vonalába. 2. Rész Vertikális matrac öltések (sec. Donati) A Suturing techniques fő-menüpont alatt kattintsunk az Interrupted wound closure, majd a Mattress and pulley suture menüpontra, amely a vertikális matrac öltések készítésének lépéseit mutatja be. A vertikális matrac öltéseket nagyobb távolságra kell behelyezni a sebszélektől, mélyen behatolnak a metszésbe, majd ugyanakkora távolságot kell tartani a másik oldali sebszélen is. A visszafelé történő öltéskor csak felületesebb rétegeket vegyünk fel! Mindig egy mély öltés fogja át a bőrt és a szubkután rétegeket (ez zárja a sebet), valamint egy visszafelé történő, sebszélekbe helyezett felületes öltés húzza össze pontosan a sebszéleket. A két öltés egyvonalban, a sebvonalra merőlegesen helyezkedik el. Az Interrupted wound closure fő-menüpont alatt kattintsunk a Removing sutures menüpontra, amely az öltések ollóval történő eltávolításának lépéseit mutatja be. Csipesz segítségével ragadjuk meg a csomót, majd pontosan, közvetlenül a csomó alatt vágjuk át a csomót egy ollóval. 16 Skills Képzés és Értékelés

17 A4. MODUL Varrási készségek Távolítsuk el az öltést úgy, hogy azt a seben keresztül kihúzzuk anélkül, hogy a sebszéleket megfeszítenénk, vagy széthúznánk. 3. Rész Tovafutó intrakután varrat A Suturing techniques fő-menüpont alatt kattintsunk a Continuous wound closure menüpontra, melynek két almenüpontja ( Inserting the suture és Completing the closure ) a tovafutó intrakután varrat behelyezésének lépéseit mutatja be. Vezessük be a tűt a bőrbe a sebzughoz közel (kb. 1 cm-re). A tű a szubkután rétegben hagyja el a sebet! A fonal szabad végét ragadjuk meg egy érfogóval, vagy rögzítsük csomóval. Megfelelő szögben emeljük meg a bőrt a szubkután réteg magasságában! A tűt vezessük annak görbülete mentén! Az öltés a bőrfelszínnel párhuzamosan fut. Fogjuk be újra a tűt a tűfogóba úgy, hogy az ellenkező irányba mutasson. A következő öltést pontosan azzal a ponttal szemben indítsuk, ahol az előző öltés elhagyja a sebet! Ismételjük meg az előző lépést, és helyezzünk el egymást követő, ívelt öltéseket végig a szubkután rétegben. A varrat behelyezése közben hagyjuk lazán a fonalat, a sebszélek maradjanak egymástól elválasztva. A sebzug elérésekor vezessük ki a tűt a bőrön keresztül a sebzughoz közel (kb. 1 cm-re). Finoman húzzuk meg a varrat két végét. Győződjünk meg arról, hogy a sebszélek megfelelően érintkeznek, és a seb zárva marad. Rögzítsük a varrat végeit laza csomóval vagy ragasztócsík segítségével. 4. Rész Sebzárás több rétegben tovafutó és csomós öltésekkel Helyszín: Hallgatói műtő. Téma: A gyakorlat tárgya a sebészi alapműszerek kezelésének megismerése, a csomózási technikák, csomós öltések, egyszerű varrat, matrac öltések és a tovafutó varrat elsajátítása. Szükséges eszközök: Természetes állati szövet, preparáló olló, horgas csipesz, szikenyél, szikepengék, tű és tűfogó, kézi olló, Péan és sebészi fonal. Mélyebb rétegek egyesítése (pl. izom, fascia, peritoneum) tovafutó varrattal A szemben lévő sebszélt horgas csipesz segítségével rögzítjük. A metszés tőlünk távolabb eső oldalán indítva vezessük be a tűt a szövetbe. A tűt a csipeszhez közel, a sebszéltől 0,5 1 cm távolságban vezessük be. Folytassuk az öltést a metszés túloldalán. A tű a metszés túloldalán a sebszéltől azonos távolságban (0,5 1 cm) hagyja el a sebet! A fonalnak csak egy részét húzzuk át a seben, és a fonal végeire a tőlünk távolabb eső oldalon kössünk csomót. Vezessük be újra a tűt a metszés tőlünk távolabb eső oldalán, és a metszés egyik, majd másik oldalán kis mennyiségű szövet átöltésével helyezzük be a varratot. A varrat behelyezése közben az asszisztens folyamatosan tartsa és vezesse a fonalat (kézzel vagy csipesz segítségével), hogy elkerüljük az öltés meglazulását. Ismételjük ezeket a lépéseket addig, amíg elérjük a sebzugot. A feszülés egyenletesen legyen elosztva a varrat mentén. A fonal egy részét húzzuk át a seben, a fonal többi része pedig maradjon a metszés túloldalán dupla szálként, ezeket felhasználva kössünk csomót a varrat végére. A metszés két oldalán található szálakra kössünk csomót. A szubkutisz zárása csomós öltésekkel Szükséges eszközök: felszívódó fonál (30 35 cm), tűfogó, feles vágótű, anatómiai csipesz. Rögzítsük a szubkután szövetet a metszés tőlünk távolabb eső oldalán 0,5 cm mélyen egy anatómiai csipesz segítségével. A sebész maga felé vezeti be a tűt, ferdén lefelé mutató irányba, 1 2 cm mélyen. Az öltést pronált kézzel kezdjük, és vezessük a tűt annak görbülete mentén úgy, hogy kezünket fokozatosan szupináljuk, amíg a tű hegye meg nem jelenik. A tű a sebvonalra merőlegesen hagyja el a szövetet. Mély öltések esetén szükséges lehet a tű elengedése, majd ismételt befogása a tűfogóba. A sebész lehetőség szerint mindig lássa a tű hegyét, amikor az elhagyja a szövetet. Amikor a tű hegye elhagyja a szövetet, meg kell alatta ragadni, és rögzíteni kell a csipesszel. Ezután engedjük ki a tűt a tűfogóból, majd fogjuk be újra a csipesz alatt, és így gördítsük ki a szövetből. Soha ne ragadjuk meg a tű hegyét az anatómiai csipesszel! Az asszisztens tartja a fonal szabad végét, a másik végét pedig kihúzza tűből. Ezután az asszisztens megköti a csomót. A tűfogóba befogott tűt adjuk át a műtősnőnek. Az öltések közötti távolság kb. 1 1,5 cm legyen. Az asszisztens a kész csomók segítségével megemeli a szöveteket, ezzel segíti a következő öltés behelyezését. A fonalakat csak az utolsó öltés befejezése után vágjuk le közvetlenül a csomók felett. Bőrvarrat In vitro gyakorláshoz valamint nem emberi szöveten készített varratokhoz #40-es lenfonalat és bőrtűt (3/8-os vagy 1/4-es vágótűt) használunk. A bőr zárása általában Donati öltésekkel történik. Ez kétsoros öltés: először egyszerű öltést helyezünk be mélyebben és a sebszéltől távolabb, majd egy második, felületesebb egyszerű öltést az ellenkező irányba, a sebszélhez közel. A két öltés egyvonalban, a sebvonalra merőlegesen helyezkedik el. Fogjuk meg és rögzítsük a sebszélt horgas csipesz segítségével a tőlünk távolabb eső oldalon, és vezessük be a tűt ~ 1 cm-re a sebszéltől, közvetlenül a csipesz mellett. Az öltés a metszés túloldalán folytatódik. A tű az ellenkező oldalon a sebszéltől azonos távolságban (1 cm) hagyja el a bőrt! Skills Képzés és Értékelés 17

18 A4. MODUL Varrási készségek A tűt húzzuk ki a bőrből, majd fordítsuk úgy, hogy a hegye az ellenkező irányba mutasson a visszafelé történő öltésnek megfelelően (a tű belső görbülete és a hegye nézzen felfelé). Fogjuk be újra a tűt a tűfogóba. E lépések alatt a tűfogó helyzete ne változzon! A hozzánk közelebb eső sebszélt emeljük meg a horgas csipesszel, majd helyezzünk be egy öltést visszafelé is a sebszélektől 1 2 mm távolságban. A tű a kutisz és szubkutisz rétegek között hagyja el a szövetet! Helyezzünk be egy öltést hasonló módon a seb tőlünk távolabb eső oldalán is, belülről kifelé vezetve a tűt. Távolítsuk el a tűből a fonalat. Az öltéseket csak annyira húzzuk meg, hogy a sebszélek összeérjenek, de ne okozzunk iszkémiát (vegyük figyelembe, hogy a következő napokban oedéma fog kialakulni). A fonalakat azután vágjuk le, hogy a teljes seb zárása megtörtént, és a csomók felett hagyjunk ~ 0,5 1 cm fonalat. A sebet fertőtlenítsük povidon-jodid oldattal, majd helyezzünk fel steril kötést. 5. Rész Sebzárás fémkapcsok segítségével A szövetek zárására rozsdamentes acélból vagy titánból készült kapcsokat is használhatunk. Bőrzárásra olyan területen alkalmasak, ahol a seb nem feszül, és gyors sebgyógyulásra számítunk (pl. appendectomia, strumectomia vagy hernioplasztika után). A kapcsokat speciálisan erre a célra készült fogóba fogjuk be, pl. a klasszikus Michel-féle kapocsrakó és szedő eszközbe. A kapcsot befogjuk a műszer fogószerű végébe. Az asszisztens két horgas csipesz segítségével összezárja, és megemeli a sebszéleket. A sebész a műszer segítségével a két csipesz között, a sebvonalra merőlegesen, egy határozott mozdulattal felhelyezi a kapcsot. Összeszorításkor a műszer segítségével zárjuk a kapocs horgas végeit. A kapcsok közötti távolság 1 1,5 cm legyen. A kapcsok eltávolítása a műszer másik végével történik. Értékelés A varrási technikák elsajátításának, értékelésének szempontjait a következő ellenőrzési minta (lista) foglalja össze. Az instrukció pl: egyesítse csomós öltésekkel az átmetszett bőrszéleket. Pontok: Helyes Helytelen 1. Megfelelő varrattechnika, tű, fonal és csipesz kiválasztása A tű behelyezése a tűfogóba a tű hegyétől 1/2 2/3 távolságra A beöltés távolsága a sebszéltől 5 mm A beöltés szöge Egyszeri próbálkozás a bőr beöltésénél Csuklóból végrehajtott mozdulatok A varrópad elmozdul-e, vagy sem Csipesz használata a bőr és szubkután szövet megragadására (valamint a megfelelő csipesz kiválasztása). 9. A szövet helyes felvétele a tűre (beöltések) mindkét oldali bőrszélen egy lépésben vagy szeparáltan történik Az öltések mindkét oldalon a sebszéltől egyenlő távolságban vannak Vajon a tű megfogható-e kézzel? A csomók száma a varrat zárásához megfelelő A csomó négyzet alakú-e, vagy sem A csomó túl szoros vagy túl laza Az öltések közötti távolság: 0,5 1 cm A csomó a metszés vonalában van-e, vagy az egyik oldalon A sebszélek befordultak, vagy kifordultak Az öltések megszakítottak, vagy sem. 1 0 Maximális pontszám: Skills Képzés és Értékelés

19 A5. MODUL Alapvető sebészi technikák A5. MODUL Alapvető sebészi technikák A gyakorlat célja: A modul a legegyszerűbb, invazív sebészi módszerekkel ismerteti meg a hallgatót, azzal a céllal, hogy megfelelő gyakorlati alapot teremtsen az élő szöveteken végzett sebészeti beavatkozásokhoz. A program a megfelelő szike kiválasztásával (pl. típus és méret) és használatának elsajátításával kezdődik. Különös hangsúlyt fektetünk a sebész és a műtői csapat többi tagja szerepének megvilágítására. A hallgatók egymást váltva több szerepet is betöltenek a műtőasztalnál állva. Helyszín: Hallgatói műtő. Témák: Bőrmetszés kivitelezése, sebészeti vérzések ellátásának gyakorlása, a vérszivárgás megszüntetése, nagyobb vérző erek esetén ligatúra felhelyezése. Drénezési módszerek gyakorlása. 1. Rész Sebészi bőrmetszés kivitelezése A metszés irányának megtervezése. Válasszuk ki a megfelelő szikét (pl. #20-as penge, #4-es nyél). Helyezzünk a tervezett metszés minden oldalára steril kendőket, lepedőket. Mindkét irányból, egyenletes erővel feszítsük meg a bőrt. Tartsuk a szikét a bőrre merőlegesen. A hegyét a bőrre merőlegesen vezessük, majd az élével végezzük el a metszést úgy, hogy az él (nem a szike hegye!) 45 fokos szöget zárjon be a bőrrel. Egyetlen metszést ejtsünk, a Langer-féle vonalakkal párhuzamosan, magunk felé, balról jobbra vezetve a szikét. A seb mélysége a seb teljes hosszában legyen egyenletes. A metszés befejezésekor a szikét tartsuk a bőrre merőlegesen. Dobjuk a szikét a ledobóba. 2. Rész Sebészeti vérzések ellátása Szivárgó vérzés esetén alkalmazzunk nyomást (pl. tamponálás) száraz vagy nedvesített (meleg sóoldatba áztatott) bucik segítségével. Ne dörzsöljük a vérző területet, tartsuk rajta a törlést (bucit) néhány másodpercig, majd távolítsuk el. Használhatunk kémiai hemosztatikus szereket is (Spongostan, Surgicel stb.). Kis erek esetén alkalmazhatunk elektrokoagulációt: ragadjuk meg csipesszel a vérző pontot, majd érintsük a csipeszhez a diatermiás kést. Nagyobb erek: Itassuk fel a vért egy buci segítségével (asszisztens). Állítsuk el a vérzést érfogó segítségével (moszkitó, Péan stb.). Ligatúra sebészi fonallal. Kössük meg az első félcsomót az érfogó hegye alatt. Távolítsuk el az érfogót. Kössük meg a második csomót. Preventív hemosztázis: Érfogó segítségével zárjuk el az eret proximálisan. Egy másik érfogó segítségével disztálisan is zárjuk el az eret. Vágjuk át az eret a két érfogó között. Mindkét véget lekötjük. 3. Rész Drainage/drénezés A drénezés célja a seb mélyebb rétegeiből, vagy testüregből a levegő / felhalmozódó folyadék (genny, vér, testváladékok) elvezetése, a fájdalom enyhítése és a gyulladáscsökkentés. A paszszív drénezés során hullámos felszínű gumi vagy műanyag csíkok segítségével tartjuk nyitva az elvezető utat. A csöves drének lyukakkal vannak ellátva, szilikonból vagy gumiból készülnek. Ezeket érdemes öltéssel rögzíteni a bőrfelszínhez. Hozzunk létre a sebtől független nyílást szikével. Fektessünk csöves drént a seb legmélyebb rétegébe. Fogjuk meg a csöves drén végét egy érfogóval, és húzzuk ki a sebből a nyíláson keresztül. Bőröltéssel zárjuk a nyílást, laza csomóval rögzítjük a csövet. Értékelés 1. Rész A hallgatónak mindig a megfelelő sorrendben kell végrehajtani a megadott műveletet, és a sterilitást fenn kell tartania a beavatkozások során (10 pont). Tipikus hibák (-2 pont hibánként): Sterilitási szabályok megszegése: A hallgató nem-steril eszközzel érintkezik (első alkalom -2 pont (második -4 pont), és minden további alkalom -2 pont). A metszés izolálására szolgáló steril kendők alkalmazásának hiánya (-4 pont). A szike helytelen használata: A metszés iránya nem megfelelő, vagy több, kisebb metszés ( fűrészelés ) (-2 pont). A metszés mélysége nem egyforma a seb teljes hosszában (-2 pont). 2. Rész A hallgatónak a megfelelő sorrendben kell végrehajtani a megadott műveletet, valamint a sterilitást fenn kell tartania a sebészi beavatkozások során (20 pont). Tipikus hibák (-2 pont hibánként): A vérző terület dörzsölése tamponálás helyett (-2 pont). Helytelen elektrokoaguláció (a diatermiás kés direkt használata a szövetet megfogó eszköz érintése helyett) (-2 pont). Skills Képzés és Értékelés 19

20 A5. MODUL Alapvető sebészi technikák Helytelen lekötés nagyobb erek esetében: A hallgató nem használ tampont a vérző ér megragadása előtt (-2 pont). Lekötés (első fél csomó) túl laza (-2 pont). Az érfogó nem kerül eltávolításra a csomó megszorítása előtt (-2 pont). 3. Rész A hallgatónak a megfelelő sorrendben kell végrehajtani a megadott műveletet, valamint a sterilitást fenn kell tartania a sebészi beavatkozások során (20 pont). Tipikus hibák (-2 pont hibánként): A nyílás (drén bevezetésének) helyzete nem megfelelő (túl közel vagy túl távol a sebzugtól) (-2 pont). Nem megfelelő a drén bevezetés iránya (kívülről befelé) (-2 pont). A dréncső túl szoros rögzítése a bőrhöz (-2 pont). 20 Skills Képzés és Értékelés

21 A6. MODUL Sebellátás A6. MODUL Sebellátás A gyakorlat célja: A hallgatók megismertetése a kötésekkel, a kötések kiválasztásával, a posztoperatív sebkezeléssel és a varrat eltávolításával. További cél a steril kötéscsere, varrateltávolítás, nyitott sebkezelés és a kötözés gyakorlása. Helyszín: Hallgatói műtő Eljárások 1. Varrat-eltávolítás és steril kötéscsere 2. Nyitott sebkezelés 3. Fedőkötések 4. Párakötés 5. Kompressziós kötés 6. Rögzítő/retenciós kötések 1. Rész Varrat-eltávolítás, steril kötéscsere Eszközök: steril csipesz, olló, povidon-jodid oldat, steril törlés (buci) és kötszer Sebész (steril kesztyűt visel) Csipesz és olló segítségével eltávolítja a varratokat Sebfertőtlenítést végez povidon-jodid oldattal A seb fedése steril kötszerrel 2. Rész Nyitott sebkezelés Asszisztens (nem steril kesztyűt visel) Eltávolítja a régi kötést Előkészíti a povidon-jodid oldatot és ráönti a sebész által tartott bucira Rögzíti a kötést 3. Rész Fedőkötés A gyakorlaton alkalmazott kötéstípusok a tapadó-, fedő-, pára-, nyomó-, szorító-, kompressziós- és rögzítő/retenciós kötések. A fedőkötéseket sérülések és sebészi varratok ideiglenes védelmére használjuk. Eszközök: steril csipesz, mull lapok, géz és sebtapasz, rétegek A sebbel közvetlenül érintkező réteg felhelyezése (mull lap, impregnált lap). Felszívó réteg (vér és excretumok elszívására; több rétegnyi géz). Rögzítő réteg. 4. Rész Párakötés Purulens folyamatok lokalizálására és a gennyes ürülés elősegítésére szolgál Rétegek Kenőcs (pl. Burow kenőcs, ami elősegíti a nekrotikus szövetek demarkálódását). Steril gézlap. Fólia (hő és pára benntartására). Rögzítő réteg. 5. Rész Kompressziós kötés Posztoperatív vérzések megelőzésére (pl. végtagokon), thrombosis prophylaxisra és a krónikus lymphoedema csökkentésére használható. Mindig disztális irányból proximal felé kerül felhelyezésre. Eszközök: rugalmas pólya. Eszközök: steril csipesz, H2O2, fiziológiás só- és povidonjodid oldat, steril fecskendők, bucik és kötszer Sebész (steril kesztyűt visel) Kiöblíti a sebet H2O2 oldattal, majd megismétli az eljárást Óvatosan kiöblíti a sebet sóoldattal Fertőtlenít a sebszélek mentén povidon-jodid oldattal A seb fedése steril kötszerrel Asszisztens (nem steril kesztyűt visel) Eltávolítja a régi kötést Előkészíti a H2O2 oldatot Előkészíti a sóoldatot Előkészíti a povidon-jodid oldatot és ráönti a sebész által tartott bucira Rögzíti a kötést A kötés felhelyezését disztálisan kezdjük, a rugalmas pólyát a hajlító oldalon vízszintesen elhelyezve, majd a feszítő oldalon a pólyát ferdén, váltakozó irányban vezetve haladunk proximal felé. A kötés rögzítése ragtapasszal vagy kapcsokkal történik. Skills Képzés és Értékelés 21

22 A6. MODUL Sebellátás 6. Rész Rögzítő/retenciós kötések Sérült testrészek rögzítésére használható (pl. a sérült végtag repozíció utáni nyugalmi helyzetben történő rögzítése). A váll rögzítésére szolgáló Desault-kötést mutatjuk be. (ld. ábra) Értékelés Varratszedés, kötéscsere Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Dezinficiálás Betadin oldattal Elmarad, vagy hibás kivitelezés Steril eszközök elvétele a steril tálcáról, sterilitás fenntartása Sterilitás sérül Varratszedés Hibás kivitelezés, vagy a sterilitás sérül A seb steril fedése (steril mull-lappal) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-5 X Nem megfelelő sorrend -1-5 Nyitott sebkezelés Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Kesztyű felvétele (operatőr) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés Sebtoalett (H2O2-vel való kezelés) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés Öblítés fiziológiás sóoldattal Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés Dezinficiálás (povidon-jodid oldattal) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés Steril fedőkötés (steril mull-lappal) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1-5 X Nem megfelelő sorrend -1-5 Kötözés Hiba Hibapont A sebbel érintkező réteg sterilitása sérül -5 Kimaradt réteg -1-5 Kompressziós kötés nem proximal felé történő felhelyezése -1-5 Kompressziós kötés túl szoros, illetve túl laza -1-5 Rögzítő kötés nem megfelelő stabilitása Skills Képzés és Értékelés

23 B MODULOK B Modulok A B jelzésű kurzus fő témája és célja a monitorozás gyakorlati oktatása. Orvostudományi definíciója szerint a monitorozás klinikai adatok gyűjtését és értelmezését jelenti, melyek célja, hogy a szervezet működését fenyegető kóros állapotváltozásokat időben felismerjük. Elengedhetetlen tehát, hogy az orvos megfelelő módszertani és technikai készségekkel bírjon ebben a kérdéskörben is. A kurzus anyagát képző témákat a skills laboratóriumban és a hallgatói műtőben oktatjuk, ahol a monitorozási technikák és az egyes szervrendszereket érintő orvosi beavatkozások valósághű körülmények között, de kockázatmentesen sajátíthatók el. Skills Képzés és Értékelés 23

24 B1. modul Injekciózás B1. modul Injekciózás Helyszín: Skills laboratórium és hallgatói műtő Témák: Alapvető injekciózási technikák (ic., sc., im., iv.); szárnyastű és Braunule használata; vérvétel, infúziók bekötése; infúziós pumpák alkalmazása. Az intravénás beavatkozás technikájának elsajátítását lehetővé tevő VR (Virtual Reality) szimulációs eszközzel (Cathsym) a hallgatók egyéni adottságaiknak megfelelően, többször is megismételhetik a feladatot. A VR számítógépes szimulációs rendszerben nagyteljesítményű számítógép, speciális szoftver, valamint vizuális, taktilis és auditorikus visszacsatolású eszközök révén élethű környezet teremthető a felhasználók számára. Feladatok 1. Ic., sc., im., iv. injekciók beadása 2. Szárnyastű és Braunule alkalmazása 3. Vérvétel 4. Infúziók beadása 5. Infúziós pumpa használata 6. Gyakorlás VR-rendszerrel 1. Rész Ic., sc., im., iv. injekciók beadása Célkitűzés: Gyógyszerek, vakcinák beadása, folyadékpótlás. A vénapunkció elméletének elsajátítása. Ez magában foglalja a felső végtag felszínes vénáinak anatómiáját, a vénaszúrás kivitelezésének alapelveit, a megfelelő véna kiválasztását és a vérvételi csövek helyes sorrendjét. Helyszín: Hallgatói műtő /általános szabályok Az injekció beadása előtt mossunk kezet, és vegyünk fel kesztyűt. Az ampulla végét törjük le (régi típusú ampullák esetén az ampulla nyakán reszelővel ejtsünk kis bemélyedést ennek megkönnyítésére). Ha az ampullának gumidugója van, az alumínium védőkupakot eltávolítjuk, a gumidugó felszínét dezinficiáljuk. Az injekciós tű, az ampulla nyílása és a fertőtlenített gumidugó ne érintkezzen nem steril felszínekkel (pl. ampulla külső fala, kéz, stb.), amikor az ampulla tartalmát felszívjuk. Az injekció beadása előtt cseréljünk tűt. A légembólia megelőzése céljából távolítsuk el a légbuborékokat a tűből és a fecskendőből. A tűvel felszerelt fecskendőt tartsuk függőlegesen, a tűvel felfelé, a fecskendő oldalát pedig kocogtassuk meg, hogy a légbuborékok kiváljanak, majd a dugattyú megnyomásával a levegőt távolítsuk el. Az injekció beadása előtt az érintett bőrterületet alkoholos spray-vel vagy alkohollal átitatott bucival gondosan fertőtlenítsük. A dezinficiens hatás kifejlődéséhez másodpercet várni kell. Ic. injekció Tuberkulin fecskendőt (1 ml) és rövid, vékony tűt (25 27 G) használunk. A technikát gyakorló párnán, vagy sertés hasfal-preparátumon gyakorolhatjuk. A tűt os szögben, metszlappal felfelé, legalább 1 cm hosszúságban vezetjük a bőr felső rétegébe. Kis mennyiségű (0,1 0,2 ml) fiziológiás sóoldatot injektálunk az epidermis alá. Ha az injekciót a megfelelő rétegbe adtuk, kis hólyag alakul ki. Steril bucit nyomunk a szúrás helyére, majd a tűt kihúzzuk. Sc. injekció 1 2 ml-es fecskendőt és vékony tűt (25 27 G) használunk. A technikát gyakorló párnán, vagy sertés hasfal-preparátumon gyakorolhatjuk. Az injekciót a bőr alatt elhelyezkedő zsírrétegbe/kötőszövetbe adjuk. A bőrt két ujjal ráncba fogjuk, hogy a szubkután zsírszövetet elemeljük az izomrétegtől. Az injekciót kb. 45 -os szögben adjuk a kiemelt bőrredőbe. A dugattyút kissé visszahúzzuk, hogy meggyőződjünk arról, áramlik-e vér a fecskendőbe. Az injekciót csak akkor adhatjuk be, ha a visszaszíváskor nem jelenik meg vér a fecskendőben. A szúrás helyére steril bucit nyomunk, és a tűt kihúzzuk. A bucit még néhány percig a szúrás helyén tartjuk, hogy megelőzzük a vérzést. Im. injekció Ez az injekciótípus lehetővé teszi, hogy nagyobb volument (max. 5 ml) juttassunk az izomszövetbe G átmérőjű tűt alkalmazunk. A technikát gyakorló párnán, vagy sertés hasfal-preparátumon gyakorolhatjuk. Az injekció tervezett helyén a szövetet enyhén megfeszítjük. A tűt 90 -os szögben szúrjuk be. Az injekciót csak akkor adhatjuk be, ha visszaszíváskor nem kerül vér a fecskendőbe. A tűt kihúzzuk, és steril bucit nyomunk a szúrás helyére. A bucit néhány percig a szúrás helyén tartjuk, hogy megelőzzük a vérzést. I.v. injekció Ezt a technikát fantom kézen gyakorolhatjuk. A bábu a kézhát vénáit szimulálja. Leszorítást a szúrás tervezett helyétől centrálisabban helyezünk fel, hogy vénás telődést idézzünk elő G átmérőjű tűt használunk. A bőr megfeszítjük, nehogy szúrás közben elmozduljon. A tűvel felszerelt fecskendőt a hüvelyk- és a mutatóujj közé fogjuk, és a középső ujjal megtámasztjuk. Metszlappal felfelé, os szögben szúrunk a véna irányába. Ha a tű a helyesnek vélt pozícióban van, a dugattyút kissé visszahúzzuk, hogy meggyőződjünk, valóban a vénában vagyunk-e. Ha igen, a tűt kisebb szögben még kb. 1 cm-t előretoljuk a lumen irányába. Oldjuk a leszorítást, és lassan beadjuk az injekciót. Steril bucit nyomunk a szúrás helyére, a tűt kihúzzuk, a páciens a könyökét behajlítva tartja még egy ideig. 24 Skills Képzés és Értékelés

25 B1. modul Injekciózás 2. Rész Szárnyastű és Braunule alkalmazása Célkitűzés: Vénabiztosítás vérvétel, gyógyszerbeadás, infúziós terápia céljából. Ezt a technikát is fantom kézen célszerű gyakorolni. A bábu a kézhát vénáit szimulálja. A hüvelyk- és mutatóujjunkkal fogjuk a szárnyastűt. A Braunule injekciós portját mutató- és középső ujjal fogjuk meg, a hüvelykujj a hátsó támasztólemeznél tartja, a negyedik és ötödik ujj a beteg bőrén helyezkedik el. A tűt a vénába vezetjük os szögben, míg a vérkamrában vagy az injekciós portnál meg nem jelenik a vér. A bőrön, a kötőszöveten és a véna falán egy megszakítás nélküli mozdulattal vezetjük át a tűt. Ezután a tűt vagy a Braunule-t kisebb szögben még kb. 1 cm-t előretoljuk a lumen irányába. A tűt lassan visszahúzzuk. A vér megjelenése a műanyag csőben azt jelzi, hogy az eszköz a lumenben van. Ezután a műanyag részt előretoljuk, a lumen irányába. Bevezetéskor a tű akadályozza meg a műanyag cső elhajlását, míg a tű visszahúzásával megelőzzük az érfal károsodását. A Braunule vége alá egy bucit helyezünk. Egyik kezünk rögzíti a Braunule-t, a másik kéz pedig eltávolítja a tűt. A Braunule-t kupakkal lezárjuk, vagy infúziós szerelékhez csatlakoztatjuk. A leszorítást oldjuk. A tűt vagy a Braunule-t ragtapasz csíkokkal rögzítjük, nehogy a beteg egy véletlen mozdulattal kirántsa. Az injekciós portra helyezett ragtapasz védelmet biztosít a kontamináció ellen. A szárnyastű vagy a Braunule eltávolítása: alkohollal átitatott bucit nyomunk a szúrás helyére, majd a tűt vagy a Braunule-t kihúzzuk. Az alkoholos bucit a szúrás helyén tartjuk, míg a vérzés meg nem szűnik. 3. Rész A vérvétel technikája Célkitűzés: Vérminták vétele laboratóriumi vizsgálatokhoz. A mintavevő csövek korrekt sorrend szerinti feltöltése. A tű bevezetése és eltávolítása a fentiek szerint történik. Egyik kezünk rögzíti a tűt, míg a másik kezünk a mintavevő csöveket cseréli. A mintavétel sorrendje: 1. szérum cső (fehér); 2. alvadási cső (zöld); 3. szedimentációs cső (lila); 4. hematokrit cső; stb. Az alvadásgátló szert tartalmazó csöveket teljesen fel kell tölteni, mert ezek az adott térfogatnak pontosan megfelelő mennyiségű alvadásgátlót tartalmaznak. A csövek óvatos forgatásával biztosítjuk a vérminta és az alvadásgátló szer keveredését. 4. Rész Infúziók bekötése Célkitűzés: Nagyobb mennyiségű folyadék, elektrolit és gyógyszer bejuttatása a keringésbe. Ezáltal hosszabb beadási idő és a vérben állandó gyógyszer-koncentráció érhető el. A steril infúziós szereléket dupla csomagolásban (műanyag és papír) hozzák forgalomba. A csomagolást közvetlenül a felhasználás előtt nyitjuk fel. A szerelék részei: műanyag tű (amelyet az infúziós palackba vagy zsákba szúrunk), cseppkamra, műanyag cső cseppszám-szabályozóval. Az infúziós szerelék műanyag tűjéről és az infúziós zsákról eltávolítjuk a védőkupakot, és a tűt a zsák port részébe vezetjük. A zsákot infúziós állványra akasztjuk. A cseppkamra alsó részét összenyomjuk, hogy a kamrában a folyadékszint megemelkedjen, míg a kamra kb. egyharmadáig megtelik. Ha a folyadékszint túlságosan alacsony, a kamra alsó részét újra összenyomjuk, ha pedig túl magas, a zsákot lejjebb engedjük, hogy a folyadék a cseppkamrából visszaáramolhasson. Kinyitjuk a cseppszám-szabályozót, hogy a folyadék a műanyag csőbe áramolhasson. Győződjünk meg arról, hogy a csőből minden légbuborék eltávozik. A műanyag cső végét a páciens vénájába vezetett tűhöz vagy Braunule-höz csatlakoztatjuk, és beállítjuk a kívánt cseppszámot. A műanyag csőből hurkot képzünk, és ezt ragtapasz csíkkal rögzítjük a páciens bőréhez. Az infúzió befejezésekor elzárjuk a cseppszám-szabályozót, eltávolítjuk a ragtapasz csíkokat, a műanyag cső végét leválasztjuk a tűről vagy Braunule-ről. Ha a továbbiakban nem szükséges a véna fenntartása, a tűt is eltávolítjuk, és a szúrás helyét steril kötéssel fedjük. 5. Rész Infúziós pumpák használata Célkitűzés: Nagy pontosságú, folyamatos, hosszabb időtartamú és lassú infúzió és gyógyszerbejuttatás, parenteralis tápoldatok beadása az állandó vérkoncentráció biztosítására. Főbb típusai: volumetrikus és fecskendős pumpák. Az infúziós pumpát bekapcsoljuk. A fecskendőt beillesztjük. Beállítjuk a térfogatot és a beadási sebességet. Megkezdjük a gyógyszerbeadást. A kívánt mennyiségű infúzió beadása után a pumpát kikapcsoljuk, és a fecskendőt eltávolítjuk. 6. Rész Injekciózás virtuális valóság (VR) szimulációs rendszerrel A szimulátorral történő oktatásra egyéni vagy kiscsoportos rendszerben kerül sor, ahol biztonságos lehetőség nyílik a vénás beavatkozások gyakorlására, objektív teljesítményméréssel, páciensek bevonása nélkül. A program részletes utasításokat ad, hogyan valósítsuk meg az intravénás terápiát, hogyan gondozzuk a hosszabb távon viselt iv. eszközöket. A hallgatók több oktatási programot teljesítenek, az alkalmazott rendszer nagy pontosságú szimulátorral, instrukciókkal, számítógép által irányított gyakorlási lehetőséggel segíti a technikák elsajátítását. Skills Képzés és Értékelés 25

26 B1. modul Injekciózás Kiértékelés Injekciózás (intracutan, subcutan) (max. 5 5 pont) Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Kesztyű felvétele Elmarad -1 2 Megfelelő tű kiválasztása, az injekció felszívása a fecskendőbe steril körülmények között Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 3 A bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 4 A bőr megfeszítése és a szúrás kivitelezése megfelelő Hibás kivitelezés szögben és megfelelő mélységben -1 5 Injekció beadása Hibás kivitelezés -1 X Nem megfelelő sorrend -1 X Az aszepszis szabályainak megsértése -1 Injekciózás (intramuscularis) (max 5 pont) Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Kesztyű felvétele Elmarad -1 2 Megfelelő tű kiválasztása, az injektálandó oldat felszívása a fecskendőbe steril körülmények között Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 3 A bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 4 A bőr megfeszítése és a szúrás kivitelezése megfelelő Hibás kivitelezés szögben és megfelelő mélységben -1 A befecskendezés előtt visszaszívással meggyőződni, 5. hogy nem került-e érbe a tű hegye, majd az injekció beadása Hibás kivitelezés -1 X Nem megfelelő sorrend -1 Injekciózás (intravénás) (max. 5 pont) Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Kesztyű felvétele, a megfelelő tű kiválasztása, az injektálandó oldat felszívása a fecskendőbe steril körülmények Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 között 2 Stranguláció és az ér kitapintása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 3 A bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 4 A bőr megfeszítése és a szúrás kivitelezése megfelelő Hibás kivitelezés szögben és megfelelő mélységben A stranguláció megszűntetése és injekció beadása Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 X Nem megfelelő sorrend Vérvétel Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1. Kesztyű felvétele, a megfelelő eszközök (harang és vákuumcsövek) kiválasztása és kikészítése Elmarad, vagy hibás kivitelezés Stranguláció és ér kitapintás, a bőr dezinficiálása Elmarad, vagy hibás kivitelezés A bőr megfeszítése és a szúrás haranggal megfelelő szögben és megfelelő mélységben, a megfelelő vákuumcső Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 felhelyezése a haranghoz 4. A stranguláció megszűntetése Hibás kivitelezés -1 A z egyik kezünkkel a tű rögzítése a vérvétel ideje alatt, 5. a vákuumcsövekben megfelelő mennyiségben levett Elmarad, vagy hibás kivitelezés -1 minták összekeverése X Nem megfelelő sorrend Skills Képzés és Értékelés

27 B2. MODUL A vénabiztosítás gyakorlata B2. MODUL A vénabiztosítás gyakorlata Az oktatás tárgya/célja: A gyakorlat számítógépes szimulációs, valamint ex vivo lehetőséget nyújt a hallgatók számára a perifériás vénabiztosítás (punkció és sebészi preparálás) gyakorlatának elsajátítására. A hallgatók megtanulják a beavatkozáshoz leginkább megfelelő eszközök és terület kiválasztását, az eljárás pontos, biztonságos kivitelezését. Az 1. feladat, a véna biztosítás elsajátítása komputer szimulációval, a Cathsim program használatával történik. A 2. feladat centrális véna biztosítása perkután punkcióval, Seldinger technikát alkalmazva. A 3. feladat, a megfelelő véna kanülálása sebészi úton. Ez akkor végezhető, ha a vénák nem alkalmasak a tű/kanül bevezetésre, vagy ha a centrális véna perkután biztosítása kontraindikált. Az utóbbi két beavatkozást ex vivo végezzük, természetes anyagon, sertés hasfali szöveteken, ahol műanyag cső imitálja a vénát. A beavatkozás műtői csapatmunkában történik, a csapat sebészből, első aszszisztensből és műtősnőből áll. Vénabiztosítási gyakorlatok 1. Véna biztosítás komputer szimulációval, a Cathsim program alkalmazása 2. Seldinger technika centrális véna biztosítására 3. Véna preparálás-kanülálás sebészi beavatkozással 2. Rész Centrális véna biztosítása perkután punkcióval, Seldinger technikával A beavatkozás elvégzéséhez a következőkre van szükség: 16 G Braunule, flexibilis vezető drót (60 cm), dilatátor (tágító; 8Fx 12 cm), egy, vagy két lumenes katéter (7Fx 20 cm). A feladat kivitelezése A beavatkozás során aszeptikus technikát alkalmazunk. A műtéti területet a korábban tanultak szerint lemossuk és steril kis lukas lepedővel izoláljuk. A perifériás véna lokalizációját követően, a 16 G-s Braunule tűt a bőrfelszínhez képest os szögben tartva, megszúrjuk a vénát. A punkció után lassan visszahúzzuk a tűt, így a művér megjelenését észleljük a kanülben, illetve a Braunule injekciós portjának kamrájában. A kanült tovább toljuk a vénába és ezzel párhuzamosan eltávolítjuk a tűt. Bevezetjük a flexibilis vezető drótot a kanülbe és felvezetjük a centrális véna lumenébe ütközésig. Eltávolítjuk a Braunule kanüljét a vezető dróton keresztül. Bevezetjük, majd eltávolítjuk a tágító kanült a vezető dróton keresztül a lumenbe, ezáltal előkészítve a vénás katéter útját. A katétert felvezetjük a vezető dróton keresztül a centrális vénába. Eltávolítjuk a vezető drótot. Biztonságosan rögzítjük a katétert. 1. Rész Vénabiztosítás komputer szimulációval Az oktató minden csoport számára bemutatja a program használatát, majd minden hallgató próbát tesz a program által engedett időkereten belül (max. 10 perc). A program lépései: A vénázást megelőzően a program tájékoztat az esetről; A véna punkció céljára a megfelelő terület kézhát, alkar, könyökhajlat, felkar kiválasztása; A páciens azonosítása A beteg tájékoztatása a beavatkozásról Kézmosás A beavatkozáshoz szükséges eszközök kiválasztása Kesztyű (szemüveg) felvétele A véna kitapintása Antiszeptikus törlés és leszorító alkalmazása Figyelmeztetés a szúrásra A tű kiválasztása Az inzerciós pont megjelölése (virtuálisan, az egérrel) Szúrás majd a tű bevezetése az ér lumenébe Braunule kanül a lumenben, a tű eltávolítása a megfelelő konténerbe A katéter rögzítése Az infúziós szerelék csatlakoztatása és rögzítése Végezetül a program részletesen értékeli a beavatkozást 1. ábra A Seldinger technika eszközei 3. ábra A flexibilis vezető drót bevezetése 2. ábra Perkután punkció 4. ábra A tű eltávolítása 5. ábra A tágító bevezetése 6. ábra A tágító eltávolítása Skills Képzés és Értékelés 27

28 B2. MODUL A vénabiztosítás gyakorlata 7. ábra A katéter felvezetése a vezető dróton keresztül 9. ábra A katéter rögzítése 3. Rész Vénabiztosítás sebészi beavatkozással 8. ábra A vezető drót eltávolítása A beavatkozás során aszeptikus technikát alkalmazunk. A műtéti területet a korábban tanultak szerint lemossuk és steril kis lukas lepedővel izoláljuk. A sebész kezének mutató és hüvelyk ujjával rögzíti és kifeszíti a bőrfelszínt. Hosszanti bőrmetszést hajtunk végre, amely követi az ér vonalának lefutását. A bőrt egyenes vonalban, egyetlen, egyenletes mélységű metszést alkalmazva kell átvágni. Vérzéscsillapítást alkalmazunk a tanultak szerint. Véna disszekció: Miközben az operatőr és az első aszszisztens egy-egy horgas csipesszel megragadja és felemeli, széthúzza a szubkutis felszíni rétegét (a sebszéleket), a szubkután kötőszöveteket tompa és éles disszekciót / preparálást alkalmazva Mayo ollóval szétválasztjuk. Ollóval kis bemetszést ejtünk a kötőszövetben a két csipesz között. A zárt pengéjű ollót bevezetjük a seb nyílásába majd óvatosan szétnyitjuk. A pengék tompa külső szélei szétválasztják a szövet rétegeit (tompa szövetszétválasztás, preparálás). A nyitott ollót kivesszük a sebből, majd követve a disszekció vonalát, az ollóval átvágjuk a szövetet mindkét irányban, a sebzugok eléréséig. A folyamat ismétlésével, lépésről lépésre szeparáljuk a mélyebb szövetrétegeket. A preparálást mindig az ér lefutásával párhuzamosan végezzük. A fölösleges sérülés elkerülése érdekében a horgas csipeszt anatómiai csipeszre cseréljük az érfal közelében és csak tompa disszekciót alkalmazunk a véna szeparálására. Hosszú, #40 len fonalat a közepén moszkitóval (Péan-nal) megfogunk (dupla fonal) és a véna alá helyezve mindkét szárát áthúzzuk. A fonalat elengedjük, majd kettévágjuk, az egyik szálat distalis, a másikat proximalis irányba húzzuk. A distalis fonallal az eret a sebész határozottan leköti. A proximalis fonalra laza lengőcsomót köt az asszisztens, majd a két ligatura között a vénát kifeszítjük. Az asszisztens fogászati csipesszel megragadja és összezárja az érfalat a distalis lekötéshez közel (kb. 5 mm-re). Éles érollót (írisz ollót) alkalmazva a sebész V-formájú bemetszést ejt a véna falába. A bemetszés a lumen egyharmadára terjed ki. A fogászati csipeszt az asszisztens a bevezeti a lumenbe, ezáltal feltárja a vénát. A fogászati csipesz két pofája között az operatőr bevezeti a kanült az ér lumenébe, miközben eltávolítja a fogász csipeszt. A kanült a laza proximalis lengőcsomó mögé vezetjük, majd a lengőcsomót óvatosan meghúzzuk. Ezután a katétert óvatosan tovább toljuk az érlumenbe. Ha ellenállást érzékelünk, akkor vissza kell húzni, majd ismét előre vezetni, mialatt oldalirányban mozgatva próbáljuk megtalálni a megfelelő átjárhatóságot. A kanül bevezetését követően a laza lengőcsomót megkötjük és egy második félcsomóval rögzítjük. A folyamatot úgy kell elvégeznünk, hogy ne zárjuk el az ér lumenét. Végezetül a kanült a distalis ligatura fonalával is rögzítjük, majd a fonalakat rövidre vágjuk. A beavatkozás végeztével ellenőrizni kell, hogy a kanül funkcionál-e, azaz a vérvétel és folyadék injektálása akadály nélkül kivitelezhető-e. Ennek megfelelően, először fecskendővel néhány ml vért leszívunk, majd fiziológiás só oldattal öblítjük a kanült. Levegő vénás rendszerbe jutásának elkerülése érdekében ez utóbbi két lépés nem cserélhető fel. Az intravénás kanül eltávolítása: elsőként egy szimpla fonalat vezetünk moszkitóval a proximalis fonal mögé, és arra lengőcsomót kötünk. A kanült rögzítő distalis és proximalis fonalakat anatómiai csipesszel megragadjuk, a csomó alatt elvágjuk és eltávolítjuk. A kanült óvatosan kihúzzuk. Amikor a kanül vége megjelenik a lumen nyílásában, az újonnan alávezetett lengő csomót megkötjük, második félcsomóval rögzítjük, ezáltal az ér lumenét zárjuk. A fonalat rövidre vágjuk. Sebzárás: Standard sebzárást alkalmazunk két rétegben. Először a szubkután réteget zárjuk egyszerű megszakított öltésekkel, #60 vagy #80-as lencérnát és félköríves vágótűt használva. A bőrt Donati típusú öltésekkel zárjuk #40-es lenfonal és 3/8-os vágó tű alkalmazásával. Végezetül a sebet dezinficiáljuk és kötéssel fedjük. 28 Skills Képzés és Értékelés

29 B2. MODUL A vénabiztosítás gyakorlata Értékelés Amennyiben a hallgató a teljes procedúrát a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszámot kap. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg. 1. Rész A program részletes értékelést ad a beavatkozásról, maximális pontszám: Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Perifériás vénába Braunül tű vezetése Rossz technika, sterilitás megsértése -1 2 Tű eltávolítása Nem időben történik -1 3 Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése Hibás kivitelezés -1 4 Braunüle hüvelyének eltávolítása Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 5 Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása Elmarad -1 6 Centrális vénakanül felvezetése, vezetődrót eltávolítása Elmarad a feltöltése, légtelenítése -1 X Nem megfelelő sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Aszepszis szabályainak megtartása a teljes beavatkozás alatt Sterilitási szabályok megsértése -1 2 Bőrmetszés a véna felett A bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, túl felszínes vagy túl mély, -1 több párhuzamos felszínes metszés 3 Preparálási hibák: szike használata olló helyett, Szubkután szövet szétválasztása, a véna kipreparálása vágás az ollóval tompa preparálás helyett, különösen a véna közelében Dupla fonal vezetése a véna alá, lengő csomó a proximalis fonalon, a distalis fonallal szoros lekötés, kanül bevezetése a véna lumenébe, kanül rögzítése Kanül működésének ellenőrzése, vér visszaszívással, só beinjektálásával Csomózási hibák: nem négyzetes csomó kötése, túl laza, vagy túl szoros, lument szűkítő csomó, kanül nem megfelelő rögzítése Elmarad a kanül ellenőrzése, átöblítése -1 X Nem megfelelő sorrend -1-1 Skills Képzés és Értékelés 29

30 B3/1. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 1. B3/1. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 1. Rögzítsd a katétert mindkét félcsomó (proximalis, distalis) meghúzásával és a második csomóval (8. ábra). Zárd a sebet két rétegben. Az oktatás tárgya/célja: In vivo körülmények között gyakorlatot szerezni a centrális véna katéterezés technikájának, kontra-indikációjának, a beavatkozás komplikációinak elsajátítása terén. Megismerni és alkalmazni a beavatkozáshoz szükséges eszközöket, valamint a beavatkozás anatómiai sajátosságait. Ezeket az eljárásokat altatott sertéseken hajtjuk végre. 1. ábra Bőrmetszés 2. ábra Tompa preparálás Helyszín: Hallgatói műtő Téma: A kardiovaszkuláris rendszer komplex in vivo monitorozása, aszeptikus technika alkalmazásával. Beavatkozások 1. In vivo vena jugularis kanülálás 2. Centrális vénás nyomás (CVP) mérés 3. ábra Dupla fonalat vezetünk az ér alá 4. ábra A fonal kettéosztása 1. Rész Vena jugularis kanülálása A műtéti terület a sertés nyakának bal oldala. A területet dezinfekciója és izolálása a korábban tanultak szerint történik. A szükséges sebészi műszerek a következők: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók, CV katéter. 5. ábra Az érlumen megnyitása érollóval 6. ábra A lumen feltárása fogászati csipesszel A feladat lépései Feszítsd meg a bőrfelszínt a tervezett metszés mindkét oldalán. Végezz 5 7 cm hosszú bőrmetszést a véna lefutásával parallel hasas szikével (1. ábra). A szubkután szöveteket diatermiás késsel válaszd szét. Alkalmazz vérzéscsillapítást, ha szükséges. Lokalizáld a jugularis vénát (kb. 2 cm mélyen találod). A zárt pengéjű olló hegyét illeszd véna mellé szorosan és szabadítsd ki a környező szövetből gondos tompa preparálással (lásd B2. modul 3. Rész) (2. ábra). Amikor 2 3 cm-es érszakasz szabaddá vált, vezess dupla fonalat az ér alá érfogó vagy disszektor alkalmazásával, majd a fonalat vágd két részre (proximalis, distalis fonal) (3 4. ábra). Készíts lengőcsomót a véna proximalis és distalis fonalára egyaránt. Nyisd meg az ér lumenét éles érolló alkalmazásával (5. ábra). Tárd fel a véna lumenét fogász csipesz bevezetésével (6. ábra). Vezess fiziológiás só oldattal feltöltött, zárt 3-ágú csappal ellátott centrális vénás katétert a lumenbe a fogász csipesz pengéi között (7. ábra). 7. ábra A katéter bevezetése 8. ábra A katéter rögzítése 30 Skills Képzés és Értékelés

31 B3/1. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok Rész CVP mérés Nyisd a háromágú csapot a CVP katéter irányába (zárd a levegő felé) és kezd meg a méréseket. A következő eszközök-műszerek szükségesek: nyomásérzékelő jelátalakító (transducer), összekötő cső (a CVP katéter és a nyomás szenzor között), steril fiziológiás só oldat a katéter öblítéséhez (100 U heparinnal), hemodinamikai monitor. Kösd össze a CVP katétert a nyomás szenzorral és töltsd fel sóoldattal buborékmentesen! Rögzítsd a transducer-t a szív alsó harmadának szintjében. Állítsd be a transducer 0 (zéró) szintjét a háromágú csap levegő irányba nyitásával. Állítsd be a hemodinamikai mérőrendszert a nyomás méréséhez. 9. ábra A CVP katéter pozíciója a bal oldali vena jugularisban. Értékelés Amennyiben a hallgató az eljárást a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszámot kap. A feladatokat a műtéti csapat minden tagjának egyformán el kell végezni. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg. 1. Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Aszepszis szabályainak megtartása a teljes beavatkozás alatt Sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként 2 Bőrmetszés a véna felett A bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, túl felszínes vagy túl mély, -1 több párhuzamos felszínes metszés 3 Preparálási hibák: szike használata olló helyett, Szubkután szövet szétválasztása, a véna kipreparálása vágás az ollóval tompa preparálás helyett, különösen a véna közelében Dupla fonal vezetése a véna alá, lengő csomó a proximalis fonalon, a distalis fonallal szoros lekötés, kanül bevezetése a véna lumenébe, kanül rögzítése Kanül működésének ellenőrzése, vér visszaszívással, kevés fiz. só beöblítésével Csomózási hibák: nem négyzetes csomó kötése, túl laza, vagy túl szoros, lument szűkítő csomó, kanül nem megfelelő rögzítése Elmarad a kanül ellenőrzése, átöblítése -1 X Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Az aszepszis szabályainak betartása a mérések alatt Sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként 2 Eredménytelen/pontatlan mérés, mert: A mérőrendszer buborékos -1 3 A szenzor pozíciója nem megfelelő -1 4 A háromágú csap zárási iránya nem megfelelő -1 5 Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1 X -1-1 Skills Képzés és Értékelés 31

32 B3/2. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2. B3/2. MODUL Komplex hemodinamikai monitorozás. Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2. Beavatkozások 1. Az arteria femoralis kanülálása 2. Arteriás vérnyomásmérés 3. Az arteria carotis preparálása 4. Perivascularis véráramlás mérés 5. Kis vérköri nyomás monitorozása az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katéterrel 6. Perctérfogat mérés transzpulmonális termodilúciós módszerrel 1. Rész Az arteria femoralis kanülálása Rögzítsd a katétert proximalis félcsomó meghúzásával és extra distalis kötéssel. Zárd a sebet két rétegben. 2. Rész Artériás nyomásmérés A következő eszközök-műszerek szükségesek: termisztoros nyomásérzékelő katéter, nyomásérzékelő jelátalakító (transducer), összekötő cső (az artériás katéter és a nyomás szenzor között), steril fiziológiás só oldat a katéter öblítéséhez (100 U heparin tartalommal), hemodinamikai monitor. Kösd össze az artériás katétert a nyomás szenzorral és töltsd fel sóoldattal buborékmentesen! Rögzítsd a transducer-t a szív alsó harmadának szintjében. Állítsd be a transducer zéró szintjét a háromágú csap levegő irányba nyitásával. Állítsd be a hemodinamikai mérőrendszert a nyomás méréséhez. Nyisd a 3-ágú csapot a katéter irányába (zárd a levegő felé) és kezd meg a méréseket. A műtéti terület a bal oldali inguinális régió, amit a korábban tanultak szerint lemosunk és izolálunk. A következő sebészi műszerek szükségesek: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, bőrkampó, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók, termisztoros nyomásérzékelő katéter. Megjegyzés: Ez a beavatkozás klinikai körülmények között az arteria femoralis esetében kizárólag perkután punkcióval történik, ez azonban a sertésen nem kivitelezhető. Feszítsd meg a bőrt a tervezett metszés mindkét oldalán. Végezz 5 7 cm hosszú bőrmetszést hasas szikével merőlegesen az artéria vonalára. A szubkután szöveteket diatermiás késsel válaszd szét. Alkalmazzuk a vérzéscsillapítás megfelelő gyakorlatát. Sima kampót használva tartsd el a hasfalat, amely részben fedi az artéria területét. Lokalizáld a femoralis artériát (szorosan együtt fut a femoralis vénával), amely mélyen helyezkedik el az inguinális régióban. A zárt pengéjű olló hegyét illeszd az artéria közelébe és szabadítsd ki a környező szövetből gondos tompa preparálással. Használj anatómiai csipeszt a szövetek megragadására. Amikor 1,5 2 cm-es érszakasz szabaddá vált, vezess dupla fonalat az ér alá érfogó vagy disszektor alkalmazásával, majd a fonalat vágd két részre (proximalis, distalis fonal). Készíts lengőcsomót a proximalis fonalra. Kösd le az artériát a distalis fonallal. Nyisd meg az ér lumenét éles érolló alkalmazásával. Vezess fiziológiás só oldattal feltöltött, zárt 3-ágú csappal ellátott termisztoros nyomás érzékelő katétert az artéria lumenébe. Ha szükséges, tárd fel a lument fogász csipesz bevezetésével. 10. ábra A termisztoros nyomásérzékelő katéter pozíciója a bal femoralis artériában. 3. Rész Az arteria carotis preparálása A műtéti terület a sertés nyakának jobb oldala. A területet dezinfekciója és izolálása a korábban tanultak szerint történik. A következő sebészi műszerek szükségesek: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, bőrkampó, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók. Feszítsd meg a bőrt a tervezett metszés mindkét oldalán. Végezz 5 7 cm hosszú bőrmetszést hasas szikével az artéria vonalával párhuzamosan. A szubkután szöveteket diatermiás késsel válaszd szét. Alkalmazzunk vérzéscsillapítást. Kampózd el a m. sternocleidomastoideus-t, amely fedi az a. carotis területét. Lokalizáld a pulzáló carotist (együtt fut a nervus vagussal) kb. 2 cm mélyen. 32 Skills Képzés és Értékelés

33 B3/2. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2. A zárt pengéjű olló hegyét illeszd az artéria közelébe és szabadítsd ki a környező szövetből gondos, tompa preparálással. Használj anatómiai csipeszt a szövetek megragadására. Amikor az artéria 2 3 cm-es szakasza szabaddá válik, vezess fonalat az artéria alá. 4. Rész Perivascularis véráramlásmérés a carotis artérián A következő műszerek szükségesek: disszektor, sima kampó, véráramlás mérő készülék (jelen esetben Transonic 2T Flowmeter), perivascularis véráramlás érzékelő szenzor (próba), ultrahang gél. Helyezd a megfelelő méretű perivascularis véráramlás érzékelő szenzort az artéria köré. Kösd össze a mérőműszerrel. Ultrahang gél alkalmazásával (a szenzor körül) biztosítsd a szenzor és az artéria jó kontaktusát, valamint a jelátvitelt. A véráramlásmérő műszer kijelzőjén leolvasható az arteria carotis aktuális véráramlás értéke. A kék a termodilúciós teszt oldat beadására szolgál, 29 cm-el a katéter vége előtt, egyúttal CVP mérést is lehetővé tesz; A fehér a termisztor vezeték. A termisztor a katéter végén található hőmérséklet érzékelő szenzor, amely a katéter-végtől 3 cm-re helyezkedik el; A piros a katéter végén levő ballon felfújására szolgáló csatorna, amely a katéter-végnek az artéria pulmonálisba való becsúsztatását teszi lehetővé. A v. jugularison keresztül a jobb szívfélbe, majd onnan a katéter-vég ballon felfújásával az arteria pulmonalisba juttatott katéter az a. pulmonális nyomás folyamatos monitorozását teszi lehetővé (ballon felfújás nélkül). Felfújt ballon esetén a pulmonális kapilláris éknyomást mérjük. Tárjuk fel a jobb oldali vena jugularis-t a B3/1 Modulban leírtak szerint. Vezessük be a Swan-Ganz katétert a jugularis vénába, kb cm mélységben, csatlakoztassuk a B3/2-ben leírtak szerint hemodinamikai monitorhoz, majd folyamatos nyomás monitorozás mellett végezzük a katéter pozicionálását a jobb szívfél a. pulmonalis területére. Amikor a monitoron észleljük a tipikus jobbkamrai nyomásgörbét, a katéter-végi ballon felfújásával (max. 1 ml levegővel, a piros lumenen át) lehet beúsztatni a katéter-véget az a. pulmonalisba. Tovább toljuk előre a katétert felfújt ballonnal kb cm-t, amíg Hgmm-es nyomás jelet nem látunk a monitoron, amely a jellegzetes pulmonalis nyomást. A pulmonális kapilláris éknyomás a katéter végtől distalisan mérhető felfújt ballon esetén. A katéter visszahúzása kizárólag leengedett ballon esetén történhet. A vékony lumenű katéter véralvadék miatt könnyen elzáródhat, ezért gyakran kell öblíteni heparinos sóoldattal. 11. ábra A perivascularis véráramlás mérő szenzor pozíciója a bal oldali carotis artéria körül. 5. Rész Kisvérköri nyomás monitorozása az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katéterrel A műtéti terület a sertés nyakának jobb oldala. A területet dezinfekciója és izolálása a korábban tanultak szerint történik. A szükséges sebészi műszerek a következők: szike, diatermiás kés, Mayo olló, Péan érfogó (moszkitó), disszektor, fogászati csipesz, fonalak, tűk és tűfogók, Swan-Ganz katéter. A Swan-Ganz (SG) katéter közvetlen méréseket tesz lehetővé a jobb szívfél előterhelésére és a pulmonális nyomásviszonyokra vonatkozóan. A katéter négy- vagy öt lumenes lehet, amelyeket különböző színek jelölnek: A sárga a nyomásmérés csatornája, amely a pulmonális nyomás és a pulmonális kapilláris éknyomás mérését teszi lehetővé. 12. ábra A Swan-Ganz katéter bevezetése a jobb oldali jugularis vénán keresztül az a. pulmonalisba. 6. Rész Perctérfogat (CO) mérés transzpulmonális termodilúciós módszerrel A következő eszközök, műszerek szükségesek: termisztoros nyomás érzékelő katéter az arteria femoralisban, nyomás érzékelő jelátalakító (transducer), CVP katéter a v. jugularisban, összekötő cső (az artériás katéter és a nyomás szenzor között), összekötő termisztor kábelek, steril fiziológiás só oldat a katéte- Skills Képzés és Értékelés 33

34 B3/2. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2. rek öblítéséhez (100 U heparin tartalommal), hideg (5 8 C-os fiziológiás sóoldat a termodilúciós méréshez, 10 ml-es fecskendő, hemodinamikai monitor. Kapcsold be a CO computer-t. Injektálj ismert mennyiségű (10 ml) hideg sóoldatot egyenletes sebességgel a CVP katéterbe. Az oldat hőmérséklete legalább 10 C-al legyen alacsonyabb, mint a vér hőmérséklet. A centrális vénába injektált hőbólus áthaladását a femoralis artériában lévő termisztoros katéter fogja érzékelni. A monitor a vér hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol. A termodilúciós görbe területének integrálásával a komputer kiszámítja a perctérfogatot. 13. ábra A transzpulmonális perctérfogat mérés elrendezése Értékelés Amennyiben a hallgató a teljes feladatot a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszámot kap. A feladatokat a műtéti csapat minden tagjának egyformán el kell végezni. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Aszepszis szabályainak megtartása a teljes beavatkozás alatt Sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként 2 Bőrmetszés A bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, helytelen metszés irány, túl felszínes vagy túl mély, több párhuzamos felszínes -1 metszés 3 Szubkután szövet szétválasztása, az ér feltárása Preparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás tompa preparálás helyett, horgas csipesz -1 használata az ér közelében 4 Vérzés csillapítás Elmarad, vagy nem megfelelő módon történik -1 5 Dupla fonal vezetése az ér alá, proximalis, distalis fonallal csomózás, kanül bevezetése és rögzítése Csomózási hibák: nem négyzetes csomó kötése, túl laza, vagy túl szoros, lument szűkítő csomó, -1 az ér lumenébe kanül nem megfelelő rögzítése 6 A kanül működésének ellenőrzése, vér visszaszívással, kevés fiz. só beöblítésével Elmarad a kanül ellenőrzése, átöblítése -1 7 Nyomásmérés Eredménytelen/pontatlan, mert: A mérőrendszer buborékos -1 A szenzor pozíciója nem megfelelő -1 A háromágú csap zárási iránya nem megfelelő -1 Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1 X Nem megfelelő sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Az aszepszis szabályainak betartása a teljes beavatkozás alatt Sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként 34 Skills Képzés és Értékelés

35 B3/2. MODUL Haladó invazív katéterezési gyakorlatok 2. 2 Bőrmetszés A bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, helytelen metszés irány, túl felszínes vagy túl mély, több párhuzamos felszínes -1 metszés 3 Szubkután szövet szétválasztása, az ér feltárása Preparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás tompa preparálás helyett, horgas csipesz használata az ér közelében, helytelen kampó -1 használat 4 Vérzéscsillapítás Elmarad, vagy nem megfelelő módon történik -1 5 Az artéria preparálása Oldalágak, kísérő vénák, vagy a n. vagus megsértése -1 6 A véráramlásmérő szenzor felhelyezése Oldalágak, kísérő vénák, vagy a n. vagus megsértése -1 7 Véráramlás mérés Eredménytelen/pontatlan, mert: A szenzor pozíciója nem megfelelő -1 Ultrahang zselé hiánya -1 X Nem megfelelő sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Az aszepszis szabályainak megtartása a teljes beavatkozás alatt Sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként 2 Bőrmetszés A bőr nem megfelelő stabilizálása, túl hosszú vagy rövid metszés, helytelen metszés irány, túl felszínes vagy túl mély, több párhuzamos felszínes -1 metszés 3 A szubkután szövet szétválasztása, az ér feltárása Preparálási hibák: szike használata olló helyett, vágás tompa preparálás helyett, horgas csipesz -1 használata az ér közelében 4 Vérzéscsillapítás Elmarad, vagy nem megfelelő módon történik -1 5 Dupla fonal vezetése az ér alá, proximalis, distalis fonallal csomózás, SV katéter bevezetése és rögzítése Csomózási hibák: nem négyzetes csomó kötése, túl laza, vagy túl szoros, lument szűkítő csomó, -1 az ér lumenébe kanül nem megfelelő rögzítése 6 A katéter működésének ellenőrzése, vér visszaszívással, kevés fiz. só beöblítésével Elmarad a kanül ellenőrzése, átöblítése -1 7 Pulmonális nyomásmérés Eredménytelen/pontatlan, mert: A mérőrendszer buborékos -1 A szenzor pozíciója nem megfelelő -1 A 3-ágú csap zárási iránya nem megfelelő -1 Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1 Katéter visszahúzás felfújt ballonnal -1 X Nem megfelelő sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Az aszepszis szabályainak megtartása a teljes beavatkozás alatt A sterilitási szabályok megsértése -1 hibánként 2 Perctérfogatmérés Eredménytelen/pontatlan, mert: A mérőrendszer buborékos -1 A szenzor pozíciója nem megfelelő -1 A háromágú csap zárási iránya nem megfelelő -1 Heparinos öblítés hiányában a katéter bealvad -1 Vér hőmérséklet közeli sóoldat injektálása -1 Az injektálás sebessége nem megfelelő -1 Skills Képzés és Értékelés 35

36 B4. MODUL Gasztrointesztinális monitorozási gyakorlatok B4. MODUL Gasztrointesztinális monitorozási gyakorlatok A gyakorlat helyszíne: Hallgatói műtő Témák: A gasztrointestinális oxigenizáció indirekt meghatározása altatott állatokon (sertés). A szublingualis mikrokeringés demonstrálása, a szublingualis intramucosalis oxigenizáció mérése. 4. Rész A szublingualis mucosa mikrokeringés monitorozása OPS intravitális video-mikroszkóppal A rögzítőállványba fogott OPS optikát illesszük a szublinguális mucosa felszínéhez. Kerüljük el a szövet túlzott presszióját. Készítsünk videofelvételt a láthatóvá tett mikrokeringésről. Figyeljük meg a mikrokeringés jellemzőit, az áramló vörösvértestek sebességét, a kapillárisok, arteriolák, venulák átmérőjét és a perfundált nem perfundált kapillárisok arányát. Mindezek a paraméterek off-line kiértékeléssel meghatározhatók. Szükséges eszközök: Kapilláris tonométer, capnograph, vérgáz analizátor, fecskendők, zárókupakok a fecskendőkhöz, heparin. Orthogonális polarizációs spectrális (OPS) videómikroszkóp (Cytometrics, USA), videorekorder, monitor. Feladatok 1. A szublingualis nyálkahártya pco2 mérése 2. Az artériás pco2 mérése 3. A szublingualis mucosalis-arteriális CO2 gap, mint szöveti hypoperfúziós marker meghatározása 4. A szublingualis mucosa mikrocirkuláció monitorozása OPS intravitális video-mikroszkóppal 1. Rész A szublingualis mucosa pco2 mérése Helyezzük a tonometer katétert a nyelv az altatott állat nyelve alá, és izoláljuk (zárjuk) a szájüreget rugalmas gumi zsákkal. Kb. 10 perc equilibrációs periódus után a mucosa pco2 szintje megegyezik a tonometer katéter pco2 tartalmával. Összekötjük a tonometer katétert a kapnográph CO2-ot érzékelő szenzorával, majd a készülék kiszippantja és megméri a katéter pco2 szintjét. 1. ábra OPS videomikroszkóp 2. ábra OPS optika 2. Rész Artériás pco2 meghatározás Vegyünk artériás vérmintát heparinizált fecskendőbe a B5. Modul 4. Részjában leírtak szerint. Mérjük meg vérgáz analizátorral a vér pco2 értékét. 3. Rész Szublingualis mucosalis-arteriális CO2 gap meghatározása 3.ábra OPS felvétel a szublingualis mikrocirkulációról CO2 gap = szublingualis pco2 artériás pco2. Normál érték: 10 Hgmm alatt. 36 Skills Képzés és Értékelés

37 B4. MODUL Gasztrointesztinális monitorozási gyakorlatok Értékelés Amennyiben a hallgató a teljes procedúrát a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszámot kap. Az alábbi táblázat a lehetséges hibákat és az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adja meg Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1. Tonométer katéter behelyezése Nem megfelelő pozíció A katéter pco2 szintjének mérése Rövid equilibrálási idő -1 Helytelen csatlakoztatás a kapnográfhoz Artériás vérminta vétel és artériás A lehetséges hibákat lásd a B5. Modul 4. Rész értékelésében pco2 mérés 4. A szublingualis pco2 gap számítása A képlet helytelen -1 X Nem megfelelő sorrend -1 Skills Képzés és Értékelés 37

38 B5. MODUL A légzőrendszer monitorozása B5. MODUL A légzőrendszer monitorozása A gyakorlat helyszíne: Hallgatói műtő Témák: Légút biztosítás, légzési gázok monitorozása, vérminta vétel, vérgáz értékek meghatározása, mesterséges (gépi) lélegeztetés alkalmazása altatott állatokon Szükséges eszközök: endotrachealis tubus, laringoszkóp, kapnográf-pulzoximéter, vérgáz analizátor, fecskendők, zárókupakok a fecskendőkhöz, heparin. Gyakorlatok 1. Endotracheális intubáció 2. Kapnográfia 3. Pulzoximetria 4. Vérminta vétel 5. Vérgáz analízis 6. Mesterséges lélegeztetés 1. Rész Endotracheális intubáció Az endotracheális intubáció kivitelezése altatott állatokon (sertés) komoly gyakorlatot igényel, ezért célszerű a technika elsajátítását emberi fej modellen (intubációs szimulációs trainer; 1. ábra) kezdeni. 1. ábra Intubációs trainer (Ambu International A/S, Dánia) A szükséges eszközök: endotracheális tubus, laringoszkóp, fecskendő a mandzsetta felfújásához, Guedel tubus (harapás gátló), ragtapasz, tubuscsatlakozók, Péan érfogó a mandzsetta leszorításához, Köpper szalag a tubus fixálásához, leszívó katéter és vákuum pumpa/fecskendő a váladék eltávolítására, intubációs gyakorló fej modell. 2. ábra Endotracheális tubus 3. ábra Laringoszkóp A beavatkozáshoz legmegfelelőbb pozícióban a beteg a hátán fekszik, feje az intubálást végző személy irányában van. Hanyatt fekvő emberen a szájüreg és a garat tengelyének egymáshoz való közelítésére használatos gyakori fektetési mód a klasszikus Jackson-féle pozíció: a beteget laposan, párna nélkül, hanyatt fektetjük, fejét homlokára helyezett tenyerünkkel az atlantooccipitalis ízületben hátrahajlítjuk, ezzel a nyaki gerincet is retroflectáljuk. A tubus síkosításával könnyebben elvégezhető az intubáció. A laringoszkóp nyelét bal kézzel marokra fogjuk, és a lapocot a nyelv középvonalában a szájüregbe vezetjük, ha szükséges, a nyelvet a Z lapoccal balra félretoljuk. A lapoc vége a nyelvgyök és az epiglottis közé kerül, a plica glosso epiglotticába. A nyelvgyök felemelésével együtt felemelkedik a gégefedő is és feltárul a csúcsával felfelé álló, háromszög alakú hangrés. Ha az epiglottis és a trachea bemenete nem látható, az asszisztens nyomja le a pajzsporc alját és a gyűrűporcot (Sellick-manőver). Vezessük a tubust jobb kézzel a száj jobb oldaláról a tracheába. Toljuk előre a tubust, amíg a mandzsetta eltűnik a gégefedő alatt. A tubus distalis végének a tracheában a bifurcatio felett 1 3 cm-re kell lennie (az intubálás mélysége a tubus jelzésén leolvasható). Felfújjuk a mandzsettát, amely automata szeleppel van ellátva, a felfújó fecskendő eltávolításakor önmagától záródik. Ha a kontrol ballon nem jelzi ennek eredményességét, zárjuk a vezetéket Péan érfogóval. Kerüljük a mandzsetta túlzott felfújását. Ellenőrizzük a modell tüdő lebenyeinek inflatioját és deflat ioját. Ellenőrizzük a légző hangokat fonendoszkópos hallgatózással mindkét középső hónaljvonalban. Ha túlságosan előre toljuk a tubust, az rendszerint a jobb főhörgőbe jut, így a baloldalon nem, vagy alig hallható a légzés. Másik módszer az ellenőrzésre hogy fülünket közvetlenül a tubus végéhez tartjuk és kezünkkel a mellkas felső részét enyhén meglökjük (a levegő kiáramlását halljuk a tubuson át). Kapnográf használatával ellenőrizhetjük a kilélegzett ETCO2 értékét (ha oesophagusba intubáltunk, az ETCO2 0 értéket mutat. A tubus összeharapását a tubus mellett a beteg szájába helyezett harapásvédő (Guedel-tubus, vagy megnedvesített pólyatekercs) gátolja meg. A harapásvédővel együtt ragtapaszcsíkkal rögzítjük a tubust. 38 Skills Képzés és Értékelés

39 B5. MODUL A légzőrendszer monitorozása 2 3. Rész Kapnográfia és pulzoximetria Kombinált kapnográf/pulzoximéter (Nellcor, USA) használható a kilégzett CO2 (ETCO2), légzési frekvencia (RR), belélegzett CO2 (FiCO2), oxigén szaturáció (SaO2) és a szívfrekvencia folyamatos monitorozására altatott állatokon. A mintavétel előtt elegendő mennyiségű heparint ( U/ml) szívunk a fecskendő kónuszába. A mintavétel előtt, a katéter térfogatának 4 szeresét leszívjuk és eldobjuk (5 ml-es leszívó fecskendő használatával). A levett minta mennyisége max. 1 ml vér a heparinizált fecskendőben. Keverjük össze óvatosan a vért a heparinnal a fecskendő forgatásával elkerülve az alvadék képződését. A levegőbuborékot mindig távolítsuk el a fecskendőből és zárjuk le a fecskendőt. Öblítsük át a katétert heparinizált sóoldattal. 5. Rész Vérgáz analízis 4. ábra Kombinált kapnográf/pulzoximéter A vérgáz analízist lehetőleg azonnal végezzük el a vérvételt követően, vagy legalább 10 percen belül. Ha nem lehetséges, tartsuk a mintát jégben (0 4 C) legfeljebb 30 percig. Analízis előtt közvetlenül keverjük fel vért, elkerülve a sejtek ülepedését. Mielőtt beinjektálnánk a mintát a fecskendőből a vérgázmérő készülékbe, az első cseppet eldobjuk. Az analízis minimum 55 µl vérből elvégezhető. A mérés ideje 20 másodperc. A mért paraméterek: po2, pco2, ph; Kalkulált paraméterek: BE (bázis felesleg), HCO3 (aktuális bikarbonát), chco3, (standard bikarbonát), SaO2 (oxigén szaturáció). 5. ábra Pulzoximéter szenzorok Kösd össze a kapnográf szenzort (filter line) az endo tracheális tubussal, így spontán légző állat esetében mérhető/ megjeleníthető az ETCO2 és a légzési frekvencia. Helyezd a pulzoximéter szenzorját a mutató ujjad hegyére és rögzítsd a tapadó lapokkal úgy, hogy a LED a detektorral pontosan szemben helyezkedjen el. Altatott állat esetében csipesz szenzort használunk, amelyet az állat nyelvére, vagy ajkára csíptetünk. 6. ábra Vérgáz analizátor (AVL, Svájc) 6. Rész Mesterséges lélegeztetés Mesterséges lélegeztetést altatott, intubált, vagy tracheotomizált sertésen légzés alkalmazunk. 4. Rész Vérmintavétel vérgáz analízis céljára Szükséges anyagok: Steril fecskendő (2 vagy 5 ml), zárókupak a fecskendő zárásához, antikoaguláns (heparin), steril kesztyű. Vérminta vétel történhet artériából, a vénából, vagy a centrális vénás katéterből (kevert vénás vér). 7. ábra Volumen-kontrollált nagyállat respirátor (Harvard Apparatus, USA) Skills Képzés és Értékelés 39

40 B5. MODUL A légzőrendszer monitorozása Állítsd be a normál lélegeztetés paramétereit: légzési (tidal) volumen (8 10 ml/kg), légzési frekvencia (15 20/perc), kilégzés/belégzés aránya (55/45%). A beállítás változtatásával hipo- vagy hiperventillációt indukálhatunk; ugyanakkor pozitív vég-kilégző nyomást (PEEP) alkalmazva a kilégző szár végének 4 5 cm-es vízoszlop alá helyezésével javítható a ventilláció hatásfoka. A normál és a kóros állapot vérgáz státuszát vérmintavételvérgáz analízissel demonstráljuk. Értékelés Amennyiben a hallgató a teljes procedúrát a megfelelő sorrendben, a szabályok maximális betartásával elvégzi, maximális pontszámot kap. Az alábbi táblázatok a lehetséges hibákat, az ezekért levonásra kerülő hibapontokat adják meg. 1. Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Fej pozícionálása Nem megfelelő -1 2 Laringoszkóp bevezetése Sípolás jelzi a fogak károsodását -1 3 A tubus bevezetése Trachea vagy a környező szövetek sérülése -1 Nyelőcső intubálása, (hangjelzés) -1 Mély intubálás (tubus vége a bifurkáció alatt) -1 4 A tubus rögzítése A mandzsetta felfújásának hiánya -1 A mandzsetta túl fújása -1 5 Harapásvédelem Elmarad -1 X Helytelen sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Kapnográfia Hibás mérési eredmény: Nem megfelelő kapcsolat a szenzor és a tubus között -1 Szennyezett szenzor -1 2 Pulzoximetria Hibás mérési eredmény: A szenzor pozíciója nem megfelelő -1 Szennyezett szenzor -1 X Helytelen sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Mintavétel előtt Heparin felszívás elmarad -1 2 Mintavétel Katéter holtterének leszívása elmarad -1 A 3 ágú csap helytelen használata -1 Katéter öblítés sóoldattal elmarad -1 3 Mintakezelés Buborék eltávolítás hiánya -1 Fecskendő zárás elmarad -1 Helytelen minta tárolás -1 4 Vérgáz analízis Keverés hiánya (sejtes elemek ülepedése) -1 A minta első cseppjét nem dobja el -1 X Helytelen sorrend Rész Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 A respirátor beállítása Nem megfelelő lélegeztetési paraméterek alkalmazása -1 2 Lélegeztetés Összeköttetési akadályok az endotracheális tubus és a respirátor között -1 A csőrendszer szűkülete, elzáródása (pl. váladék által) Skills Képzés és Értékelés

41 B6. MODUL A húgyhólyag katéterezése B6. MODUL A húgyhólyag katéterezése Célkitűzés: A program célja, hogy a hallgatók megismerjék a férfi és a női húgyutak katéterezésének technikáját. Az oktatás gyakorló bábukon történik. A program teljesítése után a hallgatók jártasak lesznek a katéter helyes bevezetésében és eltávolításában, ismerni fogják a lehetséges szövődményeket, és azok elkerülésének módját. Helyszín: Skills laboratórium Szükséges műszerek: Megfelelő méretű Foley-katéter, vizeletgyűjtő zsák, bucik a genitális terület lemosásához, fertőtlenítőszer, fiziológiás sóoldat (fecskendőben) a ballon feltöltéséhez, steril síkosító (Instillagel), steril csipesz, kesztyű 1. Rész Férfi fantom katéterezése Mossunk kezet, és vegyünk fel kesztyűt. Emeljük fel a penist (kb. 60 o -os szögben), az előbőrt húzzuk vissza (1. ábra). Három bucit itassunk át fertőtlenítőszerrel. Háromszor tisztítsuk meg a húgycső nyílását (2. ábra). Fecskendezzünk síkosítót a húgycsőbe. A penist közben végig tartsuk az előbb leírt, felemelt pozícióban (3. ábra). Az asszisztens eltávolítja a katéter csomagolását. A steril csipesszel megragadjuk a katétert, néhány cm-re a végétől. A katétert óvatosan bevezetjük a húgycsőbe. Ha akadályba ütközünk, nem szabad erővel leküzdeni. A katétert több mint 20 cm hosszan kell felvezetni (4. ábra). A katéter ballonjába 10 ml folyadékot juttatunk (5. ábra). A katétert óvatosan visszahúzzuk, míg egy kis ellenállást nem érzünk (6. ábra). A vizeletgyűjtő zsákot a katéterhez csatlakoztatjuk. 2. Rész Férfi katéter eltávolítása Fecskendővel eltávolítjuk a ballonban lévő folyadékot. A penist megemeljük, és a katétert óvatosan kihúzzuk. 3. Rész Női fantom katéterezése Mossunk kezet, és vegyük fel a kesztyűt. Bal kezünkkel tárjuk fel a szeméremrést. Három bucit itassunk át fertőtlenítőszerrel. Elölről hátra irányuló mozdulattal, háromszor megtisztítjuk a húgycső nyílását (7. ábra). Az asszisztens eltávolítja a katéter csomagolását. A steril csipesszel megragadjuk a katétert, néhány cm-re a végétől, közben a szeméremrést végig feltárva tartjuk. 1. ábra 2. ábra 7. ábra 8. ábra 3. ábra 4. ábra 9. ábra 10. ábra 5. ábra 6. ábra 11. ábra 12. ábra Skills Képzés és Értékelés 41

42 B6. MODUL A húgyhólyag katéterezése A katéter első néhány cm-es szakaszára steril síkosítót teszünk (8. ábra). A katétert óvatosan vezetjük az urethrába (9. ábra). A katéter ballonjába 10 ml folyadékot juttatunk (10. ábra). A katétert óvatosan visszahúzzuk, míg egy kis ellenállást nem érzünk (11. ábra). A vizeletgyűjtő zsákot a katéterhez csatlakoztatjuk (12. ábra). 4. Rész Női katéter eltávolítása Fecskendővel eltávolítjuk a ballonban lévő folyadékot. A szeméremrést feltárjuk, és a katétert óvatosan kihúzzuk. Gyakori hibák A kesztyűfelvétel elmarad. A szeméremrést nem tárjuk fel, illetve a penist nem emeljük meg a megfelelő módon. A lemosás iránya helytelen. A síkosító nem megfelelő használata. A katéter helytelen bevezetése. Elmarad a ballon feltöltése, vagy azelőtt töltjük fel, hogy a megfelelő pozícióba került volna. A ballon feltöltése után nem húzzuk vissza a katétert. A katéter kihúzása előtt nem távolítjuk el a ballonból a folyadékot. Értékelés Hiba Hibapont Elmarad a kesztyű felvétele -1 A feltárás elmaradása vagy elengedése -1 A dezinficiálás elmaradása -2 A dezinficiálások száma, iránya nem megfelelő Elmarad a lubrikáció -2 Nem megfelelő lubrikáció -2 Hibák a katéter felvezetése során (pl. a katéter erőltetése, a csipesz urethrába juttatása, túlságosan rövid katéterszakasz bevezetése) Elmarad a ballon feltöltése -1 A ballon feltöltése a hólyagon kívül, az urethrában történik, és a hallgató nem észleli a szövődményt Elmarad a katéter visszahúzása -1 Az aszepszis egyéb szabályainak megszegése a katéterezés során Skills Képzés és Értékelés

43 C Modulok C MODULOK A C jelzésű modulokban összetett, haladó gyakorlati sebészi eljárásokkal, köztük a klaszszikus laparotomiával, appendectomiával, thoracocentesissel ismerkedhetnek meg a hallgatók. Az invazív beavatkozások oktatása és elsajátítása a valós állapot és a klinikai körülmények szimulációjával történik. A legfontosabb cél a klinikai gyakorlatban szükséges döntéshozási készség fejlesztése, az eddig tanult sebészeti, élettani és anatómiai ismeretek összehangolt alkalmazásával. A hangsúly a sebészi szemléletmódra és a gyakorlati, manuális készségek felmérésére kerül; mindez annak érdekében, hogy megkönnyítsük a sebész-anatómiai jártasságot igénylő szakterületekre irányuló pályaválasztást. Skills Képzés és Értékelés 43

44 C1 2. MODUL Haladó varrattechnikák C1 2. MODUL Haladó varrattechnikák A Minor Skin Procedures program az invazív beavatkozások elsajátítását segíti, a bőr felszínén, vagy közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő kisebb elváltozások sebészi ellátását oktatja. A program feltételezi a témához tartozó alapvető ismeretek meglétét. Célja: A lágy, szöveti modellen végzett ismételt gyakorlatok lehetővé teszik a sebészi jártassághoz szükséges gyakorlat megszerzését. A program a következő beavatkozások átfogó és részletes begyakorlását biztosítja: bőrelváltozások babérlevél alakú kimetszése, atheroma (epidermoid ciszta) eltávolítása, lipoma eltávolítása, felületes exciziók, kürettázsok, bőrelváltozások kimetszése, valamint a fentiek során alkalmazott műszerek és segédtechnikák. Helyszín: Skills laboratórium Beavatkozások 1. Babérlevél alakú kimetszés 2. Atheroma eltávolítása 3. Lipoma eltávolítása 4. Haladó varrattechnika: vég-a-véghez típusú bélanasztomózis 2 rétegben 1. Rész Atheroma eltávolítása A beavatkozást disznóbőr fantomon szimulálhatjuk. A szükséges műszerek: steril szike, csipesz, olló, tű, fecskendő, 1 2%-os lidokain injekció, steril törlések (bucik) és izoláló kendők. (Lásd az 1. ábrán) Mielőtt nekilátunk a kesztyű felvételének és a bőrfertőtlenítésnek, tapintással alaposan meg kell vizsgálni az elváltozást. Steril kesztyű felvétele. Bőrfertőtlenítés és izolálás. A tervezett metszésvonal kijelölése (a bőr feszülési vonalainak figyelembe vételével). Helyi érzéstelenítő injekció alkalmazása (kör vagy legyező alakban). Bőrmetszés szikével, a kijelölt metszésvonalban. Preparálás és az elváltozás kiemelése (megragadás csipeszszel, tompa preparálás). Bőrzárás (Donati öltéssel, vagy intrakután varrattal, ha feszülésmentesen lehet zárni) Povidon-jodidos áttörlés. Fedőkötés mull-pólyával. 2. Rész Babérlevél alakú kimetszés Alkalmazása hegek, benignus fibrómák és festékes anyajegyek esetén indokolt. Szükséges műszerek: szike, csipesz olló, tű, fecskendő, 1 2% lidokain, steril bucik és izoláló kendők. : (2. ábra) Steril kesztyű felvétele. Steril lemosás és az érintett terület izolálása. Az elváltozás kijelölése (a jelölővonalat a bőr feszülési vonalainak figyelembe vételével babérlevél alakban rajzoljuk, az elváltozástól függően alul-felül 2 2 mm távolságra fut, a babérlevél alak szélessége és hosszúságának aránya pedig 1:3). Helyi érzéstelenítő injekció alkalmazása (kör vagy legyező alakban). Bőrmetszés szikével a kijelölt metszésvonalban. Egyik kézzel a bőrt megfeszítjük, a szikét tollszárfogással tartjuk. Először a sarkokban metszünk. Az elváltozás kiemelése (előtte megragadás csipesszel, és ellenőrzés, hogy a metszés mindenhol azonos mélységben halad-e). Bőrzárás (a subcutist vékony lenfonallal egyszeres öltésekkel, a bőrt Donati öltésekkel zárjuk. Subcutan öltések nem feltétlenül szükségesek a sebfeszülés miatt). Povidon-jodidos áttörlés. Fedőkötés mull-pólyával. 3. Rész Lipoma eltávolítás A beavatkozás szimulálása disznóbőr fantomon történik. Alkalmazott műszerek: szike, csipesz olló, tű, fecskendő, 1 2% lidokain, steril bucik és izoláló kendők. (3. ábra) Tapintással meg kell vizsgálni az elváltozást a kesztyű felvétele és az izolálás előtt. Steril kesztyű felvétele. Steril lemosás és az érintett terület izolálása. Az elváltozás kijelölése (pontozott vonallal történik az elváltozás körbejelölése, de a metszésvonal az elváltozás középvonalában fut). Mivel az elváltozás a bőr megnyúlását is okozza, kis bőrdarab eltávolítása is szükséges. Helyi érzéstelenítő injekció alkalmazása (kör vagy legyező alakban). Bőrmetszés szikével (többnyire kisebb a metszés, mint maga az elváltozás, ld.: 3. ábra). Preparálás és az elváltozás kiemelése (megragadás csipeszszel, tompa preparálás körben. Ha van nyele a cisztának, akkor azt le kell kötni). Bőrzárás (Donati öltéssel, vagy ha lehet feszülés mentesen zárni, intrakután varrattal). Povidon-jodidos áttörlés. Fedőkötés mull-pólyával. 1.ábra. Atheroma eltávolítása 2.ábra Babérlevél metszés 44 Skills Képzés és Értékelés

45 C1 2. MODUL Haladó varrattechnikák 3.ábra Lipoma eltávolítás 4. Rész Haladó varrattechnika: vég-a-véghez anasztomózis két rétegben, fantomon (disznóbélen) A bél kiürítése: Ha van tapintható béltartalom a lumenben, azt finoman aborális irányba kell nyomni. A lumen ideiglenes zárása: az érintett bélszakaszt két atraumatikus Klammer fogóval zárjuk az orális és aborális oldal felől. Enterotomia (a bél hossztengelyével párhuzamosan nyitjuk meg a lument az antimesenterialis oldalon. A serosa megnyitása hagyományosan szikével történik, a mélyebb rétegeket elektrokauterrel metsszük). Betadinos bucival kitisztítjuk a béllument. A sebszélek zárása a bélre haránt irányban történik, az enterotómiára merőleges irányú öltésekkel. Tartóöltést helyezünk be a seb két oldalán. Első varratréteg: egyszeres seromuscularis öltések 3 5 mm. Második varratréteg: Az első varratot el fogja fedni, a serosa mélységéig. Izolálás: a lumen megnyitása előtt a tervezett enterotómia körül steril kendőkkel izolálást alkalmazunk. Értékelés 1 3. Rész (Atheroma és lipoma eltávolítása) Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Steril kesztyű felvétele, a műtéti terület izolálása Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 2 Megjelölés tintával (metszés a Langer-féle vonalak mentén) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 3 Helyi érzéstelenítés Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 4 Metszés a megfelelő mélységben, a képlet eltávolítása tompa vagy éles preparálással Nem megfelelő kivitelezés és eszközhasználat -1 5 Subcutan réteg zárása (szükség esetén) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés (tű, fonal és Bőr zárása (Donati vagy intrakután öltésekkel) tűfogó nem megfelelő használata, hibás csomózás) -1 X Nem megfelelő sorrend -1 Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből. 2. Rész (Babérlevélmetszés, sebzárás) Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Megjelölés tintával (hossztengely: harmadoló technika, oldal: 2 mm) Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 2 Helyi érzéstelenítés Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 3 Metszés a középvonal fele haladva, megfelelő mélységben Nem megfelelő kivitelezés -1 4 Subcutan réteg zárása Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés (tű, fonal és (szükség esetén) tűfogó nem megfelelő használata, hibás csomózás) -1 5 Bőr zárása Donati-öltésekkel Hibás kivitelezés -1 X Nem megfelelő sorrend -1 Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből. 4. Rész (Bélanasztomózis) Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 A béltartalom passzálása, Klammer felhelyezése Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 2 A bélfal megnyitása elektrokauterrel, a béllumen kitörlése povidon-jodiddal Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 3 Sarki tartóöltések behelyezése Elmarad, vagy nem megfelelő kivitelezés -1 4 Seromuscularis folyamatos öltéssor, 3 5 mm-re Nem megfelelő mélységű öltéssor, a tű, fonal és a széltől tűfogó nem megfelelő használata, hibás csomózás -1 5 Második rétegű serosalis öltéssor csomós öltésekkel Hibás kivitelezés -1 X Nem megfelelő sorrend -1 Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből. Skills Képzés és Értékelés 45

46 C3 és C4. Modulok Nagyműtétek C3 és C4. Modulok Nagyműtétek összetett műtéti műveletek a gyakorlatban Helyszín: Hallgatói műtő, készségfejlesztő laboratórium Beavatkozások 1. Diagnosztikus peritoneális drainage (DPL) 2. Terápiás peritoneális drainage (TPL) (dialízis) 3. Középső medián laparotomia, hasi szervek megfigyelése (feltáró/explorativ laparotomia) 4. Tracheostomia, trachea tubus behelyezése 5. Mellkas csövezés 1. Rész DPL Cél: Annak az eldöntése, hogy (feltételezett vagy valós) tompa hasi sérülés után szükséges-e a hasi laparotomiát akut vérzés miatt sürgősséggel elvégezni. A hallgatók csoportokban dolgoznak: sebész, első asszisztens, műtősnő (a szerepek felcserélődhetnek a beavatkozás során). Az altatott sertés háton fekszik a műtőasztalon, a hólyag katéterezve van (embereknél helyi érzéstelenítés alkalmazható). A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, lábzsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöltözés, kesztyűfelvétel kötelező. A műtéti terület sebészi izolálása. Bőrmetszés: 1 2 cm-rel a köldök alatt a sebész kb. 1 cm-es haránt metszést ejt. A bőrmetszéshez használt szikét a ledobóba dobjuk. Két Backhaus-fogóval megfogjuk és megemeljük a sebzugokat, majd a trokárra ráhúzott katéterrel áthatolunk a hasfalon (ügyelve arra, hogy elkerüljük a további sérüléseket). A trokárt kihúzzuk, a katétert a Douglas-üregbe (férfiban a spatium retrovesicae-ba vezetjük) ml-nyi testhőmérsékletű fiziológiás sót folyatunk a hasüregbe, majd a palackot a földre téve visszafolyatjuk a hasüregből a folyadékot. A cél mérhető/értékelhető menynyiségű folyadékot kinyerése, amelyből Bürker-kamra segítségével meghatározzuk a mm3-enkénti vörösvérsejt számot. Ha ez nagyobb, mint 1000/mm3, akkor az eredmény pozitív. Negatív eredmény esetében a bőrön ejtett metszést Donatiöltéssel zárjuk. 2. Rész Dialízis kivitelezése fantom modellen Cél: A felgyülemlett metabolikus végtermékek és toxikus anyagok eltávolítása uraemiában (akut vagy krónikus veseelégtelenségben), akut májelégtelenségben és mérgezésekben, stb. A dialízis katétert bevezetjük, vagy krónikus esetben implantáljuk a betegbe. A bevezetés helye a köldök alatt és lateral felé található, a köldök-symphysis távolság harmadával. A katéter belső vége a Douglas-üregbe (férfiban: spatium retrovesicae) kerül, a külső végét csavaros kupakkal zárjuk. Helyszín: Skills laboratórium : A 37 C-os dializáló oldatot tartalmazó zsákot infúziós állványra helyezzük. A zsák portjáról a védőzárat letépjük, és a szerelék tűjét a porton át a zsákba szúrjuk. A dialízis katéter steril kupakját levesszük, és egy háromágú csapot csatlakoztatunk a katéterhez, majd a légtelenített szereléket is csatlakoztatjuk. A háromágú csap és a szerelék görgős csapjának megnyitása után a dializáló oldatot befolyatjuk a hasüregbe. Ha a zsák kiürült, zárjuk mindkét csapot (emberben ilyenkor egy újabb teli zsák kerül csatlakoztatásra és a hasüreget 2 liter dializáló oldattal töltik fel). Legalább 20 perces equilibrációs idő után, egy üres zsákot csatlakoztatnak a katéterhez, majd a padlóra teszik. A folyadék leeresztése után a katétert csavaros kupakkal zárják. 3. Rész Középső medián (explorativ) laparotomia Cél: Hasi betegségek diagnosztizálása (trauma, vérzés, peritoni tis, gastrointestinális betegségek, daganatok, áttétek, stb.), ha a diagnózist nem invazív módon nem lehet teljes biztonsággal felállítani, vagy a cél a hasi szerveket érintő sebészi beavatkozás. A hallgatók csoportokban dolgoznak: sebész, első asszisztens, műtősnő (a szerepek felcserélődhetnek a beavatkozás során). Helyszín: Hallgatói műtő Az altatott nőstény sertés a műtőasztalon, háton fekszik, a hólyag katéterezve és a trachea intubálva. (Hím sertésnél a penis az köldök alatti bőrhöz rögzített és néhány cm-rel a köldök alatt végződik, ami megnehezíti a medián laparotomia kivitelezését.) A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, lábzsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöltözés, kesztyűfelvétel kötelező. 46 Skills Képzés és Értékelés

47 C3 és C4. Modulok Nagyműtétek A négy kendővel kivitelezett sebészeti izolálás a processus xyphoideus-tól a symphysis feletti területig tartson. Az operáció alatt a sebész a műtőasztal jobb oldalán, míg az első asszisztens vele szemben a bal oldalon áll. A műtősnő szintén bal oldalon a láb felőli végnél áll, ahová a Mayoasztalt is helyezik. A másod asszisztens a líra és a sebész bal oldala között helyezkedik el. A műtősnő az operatőrnek és az első asszisztensnek is ad egy-egy steril szegett kendőt, amit a tervezett bemetszés két oldalára helyeznek. A szegett kendő segítségével a sebész és az első asszisztens megfeszítik a bőrt. A műtősnő egy (általában 15-ös méretű) szikét ad az operatőrnek, és befogott bucikat az asszisztensnek. A sebész cm-es, a linea alba vonala fölötti metszést ejt a bőrön. (Emberben a köldököt ki kell kerülni.) A műtősnő ¼-es bőrtűt ad a sebésznek, a szegett kendők bőrszélhez történő kivarrása céljából; a csomózás az első asszisztens feladata. Az öltések egyszerű csomós öltések. A subcutisban diathermiás késsel vágunk lefelé, egészen a linea alba vonaláig. A közben keletkező vérzéseket csillapítjuk, ha kell diathermiával, ha kell lekötéssel. A line albát Mayo-ollóval vágjuk át, két csipesszel megemelt rectus-hüvely felszín között. A keletkezett nyílás alatt már a hasüreg van, ezért a sebész a hasüregi szerveket megkímélendő, a két ujja között felemelt linea alba mentén hosszabbítja meg a metszésvonalat craniális és caudalis irányban is. A metszésvonal hossza a linea albán egyezzen meg a bőrön ejtett metszés hosszával. A peritoneum parietale Mikulitz-fogóval kerül kirögzítésre, majd egy Gosset-féle önfeltáróval szétnyitjuk a nyílást, ügyelve arra, hogy a belek és az omentum maius ne kerüljenek az önfeltáró fémrésze és a hasfal közé. A medián laparotomia után a hasi szervek megtekinthetők: a nagycseplesz, a gyomor, a vékony- és vastagbelek, a lép, a máj és epehólyag, a gyomor mögött kitapintható a pancreas, a retroperitoneumban a vesék, a symphysis felett a hólyag. A belek a jobb megtekinthetőség, és kéznek biztosított nagyobb hasüregi mozgásszabadság érdekében fiziológiás sóval átitatott szegett kendőre kifordíthatóak, ügyelve arra, hogy a hozzájuk futó meso ne törjön meg, mert különben megszűnik a kérdéses bélszakasz vérellátása. A hasüregi szervek vizsgálata után a Gosset-féle önfeltárót eltávolítjuk, majd a hasfalat rétegenként zárjuk: először a peritoneumot (általában craniáltól caudal irányban) a Mikulitz-fogók folyamatos eltávolításával, tovafutó varrattal, ½-es tűvel és 40-es lenfonallal. Az öltések a linea alba vágott széleit és az alatta elhelyezkedő peritoneumot egyben veszik fel. A fonal vezetése, megfeszítése és feszesen tartása az első asszisztens feladata. A Mikulitz-fogókat is az első asszisztens távolítja el. Ha a tovafutó öltés utolsó szeme is a helyére került, akkor a fonalat a sebész csak félig húzza át, majd a félig áthúzott fonalvéget a túloldali fonalhurokkal az első asszisztens öszszecsomózza, feszülés alatt tartott csomózási technikával. A végeket rövidre (kb. 1 2 mm) vágjuk. A subcutist egyszerű csomós öltésekkel és 80-as lenfonallal zárjuk. (Emberben felszívódó fonal használatos.) A bőrt Donati-öltésekkel, 2 0-ás nylon fonallal zárjuk. A sebet povidon-jodiddal dezinficiáljuk, majd steril, száraz fedőkötéssel fedjük. 4. Rész Tracheostomia Cél: Légutak átjárhatóságának biztosítása, ha az másként nem lehetséges (pl. felső légúti obstrukció miatt), vagy az endotracheális intubáció már tovább nem használható (kb. 1 hét után), cricothyrotomiát meg kell szüntetni, de továbbra is kell légúti biztosítás. A hallgatók csoportokban dolgoznak: sebész, első asszisztens, műtősnő (a szerepek felcserélődhetnek a beavatkozás során). Helyszín: Hallgatói műtő Az altatott sertés a műtőasztalon, háton fekszik és a trachea intubálva van. A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, lábzsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöltözés, kesztyűfelvétel kötelező. A sertés nyaki bőrét lemossuk, a területet izoláljuk. A pajzsporcot és a gyűrűporcot kitapintjuk. A sertés nyaki zsírrétegétől függően néha az első két trachea porc is kitapintható. A haránt bőrmetszést az első-második trachea porc magasságában ejtjük meg, kb. 3 4 cm hosszan, hasas szikével. A bőrszélek felemelése után Mayo-ollóval vágjuk tovább a subcutist. Sertésen pár mm-rel mélyebben, a platysma rostjai is sokkal kifejezettebbek, mint emberben. A subcután vérzés csillapításához bucival történő időleges tamponálás is elegendő. A platysma rostjai alatt tompa preparálási mód javasolt ez is elegendő a szövetek szétválasztásához. A platysma alatti zsír alatt, a median sagittalis síkban tompa preparálással vérzés nélkül juthatunk el az első két párhuzamosan futó izomhashoz. Ezek középen szétválaszthatóak. Alattuk újabb zsírszövet alatt, ismét két párhuzamosan futó izomhas lelhető fel, melyek laterális széle mentén egy-egy véna fut (amiket megkímélünk). Az izmok szétválasztásával feltárul a trachea, ill. a gyűrű- és pajzsporc. A tracheát vékony, lazarostos kötőszöveti hártya borítja be elölről, amely ereket is tartalmaz. Célszerű ezeket megkímélve kipreparálni a tracheát, ebben az esetben nem kell vérzést csillapítani. A malac tracheája arányaiban sokkal kisebb, mint emberben, így a C porcok haránt átmérője is kisebb, könnyen eltörnek, repedhetnek. Miután eltávolítottuk az endotracheális tubust, az első és második trachea porc között hegyes szikével átvágjuk a membránt. A medián sagittális vonalban Mayo-ollóval átvágjuk a 2. és 3. trachea porcot. Így T-alakú, metszett nyílásunk lesz. Atraumatikus öltéssel, belülről-kifelé öltve az átvágott második porc két szélébe egy-egy öltést teszünk, majd a fonalat középen megcsomózzuk. A meghúzott fonalakkal feltárjuk a nyílást, és a megfelelő méretű tracheostoma-tubust (a mandzsetta felfújhatóságának leellenőrzése után) ívesen belecsúsztatjuk a tracheába. A mandzsetta (= cuff) felfújása után, azonnal eltávolítjuk a tubus belsejét kibélelő műanyag dugót, így a légzés lehetővé válik. Skills Képzés és Értékelés 47

48 C3 és C4. Modulok Nagyműtétek A fonalakat többször megcsomózzuk a tubus körül ezzel megakadályozzuk a tubus kicsúszását. A sebet Donati öltésekkel zárjuk, majd a tubust bőröltésekkel rögzítjük a malac bőréhez. Megjegyzés: ma emberekben nem a Littmann-Berentey: Sebészeti Műtéttan által is említett T-metszés a használatos és a rögzítési technika is más - ügyelni kell a porcnekrózis, nyálkahártya destrukció, stb. veszélyére. 5. Rész Mellkas csövezés Cél: Pneumothorax (légmell) esetén levegő, illetve inter pleurális folyadékgyülem esetében (pl. haemothorax, chylo thorax) folyadék eltávolítása a mellűrből. A hallgatók sebészből és műtősnőből álló operációs csapatokban dolgoznak (a szerepek a beavatkozás közben cserélődnek). Az altatott sertés a műtőasztalon, háton fekszik és a trachea intubálva van. A műtéti csapat minden tagja vegyen sapkát, maszkot, lábzsákot, mielőtt belép a műtőbe. Műtéti bemosakodás, beöltözés, kesztyűfelvétel kötelező. Első lépésként ellenőrizzük a punctiohoz használatos eszközök meglétét, megfelelő méretét. A cső bevezetésének hagyományos helyei: (1.) a középső hónaljvonalban az 5 6. bordaközben, vagy (2.) a medioclavicularis vonalban a 2. és 3. borda között. Bőr steril lemosása a beavatkozás helyén kötelező, az izolálás tetszőlegesen választható. Helyi érzéstelenítés, és ugyanezzel a tűvel történő diagnosztikus punctio után, 1 2 cm-es harántmetszést ejtünk a kiválasztott bordaközt határoló alsó borda felső szélénél. (A bordák alsó élénél futnak a bordaközi erek és idegek.) A parietális pleurát hosszú Péan-al, vagy trokárral nyitjuk meg. Ezt követően mutatóujjal a nyíláson keresztül felszabadítjuk a pleura űrben lévő esetleges adhéziókat. A mellkascső bevezetése: A mellkascső mellűrbe kerülő végén több helyen perforált nyílás található, a szabadon lévő végét pedig Pean ráhelyezésével zárjuk. A bevezetés hoszszú Péan két pofája között történik (ha nincs trokár). A cső pneumothorax esetén hátra és felfelé fut a mellkascsúcs irányába, folyadék drenálásakor pedig a tüdő bázisa felé. A drain rögzítése a bőrhöz lengő csomóval történik. A rögzített drain köré U-alakban öltést helyezünk, mert ekkor még érzéstelenítve van a subcutis és később ezzel zárjuk a nyílást a drain eltávolítása után. A mellkascsövet ezután szívó rendszerre lehet helyezni (száraz-, nedves szívó rendszer, Bülau-drainage, központi szívó rendszer, stb.) Drain eltávolítása: a rögzítő fonalat elvágjuk, és kihúzzuk a mellkascsövet. A sebet a korábban behelyezett U öltés szárainak meghúzásával és csomózásával zárjuk. Értékelés Minden feladatnál hibás kivitelezésnek számít, ha a hallgató helytelenül hajtja végre az alábbi előkészületeket: sebészi bemosakodást, steril ruha és kesztyű felvételét, a műtéti terület sebészi lemosását és izolálását. Hibás, ha a műveleti sorrendet elvéti, vagy lépést felejt ki. Az operáció teljes időtartama alatt az aszepszis szabályait be kell tartani, megfelelő műszerhasználat, és a beavatkozás után a bőr zárása szükséges. Beavatkozás Hiba Hibapont Diagnosztikus peritoneális lavage (DPL) Hibás kivitelezés -1 pont Terápiás peritoneális lavage (TPL) Hibás kivitelezés -1 pont Hibás kivitelezés Középső median laparotómia Sterilitás megsértése Vérzés Hibás kivitelezés Tracheostomia, tubus behelyezés Trachea nem megfelelő magasságban való megnyitása Tubus rögzítése (cuff felfújása) elmarad Hibás kivitelezés Bordaköz alsó határán való bevezetése a mellkascsőnek Mellkascsövezés Péan-al való lefogás elmarad U-alakú öltés elmarad Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből. -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont 48 Skills Képzés és Értékelés

49 C5. Modul Minimálisan invazív sebészet C5. Modul Minimálisan invazív sebészet. Kezdő gyakorlatok a laparoszkópos eszközös koordináció elsajátításához A modul bevezeti a hallgatót a laparoszkópos sebészetbe. A szem-kéz koordináció gyakorlása, a tű megfogása és mozgatása, a varrat készítés és csomózás box-trainerben és a virtuális valóság, azaz számítógépes szimuláció segítségével történik. 1. feladat: Kamera mozgatás A jobb kéz tartja a kamerát, az objektumot fókuszba kell hozni. Az ideális helyzetet zöld színű villogással jelzi. A kamerát ebben a helyzetben kell stabilizálni 3 másodpercig. 2. feladat: Eszköz mozgatás A jobb és bal kezes eszközzel felváltva meg kell érinteni az azonos színnel jelölt objektumot. Helyszín: Hallgatói műtő Beavatkozások 1. Gyakorlás számítógépes laparoszkópos szimulátorral. 2. Ismerkedés a laparoszkópos eszközökkel. 3. Fonal bevezetése a box-trainerbe. 4. Varratkészítés gumikesztyűn, laparoszkópos varrattechnika intrakorporális csomózás gyakorlása. 1. Rész Gyakorlás számítógépes laparoszkópos szimulátorral. 3. feladat: Eszközös megragadás Az objektumot nem megérinteni kell, hanem meg kell ragadni a jobb vagy bal oldali eszközzel, és a pirossal jelölt célhelyre kell tenni. Szükséges eszközök: Számítógépes szimulátor (pl. LapSym, Surgical Sciences, Svédország) 3-D szimulációs komputer program. Feladatok: A modult teljesítő hallgatók számára egyedi tevékenységi listát állítható össze (saját felhasználó névvel, ld.: alul) 4. feladat: Vágás A zöld területet kell megragadni és kifeszíteni a jobb kézben tartott eszközzel. Ekkor egy kék terület fog feltűnni, amit kauterrel el kell vágni (a bal kezes eszköz virtuális kauterként működik a lábpedál használatakor). Skills Képzés és Értékelés 49

50 C5. Modul Minimálisan invazív sebészet 5. feladat. Klippelés és vágás 5.1. Megragadjuk az eret jobb kézzel, klipprakó eszközt választunk az eszköztárból a bal kézbe. Megfelelő feszítés után kék zóna jelenik meg Második csomó (ld. később) 5.2. A klippet a bal klipprakóval helyezzük fel, majd a műszert fogóként használjuk. A bal fogóval megfeszítjük az eret. A jobb műszert klipprakóként használjuk és felhelyezünk jobb kézzel is egy klippet A bal műszerrel megfelelő feszítést alkalmazunk, ekkor kék terület jelenik meg. A jobb műszer ollóként szolgál, mellyel az eret a kék zónában kell elvágni. 2. Rész Eszközök, elrendezések Szükséges eszközök: Laparoszkópos torony monitorral, kamera, fénykábel és fényforrás, 10 mm átmérőjű 30 fokos laparoszkóp, egyéb kábelek és csatlakozások a rendszerhez. Műtőasztal, boxtrainer, laparoszkópos sebészeti eszközök, tűk, fonalak. Kamera fehér egyensúly, fókuszálás, és megfelelő nagyítás alkalmazása. Az asztal megdöntése a hallgató magasságának megfelelően. A box-trénerben a behatolási portok és a laparoszkóp elhelyezése háromszög alakban. 3. Rész Fonal behelyezése a box-trainerbe Szükséges eszközök: Laparoszkópos torony, box-trainer, laparoszkópos eszközök, fonalak. 6. feladat: Megragadás és megemelés A lapos kék tárgy megemelését követően a tűt megragadjuk a másik eszközzel, és a pirossal jelölt területre helyezzük 7. feladat: Öltés és csomózás 7.1. Öltés jobb kézzel (ld. később). Helyzet: A kamerát a box-trainerbe helyezzük és csatlakoztatjuk a laparoszkópos toronyhoz. Atraumatikus tűt helyezünk a tűfogóba, majd az egyik porton keresztül a gyakorlóterületre vezetjük. Minden mozdulatot követünk a monitoron. A portok iránya 3 óra és 9 óra. A fonalat bevitelekor megragadjuk egy asszisztáló műszerrel, a tűtől kb. 3 4 cm-re. Ennél a pontnál megfogva a tű belógatható a preparátum (szervek) fölé, és amikor eléri a szövetet, elengedjük. Ha igazítani kell a tű helyzetén, az asszisztáló eszköz forgatásával szabályozható, hogy a tű mely pontja érintse a szövetet. Ha a tűt óvatosan fogjuk meg a tűfogóval, lehetőségünk van további, kismértékű módosításra. Ha a tűt a megfelelő ponton, de ellentétes irányban ragadtuk meg, a tű hegye óvatosan a szövetek felszínében is megakasztható. Egyik vagy másik irányban történő befele nyomás révén a kívánt irányba fordítható, majd megragadható a tűfogóval. 4. Rész Varratkészítés gumikesztyűn A gyakorlat box-trainerben elhelyezett gumikesztyűn történő öltések oktatásával kezdődik. A kifeszített kesztyűn metszést ejtünk. A metszés mellett egy-egy pontsor található, melyek az öltések behelyezését és a csomókészítés sorrendjének begyakorlását segítik. 50 Skills Képzés és Értékelés

51 C5. Modul Minimálisan invazív sebészet A tű megragadásának ideális helye a tű hegyétől ⅔-ra van ⅜-os tű esetén, ½ távolságnyira a feles tűnél. A szöveteken való áthaladás szempontjából a tű síkjához képest merőleges megragadás a leghatékonyabb. A tűt a behatolási és kimeneti pontokra merőlegesen kell tovább vezetni, így a szöveti trauma minimalizálható. Egyszerű öltések: A feladatban 10 pontpárt kell öltésekkel összekötni. Az öltés bemeneti és kimeneti pontjainak egybe kell esniük az előre berajzolt pontokkal. Legfeljebb 3 percig tarthat egy öltés behelyezése, és 30 másodpercig egy négyzetes csomó elkészítése. Tovafutó varrat: Egyszerű öltéssel és csomóval kezdünk, a hosszú fonalat nem vágjuk el, a további öltéseket a sebésztől egyre távolodó irányba helyezzük be. Az öltések közötti távolság 3 5 mm. Lehetőség szerint monofil fonallal dolgozzunk, ügyelve arra, hogy öltések között ne lazuljon meg a fonal, de túl szorosra se húzzuk. Bár az eljárás gyorsabb a megszakított öltéseknél, a megfelelő eredmény eléréséhez nagy gyakorlat szükséges. A befejező csomó háromszorosan csomózott. 5. Rész Laparoszkópos intrakorporális csomózási technika. Négyzetes csomó / csúszó csomó Első lapos csomó (első hurok) Az öltést követően a fonalat áthúzzuk a kimeneti oldalra. Kb. 3 5 cm-es rövid fonalvéget hagyunk a túlsó oldalon; a tűt 6 óra irányban a látótéren kívülre, biztonságos területre visszük. A hosszú szár így a látóér alján, bal oldalon, a rövid szár pedig jobb oldalon helyezkedik el. Induló helyzet: A jobb kézben tartott tűfogóval fogjuk meg a hosszú fonalat a rövid fonal hosszának kb. három-ötszörösénél (balra). Induló helyzet Első hurok Box -trainer Első hurok: A jobb kézben tartott hosszú fonal segítségével a bal kézben tartott fogó eszköz vége körül az óramutató járásának megfelelően hurkot hozunk létre (jobbra). Ha létrejött a hurok, a bal fogóval a hurkon átnyúlva megragadjuk a rövid véget (balra) és áthúzzuk a hurkon a bal térfél irányában (jobbra). Gyakorlótábla fonalfűzéshez Varratkészítés gumikesztyűn Mindkét fonal húzása után ( 9 óra, majd 3 óra irányában ) egy csomót kapunk (balra). Ezután a hosszú fonalat a bal térfélre visszük át (fordított irányú C alak keletkezik), és átadjuk a bal kézben tartott eszközbe. Most ismét egy hurkot hozunk létre a bal kézben tartott eszközzel, a jobb eszköz nyaka körül az óramutatóval megegyező irányban. Skills Képzés és Értékelés 51

52 C5. Modul Minimálisan invazív sebészet A csúszó konfiguráció lehetővé teszi a csomó szorosabbra húzását Második (ellenkező irányú) lapos csomó A képződött hurkon a jobb kézben tartott eszközzel átnyúlva megfogjuk a rövid fonalvéget ( a két eszköz együtt mozog a rövid fonalvég felé) (balra), Majd mindkét fonalat ismét meghúzzuk ( 3 óra majd 9 óra irányban ) (jobbra). A kívánt szorosság elérése után a csúszó csomó ismét négyzetessé alakítható a fonalvégek ( 3 majd 9 óra irányban ) húzásával. Értékelés 1. Számítógépes szimuláció Ekkor egy valódi négyzetes csomó keletkezik Olyan paraméterek figyelembevételével történik, amelyekkel a koordinációs készségeket quantitatívan lehet értékelni. A hallgató teljesíti a vizsgát, ha a program által felállított statisztikai követelményeknek (időtartam, koordináció, szövetsérülés elkerülése) eleget tesz (ld. alább). A négy zetes csomó csúszó csomóvá alakítása Ha ugyanazon az oldalon megragadjuk a fonalat a csomó alatt és felett, és ellentétes irányban húzzuk, a csomó átfog pattanni/fordulni csúszó csomóvá (balra). Ezt a csúszó csomót ezután letolhatjuk olyan szorosra (az egyenes szárat feszesen tartva), ahogyan a szövetegyesítés megkívánja (fenn középen és jobbra). Példák típushibákra (ld. alul): Klipprakási hiba 52 Skills Képzés és Értékelés

53 C5. Modul Minimálisan invazív sebészet Szövetsérülés Vérzés Értékelés Sorszám Feladat Hiba Hibapont Varratkészítés gumikesztyűn: megfelelő tűhasználattal, pontos varratsor 1 mellett. Legfeljebb 3 percig tarthat egy öltés behelyezése, és Egyenetlen öltéssor másodpercig egy négyzetes csomó elkészítése. 2 Varratkészítés gumikesztyűn Szabálytalan csomózás -1 3 Varratkészítés gumikesztyűn Jelentős időtúllépés -1 4 Öltéssor tovafutó varrattal Nem megfelelő kivitelezés -1 5 Csúszó csomó kialakítása Nem megfelelő kivitelezés -1 Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből. Skills Képzés és Értékelés 53

54 C6. MODUL Haladó laparoszkópos eljárások C6. MODUL Haladó laparoszkópos eljárások A modul célja: Koreografált manőverek, technikák, érintéssel biztosított mélységérzékelés és intracorporalis csomózási technikák gyakorlása in vitro és in vivo módszerek segítségével. Helyszín: Hallgatói műtő Eljárások 1. Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél) 2. In vivo laparoszkópos sebészi felállás 3. Cystostomia (kétrétegű varratok szerveken in vivo) 4. Beavatkozások a bélen in vivo 5. Beavatkozások a gyomron in vivo Fakultatív (speciális) 6. Nőgyógyászati alkalmazások in vivo 7. Urológiai beavatkozások in vivo Mintaprogram (posztgraduális képzés) 1. nap 1. nap 1. nap 1. nap 2. nap 2. nap 2. nap 3. nap 3. nap 3. nap E1 (30 min) Gy1 (90 min) Gy2 (120 min) Gy3 (180 min) Gy4 (180 min) Gy5 (180 min) Gy6 (180 min) Gy7 (180 min) Gy8 (90 min) T (60 min) A nagyított sebészet alapjai (előadás) Számítógépes tréning 3D laparoszkópos szimulátorral Felszerelések, beállítások. Öltés gumikesztyűn, laparoszkópos csomózási technika/intracorporális csomózás 1. Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél) 2 3. Cystostomia (kétrétegű varratok szerveken in vivo) 4. Beavatkozások a bélen in vivo Speciális gyakorlatok (5/6/7) Speciális gyakorlatok (5/6/7) Számítógépes tréning 3D laparoszkópos szimulátorral Értékelés, teszt 1. Rész Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo (gyomor, bél) Felállás: a gyomor nagy görbülete a hallgató felé néz. Elektrokauter segítségével a metszésvonal minden 5 mm-ét megjelöljük. A jelzett metszésvonal megnyitása seromuscularisan, majd mucosalisan történik. Az első öltést a csúcsba helyezzük. Helyezzünk megszakított öltéseket először a mucosa rétegbe (5 mm-enként, 2-0, 3-0 felszívódó fonallal). Ezután öltsünk a seromuscularis rétegbe (2-0, 3-0 selyemfonallal). 2. Rész In vivo laparoszkópos sebészi felállás gyakorlása Az állatot (sertés) mindig a beavatkozásnak megfelelően helyezzük a műtőasztalra (a gyomor esetében a fej a monitor irányában van, a hólyagon történő műtéteknél pedig fordítva). Ideális esetben a varrásvonal, a laparoszkóp, a sebész és a monitor egy képzeletbeli egyenes tengely mentén helyezkedik el. A portokat a sebész komfortjához kell igazítani. A tervezett műtéti behatolási kapukat a hasfalon előre jelöljük meg. Ezek háromszöget alkotnak: a csúcsban a laparoszkóp, a bal csúcsban a fogó eszköz, a jobban pedig a tűfogó helyezkedik el. A videó port helyezése vakon, az összes többié szem ellenőrzés mellett történik. Ha valamelyik port helye nem ideális, bezárjuk, és új metszést követően a hely módosítható. 3. Rész Cystostomia (in vivo) A hólyag lehet üres, vagy teli. A metszés a húgyhólyag teljes hosszában húzódhat. Először pontszerűen meg kell jelölni a metszés kiindulópontját, majd a metszés proximalisdistalis irányban történik, teljes vastagságban. Az első öltés a distalis sarokba kerül és tartóöltésként szolgál. Ennek hosszú vége a hasüregen kívül vezetendő, ezzel megfelelő feltárás és látási viszonyok érhetők el. A tűnek minden rétegen keresztül kell haladnia és az öltésnek elég mélynek kell lenni a megfelelő összetartás és vízhatlan zárás érdekében. Az első megszakított öltéssor után újabb, tovafutó varrat készíthető. A hólyag feltöltésével a varratsor vízállósága könnyen ellenőrizhető. 4. Rész Beavatkozások a bélen in vivo. Entero-enterostomia Megfelelő feltárást követően a vékonybél, vagy a colon egy szegmensét izoláljuk, lefogjuk, stabilizáljuk, majd átmetszszük. Az öltéstechnika követi a hagyományos anastomosis technikákat. 54 Skills Képzés és Értékelés

55 C6. MODUL Haladó laparoszkópos eljárások Az első megszakított öltéssor a sarkok vonalában kezdődik, feszülés-mentesen. A következő öltéssor a szélek közelítését és a sarkok lezárását szolgálja. A folyamatos, tovafutó öltéssor gyorsabb, de több tapasztalatot igényel. 5. Rész Beavatkozások a gyomron in vivo. Gastro-jejunostomia Az állatot fejjel a monitor felé helyezzük el. Az eszközös és a videó port a gyomorrégióra orientált. A vékonybél egy szegmensét felhúzzuk a tervezett anastomosis szintjére, és a bél egyik oldalán, a gyomorfal teljes vastagságán áthaladó öltéssel rögzítjük a szerveket a sarkokban. Ezt az öltést a hasfalon kivezetve kiváló feltárást és rögzítést biztosíthatunk. A felfüggesztéstől 5 cm távolságban helyezzük a második öltést. A tervezett metszésvonalat mindkét szerven kijelöljük. A nyitást követően először egy centrális posterior öltést helyezünk be. Az egyrétegű öltéssor a hátsó falban a gyomor mucosat is magába foglalja. Az elülső fal egyesítése folyamatos varrattal történik, amit végül a második öltés maradék fonalához csomózunk. 6. Rész (fakultatív) Nőgyógyászati beavatkozások in vivo. Tubo-tubalis anastomosis Az állat medencéje a monitor felé néz, a műszeres portok a symphysis-nél helyezkednek el. A kétszarvú, hosszú uterus kiváló gyakorlási lehetőséget biztosít. Minden réteget érintő, négyszögben elhelyezhető öltéseket helyezünk be s fonalakkal. 7. Rész (fakultatív) Urológiai beavatkozások in vivo. Urethro-vesicularis anastomosis A nőgyógyászatival megegyező felállást alkalmazzuk. A húgyhólyagot kiürítjük, eltartjuk, a nyakat láthatóvá tesszük. Tartóöltést helyezünk be a visszacsúszás meggátlására. A hólyag nyakat átvágjuk, a vérzést kontrolláljuk. Az öltéseket 7 óránál kezdjük. Megszakított, vagy tovafutó öltésekkel is haladhatunk 6, 5, és 4 óra irányában, amíg szoros zárást nem érünk el. Feltöltéssel ellenőrizzük a varratokat, szüksége esetén öltésekkel korrekciót végezhetünk. Értékelés Sorszám Feladat Hiba Hibapont 1 Lineáris kétrétegű varratok szerveken ex vivo Egyenetlen öltéssor -1 2 In vivo laparoszkópos sebészi felállás Nem megfelelő port elhelyezés -1 3 Cystostomia in vivo Nem megfelelően kivitelezett kétrétegű zárás, nem vízhatlan varrat, a sterilitás szabályainak megszegése -1 4 Entero-enterostomia in vivo Nem megfelelően kivitelezett kétrétegű zárás, nem vízhatlan anastomosis, sterilitás szabályainak megszegése -1 5 Gastro-jejunostomia in vivo Nem megfelelően kivitelezett kétrétegű zárás, nem vízhatlan anastomosis, sterilitás szabályainak megszegése -1 Maximális pontszám: 5. Minden hibapont egy jegy levonását eredményezi az érdemjegyből. Skills Képzés és Értékelés 55

56 D Modulok D MODULOK A D program célja alapvető mikrosebészeti technikák és a speciális mikrosebészeti eszköztár bemutatása, megismerése. Mindez nemcsak a manuális készségek fejlesztését, hanem a szem-kéz koordináció javítását és a felesleges mozdulatok kiiktatását is magában foglalja. A gyakorlatok végére a hallgatók képesek lesznek 0,7 1,2 mm külső átmérőjű érképletek egyesítésére, anastomosis létrehozására. 56 Skills Képzés és Értékelés

57 D1. MODUL Mikrosebészeti alaptechnikák D1. MODUL Mikrosebészeti alaptechnikák Helyszín: Mikrosebészeti készségfejlesztő laboratórium Eljárások 1. Az operációs mikroszkóp beállítása 2. Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben 3. Szálfűzés gézhálón 4. Öltések gumilapon 5. Mikrosebészeti csomózás 6. End-to-end és end-to-side anastomosis szilikon csövön (2 és 1 mm-es külső átmérőnél) 7. Ér anastomosis ex vivo A program általános felépítése, időrendje 1 E1 (180 perc) Bevezetés (elméleti, technikai és klinikai háttér) Állítsuk be az interpupilláris távolságot. Állítsuk be a finom fókuszt. Válasszuk a legalacsonyabb nagyítást és állítsuk be a fókuszt. Állítsuk be a fókuszt a legnagyobb nagyításon is. Váltsunk vissza a legkisebb nagyításra és anélkül, hogy a finom fókuszt módosítanánk, korrigáljuk a dioptria eltéréseket a két szem között. 2. Rész Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben A munka során csak az ujjaink és csuklónk mozognak, az alkarnak stabil felületen kell támaszkodnia. Így a felesleges mozdulatokat és bizonyos mértékig a tremort is kiiktathatjuk. Az eszközök tollszárfogással tartjuk, melyben a három ujj, a hüvely-, a mutató és a középső ujj vesz részt. A könyök, az alkar ulnáris oldala és a csuklók a felszínen nyugszanak. A karok fokos szöget zárnak be egymással, miáltal az alkarok enyhe supináló tartást vesznek fel Gy1 (90 perc) Gy2 (90 perc) Gy3 (90 perc) Gy4 (90 perc) E2 (120 perc) Gy5 (120 perc) 1. Az operációs mikroszkóp beállítása 2. Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben 3. Szálfűzés gézhálón A kétkezes csomózási technika gyakorlása makroszkópos körülmények között 4. Öltések gumilapon 5. Mikrosebészeti csomózás 4. Öltések gumilapon 5. Mikrosebészeti csomózás Anastomosis technikák 6. Öltés szilikon csövön (2 mm), end-toend és end to side anastomosisok, mikrosebészeti csomózás 3. Rész Szálfűzés gézhálón Két írisz csipesszel a gyakorlótáblára vízszintesen rögzített gézlap egyik függőleges szálát kifejtjük a hálóból. Ezután a szálat visszafűzzük eredeti helyére. Figyeljünk arra, hogy mindkét kezet azonos mértékben használjuk. Minél többször fogjuk meg a szálat és gyakoroljunk több irányban! Cél, hogy a gyakorlat végén ne legyen látható, hogy a függőleges szálat valaha is eltávolítottuk. 4. Rész Öltés gumilapba Gy6 (120 perc) Gy7 (120 perc) T (60 perc) 6. Öltés szilikon csövön (1 mm), end-to-end és end to side anastomosisok, mikrosebészeti csomózás 7. Éranastomosis ex vivo Értékelés, teszt 1. Rész Az operációs mikroszkóp beállítása Célok: Kényelmes ülőhelyzet elérése a mikroszkópnál. Ülés egyenes háttal, az alkar támasztása az asztalon. Csökkentsük a fényintenzitást a minimumra. Állítsuk be az okulárt 0 dioptriára. Szükséges anyagok: 10/0 7/0 atraumatikus tűk fonallal, mikrosebészeti csipeszek, tűfogók, gumilap. A tű megfogása a fonalhoz közeli harmadoló pontnál történik. Bal kézzel fogjuk meg a fonalat, majd lovagoltassuk a tűt a látótér alapján addig forgatva, míg a jobb kéz számára könnyen megragadható pozícióba kerül, majd ragadjuk meg a jobb kézben tartott tűfogóval. Beöltés (jobbkezesek szerint jobb oldalról indulva): a tűt a jobb kézben tartott tűfogóba fogjuk, a bal kézben tartott csipeszt a jobb oldali sebszél alá helyezzük és széttárjuk. Sohase fogjuk meg csipesszel az öltendő felületet! A tű tengelye merőlegesen álljon a jobb oldali feltárt sebszélre! 1 2 tűszélességnyire öltsünk a széltől a jobb oldalon. Kiöltés (a bal oldalon): A bal szélen pontosan a jobb oldali beöltéssel szemben identikus ponton jussunk ki! Amikor a tű hegye átölt a bal oldalon is, ismét a jobb tűfogóval fogjuk meg és húzzuk ki a tűt. Amikor a fonalat áthúzzuk, a jobb kézben tartott csipesz/tűfogó külső felszínével kifejtett ellentartással csökkentsük a súrlódást. Skills Képzés és Értékelés 57

58 D1. MODUL Mikrosebészeti alaptechnikák 5. Rész Mikrosebészeti csomózás A Leírás: A mikrosebészeti csomózás folyamatában két eszköz vesz részt, hasonlóan a laparoszkópos csomózáshoz. A gyakorlatban két fajta csomózási technika honosodott meg, az ún. egykezes és a kétkezes csomózás. Az egykezes csomózás leginkább a hétköznapi gyakorlatban alkalmazott eszközös csomózáshoz hasonlít, mert a fonal hosszú szárát ugyanazon eszköz fogja mindkét félcsomó alatt, míg a kétkezes csomózásnál a hosszú szár egyik kézből a másikba kerül át a két fél-csomó között. A kétkezes csomózási technika során a fonal átkerül a másik kézbe, egy könnyen ismételhető sémát biztosítva, melynek eredménye a gazdaságos mozgás és a biztonságos csomó lesz. Két részt különböztetünk meg a fonalon: 1. egy hosszú véget (ahol a tű van) és egy 2. rövid véget (ami a valódi vége a fonalnak, és ami az öltés jobb oldalán marad). A kétkezes csomózási technika Irányok: kör és cső alakú képleteken a helyek és irányok közérthető definiálására az órát használjuk modellként. B C 12 óra 3 óra D Az első félcsomó A hosszú végből egy olyan hosszú szakaszt fogjunk meg a jobb kézben tartott tűfogóval, amekkorát a rövid vég irányában egyszer felfelé feszülésmentesen rá tudunk tekerni a bal oldali csipeszre (ennek hossza a rövid vég kb. háromszorosa legyen) ( A). A bal csipesz hegyével nyúljunk át a rövid végért, ügyelve közben arra, hogy ne csússzon le róla a hurok. ( B). Végül a rövid fonalat csak tartva, a hosszú véget. Ellentétes oldalra húzva szorítsuk meg a csomót (C). A második félcsomó Hozzuk át a hosszú véget a rövid térfelére ( D). A bal csipesszel fogjuk át a hosszú véget a rövid vég kb. háromszorosánál (E). A jobb kézben tartott tűfogóra a rövid véghez képest ellentétes irányban felfelé hurkoljuk rá; a jobb kézben tartott tűfogóval pedig a hurkon átnyúlva megfogjuk a rövid véget és áthúzzuk a hurkon (F). Szorítsuk meg a csomót. Végül a hosszú és a rövid szárat vágjuk le, kb. 3 mm-t meghagyva. E F A kétkezes csomózási technika 58 Skills Képzés és Értékelés

59 D1. MODUL Mikrosebészeti alaptechnikák 6. Rész Anastomosis modellek élettelen rendszerben. End-to-end és end-to-side anastomosis szilikon csövön (2 és 1 mm külső átmérőnél) Célok: Az anastomosis gyakorlása 3 dimenzióban, és az ereknél használt öltések sorrendjének elsajátítása. Az öltés és csomózás megegyezik a korábbiakkal; a 8 öltés sorrendje a következő: Elülső felszín: 1. öltés 12 óránál, 2. öltés 6 óránál, 3. öltés 3 óránál, 4. öltés 1,5 óránál, 5. öltés 4,5 óránál. A csövet 180 fokban elforgatjuk, hogy a hátsó felszín az elülső pozíciójába kerüljön. Hátsó fal: maradék 3 (6 8.) öltés 3, 1,5 és 4,5 óránál (ld. alul). 7. Rész Éranastomosis ex vivo Itt friss szövettel dolgozunk (az erek patkányokból származnak, le vannak fagyasztva és felengedésük a felhasználás napján történik). Ezek az erek több szempontban eltérnek a szilikon csövektől vagy az élő szövettől: pl. a falaik laposan egymásra fekszenek. Ugyanakkor a hallgatónak lehetőséget adnak annak gyakorlására, hogy milyen mély öltéseket kell alkalmazni, hogy milyen erővel kell a csomózást kivitelezni, és arra is, hogy a tűt milyen orientációban kell ahhoz használni, hogy a hátsó falat ne vegyük fel az öltéskor. A kipreparált eret nedves gézlapra helyezzük (folyamatosan nedvesen tartjuk a beavatkozás során). A mikroszkópot nagy nagyításra állítjuk, a kipreparált eret két approximátor klip közé fogjuk, majd tengelyére merőlegesen ollóval kettévágjuk. A lument mindkét érvégnél heparinos oldattal átöblítjük. (100 U/ml). Az adventitiát csipesz és olló segítségével az érvégtől néhány milliméter távolságig eltávolítjuk. Az öltések behelyezése: Ex vivo és in vivo körülmények között egyaránt összesen nyolc öltéssel egyesítjük a végeket a fenti méretű érnél (a fentivel megegyező sorrendben). A vízhatlanság ellenőrzése. Elülső fal Éranastomosis 8 öltéssel Hátsó fal Elülső és hátulsó hátsó fal A mikrovaszkuláris anastomosis sikerét befolyásoló tényezők Az adventitiát körültekintően preparáljuk le. A rekonstruált ér lumenébe belógó adventitia darabon ugyanis thrombusok keletkezhetnek. A csak adventitiába helyezett öltés könnyen kiszakadhat, és itt is thrombus alakulhat ki. A metszéstől nagy távolságra behelyezett öltés, vagy a túl feszesre húzott csomó miatt az összeillesztett végek egymásra fekszenek, az érfal a lumenbe türemkedik és beszűkíti átmérőjét. Nagyon fontos a tű mozgásának figyelemmel kísérése az elülső fal öltését követően. A tű gyakran túl mélyre hatol, melynek legsúlyosabb következménye a hátsó fal beöltése. Ez úgy kerülhető el, ha a tűt az elülső fal öltését követően minél hamarabb vízszintes pozícióba hozzuk. Érdemes a tűt ismételten emelgetve mozgatni, mert ha ez szabadon kivitelezhető, akkor a hátsó fal biztosan nem érintett. A jó érvarrat legfontosabb szabálya, hogy csak egyszer és jó helyen öltsünk bele az érfalba, mert az öltögetéssel előidézett szurkálás rontja az érfal és az anastomosis minőségét. Skills Képzés és Értékelés 59