A képalkotó diagnosztika új lehetőségei, helyzete, a jövő szükségletei hazánkban dr Gődény Mária Országos Onkológiai Intézet
Onkoradio-diagnosztika Stratégiai fontosságú szakma, Hatalmas technikai fejlődésen ment át és fejlődés folyamatos, Nagy a klinikai elvárás, Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani! NAGY a felelősségünk!
Korszerű onkoradio-dg - feltételei - Technikai feltételek Gépek mennyisége, minősége, Vizsgálati protokollok Szakemberek Radiológus orvos, nem orvos diplomás, Radiográfus Igényes értékelés Konzultáción alapuló Kiválóan képzett-, Megbecsült szakember Folyamatos képzés Szervezettség Rugalmas várólista Onco-teamben aktív részvétel Finanszírozás Szakmai alapokon, MINŐSÉG szerint is
Korszerű Onkoradio-DG Korszerű Műszerpark DIAGNOSZTIKUS Képalkotó központ Digitális radiológia Nagy teljesítményű UH Multidetektoros-CT ( 16 MD-CT) Magas térerejű MR (1.5T, 3T) PET/CT PET/MR TERÁPIÁS Intervenciós onco-radiológia DSA Tu ablációs eszközök FELDOLGOZÁS, TÁROLÁS, ÉRTÉKELÉS Számítógépek, PACS e-telemedicina CE-MR DW-MR DSA CED-MR PET/MR PET/CT ABSC. PUNCTIO
Medical Imaging Új fogalmak Információ- és adat Tsunami Precision medicine (PM) új model a medicinában Személyre szabott orvoslás Molekuláris szintű információ a DG-ban és a TH-ban Biomedical imaging Radiomics quantitatív analízis a képalkotásban Radiogenomics (Obama 2015) Képalkotás-, genetika-, beteg klinikai adatainak összefüggése Integrált diagnosztika
Új fogalom: Képalkotói biomarkerek Új értékelés: kvantitativ, non invazív, multiparametrikus fenotipizálás HAGYOMÁNYOS ÉRTÉKELÉS - HR Méret átmérő WHO - 2 átmérő RECIST 1.1-1 átmérő volumen Alak Konturok Szerkezeti jellegzetességek Molekuláris / funkcionális adatok KA-UH ( erezettség) Perfúziós CT (erezettség, permeabilitas) DCE-MRI semiquantitatív (idő-halmozás görbe) quantitatív (K trans ) (erezettség, permeabilitás) DW-MRI (víz diffúzió -sejt sűrűség, integritás) hisztogram analízis, ADC térkép Szövetspecifikus MR-KA-ok (májsejt-, RES specifikus) MRSI (biokémiai status, molekuláris termékek) SPECT-CT, PET-CT (metabolikus folyamatok) 3D volumetrikus szövet-, proteomic-, genetic analízis
HR-CT, MDCT
Jobb oldali nyirokcsomó metasztázis, primér tumor MP-MRIvel és PET/CT-vel kimutatott jobb oldali recessus piriformis tumor. T-ADC: 0.79 x10-3 mm 2 /s, N-ADC: 0.74 x10-3 mm 2 /s, Hisztológia: laphám carcinoma, T1N3M0 stádiumú
CRT utáni görbe, tumor nélkül: KA T1 FS Osteoradionecrosis Sugár TH után Recidíva a szájfenékben CRT után malignus tumor görbe DW-b 1000 DWI 1000 KaT1FS ADC: 0.882 x10-3 mm 2 /s,
KUTATÁSOK : idő-halmozás görbe alapján vizsgált paraméterek ATTACK DECAY Furukava 2013, Yuan, 2012 ATTACK : az a területet, mely a felszálló görbe fölött mérhető, a kontrasztanyag beadásának idejétől a Max. jelintenzitásig (SImax). DECAY : görbe többi része fölötti terület, az SImax-tól a mérés végéig tart (SIend) TTP (Time to peak), SI base (base signal intensity), SI max (maximum signal intensity), SI end (end signal intensity), RME (relative maximum enchancement), RWO (relative wash out) X tengelyen az idő msec-ban, Y tengelyen a jelintenzitás mértéke
Görbe típusok Idő halmozás görbe típusok Új malignus TU Benignus TU Gyulladás CRT után Reziduális/ Recidív TU A: Új malignus lézió görbe: gyors wash in, lassú wash out vagy plato képződés B: Chemoradiotherapia (CRT) utáni görbe, tumor nélkül: lassú wash in - folyamatos emelkedéssel és késői halmozási csúccsal C: Benignus tumor : gyors wash in, gyors wash out D: Residuális, recidív tumor CRT után: gyors wash in, lassú wash out vagy plato képződés E: Gyulladásos görbe, hasonló a tumor nélküli CRT utáni görbéhez: lassú wash in, folyamatos emelkedéssel és késői halmozási csúccsal X tengelyen: idő msec Y tengelyen: jelintenzitás
DECAY Benignus TU Új malignus TU + Malignus TU CRT után Tu mentes post CRT Scatter plot Új paramétereknél kiváló szeparációt mutat a különböző csoportokban. ATTACK Benignus tumor (BT), Tumor mentes post CRT esetek (APCRT) Új malignus tumorok (NM). Malignus tumor CRT után (MACRT),
P értékek zöld: MAGAS szignifikancia (p<0,01) narancssárga: szignifikáns (0,01<p<0,05) sárga: NEM -szignifikáns (p>0,05) Rövidítések: NM új malignus tu MACRT malignus tu CRT után EPCRT korai post CRT BT benignus tu APCRT összes post CRT LPCRT késői post CRT IL gyulladás TTP:time to peak RME: relatív max halmozás RWO: relatív kimosódás
MR spectroscopia (MRSI) - Recidiv tukb metabolitok mennyiségi analízise Műtét és kemo-irrad. után Kóros oldal (R) Ép ellen oldal (L) Cho NAA Cho NAA
18 F-FDG 2014-06 68 Ga PMSA PET 2014-06 68 Ga PMSA PET 2014-09 67 éves férfi, PSA=10, FDG és PSMA 1 hét különbséggel, 2. PSMA sugárkezelés után
Teljes test MR T1-w SE STIR + DW-MR + CE-T1FS
MULTIDISZCIPLINÁRIS - tüdőrák klinikai vizsgálat, bronchoscopia, szövettan + képalkotás CT alapvizsgálat Stádiumot meghatározó pontossága: 90% MR Kiegészítő vizsgálat RTG felfedezi CT vezérelt biopszia PET/CT PET/CT NYCS MV-Áttét
MULTIDISZCIPLINÁRIS - emlőrák klinikai vizsgálat, NM, szövettan, cytológia + képalkotás Mammographia+ UH + biopszia Sv 85%, Sp 92-95% MR mammographia: Sv 95%, Sp 85% (Fischer, Giller, Harms, Hrung. Lee J.M. et all, Radiology volume 246: no.3-march 2008. 763-771. Markov MonteCarlo Decision Analysis) Sentinel N Lymphoscintigraphy + + Blue dye + hisztológia (Sv94% NPV98%) T/N/M: mammographia / UH / MR /+sentinel N+CT/PET/CT ER
Magyar Műszerpark Magán berendezések : 30% RTG. - számuk elegendő, digitális fejlesztés történt Mammográfia digitális fejlesztés történt UH - számuk elegendő - fejlesztésük szükséges! DSA- számuk elegendő (40-45) Intervenciós onkoradiológia fejlesztése szükséges! CT- és MR ellátottság a gépcserékkel javult 104 CT (nagy többség 16MDCT) 65 MR (1.5T:44, 3T:12, 0.5T: 9) PET/CT (9 db) PET/MR (1 db) PACS rendszer folyamatos fejlesztés alatt Teleradiológia fejlesztése szükséges 2007-2013, 2015 EU-s pályázatokból (pl KEOP-5.6.0, TIOP- 2.2.6-12) jelentős DG műszerfejlesztés történt
Képalkotó diagnosztikai ellátások 2015-ben Rtg UH CT MR Betegforgalom Onkológia Szakorvosi óraszám Onkológia Finanszírozási részesedés Onkológia 48.8 24.6 8.0 3.6% 23.3 20.8 20.6 20.6 % 33.8 26.9 14.4 7.6% 40.0 25 25 10% 18.3 14.6 30.2 20.6% 9.2 6.4 38.9 38.5% Medicina TOP évkönyv, 2016 október OOI 2015
CT és MR készülékek száma Mo 10.4 1 M lakos CT (104) 6,5 1 M lakos MR ( 65) OECD 22,1 1 M lakos CT 14 1 M lakos MR Mo 0.9 1 M lakos (Budapest 3, Debrecen, Kecskemét, Kaposvár, Szeged 2, Pécs) (9) OECD 1.4 1M lakos Mo Kaposvár 1 db OECD= Organisation for Economic Cooperation and Development
Szakorvosok korcsoport szerinti megoszlása 2012. korcsoport fő % 30-34 32 35-39 64 9,4% 40-44 91 45-49 168 50-54 181 61,4% 55-59 188 60-64 120 65-69 83 29,2% 70-95 1022 2012 2013 2013.korcsoport fő % 30-34 42 35-39 65 9,7% 40-44 91 45-49 175 50-54 190 60,3% 55-59 211 60-64 133 65-69 92 30,0% 70-107 1106 Dr Baranyai Tibor, Dr Kis Zsuzsanna, XXI. Magyarországi Egészségügyi Napok, Fókuszban a képalkotó diagnosztika Debrecen 2014. október 8-10.
A lakosságszám és a szakorvosok számának viszonya régiónként lakosságszám Szakorvosok száma 100E lakosra jutó szakorvosok száma 2007 Közép-Magyarország 2 872 678 425/44% 14,8 Közép-Dunántúl 1 107 453 74 6,7 Nyugat-Dunántúl 999 361 72 7,3 Dél-Dunántúl 967 677 95 10 Észak-Magyarország 1 251 441 78 6,1 Észak-Alföld 1 525 317 101 6,7 Dél-Alföld 1 342 231 117 8,9 Ország összesen 10 066 158 966*/100% 9,6 Forrás: http://portal.ksh.hu 2007.11.26 2007 2013 1 rad. Szakorvos / 10000 lakos
Szakdolgozók 2012. korcsoport fő % 20-24 60 25-29 202 7,8% 30-34 218 35-39 508 40-44 692 72,6% 45-49 561 50-54 467 55-59 404 60-64 166 65-69 76 19,7% 70-17 3371 2013. korcsoport fő % 20-24 49 25-29 235 8,2% 30-34 201 35-39 460 40-44 669 71,1% 45-49 655 50-54 490 55-59 396 60-64 220 65-69 84 20,8% 70-24 3483 2006-2016 Főiskolát végzett radiográfusok: 650 fő BSc ebből külföldön 100 fő Nem orvos diplomások Fizikus, mérnök, számítástechnikus: HIÁNY! Dr Baranyai Tibor, Dr Kis Zsuzsanna, XXI. Magyarországi Egészségügyi Napok, Fókuszban a képalkotó diagnosztika Debrecen 2014. október 8-10.
Értékelés komplex Munkaállomáson, digitális képek, pontos értékelése Hosszú folyamat (főleg CT, MR, PET/CT) Időt kell hagyni rá adatgyűjtés, összehasonlítás, konzultáció részletes értékelés gyakori újraértékelés Teleradiológia korlátjai az onkológiában Konzultáció - Onko-teamben való részvétel nehezített
Protokollok alkalmazása Konzultációk fokozott igénye Multiparametrikus protokollok standard alkalmazása Multimodális képalkotói DG - Multidisciplináris Onkológiai DG összehangolása Onkológiai beteg ellátás : multidisciplináris KONZULTÁCIÓ DÖNTÉS : ONKO-TEAMben Radiológus az onko-team tagja
Volumen korlát hátrányai OEP Finanszírozás CT+MR kassza 2014: 17.3 milliárd 2015: 18.8 milliárd Független a beteganyagtól Megnyújtja a várólistát / extrém nagy terhet jelent a Vizsgálati szám szerint finanszíroz Minőséget nem vesz figyelembe Sem gépek - Sem vizsgálati protokoll - Sem értékelés szerint Hibás vizsgálat ismétlését nem fizeti? Medicina TOP évkönyv, 2016 október
Onkoradio-diagnosztika nehézségei Magyarországon Finanszírozás gátjai Várólista Mennyiség! Minőség? Alacsony jövedelem Szakember hiány Túlterhelt radiológus 2-3 mellékállás Időkényszer Gyors lelet Konzultáció nélkül Műszerezettség hiányosságai Vizsgálati protokollok kaotikusak Minőségellenőrzés hiánya Kutatás alig lehetséges
Egy osztályvezető radiológus gondolatai, gondjai? Technikai fejlesztésnek nagyon örül! DE Hogyan lehet a szakmai szintet a növekvő klinikai elvárásoknak és technikai lehetőségeknek megfelelően folyamatosan fejleszteni és a jövőre is biztosítani, az egzisztenciális stabilitás feltételeit megteremteni és a minőségi rutin feladatokon túl, kutatásra-, folyamatos továbbképzésre motiválni a túlterhelt munkatársakat?
Gondolatok a megoldásról Onco-radiodiagnosztikai centrumokban Műszerpark - magas szintű Finanszírozás - minőség arányos (szakmai és vizsgálati protokoll szerinti), Jövedelmi viszonyok javítása Belső utánpótlás képzés, továbbképzés Rezidensek számának növelése, Munka melletti Radiográfus főiskolai képzés és Egészségügyi mérnök, fizikus, számítástechnikus képzés támogatása Multidisciplináris továbbképzések Minőségbiztosítás, ellenőrzés (központi computer?) Strukturált leletezés Tele-konzultáció feltételeinek javítása onko-team szemlélettel
Köszönöm a figyelmüket!