TARTALOMJEGYZÉK. I. Összegző megállapítások, következtetések. Javaslatok. II. Részletes megállapítások

Átírás

1 9905 Jelentés az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-műszer ellátottságának valamint egyes diagnosztikai részlegek teljesítményének vizsgálatáról TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések Javaslatok II. Részletes megállapítások 1. A gép-műszer ellátottság, a fejlesztések forrásai 2. A beszerzések előkészítése, lebonyolítása 3. A gép-műszer üzemeltetés és karbantartás 4. Egyes diagnosztikai részlegek teljesítményvizsgálata Mellékletek Bevezetés Az egészségügyről szóló évi CLIV törvény előírja, hogy az ellátások rendszerében a lakosság egészségi állapotának javítását a rendelkezésre álló erőforrások hatékony felhasználásával kell biztosítani. A kiadások növekedésével az adatokon, bizonyítékokon alapuló orvoslás és döntéshozatal, az egészségügyi eljárások értékelésének, az eljárások költséghatékonyság szempontjából történő vizsgálatának igénye egyre erőteljesebben fogalmazódik meg. Az egészségügyi ellátórendszer hatékonyságának, eredményességének egy vagy néhány mutató segítségével történő mérésére még nem született megoldás. Azonos tevékenységek (pl. egyes laborautomatákon végzett analízisek, CT, MRI vizsgálatok) összehasonlításával vizsgálhatóak a hatékonyság javításának, az erőforrások jobb hasznosításának lehetőségei. Ez azonban a kapacitást és a betegforgalmat leíró hagyományos statisztikákon túl a szakmai és gazdasági teljesítményekre vonatkozó megbízható adatok célzott gyűjtését, megfigyelését és értékelését igényli.

2 A nemzetközi gyakorlatban széles körben alkalmazzák az eljárás értékelést egy módszer befogadása előtt, valamint a bizonyítottan hatásos és költséghaté-kony diagnosztikus és terápiás eljárásokon alapuló szakmai irányelveket. Magyarországon csak a kezdetén tartanak a költséghatékonysági vizsgálatok, amelyek alapján meg lehet határozni, hogy milyen gyógyító eljárásokat, vizsgálatokat célszerű finanszírozni és milyeneket nem. Az Állami Számvevőszék az évi XXXVIII. törvény alapján az önkormányzati tulajdonban levő kórházrendelőintézetek orvosi gép-műszer ellátottságát, finanszírozását valamint a klinikai laboratóriumok (automaták), Computer Tomográf (CT), Mágneses Magspinrezonanciás képalkotó berendezés (MRI) beszerzését, teljesítményét, üzemeltetését ellenőrizte. Az ellenőrzés célja annak megállapítása volt, hogy ˇ az önkormányzati tulajdonban levő kórházak gép-műszer ellátottságában a betegforgalom által meghatározott szükségletekhez, a minimumkövetelményekhez viszonyítva létrejött különbségek milyen okokra vezethetők vissza, ˇ a fejlesztési igények és a finanszírozási források között milyen az összhang, a különböző források megszerzésének lehetősége hogyan befolyásolta a fejlesztéseket, beszerzéseket, ˇ a beszerzések előkészítése, tervezési, döntési rendszere és lebonyolítása mennyiben szolgálta az igényekhez igazodó, gazdaságilag hatékonyabb eszközellátottságot, ˇ a gépek, berendezések teljesítményében, üzemeltetésében milyen eltérések tapasztalhatóak, milyen intézkedéseket tettek a hasznosításra, ˇ a kiválasztott nagy értékű orvosi berendezésekkel (CT, MRI) és klinikai laborautomatákkal való ellátottság helyzete hogyan alakult, a létrejött kapacitások hasznosítása, a beszerzés, üzemeltetés területén a hatékonyság javításának lehetőségeivel hogyan éltek a kórházak. Helyszíni vizsgálatra 11 megyében és a fővárosban 11 megyei, 3 fővárosi és 12 városi kórház-rendelőintézetben (kórházban) került sor, amelyek a gyógyító-megelőző ellátáson belül a járó- és fekvőbeteg-szakellátás TB

3 finanszírozását szolgáló előirányzatokból évben 27,3%- kal részesedtek, az engedélyezett kórházi ágyak 26,9%-át működtették, így az adott reprezentáció alapján a megállapítások az önkormányzati kórházaknál jellemzőek. A vizsgált kórházak ágyszáma az ellenőrzött időszakban és június 30 között - 10,7%-kal, TB finanszírozásból való részesedésük csupán 0,8%-ponttal csökkent. Ugyanakkor a beteglétszám növekedett; évben 679 ezer, évben 751 ezer beteget (110,6%) bocsátottak el, és a járóbetegszakellátásban a vizsgálati esetszám 15,1 millióról 18,1 millióra nőtt (119,1%). (A vizsgált kórházak megnevezését és a jelentésben használt megjelölését az 1. sz., a fogalmak magyarázatát a 2. sz. melléklet tartalmazza.) Az egészségügyi intézmények által használt több ezer féle orvostechnikai eszközt könyvviteli mérlegükben a gépek, berendezések, felszerelések mérlegcsoportban tartják nyílván, amelyek eredeti beszerzési értéke (bruttó érték) év végén 85 milliárd Ft, értékcsökkenési leírással csökkentett nettó értéke 40 milliárd Ft volt. Az eszközök összetételére, mennyiségére, minőségére, intézményen belüli hasznosítására, a teljesítményekre vonatkozóan az intézményi beszámolókból kevés információ nyerhető. Az egyes diagnosztikai részlegek teljesítményének vizsgálatánál a nemzetközi (angol) gyakorlatból megismert és átvett Value For Money (VFM) módszert kísérleti jelleggel alkalmaztuk. Az elemzésnél az Országos Kórház- és Orvostechnikai Intézetnél (ORKI) meglévő statisztikai adatokat is felhasználtuk, az Országos Laborintézettel (OLI) és az Országos Röntgen és Sugárterápiás Intézettel (ORSI) közösen kidolgozott adatlapok segítségével teljesítmény és költségfelmérést végeztünk. I. Összegző megállapítások, következtetések Az orvosi műszerek gyorsütemű fejlődése megnövelte az egészségügyi intézmények gépek, műszerek iránti igényét. Az új műszerek megjelenésével, a technikai fejlődés miatt felgyorsult erkölcsi avulással (3-5 évenként új generáció

4 jelenik meg a nagy értékű orvosi eszközök piacán) nem tartott lépést az egészségügy finanszírozását szolgáló pénzügyi források növekedése. A vizsgált kórházakban a beszerzések és az ágyszám csökkenés együttes hatására az egy aktív ágyra jutó orvosi gépek, műszerek értéke között megduplázódott, azonban a kórházak között jelentős a szóródás. A műszerezettségben mutatkozó növekvő eltérések okai között kiemelést érdemel: ˇ Az ellátórendszer fejlesztési céljainak meghatározásában nem érvényesülhetett egységes szakmai irányítás. A progresszív ellátás egyes szintjein elvégezhető beavatkozások, vizsgálatok körét az ágazati miniszter nem határozta meg, ezért mindenütt a legfejlettebb technika, nagykapacitású műszerek beszerzésére, alkalmazására törekedtek, miközben a tulajdonos (fenntartó) önkormányzatok és az intézmények pénzügyi lehetőségei az így támasztott igényektől messze alacsonyabbak voltak. ˇ Az amortizáció fedezetének hiányában a gépek, műszerek pótlásának reális szükségletei nem jelentek meg a fejlesztési források képzésében. A beszerzésekben mutatkozó különbségek a fenntartó önkormányzatok eltérő pénzügyi lehetőségeivel, a fejlesztések helyi prioritási sorrendjével, a kórházi gazdálkodás körülményeivel, a központi támogatások és pályázati lehetőségek eltérő igénybevételével függtek össze. A vizsgált időszak 16,5 milliárd Ft értékű beszerzései eredményeként az ellenőrzött intézményekben nőtt a korszerű eszközök mennyisége. Ugyanakkor a betegellátás több területén a korszerűtlenné vált eszközök cseréje, pótlása, illetve a minimumfeltételekben előírt műszerek beszerzése - fedezet hiányában - nem valósulhatott meg. Erre utal a nullára leírt eszközök arányának évi 8,1%-ról évben 17,4%-ra történő növekedése, valamint az eszközök használhatósági fokát jelző nettó, bruttó érték hányadosnak ugyanezen időszakban 47,6%-ról 40,1%-ra történő csökkenése. A korszerű diagnosztikai és terápiás eszközök megjelenése mellett néhány területen a használatban levő eszközök átlagéletkora meghaladja a fizikai és erkölcsi avulás időtartamát. Bár az 50 E Ft fölötti bruttó értékű gépek, műszerek 48,2%-a 5 év alatti, de 25,5 %-a 10 évnél régebbi beszerzésű. Ez utóbbi, nullára leírt eszközöknek az eredeti

5 beszerzési ára 4 milliárd Ft, amelyek pótlásához új áron milliárd Ft-ra lenne szükség. A műszaki színvonalban kórházak között és intézményen belül is tapasztalható különbség. Az elkülönülten hozott fejlesztési és működtetési döntések között nincs mindig kellő összhang. Néhány esetben forráshiány gátolja a hiányzó vagy elavult eszközök pótlását, cseréjét, ugyanakkor nagy értékű eszközök kihasználtsága esetenként alacsony. A vizsgált intézmények által évente használatba vett új eszközök beszerzésére évben még 50%-ban a tulajdonos (fenntartó) önkormányzatok és az intézmények pénzeszközeinek terhére került sor, amely arány évben 20,3%-ra csökkent. Az 5 év során beszerzett eszközök 35%-át fedezte önkormányzati és intézményi forrás, a nagyobb hányadot cél-címzett, központi pályázati támogatás biztosította. Az intézmények a teljesítmények növelése, a műszaki fejlesztés érdekében - a tulajdonos fejlesztési és pótlási forrása hiányában - erőn felül saját bevételeikből, egy részük a működtetést szolgáló TB támogatásból is kénytelen beruházni. A vizsgált kórházak 4 év alatt mintegy 4,8 milliárd Ft-ot fordítottak saját bevételeikből beszerzésre, amelyből 0,5 milliárd Ft-nál a TB finanszírozást jelölték meg forrásként. A működési költségvetést terhelő beruházások hatására néhány kórház pénzügyi egyensúlya megbomlott, és ez is hozzájárult a kórházi adósságállomány kialakulásához, növekedéséhez. (A vizsgált kórházak kötelezettség-állománya december 31-én 3,6 milliárd Ft, XII. 31-én 4,6 milliárd Ft volt, és 36%-át érintette az adósságkonszolidációs eljárás). Az elmaradt felújítások, beszerzések pótlásában növekedett a központi források szerepe, amely hozzájárult a kórházak és az egyes kórházi részlegek közötti színvonal különbségek növekedéséhez. A különböző támogatások között a kötelező önrész vállalása tekintetében még azonos cél esetén is lényeges eltérés volt. A központi (fejezeti kezelésű) előirányzatokból és a céltámogatásból beszerezhető eszközök között gyakori volt a párhuzamosság, miközben a támogatás mértékében jelentős különbségek voltak. A beszerzések, pótlások fedezetének tervezhetetlensége és képződésének hiánya miatt a rövid távú szempontok érvényesültek. Az egészségügyi intézmények a fejlesztési,

6 beszerzési döntések meghozatalakor elsősorban nem az ellátandó feladatból és az ehhez szükséges gép-műszer igényből, hanem az éppen adódó, főként pályázati úton elérhető pénzügyi lehetőségekből indultak ki. A döntések meghozatalakor hiányzott a költségszemlélet, nem mérlegelték az üzemeltetési szempontokat kellő súllyal. Fejlesztési források hiányában a kórházak drága, gazdaságtalan megoldásokra kényszerültek, amikor a működési költségek terhére finanszírozták műszerbeszerzésüket, vagy előnytelen bérleti szerződést kötöttek eszközök használatára. Az egészségügyben használt gépekkel, berendezésekkel kapcsolatos kiadások az egészségügyi kiadások növekvő hányadát képviselik, ezek egy része az eszköz beszerzésekor merül fel, más része az üzemeltetés során. A kórházak a nagy értékű eszközökre sem alakították ki a működés költségeit követő nyilvántartási, információs rendszert, amelyből figyelemmel kísérhették volna a javítási és egyéb költségeket, valamint az eszköz cseréjével, illetve javításával kapcsolatos döntésekhez szükséges adatokat. A beruházások, közbeszerzések lebonyolításával kapcsolatos eljárás rendjét a fenntartó önkormányzatok a kórházi gazdálkodás sajátosságait figyelmen kívül hagyva eltérő módon, vagy egyáltalán nem szabályozták. A közbeszerzési eljárásban az ajánlatok elbírálásának szempontjait nem mindig dolgozták ki, vagy nem dokumentálták megfelelően. A kórházi ellátás szervezésében az érintett önkormányzatok közötti együttműködés formái nem alakultak ki, nincs törekvés közös létesítésre és üzemeltetésre. A beszerzések lebonyolításában, a működtetésben, a műszaki ellátás (karbantartás) területén kórházak sem használták ki az ebben rejlő előnyöket. A műszerek karbantartásában a közös műszerpark és szakember állomány a gyorsabb, költségtakarékosabb megoldást biztosítaná. A kórházi, rendelőintézeti laboratóriumok (automaták) és nagy értékű diagnosztikai berendezések (CT, MRI) üzemeltetése évente milliárd Ft-tal terhelte a gyógyító-megelőző ellátások költségvetését, amely mintegy 7%-a a járó- és fekvőbeteg-szakellátás működési költségeinek. A technikai fejlődés (a laborautomaták, a modern képalkotó berendezések használata következtében) a diagnosztika

7 szerepét és a vizsgálati igényeket megnövelte. A vizsgálatot kérő (beutaló) orvost, kórházi osztályt nem terheli sem anyagi, sem szakmai felelőség az indokolatlan, vagy ismételt vizsgálatokért. Ennek hatása közvetlenül a többletköltségekben, közvetetten indokolt vizsgálatok elmaradásában, a várakozási idő növekedésében jelentkezik. Az egyes laboratóriumok által elvégezhető vizsgálatok szabályozásának hiányában a kórházak nem használják ki az ésszerű munkamegosztásból származó előnyöket, minden intézmény szélesíteni igyekszik vizsgálatainak körét. Ez a drága és viszonylag kevés számú vizsgálatok esetében az eszközök, az élőmunka alacsony kihasználtsága, a magas költségek és a minőségbiztosítás megoldatlansága miatt is káros. A differenciálatlan feladatellátás, autark fejlesztés eredményeként felesleges kapacitások jöttek létre (pl. a városi kórházak jelentős részében a kevés számú, de költséges immunológiai vizsgálatok elvégzésére alkalmas automatákat telepítettek, holott az ilyen vizsgálatok mintaszállítással központosítottan a megyei kórházakban is elvégezhetők lennének). A laborautomaták üzemeltetéséhez szükséges reagens és fogyóanyag felhasználás jelentősen megdrágult, a költségek növekedése mögött sok esetben a célszerűtlenül megválasztott berendezés vagy a beszerzési forrás hiányában alkalmazott megoldás húzódik meg (az automata beszerzési árát a működési költségek terhére a vállalt reagens beszerzési árában fedezik a kórházak). A nagy értékű képi diagnosztikai eszközök (CT, MRI) működtetésének finanszírozásba történő befogadásának rendje kellően nem szabályozott, a nem ellátási térképen alapuló telepítésük következtében az országon belül jelentős ellátottságbeli különbségek alakultak ki. A képi diagnosztikai vizsgálatok szakmai indokoltságának ellenőrzését szolgáló szakmai protokoll tervezete elkészült, de szakmaközi egyeztetése, elfogadása nem történt meg, az indokolatlan, felesleges vizsgáltok kiszűrésének nincsenek meg a feltételei. Egyes térségekben jelentős a várakozási idő, amelyet az ellátottság hazai fejlettsége mellett elsősorban a

8 felesleges, indokolatlan vizsgálatok kiszűrésével lehet csökkenteni. A vizsgálatba bevont CT-k egyharmada technikailag, erkölcsileg elavult, nem azonos a velük készített vizsgálatok minősége, de a finanszírozásban ez nem tükröződik. A különkeretes finanszírozás a vizsgálati keretszámok teljesítésére és nem a minőségi követelmények érvényesítésére ösztönöz. A CT, MRI vizsgálatok kerete növekvő (1999. évben már 7,3 milliárd Ft), de a tényleges működési költségekről nincsenek megbízható adatok, a költségfigyelést korábban nem alakították ki. A vizsgált berendezések film, kontrasztanyag felhasználásában, beszerzési árában jelentős indokolatlan eltérések tapasztalhatók. A CT csövek gyártók által garantált szeletszámot többszörösen meghaladó használata képminőség romlással társulhat, amely minőségbiztosítási szempontból sem kívánatos. A csőcsere finanszírozásba való beépítése ellentmondásos, a működtetőknél akkumulálódó ilyen bevétel a tevékenység jövedelmezőségeként jelenik meg a gazdasági kalkulációkban és nem pótlási alapba kerül. Javaslatok A helyi önkormányzatok által fenntartott egészségügyi intézmények gép-műszer ellátottságának, valamint egyes diagnosztikai részlegek teljesítményének helyszíni ellenőrzési tapasztalatai alapján javasoljuk: A) a Kormánynak 1. az elmaradt csere-pótlások miatti ciklikusság, a lökésszerűen jelentkező, kielégíthetetlen igények elkerülése, az intézményi beszerzések tervezhetősége érdekében a pótlás fedezetének normatív alapokra helyezését, valamint a címzett- és céltámogatások, központi szakmai programok, pályázati lehetőségek szakmapolitikai céloknak megfelelő összehangolását, 2. a központosított közbeszerzés körébe tartozó országosan kiemelt termékek körének felülvizsgálatát és a jobb költséggazdálkodás, a versenyből származó árelőny kihasználása érdekében ezen termékek

9 körének bővítését az egyes laborautomatáknál használt reagensekre, a képi diagnosztikában felhasznált filmekre. B) az egészségügyi miniszternek 1. dolgozza ki a szakmapolitikai és az erre épülő fejlesztési koncepciót. Gyorsítsa fel a progresszív ellátás egyes szintjein végezhető vizsgálatok, terápiás és egyéb eljárások szakmai szabályokba (protokollokba) történő foglalásával, a diagnosztikai vizsgálatok, gyógyító eljárások szakmai hatásosságával és költséghatékonyságának mérésével kapcsolatos szabályozást, 2. intézkedjen az orvosi gép-műszer állomány nyilvántartási, adatszolgáltatási rendszerében tapasztalható problémák megszüntetése, az ellátórendszer teljesítőképességét meghatározó műszer és eszköz állományról, a költségfelhasználásról megbízható adatszolgáltatási rend kialakítása érdekében, 3. tekintse át a minimum feltételeket és az abban foglalt követelményeket az egészségügyi szolgáltató ellátórendszeren belül elfoglalt helyét, szerepét figyelembe véve szabályozza, 4. határozza meg a jobb munkamegosztáson alapuló, költséghatékonyabb laboratóriumi kapacitások kialakítása érdekében az egyes kórházi szinteken végezhető vizsgálatok körét, 5. vizsgálja felül a nagy értékű képi diagnosztikai vizsgálatoknál a finanszírozás szakmai tartalmát, és ennek keretében a CT csőcsere finanszírozásában jelenleg tapasztalható ellentmondások feloldásának, a minőségi követelmények finanszírozás díjtételeibe történő beépítésének lehetőségét, 6. vizsgálja felül CT, MRI működtetésének befogadási rendjét, és a kiegyenlített lakossági ellátás érdekében a már telepített berendezések finanszírozási kereteinek ellátási térképen alapuló elosztását. C) a tulajdonos (fenntartó) önkormányzati testületeknek 1. Tekintsék át a tulajdonukban (fenntartásukban) lévő kórházak gépműszer ellátottságának helyzetét, és határozzák meg a pótlás és fejlesztés stratégiai kérdéseit, a tulajdonosi kötelezettségek teljesítésének pénzügyi ütemét,

10 2. kezdeményezzék az ellátásban érdekelt önkormányzatokkal az együttműködést a fejlesztési, pótlási szükségletek kielégítésében, az ellátó rendszer működésének, fejlesztésének összehangolásában, 3. szabályozzák a kórházak működési sajátosságait is figyelembe véve a beruházások, beszerzések lebonyolításának, a közbeszerzésekkel kapcsolatos eljárás rendjét, dolgozzák ki a közbeszerzési eljárásban az ajánlatok elbírálásának dokumentálható szempontjai, 4. elemezzék a laboratóriumi ellátás helyzetét, amelynek során a párhuzamos kapacitások összevonása lehetséges módszereinek kidolgozásakor vegyék figyelembe az országos laborintézet alábbi szakmai ajánlásait: ˇ a sürgősségi laboratóriumi ellátást minden fekvőbeteg intézményben biztosítani szükséges, ˇ a rutin, nagytömegű, nem sürgős klinikai laboratóriumi vizsgálatok központosítottan végezhetők egy város vagy a megye területén, a minta gyűjtése és szállítása révén megfelelő költséghatékonyság és minőségi követelmények érvényesíthetők, ˇ a speciális, költséges, kevés számú vizsgálatokat célszerű megyei (régió) szinten összevontan végezni, ˇ a betegek felesleges utaztatásának elkerülése érdekében célszerű megszervezni a lakóhelyhez közel történő mintavételt. D) a kórház-rendelőintézetek (fő)igazgatóinak 1. készítsék el, és a tulajdonos (fenntartó) önkormányzatnak mutassák be a műszerezettség javítását, a minimumfeltételek teljesítését célszerű megvalósítási rangsor és ütemezés szerint tartalmazó orvosszakmai fejlesztési koncepciót, 2. határozzák meg két-három évre előre mutató műszerbeszerzési tervekben a legszükségesebb pótló illetve bővítő jellegű fejlesztéseket, 3. vizsgálják felül, hogy beszerzési forrás hiányában, az ellátás érdekében alkalmazott egyes megoldások (szolgáltatás vásárlása,

11 bérlet, reagens lízing stb.) milyen gazdasági kihatással jártak, és ennek alapján a célszerű intézkedéseket tegyék meg, 4. tekintsék át a gép-műszer beszerzésekkel kapcsolatos feladatokat és hatásköröket, intézkedjenek a gép-műszer kataszter célszerű kialakítása, az idegen tulajdonban lévő eszközök üzemeltetésének, nyilvántartásának szabályozása, a műszerfelelősök kijelölése, a nagy értékű műszerek esetében egyedi költségfigyelés kialakítása érdekében, 5. dolgozzák ki a műszergazdálkodás, műszaki ellátás feltételeinek javításához, műszerbeszerzéseknél a lehetséges tipizálásban az alkatrészellátás, szervizelés, működtetés területén rejlő előnyök kihasználásához szükséges intézkedéseket, 6. kezdeményezzék a földrajzilag közeli kórházak a gazdálkodásban, a műszaki ellátásban az együttműködés, közös megvalósítás lehetőségeinek kihasználását (pl. közös beszerzések, karbantartáshoz szükséges műszerek közös használata), 7. tekintsék át a laboratóriumi ellátásban a szakmai hatékonyság növelése, az indokolatlanul szétaprózott, párhuzamos kapacitások összevonása érdekében teendő intézkedéseket, biztosítsák az automaták jobb kihasználtságát, a kihelyezett berendezések számának csökkentését, a szakképesítésnek megfelelő foglalkoztatást, a kórházak együttes beszerzéseivel elérhető reagens, fogyóanyag költség csökkentést, 8. teremtsék meg a nagy értékű képi diagnosztikai eszközök működtetésének szakmai hatékonyság és gazdasági szempontok szerinti értékeléséhez, a teljesítmények nyomon követéséhez szükséges feltételeket, 9. intézkedjenek a CT, MRI működtetésénél a film és kontrasztanyag felhasználás rendszeres megfigyelése, értékelése, a beszerzési árakban mutatkozó eltérések vizsgálata érdekében. II. Részletes megállapítások 1. A gép-műszer ellátottság, a fejlesztések forrásai 2. A beszerzések előkészítése, lebonyolítása 3. A gép-műszer üzemeltetés és karbantartás 4. Egyes diagnosztikai részlegek teljesítményvizsgálata 1. A gép-műszer ellátottság, a fejlesztések forrásai

12 1.1. A gép-műszer ellátottságot jellemző mutatók A műszerezettség kihat az ellátás színvonalára, biztonságára, az új korszerű diagnosztikai és terápiás eljárások alkalmazására, az intézményi gazdálkodásra, így szerepe a kórházi működés erőforrásain belül felértékelődött. Az ellenőrzött kórházakban a helyszíni vizsgálatig mérleggel lezárt év végén nyilvántartott gép-műszer állomány 54,7%-át január 1-ét követően helyezték üzembe, amelynek bruttó értéke a beszámoló jelentések alapján között 13,4 milliárd Ft-tal nőtt (1997. év végén 24,5 milliárd Ft volt, év végén várható értéke 29,5 milliárd Ft.). Az orvosi gépek, műszerek egy aktív kórházi ágyra vetített bruttó értéke összességében megduplázódott (105%-kal nőtt), azonban nőtt az átlagtól való eltérés mértéke és módosult a kórházak helyzete. A győri, debreceni, egri, tatabányai megyei kórházban évben az egy aktív ágyra jutó orvosi gép-műszer értéke átlagos vagy attól jobb volt, végére 25-35%-kal elmaradtak az átlagos értéktől. Ezzel szemben - főként központi forrásokból megvalósuló rekonstrukciók eredményeként - az átlagosnál

13 magasabb volt az eszközök értékének növekedése a soproni, a mátészalkai, a keszthelyi városi kórházakban. Az elmúlt évek rekonstrukciói következtében a városi kórházak egy ágyra vetített eszközértéke évben 62%-a, évben 76%-a a megyei kórházak átlagának. Az értéknövekedésben a felújítás részaránya nagyon alacsony, az erre költött összeg évben a bruttó érték 0,1%-a, évben 0,06%-a volt. Az eszközök mennyiségének növekedése mellett az érték változásában szerepet játszott a műszerek beszerzési árának folyamatos emelkedése, valamint a gyógyító tevékenység technikai feltételeiben végbement robbanásszerű fejlődés, a modern diagnosztikai és terápiás eszközök és eljárások ezidőszakra jellemző elterjedése (CT, MRI, DSA, ultrahang diagnosztika, endoszkópok, laporoszkópok stb.). Az átlagostól eltérő helyzetű kórházak esetében az alábbi okokat is feltárták a helyszíni vizsgálatok: ˇ Nyilvántartási hiányosságok miatt pontatlan a kórházak által kimutatott eszközérték, amely torzítja a helyzetelemzést. A békéscsabai kórházban a címzett támogatásból megvalósuló rekonstrukció II. ütemét nem a kórháztulajdonos városi, hanem a megyei önkormányzat bonyolította le, amely december 31-én ennek eredményeként létrejött 4,5 milliárd Ft értékű vagyont kivezette a nyilvántartásaiból, azonban megfelelő vagyonátadási-átvételi eljárás hiányában sem a tulajdonos városi önkormányzat, sem a működtető kórház nem vette nyilvántartásba. Így a kórház nyilvántartásaiban csupán 766 millió Ft bruttó értékű tárgyi eszköz szerepel. A hatvani önkormányzat által évben céltámogatásból beszerzett 62,8 millió Ft értékű gép-műszer nem szerepel a kórház nyilvántartásaiban, mert az önkormányzat nem adta át vagyonából a működtetőnek. ˇ A folyamatban levő rekonstrukciók keretében beszerzett műszerek értéke az év végi adatokban még nem szerepel. Az esztergomi kórház orvosi gép-műszereinek kimutatott értéke között csak 22,7%-kal

14 nőtt, de a központi épület jelenlegi rekonstrukciója keretében 300 millió Ft műszer beszerzés történt (műtőblokk, központi labor, sterilizáló, élelmezési üzem). A hatvani Albert Schweitzer kórházban a helyszíni vizsgálatot követően is folyó rekonstrukció eredményeként 309 millió Ft értékű gép-műszer használatba vételére került sor, amely az év végi adatokban még nem szerepel. ˇ A rekonstrukciót szolgáló címzett támogatás nem mindig biztosította a szükséges műszer beszerzést, a kivitelezés során jelentkező többletköltségeket, áremelkedéseket az orvostechnológia szűkítésével vezették le, így a felújított részlegekben a műszerek műszaki állapota nem javult számottevően. A berettyóújfalui kórháznál a vizsgált időszakban 1,6 milliárd Ft összegű rekonstrukció 90%-át ingatlanra fordították, egyes műszerek műszaki állapotuk miatt eredeti funkciójukra már nem alkalmasak. ˇ A soproni kórház kormányzati beruházásban megkezdett rekonstrukciója eredményeként a városi kórházak egy aktív ágyra jutó gép-műszer értéke nem tekinthető tipikusnak. A soproni kórház rekonstrukciója 1992 szeptemberében osztrák fővállalkozásban, osztrák hitelből, kiemelt állami beruházásként kezdődött. A műtéti, diagnosztikai tömb átadása január 15-én történt, majd további ütemekben a belgyógyászati pavilon, egy új neuró-pszichiátriai pavilon került átadásra. A rekonstrukció eredményeként megvalósult orvostechnológia a legfejlettebb, nyugati csúcstechnológiát képviseli. A kórház gép-műszereinek értéke között közel 2 milliárd Ft-tal nőtt. Az egy aktív ágyra jutó eszközérték E Ft, míg a vizsgált kórházak átlaga E Ft volt (Sopron nélkül számítva E Ft) év végén. A soproni kórház kiugró adata elsősorban a városi kórházak átlagát torzítja, így adatait célszerű az összehasonlításnál figyelmen kívül hagyni. A költségvetési szervek - így a kórházak is - az eredeti beszerzési ár (bruttó érték) meghatározott %-ában (orvosi műszereknél évig 8%, között 12%, ezt követően 14,5% leírási kulccsal) értékcsökkenést számolnak az év végén nyilvántartott eszközök után, amelyet költségként

15 nem számolnak el, az elhasználódott eszközök pótlásának fedezetét sem képezi. Az alkalmazott leírási mód problémái: ˇ Az év végi eszközállomány után kell elszámolni, függetlenül az üzembe helyezés időpontjától. (Ugyanolyan használhatósági fokot mutat az eszköz a következő évben függetlenül attól, hogy január 2-án vagy december 31-én helyezték üzembe.) ˇ Az értékcsökkenési leírási kulcs független az eszköz igénybevételétől (a folyamatos, több műszakos igénybevétel esetén gyorsabb az elhasználódás, mint az életmentő, készenléti jelleggel, ezért ritkán használt eszközöknél). ˇ Nem azonos az értékcsökkenés elszámolásának gazdasági tartalma a költségvetési formában működő egészségügyi intézményeknél és az egyre több területen jelenlevő egészségügyi vállalkozásoknál, csak az utóbbiak számolják el az értékcsökkenést költségként. ˇ Az amortizációnak megfelelő pótlási alap a finanszírozásban (a tulajdonosnál, a működtetőnél) nem képződik, ennek hiányát részben pótolja a centralizált elosztási rendszer (cél, címzett, egyéb központi támogatás). A visszapótlás egyenlőtlen elosztásban történik, amely nem tükrözi az ellátó rendszer reális szükségleteit (néhol túlzó kapacitások létrehozását segíti, miközben az elmaradt cserepótlás miatt jelentős hiányok halmozódnak fel) A kórházi gépek, műszerek korszerűsége Az eszközök használhatósági fokát jelző nettó érték és bruttó érték hányados 7,5%-ponttal csökkent, melynek oka, hogy a cserepótlás a jelentős beszerzések ellenére sem érte el az amortizációs (értékcsökkenési) kulcsok alapján számított mértéket. Az értékcsökkenési kulcsok emelkedését nem követte az eszközök pótlását, cseréjét szolgáló pénzügyi források növekedése, valamint a beszerzések, beruházások elsősorban az eszközök bővítésére, hiányzó eszközök beszerzésére és nem az elavult gépek, műszerek cseréjére irányultak. A nagy értékű, korszerű diagnosztikai és terápiás eszközök megjelenése mellett néhány területen a használatban levő eszközök átlagéletkora meghaladja a fizikai és erkölcsi

16 avulás időtartamát. A vizsgált kórházakban év végén az 50 E Ft feletti bruttó értékű eszközöknek 25,5%-a 10 évnél régebbi, az átlagéletkora 6,7 év. (1-3. sz. diagramok) Az eszközök pótlási, felújítási igénye a tervezhető, ütemes csere hiányában lökésszerűen terheli a tulajdonos, illetve a kórház költségvetését. A nullára leírt eszközök aránya között több mint kétszeresére nőtt (az eszközök bruttó értékének évben 8,1%-a, évben 17,4%-a volt). Az intézmények által még használt, teljesen amortizálódott gépek-műszerek eredeti beszerzési ára 4 milliárd Ft, amelynek pótlásához az egészségügyben érvényesülő inflációt figyelembe véve új áron milliárd Ft-ra lenne szükség a vizsgált kórházakban (országos szinten ez nagyságrendileg milliárd Ft-ot igényelne). A 4. sz. diagram mutatja az egyes kórházi részlegek által használt eszközök bruttó és nettó értékének megoszlását december 31-én: ˇ Az eszközök nettó értékének 40,7%-a a fekvőbetegosztályokon szolgálja a gyógyítást. ˇ A labor és röntgendiagnosztika eszközei 26,1%-ot képviselnek. ˇ Eszközigényesek a központi műtők és a szakrendelők, egyenként 8,6-8,6%-os részesedéssel. ˇ Az egyéb szakmai és nem szakmai egységek az eszközök 16%-át kötik le. Az eszközök használhatósági foka alapján az átlaghoz (40,0%) képest rosszabb helyzetben vannak a központi laborok (34,6%), a szakrendelők (35,5%), valamint az egyéb szakmai, kisegítő részlegek (31,6%). A műszaki színvonalban mutatkozó különbség megállapításának nincsenek kialakult módszerei. A vizsgálat során a kórházak között és intézményen belül is tapasztalható eltéréseket elsősorban a használhatósági fok, átlagéletkor, a nullára leírt eszközök arányán keresztül mértük. Ez alapján: ˇ Az intézmények között jelentős és növekvő az eltérés a műszerezettséget, a műszerek korszerűségét, használhatósági fokát, átlagéletkorát illetően. (5. sz. diagram)

17 Az esztergomi kórház műszereinek értéke a vizsgált időszakban 22,7%-kal nőtt, átlagéletkora év végén 9,5 év volt. A mátészalkai kórház 96%-ban cél- és címzett támogatásból megvalósuló 2,3 milliárd Ft értékű rekonstrukciója eredményeként az eszközök átlagéletkora ezen időszakban 4,4 évre csökkent. ˇ Egy-egy intézményen belül a különböző részlegek műszaki színvonalában is jelentős eltérések fordulnak elő a felújításhoz szükséges források hiányában. A miskolci megyei kórházban az eszközök átlagéletkora 7,3 év, de a 4 másik kórház textília mosását is végző textiltisztító üzem mosógépei, centrifugái és kikészítő berendezései évesek, a berendezések 93,5%-a nullára leírt. Gyakori meghibásodásuk esetén a javítás csak egyedileg legyártott alkatrészekkel biztosítható. A mosoda rekonstrukciója 250 millió Ft-ot igényelne, amely meghaladja a kórház 1 évi teljes műszer beszerzéseinek értékét, az erre vonatkozó címzett támogatási igényt elutasították. ˇ Azonos részlegen belül megtalálható a legfejlettebb technológia és elavult eszközök egyaránt. Pl. a radiológiában megjelentek a modern képalkotó eljárások, ugyanakkor a hagyományos röntgen berendezések átlagéletkora nem ritkán év. A hagyományos röntgen géppark rekonstrukciójának támogatására szolgáló központi program évi I. ütemében beszerzett 91 db kis és közepes teljesítményű átvilágító és felvételi szerkezet csökkentette a hiányt, de a minimumfeltételek évi változásakor bevezetett évkorlátozás miatt (a felmérés nem minden intézménynél fejeződött be a helyszíni vizsgálat időpontjáig) a radiológia - többnyire hagyományos röntgenberendezésekben fennálló - hiánya 2,2 milliárd Ft a vizsgált kórházakban. A radiológia eszközértéke a nagy értékű eszközök megjelenésével számottevően nőtt (a vizsgált kórházakban ez a növekmény 2,6 milliárd Ft volt). Pl. Egerben évben 2 db röntgen munkahely és átvilágító berendezés 43,2 millió Ft, évben DSA berendezés 158 millió Ft, évben lézerkamera 6,9 millió Ft, évben távvezérelhető röntgenberendezés 34,7 millió Ft értékben növelte a radiológiai eszközöket, melynek részaránya 16%-ról 30%-ra nőtt, ami a

18 vizsgált kórházak átlagát közel 10%-ponttal haladja meg. Ugyanakkor a mammográfiás röntgenberendezést a sorozatos meghibásodás miatt 1996 novemberében véglegesen leállították, új készüléket csak 1997 júniusában vettek használatba, közben a vizsgálatra jelentkezőket tovább küldték más, távolabbi kórházakba Minimumfeltételekben előírt követelményekhez viszonyított eltérések A hazai egészségügyben az 1980-as években kialakított felszerelési jegyzék csupán ajánlás jellegű volt, nem tartalmazott kötelező felszereltségi minimumokat, és folyamatos aktualizálás hiányában az időszerűségét is elveszítette az 1990-es években. Az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról szóló évi LXIII. törvény szerint az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges tárgyi és személyi feltételeket a fenntartó biztosítja. A törvény a szakmai normák alapján meghatározott egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedélyezési eljárás szabályozására a Kormányt hatalmazta fel, amely a Népjóléti Miniszter által meghatározott szakmai minimumfeltételek vizsgálatát az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) illetékes intézete feladatává tette. Az ÁNTSZ első ízben évben ellenőrizte a 19/1996. (VII. 26.) NM rendelet alapján a minimumfeltételek meglétét és a felvett jegyzőkönyvek alapján 1997 áprilisában összegezte a hiányok becsült értékét, amely szerint a gép-műszer hiány megyénként jelentős szóródást mutatva 32 milliárd Ft volt. A minimumfeltételekkel kapcsolatban több jogalkalmazási (értelmezési) probléma és szakmai ellenérv került megfogalmazásra: ˇ Nem minden szakterületre készült minimumfeltétel, valamint aránytalanságok tapasztalhatók az egyes szakmák követelményrendszerében (egyes szakmák követelményeit túl részletesen, másokét pedig alig szabályozták). ˇ A műszerek mennyisége mellett a korszerűségre, használhatóságra vonatkozó előírások nem kerültek meghatározásra.

19 ˇ A mennyiségi hiányok pótlására előírt határidő túl szoros, illetve a hiányzó eszközök pótlásának nincs fedezete. ˇ A minimum feltételek a sok ponton célszerűtlen struktúrára épültek (ennek rugalmas átalakítására nem ösztönöznek) és nem az egyes tevékenységekre. A népjóléti miniszter a hiányzó műszerek pótlásának határidejét évben módosította, majd az újabb határidő közeledtével évben a 21/1998. (VI. 3.) NM rendeletben újra szabályozta a követelményeket. Az új szabályozás legfontosabb jellemzője, hogy a nagy értékű életmentő, sterilitást biztosító és diagnosztikai eszközök használatánál évkorlátozást vezetett be. Az életmentő és diagnosztikai műszereknél december 31-ig, az egyéb gép-műszereknél szeptember 30- ig kell megfelelni az előírt feltételeknek. A rendelet 8. számú melléklete hivatkozik a laboratóriumokban az egyes besorolási szinteken elvégezhető vizsgálatokat tartalmazó külön rendeletre, amely nem került kiadásra. A vizsgált kórházakban 1 ágyra vetített és az összes hiány értékét a 6-8. sz. diagramok mutatják be. A minimumfeltételekhez képest felmért hiány évben 1,9 milliárd Ft-tal nőtt. (Az évi felmérés a helyszíni vizsgálatok lezárásáig még nem fejeződött be, így a hiány becslése sem tekinthető véglegesnek.) A nyíregyházi megyei kórház 1998 decemberéig a rendeletben meghatározott szakmai minimumfeltételekhez képest mutatkozó hiányokat nem mérte fel. A hiányok növekedése jellemző az aktív fekvőbeteg ellátásban (elsősorban a belgyógyászati, sebészeti, intenzív osztályokon) és a központi műtőkben, mely összefügg az altató-lélegeztető gépeknél, defibrillátoroknál, műtőberendezéseknél bevezetett évkorlátozással. A vizsgált kórházak az évi hiányból a 10 legdrágább eszköz becsült értékét 3,2 milliárd Ft-ban (az összes hiány 34%-a) jelölték meg, ezzel szemben fedezetet (a tulajdonos

20 önkormányzat támogatása, saját bevétel) csupán 530 millió Ft összegben prognosztizáltak. A hiányzó nagyobb értékű eszközök között találhatóak a radiológia nagy értékű berendezései (CT, MRI, ultrahang készülékek és hagyományos röntgen berendezések), valamint a labordiagnosztika eszközei (elsősorban laborautomaták). Az évi hiányok pótlására az elmúlt két évben a vizsgált kórházak 770 millió Ft-ot fordítottak, amely a gépműszer állomány növekedésének csupán 9,3%-a. A kórházak többnyire a tulajdonos önkormányzatok felé jelezték a hiányosságokat, amelyek a céltámogatási igények között megjeleníthető műszerbeszerzések, illetve egyéb pályázatoknál előírt önrész vállalásával igyekeztek eleget tenni fenntartói kötelezettségüknek. Az évi központi költségvetés fejezeti kezelésű előirányzatai között az NM költségvetésében a szakmai minimumfeltételekről szóló rendeletben előírt orvostechnikai feltételek támogatására jóváhagyott 1 milliárd Ft felhasználására pályázatot írtak ki. A pályázati felhívásban prioritásként határozták meg az aneszteziológiát és intenzív ellátást, a beszerezni kívánt orvostechnikai eszközök beszerzési árának 65%-os támogatásával. A pályázat keretében az önkormányzati intézmények köréből 9,8 milliárd Ft, az

21 egyetemek, országos intézetek köréből 1,5 milliárd Ft igény érkezett be. Az odaítélt közel 1 milliárd Ft támogatást a kórházak az önrésszel kiegészítve a meghatározott orvostechnikai és ápolástechnikai (betegemelő, mosdató, ágytálmosó stb.) eszközök beszerzésére fordították. A megítélt támogatás kórházanként 1-12 millió Ft nagyságrendű volt. A kórházak a beszerzéseknél jelentős korlátozásokra kényszerültek, szűkítették a műszerlistát (újraélesztési eszközöket csak kórházi tömbönként biztosítottak, ágytálmosó berendezésből az előírtnál kevesebbet szereztek be). Minimumfeltételekben előírt eszközök beszerzését az előírt számban nem mindig tartják indokoltnak (pl. az előírt betegemelők beszerzése a jelenlegi kórtermi adottságok mellett felesleges, mert használatuk nem biztosítható). Gazdaságossági, hatékonysági szempontok miatt sem kívánnak valamennyi előírásnak megfelelni a kórházak. Az Uzsoki u. kórház az évi ÁNTSZ felmérés szerint 1 milliárd Ft értékű hiányából a CT, MRI becsült értéke 350 millió Ft. Azonban az MRI telepítésével a kórház nem számol, mivel a közelben az MRI vizsgálati igények kielégíthetőek. A CT telepítését a főprofilnak számító onkológia illetve a speciális vizsgálatokat és műtéteket végző ortopéd traumatológia jelenléte miatt tervezik, évente átlagosan 3 ezer beteget küldenek más kórházba CT vizsgálatra. (Ugyanakkor Budapest CT-vel az országos átlagot meghaladóan ellátott.) 1.4. Az elhasználódott, hiányzó műszerek hatása Az egészségügyi szolgáltatások körét, mennyiségét ma már a hagyományos felkészültség, szakmai hozzáértés mellett befolyásolja a műszerezettség, a korszerű diagnosztikai és terápiás lehetőségek elérhetősége. Az elavult műszerek használatának következményei (a javítás, üzemeltetési költségek növekedése) mellett az esetek egy részében az ellátás minőségében, eredményességében is jelentkeznek. Ilyenek például: ˇ a betegek átirányítása más betegellátási helyre utazási költségtöbblettel, időveszteséggel jár,

22 ˇ a betegeket érintő kényelmetlenségek, várakozási, ápolási idő megnövekedése pl. a győri kórházban a kardiológiai helyiség, orvos és műszerezettség hiánya miatt több, mint 3 hónap a várakozási idő, napi betegre 1 ultrahang berendezés jut, ami lassítja a vizsgálatokat, a szombathelyi kórházban endoszkópos műtéteknél a kevés eszköz miatt limitált a beavatkozások száma, emiatt sokszor nyitott műtéteket kellett alkalmazni, ami az ápolási időt növelte, két műszak szervezését az ápolási személyzet hiánya akadályozza, ˇ a célzott diagnosztikai irány más, vagy több eszközzel való megközelítése miatt indokolatlan többletköltség jelentkezik, ˇ a korszerűtlen eszközök használatának, a fokozottabb igénybevételnek nem számszerűsíthető hatásai (pl. ultrahang készülék hiányában hagyományos röntgen átvilágítással nagyobb sugárterhelés éri a kezelőket és a betegeket), ˇ a gyakori meghibásodások miatt megnőnek a javítási költségek, a cserepótlás pénzügyi fedezetének hiányában a működőképesség érdekében gazdaságtalan javításokat is kénytelenek elvégeztetni. Az ellátás biztosítása, a hiányzó műszerek pótlása érdekében a kórházak különböző megoldásokat keresnek, amelyek egy része jellemzőnek tekinthető, más része helyi sajátosságokat tükröz: ˇ Azokat a vizsgálatokat, amelyekhez a szükséges műszer nem áll rendelkezésre más intézményektől rendelik meg. Ez különösen jellemző a nagy értékű CT, MRI vizsgálatoknál, amelyek finanszírozása külön kasszából történik, közvetlenül a szolgáltatást végzőnek. A TB finanszírozás egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VII. 25.) Korm. rendelet januári módosítása szerint a fekvőbeteg-ellátó intézményben ellátott beteg részére amennyiben más intézmény járóbeteg-ellátást nyújt, ennek költségeit az intézmények - megállapodásban vagy szerződésben meghatározott módon - egymás között elszámolják, s ennek során az OEP

23 által finanszírozott összeg az irányadó. A fekvőbeteg szakellátás HBCS szerinti finanszírozása magában foglalja az ellátás teljes összegét (a diagnosztikai vizsgálatok és beavatkozások díját is). A megyei kórházak a progresszív betegellátásból adódóan kötelesek a kért azon drágább vizsgálatokat is elvégezni, amelyek térítési díja az önköltséget sem fedezi. ˇ A hiányzó eszközök beszerzése és a műszaki fejlesztés érdekében a pályázati lehetőségekkel élnek a kórházak. Pl. az Uzsoki u. kórház évben NM pályázaton 130 millió Ft-ot nyert el nőgyógyászati endoszkópos eszközök, lineáris gyorsító és respirátor nélküli csecsemő újraélesztő asztal beszerzésre. ˇ A gyógyító munka alapítványokon keresztül történő támogatása érdekében többnyire magán alapítványt hoztak létre. Az alapítványi befizetések egy része közpénz (pl. a területi ellátásban érintett önkormányzatok hozzájárulása konkrét műszer beszerzéshez, vagy a kórház szállítói által tett felajánlások a sikeres pályázat érdekében), azonban az alapítvány eszközeinek államháztartás rendszerén kívüli kezelése miatt a folyamatos kontroll nem megoldott. ˇ A kihelyezési konstrukció keretében az üzemeltetéshez szükséges fogyóanyag (pl. reagens) szállítására irányuló szerződésben vállalt beszerzésért cserében a készüléket térítésmentesen bocsátják a kórház rendelkezésére (pl. a szombathelyi kórházban a laborautomaták kapacitásának 51%- át kihelyezett műszerek alkotják). Ez a megoldás a beszerzési költségeket a működési költségek között jeleníti meg, a kihelyező a gép árát a reagens árában realizálja. (Közkeletű elnevezése az un. reagens lízing ). ˇ Adományokból, kipróbálásra adott műszerekből különböző (néhány helyen nyilván sem tartott) értékű és mennyiségű nem kórházi tulajdonban levő eszközt is használnak. (Nyíregyházán évig a kipróbálásra, alapítványoktól átvett eszközökről nyilvántartást nem vezettek). A győri kórházban 124,7 millió Ft a térítésmentesen határozatlan időre kihelyezett orvosi műszerek értéke, az alapítványi, egyéb tulajdonban levő műszerek értéke 21,4 millió Ft, a pécsi kórházban a gépek- berendezések 17%-a,

24 110,7 millió Ft az idegen tulajdonban levő eszközök értéke. A kihelyezett, kipróbálásra adott eszközök egy része új eljárás bevezetésének megismertetését szolgálta pl. Egerben csontsűrűség meghatározó készüléket helyeztek ki évben határozatlan időre, szervezett szűrővizsgálatok végzésére. Ugyanitt egy kihelyezett labor (immunológia) automatát a kórház nem használ a drága tesztek miatt. ˇ Hiányzó eszközök hagyományos haszonbérlet, pénzügyi lízing keretében történő biztosítását néhány esetben tapasztaltuk. Rövid távú érdekek (sürgős megoldás kényszere, pénzügyi fedezet hiánya) játszottak szerepet ezekben a döntésekben A békéscsabai kórház formalin és gőz sterilizáló berendezést, konyhai eszközöket lízingelt, a döntést megelőzően gazdaságossági számítás nem készült, elsődleges az eszközök biztosítása volt. A nyíregyházi kórház 1998 februárjában 4 év időtartamra 12 műszer bérletére kötött szerződést havi 480,6 E Ft összegért. Ezt megelőzően nem készítettek gazdaságossági számítást, így nem derült ki, hogy a bérleti díjban az eszközök beszerzési árához képest mennyit fizetnek. A tulajdonjog ebben a formában a 4 év után sem kerül a kórházhoz. Néhány eszköz 48 havi bérleti díját és jelenlegi beszerzési árát összehasonlítva a bérlet előnytelennek tekinthető pl. defibrillátor 67,5 E Ft/hó bérleti díja 48 hónapra E Ft, ezen az áron jelenleg 2 db hasonló eszköz szerezhető be. A szerződés szerint a bérlő az eszközöket megtekintette, azok állagát ismeri, de azokat nem rögzítették, az üzemeltetés során jelentkező kárviselés, javítás szabályai sem tisztázottak. ˇ Jótékonysági szervezetek (szeretetszolgálatok, alapítványok) mellett ritkaságszámba menő, hogy az ellátásban érintett önkormányzatok műszerrel támogatták a kórházat (a Vas megyei kórházat Szombathely megyei jogú város közel 100 millió Ft műszer-adománnyal támogatta)

25 ˇ A feladatok üzemeltetésre való átadásával mentesítik magukat a kórházak az elavult műszerek, berendezések cseréjével kapcsolatos gondoktól (felújítási kötelezettséggel kombinált bérleti-üzemeltetési szerződéssel). A funkcionális privatizáció kórházak számára előnyös megoldása főként a kisegítő tevékenységek - élelmezés, mosatás, takarítás stb. - területén jellemző, de egyes szakmai részlegeknél is növekvő a számuk. A nyíregyházi kórházban a labor és a radiológia funkcionális privatizációjára került sor közbeszerzési eljárás keretében. A laborra vonatkozó szerződést 1997 júliusában 5 éves időtartamra kötötték, melyben szerepel, hogy a kórház a laborvizsgálatok térítését milyen díjtétellel végzi (ez magasabb mint a TB finanszírozás és a kórház tényleges önköltsége, ennek következtében a előzetes kalkuláció szerint a kórház 50 millió Ft költséget vállalt). Az üzemeltető kötelezettségei is rögzítésre kerültek, így többek között 5 év alatt 113 millió Ft értékű műszer beszerzést vállalt az elavult berendezések lecserélésére, amelyek a szerződés lejáratakor térítésmentesen a kórház tulajdonába kerülnek. A vizsgálatig 68 millió Ft értékű eszközt helyeztek üzembe. Az üzemeltető az épület használatáért évi 12,5 millió Ft bérleti díjat térít. A radiológia funkcionális privatizációja hasonló célból és módon történt, ahol az üzemeltető vállalta, hogy 5 év alatt 425 millió Ft műszerbeszerzést eszközöl. Ezen belül legjelentősebb a CT és MRI beruházás, amely a szerződéshez képest egy évet már csúszik. A vizsgálat időpontjáig a vállalkozó 70 millió Ft értékű fejlesztést valósított meg. A győri kórházban évben a művese állomás, évben a radiológia funkcionális privatizációjára került sor. Ennek indokaként szerepelt, hogy az itt működtetett eszközök avultsága miatt szükséges fejlesztésekre nincs fedezet, az üzemeltető vállalta a szükséges korszerűsítést. Kórházi földterület bérbeadása fejében a művese állomást üzemeltető vállalkozás komplex nephrológiai centrumot épített, melyben fekvőbeteg-osztály, szakrendelés és művese állomás működik, és folyamatosan biztosítja a

26 gépek cseréjét. A radiológián az üzemeltető telepített korábban hiányzó MRI-t, lecserélésre került a CT korszerűbb spirál CT-re. Az elmúlt időszakban a művese állomás és a radiológia területén a külső vállalkozások részéről 1,3 milliárd Ft tőkebefektetés történt. A soproni laboratórium funkcionális privatizációjának okaként a labor évi 40 millió Ft-os veszteségének megszüntetését jelölték meg. A tulajdonos önkormányzat a privatizációhoz olyan feltétellel járult hozzá, hogy az a kórház számára gazdasági előnnyel kell, hogy járjon. Ez a feltétel a rekonstrukció keretében kialakított korszerű radiológia funkcionális privatizációja során a helyszíni vizsgálat megállapítása szerint nem érvényesült maradéktalanul. A WHO pontok márciusi előnyös változásával a szerződéskötéskor nem számoltak az évi 48 millió Ft (ÁFÁ-val együtt) bérleti díj 1997 júniusi meghatározásakor. A kórház 1998 elején kezdeményezte a megváltozott finanszírozásra hivatkozással a szerződés módosítását. Ennek eredményeként január, február hóra az üzemeltető 4-4 millió Ft engedményt adott a kórháznak, március 1- től pedig megszüntették az éves fix bérleti díjat, és helyette a TB finanszírozás 85%-át kapja az üzemeltető vállalkozás és 15% a kórház bevétele. A kórház 1998 évre 72 millió Ft bevételt tervezett az üzemeltetővel kötött szerződés alapján, a radiológiai teljesítmények lemaradása miatt azonban csak 47,2 millió Ft bevétel realizálódott A műszerbeszerzések finanszírozása és ennek hatása a műszerezettségre Az egészségügy finanszírozásában a működtetés és a fejlesztések (beszerzések) forrásainak elosztása különböző csatornákon keresztül történik. Míg a TB finanszírozás teljesítményalapú és a működtetésre használható fel, a fejlesztés, pótlás elsősorban a tulajdonost terhelő kötelezettség, a működtető egészségügyi intézményeknél nem képződik fedezet az elhasználódott eszközök pótlására sem.

27 Ennek ellenére a beruházásokban (gép-műszer beszerzésekben) évente változó, de összességében növekvő a kórházak saját bevételekből (szolgáltatások értékesítéséből, vállalkozás jellegű bevételekből) és a működési célú TB finanszírozásból ilyen célra felhasznált összeg. Az intézményi bevételek részaránya évente 20-28% volt a beszerzéseknél (ez 1-88% közötti szóródást takar), a vizsgált kórházaknál összességében 4,5 milliárd Ft-ot tett ki. (9-11. sz. diagram) A gyulai kórházban az aktivált beruházások 74%- a intézményi forrásból valósult meg, amely 1,1 milliárd Ft-ot jelentett. Ennek mintegy 1/5-ét a működési célt szolgáló TB finanszírozás terhére biztosították. A beruházások jelentős része közvetlenül teljesítmény növelő volt, így a kórház finanszírozására kedvezően hatott (pl. az évben telepített MRI működtetése az ellátás javítása mellett nagyon rövid megtérülést mutat) más része a betegek megelégedettségét, a kórházi ápolási, elhelyezési körülményeket javította. A zalaegerszegi kórházban az 1 ágyra jutó gépműszer érték növekedése az átlagost meghaladó mértékű volt (276%), amelynek 47%-át a kórház bevételeiből fedezte. A céltámogatási igények esetén a tulajdonos megyei közgyűlés feltételül szabta, hogy a saját erőt a kórháznak kell biztosítania. A címzett támogatás igénybevételével folyó rekonstrukcióhoz a megyei közgyűlés hitelt vett fel, de ennek törlesztése is a kórházra hárult. A kórház ilyen közvetett hitel törlesztése év végéig 240 millió Ft volt. Ezek összességében hozzájárultak ahhoz, hogy a kórházat a felhalmozott adósságai miatt adósságkonszolidációba kellett bevonni. A vizsgált kórházak - 4 év alatti - saját forrású gép-műszer állomány növekedése egy aktív ágyra vetítve 23 E Ft (Komló) és 776 E Ft (Zalaegerszeg) között szóródott, ezen belül a megyei kórházak átlaga több mint a kétszerese a városi kórházakénak. Ez jelzi a finanszírozásból eredő eltérő pénzügyi lehetőségeket is. (A progresszív ellátásban magasabb szinten álló megyei kórházak ellátási szint szorzó alkalmazásával magasabb összegű finanszírozásban részesültek, az 1998.