onkológiában Gődény Mária Országos Onkológiai Intézet

Átírás

1 CT / MRI szerepe az onkológiában Gődény Mária Országos Onkológiai Intézet

2 Oncoradio-diagnosztika Stratégiai fontosságú szakma Hatalmas technikai fejlődésen ment / megy át Gépek Gyógyszeripar Klinikai elvárás következtében A fejlődés dinamikus, folyamatos NAGY a felelősségünk! Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet terápiát választani!

3 Képalkotó DG szerepe a daganatos beteg korszerű onkológiai ellátásában Onkológiai algoritmusban TU kimutatás Stádium meghat. T, N, M Th.hatékonysága Th utáni státus rögzítése maradék tu -heg differenciálása Beteg követés Kiújuló daganat - újabb stádium Technikai elvárások: Több síkú- Nagy felbontású anatomiai- Pontos szerkezeti- 3-D volumetrikus- Teljes test - Metabolikus információ CT MR PET/CT RTh tervezése 3D-conformal, IMRT 3D cél térfogat Biológiai cél térfogat

4 Képalkotó DG módszerek Anatómiai képalkotó módszerek - statikus és/v dinamikus információ Hagyományos RTG mammográfia, csont, mellkas, tápcsatorna Angiográfia (főleg terápiás célú) Rétegképalkotó digitális technikák UH CT -MDCT MRI >1.5 T, whole body MR Funkcionális metabolikus képalkotói módszerek Anyagcsere változás, sejt működés kimutatásán alapuló módszerek Izotóp DG. módszerek SPECT PET/CT, PET/MR? MRSI, dynmr, DW-MR, perf.ct, szöv.spec.ka-mr, KA-UH

5 Multi Detektoros -CT (MDCT) előnyei Gyorsszkennelés -Teljes testinformáció -Standardvizsgálat Optimális vascularis fázisválasztható Dinamikus perfúziós információ Bármely síkban kedvező rekonstructiok Jó minőségű multiplanaris és 3-D képek lehetősége CTA, virtuális endoscopiák Jobban, többet, kisebbet látunk Pontosabb szerkezeti elemzés Pontosabb térfogatmérés Hátrány: Sugár terhelés

6 koponya CT teljes test információ, gyors standard módszer! máj vezérelt biopszia bázis / nyak tüdő medence vezérelt drainage csont / gerinc teljes test mediastinum

7 MD-CT Volumetrikus adatgyűjtés 2D-, 3D- REC Virtuális endoscopia

8 Mindkét csípőizületben TEP A és C hagyományos (filtered back-projection=fbp) kép rekonstrukcióval, B és D iteratív metal artefact reduction=imar programmal

9 CT / MRI MR- T2 MR- T1 MR-T2FS MR-CT1FS CT CT-3D

10 MRI ( 1.5T) előnyei Komplex információ a tumorról &a tumor terjedésről Magas térbeli & magas contrast felbontás Legjobb lágyrész felbontás:intracranial-, perineural terjedés, gerinc, fej-nyak, pelvis, abdomen, emlő, végtagok Szövet specifikus információ: zsír, melanin, vér, etc. Extracellularis-, hepatocyta-, RES-specific kontrasztanyagok Functionális információ:dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI), diffusion-weighted MRI (DW-MRI), MR-spectroscopy (MRSI) Áramlás ábrázolás MR angiography Ionizáló sugárzás nélkül

11 MRI gold standard probléma megoldó multiparametrikus, önmagában multimodális CT-nél JOBB Agy tu térfogat-, lokalizáció-, funkció meghatározásában H&N stádium (tu terjedés, perineuralis, lgl) Has (gyors szekvenciákkal)- máj, pancreas, vese, mvese, tápcsatorna Kismedence Prosztata Nőgyógyászati tu Végbél Csont (-velő) metasztázis Lágyrész tumorok MR ACC: >80 - >90%

12 MR -onco-radio-dg alap módszere Agy Garat ca Máj

13 Kiváló térbeli és lágyrész felbontás RECTUM adenoca HR-T2-w (T3d std) Axi T2 TSE Axi T2 TSE Axi T2 TSE Axi T2 TSE Axi T2 TSE Sag T2 TSE

14 Szövet specifikus információ Szöveti analízis MM metastasis májban Kettős tumor: Colon tu / ocularis melanoma máj metasztázis? DG? Ocularis MM - melanint tartalmazó áttétje UH Nem specifikus góc MR -T1-w magas jelintenzitású MM metastaticus gócok

15 Szövet specifikus információ Szöveti analízis Mellékvese tumor Benignus adenoma out of phase sequentia Diff. DG. MET? Adenoma? Acc: >90% MM -MV metastasis

16 Új Kezelések Új követelmények ÚJ CÉL:életkilátás, életminőség növelése ÚJ TH: kisebb radikalitással Műtét új technikák, endoscopos -ha kell, nagy radikalitású-, - helyeállító mütétek Radiotherapia(3D, IMRT, 4D) Gyógyszeres TH (Chemo-, célzott-, biológiai th, antiangiogenetikus) Radiológiai intervenciós módszerek INDIVIDUALIZÁLT TH ALAP: HR információ TH előtt pontos ctnm ctnm ptnm Biológiai céltérfogat TH alatt Hatékonyság becslés TH után Viabilis tumor n. vidian Gődény M, Lengyel Zs, Polony G, Takácsi N Z, Léránt G, Tamas L, Remenár É, Zámbó O, Kásler M, Impact of 3T multiparametricmri and FDG-PET-CT in the evaluation of occult primary cancer with cervical node metastasis, Cancer Imaging, 16(1) November 2016 Gődény M. Prognostic factors in advanced pharyngeal and oral cavity cancer; significance of multimodality imaging in terms of7th TNM. Cancer Imaging,2014 Gődény M, Léránt G. Új lehetőségek, MRI-biomarkerek a fej-nyaki daganatok értékelésében. Magyar Onkológia, 58 (4): , 2014 Horváth K, Gődény M. Új lehetőségek, MRI biomarkerek a nőgyógyászati daganatok korszerű képalkotói diagnosztikájában, Magyar Onkológia, 2015 Bidlek M, Kovács E, Fehér K, Gődény M. Újdonságok, új lehetőségek az emlődaganatok képalkotó diagnosztikájában. Magyar Onkológia, 2015 Jederán É, Gődény M. Technikai újdonságok, legújabb diagnosztikus lehetőségek a colorectalis daganatok MR és CT diagnosztikájában, Magy Onkológia 2015

17 TH hatékonysága? Reziduális TU? - TU gland. Subling. 1.5TMR hagyományos MR-rel legnagyobb átmérő (RECIST1.1) szerinti értékelés 3cm 3cm 3cm Viabilis TU? Műtét patológia:3mm 2 kör indukciós KTh után

18 RECISTkorlátai - legnagyobb átmérő értékelése - Daganat elhalás nem vezet minden esetben méret csökkenéshez TH / Célzott TH / lokoregionális TH daganat elhalást / vascularisatio csökkenést okoz Méret szerinti értékelés NEM tudja követnia tumor érellátásában, anyagcseréjében vagy diffúziós jellemzőiben végbemenő változást 1. Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100: ; 2. van Persijn van Meerten EL, et al. Eur Radiol 2010;20: ; 3. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52 60; 4. Abou Alfa G, et al. J Clin Oncol 2006;24: ; 5. Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753 9; 6. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:

19 Újfogalom: Képalkotói biomarkerek Újértékelés: In vivo, valós idejű, kvalitatív, kvantitatív, multiparametrikus fenotipizálás HAGYOMÁNYOS értékelés Méret átmérő WHO -2 átmérő RECIST átmérő volumen Alak Konturok Szerkezeti jellegzetességek ÚJ Molekuláris / funkcionális adatok KA-UH(erezettség) Perfúziós CT(erezettség, permeabilitas) DW-MRI(diffúzió -sejt sűrűség, integritás) DCE-MRI semiquantitatív (idő-halmozás görbe) quantitatív (K trans ) (erezettség, permeabilitás) Szövetspecifikus MR KA-ok (hepatocyta-, RES specifikus) MRSI(biokémiai status, molekuláris termékek) SPECT-CT, PET/CT, PET/MR(metabolikus folyamatok)

20 DW-MRI alapja -Víz diffúzió különbség A. Diffúzió súlyozott MRI (DW-MRI) a vizsgált szövetben a H2O molekulák diffúziós mozgását vizsgálja. B. DW-MRI a sejtsűrűség, sejtek rendezettsége, sejtmag-citoplazma arány, sejtmembrán sűrűség, permeabilitás-, folyadékterek változás (vazogén / citotoxikus ödéma) függvénye C. Daganatok kimutatása a sejtsűrűségen, D. differenciáldiagnosztikájuk a hypercellularitás különbözőségén alapszik.

21 T2 CE-T1art T1 CE-T1pv MÁJ MP-MRI T1-, T2-, -T1FS extracellularis-+ hepatocyta specifikus KA-T1FS DW-MR! + aprógócok (colon ca met) CE-T1 hcsp DW-MR b800 DW-MRI értékes (<1cm) Koh DM, Brown G, Riddell AM, et al. Radiol 2008

22 Ismeretlen primér TU T2 KaT1FS MP-MRI PET/CT Jobb N met, ADC DW DW T : jobb rec. piriformis T-ADC: 0.79 x10-3 mm 2 /s, N-ADC: 0.74 x10-3 mm 2 /s, e-adc Hisztológia: laphámcarcinoma, T1N3M0 FDG-PET/CT FDG-PET Gődény M, Lengyel Zs, Polony G, Takácsi N Z, Léránt G, Tamas L, Remenár É, Zámbó O, Kásler M, Impact of 3T multiparametric MRI and FDG-PET-CT in the evaluation of occult primary cancer with cervical node metastasis, Cancer Imaging, 16(1) November 2016

23 KTH után: reziduális ca 3 T - MP-MRI: anatómiai + funkcionális(dwi) T2-w T2FS KaT1FS Anat MR? B I O L ÓG I A I C ÉL T ÉR F O G A T DW-MRI b-value: 1000 s/mm 2 ADC: eadc DW- MR! Gődény M, Léránt G. Új lehetőségek, MRI-biomarkerek a fej-nyaki daganatok értékelésében. Magyar Onkológia, 58 (4): , 2014

24 KTH után: következményes gyulladás 3 T - MP-MRI: anatómiai + funkcionális(dwi) T2-w CE-T1w ADC: 1.96 DW-MR b-value: 1000 s/mm 2 DW-MR ADC DW-MR e-adc

25 Postirrad Osteoradionecrosis FS Postcontrast T1 Gyulladásos görbe Recidíva b 1000 DWI B1000 DWI 1000 CA-T1FS Malignus Tu görbe ADC Léránt G, Sarkozy P, Takacsi-Nagy Z, Polony G, Tamas L, Toth E, Boer A, Javor L, Gődény M, Dynamic Contrast-Enhanced MRI Parameters as Biomarkers in Assessing Head and Neck Lesions After Chemoradiotherapy Using a Wide-Bore 3 Tesla Scanner. Pathol. and Oncol. Res. 2015

26 Perfúziós MRI Idő halmozás görbe típusok Új malignus TU Benignus TU Gyulladás CRT után Reziduális /Recidív TU A: Új malignus lézió görbe: gyors wash in, lassú wash out vagy plato képződés B: KRT utáni görbe, tumor nélkül: lassú wash in -folyamatos emelkedéssel és késői halmozási csúccsal C: Benignus tumor : gyors wash in, gyors wash out D: Residuális, recidív tumor CRT után: gyors wash in, lassú wash out vagy plato képződés E: Gyulladásos görbe,hasonló a tumor nélküli KRT utáni görbéhez: X tengelyen: idő msec Y tengelyen: jelintenzitás Léránt G, Sarkozy P, Takacsi-Nagy Z, Polony G, Tamas L, Toth E, Boer A, Javor L, Gődény M, Dynamic Contrast-Enhanced MRI Parameters as Biomarkers in Assessing Head and Neck Lesions After Chemoradiotherapy Using a Wide-Bore 3 Tesla Scanner. Pathol. and Oncol. Res. Sep;

27 Prosztatarák Biopszia után Staging: MP-MRI (T2b) T2-w axi T2-w cor DCE-MRI DW-MRI-b1000 ADC-MRI TIC

28 EmelkedőPSA -MP-MRI PI-RADS V2 score 5 (perifériás zóna) score 4(transitionális zóna) T2-w axi T2-w cor P-DCE-MRI?? Std T2b DW-MRI-b1200 ADC-MRI TIC

29 MR spektroszkópia (MRSI) - Recidiv tu kb metabolitok analízise Műtét és kemo-irrad. után Kóros oldal (R) Ép oldal (L) Cho NAA N-acetylaspartate Cho NAA

30 Teljes test MP-MRI Teljes test MRI Anatómiai információt nyújtó mérések T1, T2, STIR Funkcionális képalkotás Diffúzió súlyozott mérések Feladata TU stádium TU szóródás TH hatékonyság Anwar Padhani, 2014

31 Teljes test MR csont met. T1-w SE STIR + DW-MR + CE-T1FS Anwar Padhani, 2014

32 CT FEJ & NYAKI DAGANATOK Multimodális, Multidiszciplináris Dg. Klinikai vizsgálat, endoszkópia CT UH Vezérelt Asp. Cytológia. Nycs pontossága >90% MR MR MR CT / MR pontossága: >90%

33 TÜDŐRÁK klinikai vizsgálat, bronchoscopia + képalkotás CT alapvizsgálat Stádiumot meghatározó pontossága: 90% RTG felfedezi CT vezérelt biopszia MR kiegészítő vizsgálat PET/CT Stádium N, M meghatrozó

34 EMLŐRÁK multidisciplináris Mammographia+ UH + biopszia Sv 85%, Sp 92-95% MR mammographia: Sv 95%, Sp 85% (Fischer, Giller, Harms, Hrung. Lee J.M. et all, Radiology volume 246: no.3-march Markov MonteCarlo Decision Analysis) MR Sentinel N Lymphoscintigraphy + + Blue dye + hisztológia (Sv94% NPV98%) Denz emlő Multifocalis tu Th hatékonyság T/N/M: mammographia / UH / MR/+sentinel N+CT/PET/CT CT staging

35 EUH Infiltratio falban Acc: 90% Vastagbél-végbél rák Első: klinikai vizsgálat, rectoscopia CT T N M ACC: 70-85% MR Lokális TN Acc >90% Máj áttét Acc >90%

36 Prosztatarák Klinikai DG: RDV -alábecsüli a tu.méretét 40-60% PSA - megbízhatatlan primér dg-ra, -stagingra szerv specifikus (nem daganat specifikus!) norm: >3-4-6 ng/ml (életkor függő) Követésre alkalmas! PCA jobb, de?? Sextant / TUR biopszia(core) Képalkotó DG: TRUH MR TRUH Gray scale, CD, PD, CEUS, elastographia Góc keresés, vezérelt biopszia MP-MRI DG, staging, th hatékonyság, recidíva Csont szken csont metasztázis CT- előrehaladott stádiumnál, TU szóródás vizsgálata radiotherápia vezérlése PET/CT: recidíva, metastasis, th hatékonyság T áttörte a capsulát, T3a std. Recidíva

37 MP-MRI PI-RADS V2-DG, DW-MRI-b1200 Score 5 T2-w axi Std: vs T2b P-DCE-MRI T2-w cor T2-w sag TIC ADC-MRI (Hisztológia: adenoca l.s. Gl 4+4)

38 Konklúzió Képalkotók értékelése daganatoknál MRI / CT: ALAP módszerek a daganatok vizsgálatára CT / MRI: egymást kiegészítő módszerek MRI: jobb lágyrész felbontás, funkcionális / molekuláris információ CT: gyorsabb, teljes test információ, csont kortikális jobb Magas technikai fejlettség szükséges : DRÁGA ÜZEMMÓD Onco-radio-diagnosztika : Multi-modális képalkotás Együttműködésen alapul: Multi-disciplináris Alkalmazásuk: nemzetközileg elfogadott protokollok szerint, Képalkotói metodika: standard paraméterek és értékelés szerint VÁLASZTÁS: objektív értékek alapján, Sv, Sp, Acc, PPv, NPv, stb HOZADÉKA? Hatása a terápiára? Életre? Életminőségre?

39 zönöm a figyelmüket

40 ??? Képalkotási Protokoll váltás Molekuláris / Funkcionális Képalkotás Magas technikai feltételek igénye! SPECT-CT DW-MR MRSI Klinikai értékelés, -érvényesítés napjainkban zajlik MR-PET CA-UH PET-CT Dyn-MR Dyn-CT