A SZERVRELOKALIZÁLT PROSZTATARÁK KEZELÉSE

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A SZERVRELOKALIZÁLT PROSZTATARÁK KEZELÉSE"

Bertalan Dobos
5 évvel ezelőtt
Látták:

50 PONTOS TANFOLYAM 2014. Április 23-25.

1 50 PONTOS TANFOLYAM Április , Budapest A SZERVRELOKALIZÁLT PROSZTATARÁK KEZELÉSE Nyirády Péter Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Semmelweis Egyetem EBU Certified Clinic

2 The prost ate cancer cont inuum T1-2, N 0 / x, M 0 T3-4, or N +, M 0 M + Localized Locally advanced Advanced H orm one refract ory

3 Mintegy új esetet diagnosztizálnak az USA-ban évente Eltolódás a korai stádiumú betegség felé: a betegek több mint 60%-nak szervlokalizált rákja van Heidenrecih A. EAU Update Series ,

PCA SZŰRÉS? prosztatarák mortalitás: szűrés vs. szűrés nélkül kor: 55-69 év 162.

4 PCA SZŰRÉS? prosztatarák mortalitás: szűrés vs. szűrés nélkül kor: év férfi 4 éves idő intervallum (87%) vagy 2 év (13%) 6 biopszia ha PSA >3ng/ml vagy kóros RDV

5 EUROPEAN RANDOMISED STUDY OF SCREENING FOR PROSTATE CANCER 20% kisebb mortalitás szűrésnél kiszűréshez igényelt szám 1: 1410 kezelési szám 1:48 Kaplan-Meier görbén különbség 7 év Emlőrák 1000 nő szűrése: 6-ot kell kezelni 1 halál megelőzésére Schröder et al. NEJM 2009

6 PROSTATE CANCER PREVENTION TRIAL Thompson IM et al. JAMA 2005;294:66-70.

7 A cél, hogy kuratív és végleges megoldással szolgáljunk a szervre lokalizált prosztatarákos betegeknek

8 8 Hugh Hampton Young

9 Radikális prosztatektómia (prostato-vesiculectomia) retropubicus perinealis laparoscopos Robot asszisztált lymphadenectomiával lymphadenectomia nélkül regionális kiterjesztett 9

10 A radikális prostatectomia csökkenti betegségspecifikus mortalitást teljes mortalitást metasztázisok kialakulásának esélyét helyi progressziót A halál teljes kockázatának csökkenése 10 év után csekély, de a metasztázisok kialakulásának és a helyi progresszió esélyének csökkenése jelentős. Bill-Axelson 10 A et al. N. Engl. J. Med. 2005, 352,

11 Radicalis prostatectomia A prosztata sebészi eltávolítása RP, mely tartalmazza: a teljes prostatát az urethra és a húgyhólyag között mindkét vesicula seminalist MEGFELELŐ KÖRNYEZŐ SZÖVETTEL A NEGATÍV SEBÉSZI SZÉL ELÉRÉSÉRE kétoldali kismedencei nyirokcsomó eltávolítás LOKÁLIZÁLT PCA-BAN ÉS > 10 VÁRHATÓ ÉLETTARTAM: MEGÓVVA A KONTINENCIÁT ÉS LEHETŐSÉG SZERINT FENNTARTVA A MEREVEDÉST nincs életkor határ, nem lehet az életkor egyedüli kizáró tényező Fokozott komorbiditás fokozza a rizikóját nem PCA-val összefüggő betegségben való meghalásnak EAU Guideline

12 Radicalis prostatectomia Lokalizált PCA-ban a RP az egyetlen kezelési módszer, mely teljes túlélést és rák specifikus túlélést mutat konzervatív kezeléssel szemben. 15 éves követésnél a RP csökkentette bármely típusú halál rizikóját. Statisztikai alcsoport analízis szerint 15 férfit és 65 éves kor alatt 7- et kellett megoperálni 1 élet megmentéséért. Bill-Axelson A et al Holmberg L, Ruutu M, et al.radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med EAU Guideline

13 Ideális betegek kiválasztása A prosztatarák kezelésekor hozandó döntést a betegség biológiai változatossága bonyolítja. Remzi M. and Djavan M.W.B. EAU Update Series , 63-71

14 Preoperatív diagnosztika PSA (teljes, szabad? %) RDV Biopszia Gleason score % Perineuralis érintettség Csontizotóp vizsgálat Mellkas RTG CT??? MR!

15 MRI Az MR hatékonyabb a CT-nél Szerző Extracapsularis kiterjedés Szenzibilitás (%) Specificitás (%) Vesicula seminalis érintettség Szenzibilitás (%) Specificitás (%) Rifkin et al Presti et al Dominique 15 S. and Ravery V. EAU Update Series ,

16 K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll PCA?

17 K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia PCA?

18 PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA

19 PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia

20 PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia - negatív eredmény 3 hó múlva kontroll PSA (suicid szándék)

21 PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia - negatív eredmény 3 hó múlva kontroll PSA (suicid szándék) Klinika - PSA 30 ng/ml biopsia

22 PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia - negatív eredmény 3 hó múlva kontroll PSA (suicid szándék) Klinika - PSA 30 ng/ml biopsia - negatív eredmény?

23 PCA?

24 3T MRI T2

25 KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

26 KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

27 PROBLÉMA - PSA: nem specifikus marker: - > 4ng/ml: sensitivitás 80% - specificitás: 36% - RDV nem érzékeny - sensitivitás: 37% - specificitás: 91% Schroder FH et al. J Natl Cancer Inst 1998

28 TRUS staging - T2 és T3 elkülönítése - extracapsuláris tejedés - vesicula seminalis és ductus ejaculatorius invasio? Bata Pál engedélyével

29 PROBLÉMA - TRUH biopsia - fontos rák tévesztése - inszignifikáns tumor felismerés % undergrading Gleason score

30 NORMÁL MR AXIALIS T2 Bata Pál engedélyével

31 PROSTATARÁK MR KÉPE Bata Pál engedélyével

32 KÖRNYEZETRE TERJEDÉS Bata Pál engedélyével

33 T1 vs. T2 Bata Pál engedélyével

34 FELISMERÉS

35 KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

36 TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK - focalis kezelés? - aktív megfigyelés - kuratív kezelés - multimoduláris kezelés

37 AKTÍV MEGFIGYELÉS PSA 6.7, T1, Gleason 3+3, 1/12 henger, 5%? Bata Pál engedélyével

38 NÉZŐPONT KÉRDÉSE!

39 T2 MRSI (Magnetic Resonance Spectoscopy Image) AS: agresszív tumor kizárása - sensitivitás Gleason 4+3: 93% - specificitás Gleason 4+3: 98% Jelle Barentsz ESUR prostate MRI guidelines 2012 EUR Radiol

40 T2 MRSI

41 DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-MRI) Bata Pál engedélyével

42 KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

43 LOKÁLIS STAGING - prostatectomia vs. RT? - R+ csökkentése - idegkímélet 3T ERC endocapsularis terjedés (sens. 87%, spec. 96%) Jelle Barentsz ESUR prostate MRI guidelines 2012 EUR Radiol

44 KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

45 DWI-MRI (Diffusion weighted - MRI) sensitivitás: 100% specificitás: 88% Bata Pál engedélyével

46 KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

47 DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-MRI) Mérés és kép fúziója Bata Pál engedélyével

48 DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-MRI) Hormonterápia utáni állapot Bata Pál engedélyével

49 MRI VEZÉRELT BIOPSIA 12 ng/l PSA, két negatív biopszia

50 Frank, Hinman Atlas Urol. Op.

51 H

53 53

54 54

55 Vajon minden betegnél szükséges a vesicula seminalisok eltávolítása RP során? Multivariáns vizsgálat 1283 betegnél A VS rezekciója onkológiailag nem biztosan szükséges minden RP-vel kezelt betegnél ha a PSA 10 ng/ml alatti. Hacsak a Gleason score 7 Ha a biopsziás anyag több mint 50 %-a pozitív 55 Zlotta A.R. Eur. Urol. 2004, 46,

56 Szövődmények

57 A betegek %-nál pozitív sebészi szél igazolódik. Laven B. A. et al. Urology, ,

58 Pozitív sebészi szél Biokémiai visszaesés nem igen p Betegszám 283 (81) 67 (19) PSA (ng/ml) átlag ± SD 7,3 ± 4,1 11,7 ± 9,8 0,001 RP Gleason átlag ± SD 6,5 ± 0,9 7,6 ± 1 <0,001 No. VSI (%) 20 (48) 22 (52) <0,001 Simon M.A. et al. J. Urol ,

59 Szövődmények Anatómiai idegkímélő RRP-val kezelt 3477 beteg eredménye A 3477 beteg posztoperatív szövődménye (%-ban) Anasztomózis szűkület 2,7 % Lágyéksérv 2,5 % Thromboembólia 1,3 % Vegyes* 1,3 % Fertőzéses 0,7 % Sérülés 0,2 % Nyirok 0,2 % Neurológiai 0,1 % Szívizom infarktus 0,1 % Összes 9,1 % *Peyronie betegség, cholecystitis, katéteres szövődmények, hematoma, vérzés, hematuria, fekély, köszvény és egyéb 59 Kundu S.D. et al. J. Urol ,

60 Az inkontinencia rizikófaktorai Vesico-urethralis anasztomózis A neurovasculáris köteg rezekciója A beteg kora és a preoperatív vizeletcsepegés foka 60 Peyromaure M. BJU Int ,

61 Hogyan kerülhető el? 1. Műtét előtti izomgyakorlatok 2. Kerüljük a mellső urethrafal sérülését 3. A puboprosztatikus szalagok megőrzése 4. Nyálkahártyát a nyálkahártyához kapcsolat az anasztomózisnál 5. A vesicula seminalis megtartása Peyromaure M. BJU Int ,

62 A prosztatarák biokémiai kiújulása (BCR) BCR = a PSA legalább 0,4 ng/ml Stephenson A. et al. J. Clin. Oncol. 24,

63 PSA-kiújulás 63 Műtét utáni évek: 1 év 4 % 6 év 34 % 2 év 12 % 7 év 35 % 3 év 16 % 8 év 35 % 4 év 19 % 9 év 36 % 5 év 31 % 10 év 36 % Djavan, 2006.

64 PSA-kiújulás, pozitív sebészi szél 1383 beteg Pozitív sebészi szél aránya 37 % A kiújulás aránya ezen esetekben 19 % 64 Simon M.A. et al. J. Urol ,

65 RP indikációja Alacsony és közepes rizikójú Pca (ct1a-t2b and GS 2-7 és PSA < 20 ng/ml) és életkilátás > 10 év LE 1b A Idegkímélő sebészet: pre-op. potens beteg, ha alacsony az extracapsularis terjedés valószínűsége (T1c, GS < 7 és PSA < 10 ng/ml, vagy Partin táblázat/nomogram) LE 2b B Multiparametriás MRI segít az idegkímélet eldöntésében közepes és high-risk betegségben LE 2b B

66 RT indikációja T1c-T2c N0 M0 PCa 3D-Comformal RT +/- IMRT, javasolt akár fiatal férfiakban is, akik elutasítják a sebészi beavatkozást LE 1b B ct1-t2a, Gleason score < 7 (3 + 4), PSA < 10 ng/ml, ct1-t2a, Gleason score < 7 (3 + 4), PSA < 10 ng/ml, prostata volumen < 50 ml, nem volt megelőző TURP, jó IPSS, transperineális interstitial brachytherapy permanens implantátumokkal alternatíva lehet LE 2a B

Hasonló dokumentumok

Romics Imre, Majoros Attila

Befolyásolja-e a pathológus gyakorlata a radicalis prostatectomia kapcsán észlelhető understaginget és undergradinget? Romics Imre, Majoros Attila Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Uroonkológiai centrum