1 A pajzsmirigy carcinomák utánkövetésének laboratóriumi módszereiről, a thyreoglobulin meghatározás gondja Toldy Erzsébet, Szombathely Szeged, Orvostovábbképzés 2009. november Rutinban mérhető pajzsmirigy tumor markerek Pajzsmirigy specifikus Tg Tg-Ab? Általános * CEA * TPA * NSE Tudjuk mérni? Peptid (32 aminosav) Féléletidő: 12 perc Analitikai problémák A plazmában cirkuláló formák heterogének: MT: 3,5-6,0 kd specificitási, immunogenitási problémák monoklonális antitest, IMA-módszer Lelet értékelése Módszertől függő referenciatartományok IA, IMA! <2-1000 pg/ml-ig- férfiakban magasabb MTC-ben, alapérték mérése ritkán informatív! - Specificitása dinamikus tesztekkel (pentagastrin) növelhető! Jól korrelál a tumor volumenével, kiterjedésével Jó terápia monitorozó teszt Családszűrési indikációját a RET-proto oncogen kiszorította lelet értékelése Emelkedett lehet az értéke Paraneoplastikus hct szekréció - carcinoid, insulinoma, VIPoma - tüdő-, emlő-, vese-, máj- tumorokban Egyéb nem malignus kórképekben -tüdő megbetegedések, pancreatitis, - hyperparathyreosis, anaemia perniciosa, Paget kór, renalis insuffitientia, terhesség mérésének szükségessége nem vonható kétségbe, terápia monitorozáskor Preoperative MTC-ben a normál értékek 10-10 000-szerese mérhető Postoperative órák múlva lecsökken és ha pentagastrinra nem nő remissio Nyomonkövetés: basalis hct 6 havonta pentagastrin teszt 2-5 évente
2 A thyreoglobulin (Tg), mint a differenciált pajzsmirigy carcinomák (DTC) markere Miről ad információt a szérum Tg szint? A p.m. szövet jelenlétére, tömegére. A Tg szekréció képességére úgy a normál, mind a malignus szövetben. Tg kibocsátása TSH stimulációtól függ. A thyreoglobulin biokémiája Pajzsmirigy specifikus glycoprotein (660 kda) -10%-a szénhidrát (cc.-ban magasabb) -0,1-2 %-a jód (cc.-ban alacsonyabb) Több izoformja létezik: - különböző : - a szövetben és szérumban - a tumoros és a normál szövetben Féléletideje : ~ 30 óra - sziálsav tartalomtól függ: pár órától 6 napig Tg ellenes antitestek A Tg több epitópja ellen képződnek Oka: glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk A cirkuláló különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak a Tg immunanalitikában! DTC. : ~ 26 %-ban vannak jelen! Szérum Tg leletek értékelése Preanalitikai faktorok: Fokozott Tg kibocsátással járó állapotok: hyperfunkció a p.m. szövet sérülése (thyreoidectomia, biopsia, radioiod kezelés, thyreoiditis) Vérvétel: az inzultus után 4-6 héttel! Nem tesz különbséget a normál szövetből és a tumoros szövetből származó Tg között Szérum Tg leletek értékelése Referencia tartomány Referencia tartományok -p.m. állomány mennyiségének ismeretében (funkcionális i szenzitivitás) i i Értékelése TSH-val együtt! - Tg release TSH dependens Koraszülöttek, gyermekek, terhesek referencia tartománya magasabb! A Tg szintek normál és DTC-ben szenvedő betegekben 2. Gen. Tg assay funk. sensitivitása: <1 ng/ml 1 g normál p.m. szövet: 1 ng/ml Tg produkál normál TSH mellett 0,5 ng/ml Tg-t produkál <0,1 mu/l TSH
3 A thyreoglobulin, mint a DTC markere, azonban: 13 recurrens DTC-ben szenvedő beteg közül 12-ben nem tapasztaltak Tg-szint emelkedést Toft, G. at al. The Lancet Vol. 359. 2002. June OKA Endogen Tg-antitestek jelentős interferenciát okoznak DTC. : ~ 26 %-ban vannak nak jelen! A TgAb interferencia a Tg IMA alkalmazásakor: tévesen alacsony Tg Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009 Egy tévesen negatív Tg-lelet kiadása nem elfogadható! A TgAb pozitiv DTC-és esetek előrehaldottabb stádiumuak Összefüggés a kórszövettani lelelek és a TgAb pozitivitás között A TgAb szint változás: helyettesítő tumormarker Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert! Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, 100% nem zárja ki az Ab pozitivitást! Jelenlegi konszenzus: nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni! Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni! Szérum Tg mérés DTC nyomonkövetésben Amikor a nagyon alacsony koncentrációviszonyok fontosak a döntéshozatalban: a funkcionális szenzitivítás (FS) a döntő, de csak TgAb negatív esetekben. TgAb Negatív eset Pozitív eset Tg + TSH TgAb + TSH ha nem detektálható: TSH L-thyroxin megvonás után 3 héttel ismételt Tg mérés Kerüljük tesztek hangzatos, de konfúz nevezéktanát!
4 A Tg assay funkcionális szenzitivitásának (FS) meghatározási protokollja NACB GUIDELINES 20 és 44 Baloch et al Thyroid 13: 57-67, 2003 Definició: FS= az a Tg szint, amelyet a módszerrel mérni lehet 20%-os inter-assay CV%-al (standardizáció: CRM-457) Kikötések, restrikciók az FS meghatározásakor: Csak Tg-Ab-t nem tartalmazó humán szérum pool használható Kinikailag releváns időtartományban (6-12 hónap) Két gyártási számú reagenst és két kalibrátort kell használni. Fontos üzenet!!!! Ne határozz meg soha Tg szintet TgAb nélkül!!!! A Tg módszer szenzitivitása csak TgAb negativ mintában érvényesülhet! Tg-assay funkcionális szenzitivitás és generáció szerinti nevezéktanuk Spencer szerint A jelenlegi rutinban alkalmazott Tg módszerek funkcionális szenzitivitása között 10-20-szoros a különbség Legtöbb jelenlegi IMA módszer Néhány módszer Funkcionális szenzitivitás Jövő módszere 2. Generációs Tg assay minimalizálja a drága hrtsh-teszt és minimalizálja a sorozatos Tg szintek klinikai értékét Tg-Ab meghatározás klinikai jelentősége DTC-ben 373 eset <0,1 ng/ml basalis Tg szinttel Időszakos mérése szükséges minden TgAb pozitív DTC-ben, mint a Tg-t helyettesítő tumormarker: - prognosztikus a kezelésre adott válasz monitorozásában -műtét után a relapsus-mentes betegek 1-4 év alatt TgAb negatívvá válnak! -TgAb szint növekedés a rekurrenciának bizonyítéka
5 Tudjuk mérni megbízhatóan az antitesteket? Nyolc világcég által gyártott pm.-antitestet kimutató módszer: antitest-pozitivitást eldöntő cut-off értékei *Nincs specifikálva a standardizációja Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009 TgAb interferencia kiderítése DTC-ben, Tumormarker TgAb módszerek pozitivitásának összehasonlítása 42 antitest pozitív szérumban