AZ OSTEOPOROSIS PROBLÉMÁI Osteoporosisos beteg rehabilitációja Bors Katalin, 1 Boros Erzsébet 2 Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő, 1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest 2 Az osteoporosis a hazai adatok és az IOF (International Osteoporosis Foundation) felmérései alapján hatalmas tömegeket érint, ellátása pedig igen nagy társadalmi terhet jelent. A csonttörésből és annak ellátásából, kezeléséből a betegre háruló terhek azonban még jelentősebbek. Rehabilitáció nélkül a gyógyulás sok esetben nem teljes, a csonttörés után a humán funkciók, a társadalmi és a családi életben való részvétel károsodása messze meghaladhatja az optimális kezelés, rehabilitáció mellett elérhető mértéket. Kulcsszavak: osteoporosis társadalmi súlya, osteoporosis-rehabilitáció Rehabilitation of patients with osteoporosis Osteoporosis affects a huge amount of patients according to the IOF (International Osteoporosis Foundation) and Hungarian data. The value of the treatment is an extraordinary charge on the society. Moreover we emphasize the importance of patients personal burden, which is incumbent on the patient during the supply and treatment of bone fracture. Whithout rehabilitation the healing is not complete in many cases, or the impairment of human functions, and the lack of participation on social and family life far extend the degrees which could be achieved with optimal rehabilitation. Key words: social burden of osteoporosis, osteoporosis-rehabilitation Levelezési cím: DR. BORS KATALIN, Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő, 2026 Visegrád, Gizella-telep, e-mail: drborsk@gmail.com Csonttörések és következményei 50 éves életkor felett minden 3. nő és 5. férfi szenved el csonttörést. Az idősebb korú lakosság arányának növekedése miatt világviszonylatban 1990 és 2000 között 25%-os emelkedést figyeltek meg a csípőtáji törések előfordulásában, az incidencia csúcsa 75 79 év között van, míg egyéb osteoporosisra specifikus töréstípusok esetén az incidencia csúcsa 50 59 év között igazolható. Becslések szerint 2050-re világszerte a csípőtáji csonttörés incidenciája férfiaknál 310%-kal, nőknél 240%-kal fog növekedni, s ez számszerűen 4,5 millió csípőtáji csonttörést jelent. Rehabilitációs szempontból ez a törési lokalizáció jelenti a legnagyobb kihívást, hiszen a csípőtáji csonttörés után az egy éven belüli mortalitási ráta 20 24%, a funkció és függetlenség elvesztése a túlélők 40%-ánál várható, 33%-uk teljes gondoskodást, intézeti ellátást igényel. A korábbi csonttörés az újabb törés rizikóját majdnem megduplázza (86%-kal növeli).17,19,23 A csonttörés legsúlyosabb következménye a halálozás, de ugyancsak súlyos a következményes komorbiditás, a fájdalom, a funkcióvesztés, a szociális kapcsolatok csökkenése, a mentális hanyatlás, a pszichés zavarok; összességében az életminőség csökkenése. A csonttörés után a hospitalizáció szükségességének gyakorisága fokozódik. A gyógyulás lassú, a funkcióvesztés gyakorta tartós vagy végleges. Az ismételt törés után az állapot súlyosabb, a gyógyulás esélye, a rehabilitáció hatékonysága csökkenhet.6,9,17,20 A rehabilitáció szükségessége Az osteoporosisos beteg rehabilitációjára a humán funkciók, a társadalmi és a családi életben való részvétel Bors Katalin: Osteoporosisos beteg rehabilitációja 51
akadályozottsága esetén kerülhet sor. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy rehabilitáció akkor szükséges, ha az igazoltan osteoporosisos páciens csonttörést szenved, amely konzervatív vagy műtéti ellátás, majd az azt követő utókezelés során nem gyógyul teljesen; illetőleg az osteoporosisos beteg, függetlenül a csonttörés kialakulásától, egyéb okból rehabilitációra szorul.6,17 A megfelelően kiválasztott betegeknél a komplex és egyénre szabott rehabilitációs program alkalmazásával a funkciókárosodás mérsékelhető, vagy optimális esetben megszüntethető, a páciens a társadalmi környezetébe (mikro- és makrokörnyezetbe) reintegrálható, vagy a funkcióvesztés előtti állapot minél jobban megközelíthető. Amennyiben ez az eredeti környezeti feltételek mellett nem kivitelezhető, akkor a páciens lakókörnyezetében az optimális feltételek kidolgozása, kialakításának segítése is a rehabilitációs team feladata. A csonttörés után a motoros funkciók javítása igazoltan csökkenti az újabb csonttörés rizikóját, azaz a mobilitás javításával törésprevenció érhető el. Így tehát a páciens rehabilitációjával nem csupán az adott törés ellátását végezzük, hanem újabb fracturákat előzhetünk meg. A típusos osteoporosisos törések közül amennyiben a beteg mentális állapota megfelelő és kísérő betegségei lehetővé teszik az alkartörés kivételével szinte minden esetben szükséges a team-munkában nyújtott segítség.6 A diagnózis felállítása Bár a rehabilitációs ellátás alapfeltétele, hogy a páciens kivizsgált állapotban, megfelelően pontos diagnózissal kerüljön felvételre, nem ritka, hogy a beteg a törés után az alapdiagnózis felállítása nélkül érkezik a rehabilitációt nyújtó intézménybe. Ilyenkor elkerülhetetlen a korrekt diagnózis megállapítása, mely az adekvát terápia alapja. A WHO és a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság ajánlása szerint az osteoporosis diagnózisa a csökkent ásványi csonttömeg megléte esetén állítható fel. A diagnosztikus kitétel azon alapul, hogy a csonttörés egyik legfőbb rizikófaktora a csont mennyiségi megfogyatkozása. A csonttörés rizikóját azonban egyéb tényezők, úgynevezett non-mass csonttulajdonságok is befolyásolják. Ezen rizikófaktorok egy részét veszi figyelembe a WHO új kockázatbecslő módszere, a FRAX, amely nagy esetszámú epidemiológiai megfigyeléseket alapul véve adja meg a csonttörés következő 10 évre számított kockázatát (Fracture Risk Assessment Tool, http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp).15 Az osteoporosis diagnózis felállításának része a csonttörések meglétének, lokalizációjának felmérése. A rehabilitáció szempontjából kiemelkedő a funkció és részvétel károsodását okozó fractura. A csonttörés, különösen a csigolyatörés diagnózisa azonban esetenként nem egyértelmű. Erre utalhat a testmagasság csökkenése, a gerincgörbületek változása, a crista bordaív távolság csökkenése, a gerincmozgások beszűkülése. Ezekben az esetekben keresni kell a csigolyák összeroppanását akkor is, ha az a beteg kórelőzményében nem szerepel. A meglévő csonttörés az újabb csonttörés kialakulásának esélyét sokszorosára növeli, sőt igazolták, hogy a többszörös fractura a rehabilitáció, a sikeres kezelés kimenetelét is ronthatja. Ezáltal tehát az elérhető célok megfogalmazásakor és a rehabilitációs terv összeállításakor a törések felismerése, regisztrálása elengedhetetlen, ami főleg a csigolyatöréseknél jelenthet diagnosztikus problémát. Ha a diagnózis felállítása pontatlan, hiányosak a szükséges laboratóriumi, képalkotó, eszközös vizsgálatok, ezek elvégzése, pótlása késleltetheti a rehabilitáció megkezdését, továbbá veszélyeztetheti a rehabilitáció hatékonyságát.6 A tevékenység és részvétel akadályozottságának felmérése A páciens állapotának felmérése a rehabilitációs terv kidolgozásának és az elérhető célok megfogalmazásának első része. Rehabilitáció csupán az arra alkalmas, együttműködő páciens esetében lehetséges. Elsőként a funkció felmérése, az FNO mozgásszervi betegségeknél használt b kódoknak megfelelően, a vezető működési zavar meghatározására irányul ezek a fájdalomérzés, ízületi mozgékonysági funkciók, izomerő, izomtónus, járásminta. A következőkben a mozgásszervi betegségek esetén leggyakrabban használatos d kódok alapján az önellátás, tevékenység meghatározása következik; vagyis a napi rutinfeladatok elvégzése, az alaptesthelyzet változtatása, a kéz- és karhasználat, a gyaloglás, a helyváltoztatás segédeszköz használatával, a vécéhasználat, valamint az öltözködés, az étkezés, az ivás, a személyek közti alapszintű interakciók képességének felmérése. Multimorbid betegeknél egyéb funkcionális és tevékenységi kódok megadására is sor kerülhet.17 A széles körben használatos FNO rendszerén túl funkcionális tesztek, életminőség-skálák felvétele is szükséges, amelyek kvantitatív tesztként az összevetés alapjául szolgálhatnak. Ezek a beteg állapotának felmérésén túl a minőségellenőrzés, minőségbiztosítás részeként a rehabilitációs tevékenység sikerének felmérését, a program erősségeinek, gyenge pontjainak meghatározását, a tevékenység későbbi javítását is célozhatják. A funkcionális tesztek a mindennapi élettevékenységet (ADL; activity of daily living) teszik mérhetővé, ilyen többek között a FIM (functional independence measures) és az egyszerűen kivitelezhető TUG (timed up and go test). Az életminőség-skálák közül használatos a QUALEFFO, a FOOQ (The original Facts on Osteoporosis Quiz), a OPTQOL (The Osteoporosis-targeted Quality of life), a.qualiost (Quality of life question- 52
naire in osteoporosis), OFDQ (Osteoporosis functional disability questionnaire), OPAQ (Osteoporosis assessment Questionnaire), OQLQ (Osteoporosis quality of life questionnaire) stb., Ezek a kérdőívek betegségspecifikusak, lehetőség van azonban arra is, hogy úgynevezett nem betegségspecifikus kérdőívet használjunk, mint amilyen a mozgásszervi betegségeknél széles körben alkalmazott SF-36 és EQ-5D.4 A rehabilitációs cél meghatározása, a rehabilitációs team A beteg állapotának felmérése után a reális rehabilitációs cél meghatározása következik. A töréssel járó osteoporosisos páciens rehabilitációjának céljai: a mozgásképesség eredeti állapotának visszaállítása a teljes önellátás kialakítása az alapvető tevékenységek elvégzésének képessége az esési kockázat csökkentése a további törések prevenciója az egyensúly/koordináció javítása az izomerő, a cardiovascularis fitness javítása a járás, járásbiztonság re-edukációja a pszichológiai-lelki jólét javítása és a bizalom/ compliance fokozása a koherenciaérzés, önértékelés helyreállítása a fájdalomcsökkentés/fájdalomkontroll az életminőség javítása A rehabilitációs cél érdekében szükséges komplex rehabilitációs program kialakítása a rehabilitációs team feladata. A team összetétele a beteg egyéni igényeinek megfelelően alakítható, leggyakrabban a következő szakterületi képviselőkből áll: rehabilitációs szakorvos, nővér, gyógytornász, konduktor, pszichológus, dietetikus, ortopéd műszerész, foglalkoztató terapeuta, szociális munkatárs, fizikoterapeuta, gyógymasszőr, gyógypedagógus, logopédus, jogtanácsos, szociológus, társadalmi szervezetek stb. A tevékenység menetének kialakításakor a páciens és környezetének igényeit, lehetőségeit is fel kell mérni, ami nagyban befolyásolja, módosíthatja a rehabilitációs program összeállítását. A páciens maga is a rehabilitációs team aktív tagja. Továbbá nem szabad megfeledkezni arról, hogy a cél megvalósíthatósága nagyban függ a személyi és a tárgyi adottságoktól. A rehabilitációs terv, a rehabilitáció eszközei Mivel az osteoporosis elsősorban a neuro-muszkuloszkeletális szervrendszer betegségeként jelentkezik, ezért a rehabilitációs terv menetében nagy szerepet kap a fizikoterápia, azon belül a gyógytorna. A gyógytorna menete és módja a beteg állapotától, a törés időpontjától, a törés jellegétől, a rehabilitációt megelőző terápia (pl. műtét) minőségétől, az intézmény adottságaitól stb. is függ. Az osteoporosisos beteg gyógytornájának néhány főbb tulajdonsága a csonttörés utáni korai mobilizáció, a szubmaximális terhelés alkalmazása, az extenziós gyakorlatok végzése és az egyensúly javítását célzó mozgásformák gyakorlása. A törés utáni állapottól, az eltelt időtől, a műtéti beavatkozás típusától függően az izomerősítő, egyensúlyt javító és a terhelést jelentő (elsősorban axiális terhelést) mozgásformák bevezetése és időzítése a fizioterápia egyik fő feladata. Amennyiben a lehetőségek adottak, nagy szerepet kaphat a tehermentesítést is szolgáló, a beteg biztonságérzetét fokozó subaqualis torna. A csoportos mozgásterápia a résztvevők közötti személyes kapcsolatok kialakulása következtében járulékos előnyöket hordoz. A fizioterápia mozgásszervekre gyakorolt legfontosabb hatásai: fájdalomcsillapítás, hiperemizálás, izomlazítás, izomerősítés, a vénás és a lymphás keringés javítása, kontraktúraoldás.2,3,10,12,14,18 Az izomspazmus (többek között a paravertebrális régióban) oldására alkalmazható az óvatos masszázs, az ultrahang, illetve jótékony hatású a magnetoterápia. A fájdalomcsillapítás és a spazmus oldása céljából az elektroterápia (TENS, diadinamikus vagy interferencia, EMT kezelés), a fototerápia (helioterápia), a termoterápia (trauma után, akut fázisban általában hidegkezelés, krónikus fázisban általában melegkezelés), a hidroterápia, a krioterápia, a nagyfrekvenciás kezelések, a kis intenzitású pulzáló ultrahang, a teljes test vibrációs kezelés, a balneoterápia, a klimaterápia, a dietoterápia. A páciens aktív részvétele a rehabilitáció folyamatában elengedhetetlen, mégis közvetlenül a törés utáni akut időszakban a passzív kezelésekkel is támogatjuk az izomműködést, a kontraktúrák kialakulásának megelőzését, lehetővé téve a csontbontás felgyorsulásának megállítását vagy a csontépülés serkentését. Ekképpen a csonttömeg megóvása a további kezelés hatékonyságát is növelheti.11,163,22 A foglalkoztató terápiával a mindennapi élettevékenységek során a legmagasabb szintű funkció és függetlenség elérése a cél. A terapeuta felhívja a figyelmet a házban, a lakásban szükséges esésmegelőző átalakításokra is (kis szőnyegek felszedése, küszöbök kiiktatása, megfelelő éjszakai világítás stb.). A foglalkozási rehabilitáció lényege a segédeszközök használatának tanítása, a betegek átképzése, a munkaterületek ki- vagy átalakítása és használata. A terápia keretén belül a mindennapi tevékenységek gyakorlása, a testközeli (pl. orthesisek), a testtávoli (pl. támbot, járókeret, rollátor) segédeszközök használatának elsajátítása a cél. Gyakorta szükséges a korábban rögzült automatizmusok helyett új mozgásformák, cselekvési sorok kialakítása, begyakorlása. A gyógyászati segédeszközök közül testközeli eszközként tartjuk számon a csípővédő nadrágot, melynek komfortosabb kialakításával javítható a beteg együttműködése, újabban a nadrágnak olyan formája is ismert, Bors Katalin: Osteoporosisos beteg rehabilitációja 53
melyben kényelmesen lehet vizelettartó betétet is viselni. A testközeli segédeszközök másik fontos csoportja a fűzők. Ezek közül csigolyakompressszió után gyakran alkalmazzuk az úgynevezett traumás fűzőt. A törés után alkalmazott fűzők közül a legkorszerűbbek a biofeedback elvén alapulnak, a kliens gerincéhez igazíthatók, szalagrendszerükkel lehetővé teszik a minél szabadabb mozgást és így kompressziós törés után is a teljesebb mindennapi élettevékenységet. Szükség lehet rehabilitációs, testtávoli segédeszközök alkalmazására is, amelyek a mobilitást, a munkavégzést, az öltözködést, az étkezést, az önellátást segítik elő (rollátor, vécémagasító, kapaszkodók, hosszított nyelű, átalakított munkaeszközök stb.). A szociális rehabilitáció jelentősége mindkét nem esetében fokozódik az aktív kor kitolódásával, a nyugdíjkorhatár emelésével. Célja a reszocializáció családi, munkahelyi és lakókörnyezeti megvalósítása. A rehabilitáció fontos eszközei a társadalmi szervezetek, betegklubok.24 A krónikus betegségek mint az osteoporosis gyakori kísérői a pszichiátriai kóros állapotok (pl. a depreszszió különböző fokozatai). A pszichoterápia alapvető a rehabilitációs tevékenységben. A pszichoterápia segíthet a koherenciaérzés kialakításában, a motiváció felkeltésében, a perspektivikus, problémamegoldó gondolkodás kialakításában, a beteg együttműködésének javításában. További célja a betegséggel kapcsolatos változások és a fájdalomélmény feldolgozása, a relaxációs technikák oktatása.24 A rehabilitáció fontos része a gyógyszeres kezelés. Az adekvát antiporoticus kezelés a rehabilitációs tevékenység sikerét egyértelműen elősegíti. Részint a csont biomechanikai tulajdonságainak javításával, részint az egyéb, esetenként nem egyértelműen feltérképezett pleiotrop hatások révén. A fájdalomcsillapítás fizioterápiás eszközei mellett a gyógyszeres kezelés is fontos szerepet kap. Előfordulhat, hogy a kísérő betegségek gyógyszeres terápiáját is felül kell bírálni, leggyakrabban olyankor, amikor az addig alkalmazott gyógyszer kedvezőtlenül hat a csontanyagcserére, vagy az esékenységet fokozza. A kísérő betegségek kezelése is nagy jelentőségű. Fontos szerepe van a megfelelő D-vitamin- és kalcium-szupplementációnak, e nélkül az antiporoticus kezelés hatékonysága jelentősen csökken.7 Kiemelendő a csonttörés utáni műtéti beavatkozások rehabilitációs vonatkozása. A rehabilitációs célú terhelésstabil csípőtáji műtétek lehetővé teszik a korai mobilizációt. Az ágyra kiültetésnek, majd a gyógytornának már a sebészeti osztályon el kell kezdődnie, és ha nincs ellenjavallat, a rehabilitációt ezután is folytatni kell. Osteoporosis esetén a gerincsebészeti rehabilitációs műtétek leggyakoribb indikációja a konzervatív kezelésre nem reagáló csigolyakompresszió. A műtéti indikáció felállítására nincs sok idő, mert az optimális időpont a törés utáni csontosodási folyamatot meg kell, hogy előzze. A vertebro- és kyphoplasztikai műtétek indikációja jelenleg is változóban van. A típusos radiustörés ellátását ritkán kell követnie rehabilitációs tevékenységnek, elég az utókezelés. A funkcionális szemlélet térnyerésével ezen töréstípusok esetén is gyakrabban alkalmaznak műtéti megoldást. Németországi vizsgálatok szerint a megfelelő, belső fixációs műtéti ellátás funkcionális szempontból sokkal jobb kimenetelt jelent.1,8 A rehabilitáció nem csupán a rehabilitációs fekvőbeteg-intézményen belül lehetséges. Már a rehabilitációs célú hospitalizációt megelőzően, leggyakrabban a sebészeti-traumatológiai osztályon is megkezdődhet, sőt optimális esetben meg is kezdődik az egyénre szabott segítség. A fekvőbeteg-intézmény elhagyását követően is folytatódik az aktív rehabilitáció. A rehabilitációs tevékenység tehát longitudinálisan is szakaszokra bontható. Az eltérő intézményi formák igénybevétele nemcsak a rehabilitáció különféle időszakaszaiban szükségszerű, hanem a rehabilitáció megfelelő színtere a tevékenység típusa alapján is elkülöníthető. A rehabilitáció lehetséges színhelyei: szakkórház, kórház rehabilitációs osztálya, félútintézmények (pl. nappali kórház), járóbeteg-ellátás (szakrendelő, kórházi ambulancia), lakóközösségi ellátás. Az érintettek életkorát, kísérő betegségeit, sokszor szociális hátterét és elsősorban az előzetes törések típusait figyelembe véve az osteoporosisos páciensek rehabilitációja túlnyomórészt intézeti körülmények között oldható meg. Nem szabad megfeledkezni a rehabilitációs tevékenység során sem a betegtájékoztatás fontosságáról. A tájékozott beteg együttműködése ugyanis jelentősen javítható. Továbbá annak a betegnek, aki a betegségével kapcsolatos ismeretekre tesz szert, az életmódja szükségszerű megváltoztatását nem a kényszer, hanem a belátás vezeti. Köztudott, hogy az osteoporosisos beteg gyógyszeres terápiájának egyik sarkalatos kérdése a betegek non-compliant magatartása; ez az attitűd a rehabilitáció alkalmazott eszközeire is érvényes, egyedüli kivétel a passzív elektroterápia, amely viszont csak kiegészítő eljárás.4,5,21 Evidenciák A közlemény nem terjed ki az osteoporosis gyógyszeres kezelésének hatékonyságát tárgyaló evidenciák ismertetésére. Ezt az osteoporosis-kezelési protokoll, algoritmus tárgyalja. A rehabilitáció egyéb módszereire, elsősorban a fizioterápiára vonatkozó evidenciáknak azonban híján van a magyar és a nemzetközi szakirodalom. A legfelső szintű (A szintű) evidenciák RCT (randomizált, kontrollált tanulmányokon) vizsgálatokon alapulnak, amelyeket a rehabilitációs módszerekkel sokszor lehetetlen kivitelezni. Lényegében megvalósíthatatlan a kettős vak 54
vizsgálat elve, így kontrollcsoport nem jelölhető ki. Az irodalomban elérhető vizsgálatok egységes, nagy elemszámú metaanalízisek készítésére alkalmatlanok, ugyanis a heterogén vizsgálatok (eltérő mozgástípusok, eltérő kezelési időintervallumok, személyre szabott rehabilitációs tervek) alapján készített metaanalízisek következtetései kétségesek. A különböző létszámú vizsgált populáció, a betegség progressziójának különböző szintjei tovább gyengítik a levonható következtetéseket.13 Összefoglalás Az osteoporosisos beteg rehabilitációjának komplexitása, az egyéni igények, szükségletek figyelembevétele a siker záloga. Csak megfelelően kiválasztott, rehabilitációra alkalmas páciens esetén, jól összeállított, helyesen, körültekintéssel kivitelezett rehabilitációs program alkalmazásakor várható a rehabilitációs tevékenység sikere. IRODALOM 1. Bartl C, Stengel D, Bruckner T, Rossion I, Luntz S, Seiler C, Gebhard F: Open reduction and internal fixation vs. casting for highly comminuted and intra-articular fractures of the distal radius (ORCHID): protocol for a randomized clinical multi-center trial. Trials 2011; 12: 84. 2. Becker BE: Aquatic therapy: scientific foundations and clinical rehabilitation applications. PM R 2009; 1: 859-872. 3. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Bruyere O, Devogelaer JP, Goemaere S, Hollevoet N, Kaufman JM, Milisen K, Rozenberg S, Reginster JY: Non-pharmacological management of osteoporosis: a consensus of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2011 Mar 1. [Epub ahead of print] 4. Bors K, Boros E: MOOT-COMP-1 tanulmány: A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaságnak az antiporoticus kezelési eljárások compliance-ét vizsgáló tanulmánya. Ca és Csont 2007; 10: 124-131. 5. Bors K: Az adherencia jelentősége az osteoporosisos beteg kezelése során. Magyar Reumatológia 2010: 51(4): 286-288. 6. Bors K: Rehabilitáció. In: Lakatos P, Takács I (szerk.): Metabolikus csontbetegségek. Medintel Könyvkiadó, Budapest, 2006; 212-218. 7. Bors K: Up-to-date treatments for osteoporosis. Orv Hetil 2006; 147: 301-306. 8. Chong T, Lieu J, Alamin T, Mitra R: Pulmonary Cement Embolism after Kyphoplasty. Pain Pract 2011 Mar 25. doi: 10.1111/j.1533-2500.2011.00446.x. [Epub ahead of print] 9. Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, Franza G, Tappero R: The burden of prevalent vertebral fractures is negatively associated with functional outcome in women with hip fracture. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90: 1-7. 10. Di Monaco M, Vallero F, Tappero R, Cavanna A: Rehabilitation after total hip arthroplasty: a systematic review of controlled trials on physical exercise programs. Eur J Phys Rehabil Med 2009; 45: 303-317. 11. Groah SL, Lichy AM, Libin AV, Ljungberg I: Intensive electrical stimulation attenuates femoral bone loss in acute spinal cord injury. PM R 2010; 2: 1080-1087. 12. Hamilton CJ, Swan VJD, Jamal SA: The effects of exercise and physical activity participation on bone mass and geometry in postmenopausal women: a systematic review of pqct studies. Osteoporos Int 2010; 21: 11-23. 13. Handoll HH, Gillespie WJ, Gillespie LD, Madhok R: Moving towards evidence-based healthcare for musculoskeletal injuries: featuring the work of the Cochrane Bone, joint and Muscle Trauma Group. J R Soc Health 2007; 127(4): 168-173. 14. Iwamoto J, Sato Y, Takeda T, Matsumoto H: Effectiveness of exercise in the treatment of lumbar spinal stenosis, knee osteoarthritis, and osteoporosis. Aging Clin Exp Res 2010; 22: 116-122. 15. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E: FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008; 19: 385-397. 16. Kasturi GC, Adler RA: Osteoporosis: Nonpharmacologic Management. PM R 2011 Apr 6. [Epub ahead of print] 17. Kullmann L: A rehabilitáció korszerű szemlélete. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2002; 55: 30-37. 18. Nikander R, Sievänen H, Heinonen A, Daly RM, Uusi-Rasi K, Kannus P: Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Med 2010; 8: 47. 19. Poór Gy: Mozgásszervi betegségek csökkentése. In: Egészség évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja. Budapest, 2002, 75-77. 20. Ruan WD, Wang P, Ma XL, Ge RP, Zhou XH: Analysis on the risk factors of second fracture in osteoporosis-related fractures. Chin J Traumatol 2011; 14: 74-78. 21. Seeman E, Compston J, Adachi J, Brandi ML, Cooper C, Dawson-Hughes B, Jönsson B, Pols H, Cramer JA: Non-compliance: the Achilles heel of anti-fracture efficacy. Osteoporos Int 2007; 18: 711-719. 22. Smith EM: Treatments for osteoporosis in people with a disability. PM R 2011; 3: 143-52. 23. Somogyi P, Lakatos P, Poór Gy, Horváth Cs és a MOOT vezetősége: Nemzeti törésmegelőző és kockázatjavító program. Ca és Csont 2003; 6: 22-29. 24. Tomkó É, Bors K: Az időskori osteoporosis speciális vonatkozásai. Osteológiai Közlemények 2009; 4: 183-188. Bors Katalin: Osteoporosisos beteg rehabilitációja 55