FIGAMU X. kongresszusa Balatonalmádi, 2015.04.17-19. Fulminans colitis ulcerosa a sebész szemével Besznyák István Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti - Onkosebészeti Osztály, Budapest 1
Milyen műtétet végez a sebész colitis ulcerosa esetében? A colitis ulcerosa standard műtéti megoldása a restorativ proctocolectomia (proctocolectomia + IPAA). Proctocolectomia = a colon és a rectum eltávolítása Restorativ = a tápcsatorna folytonosságának helyre állítása ileumból képzett pouch és az canalis analis közötti anastomosissal 2
Restorativ proctocolectomia Elvi alapja: eltávolítja a betegség célszervét A beavatkozás egy és több lépcsőben is elvégezhető Az ileoanalis anastomosist általában ileostoma képzésével védjük A beavatkozás mind nyílt vagy hibrid műtéttel, mind laparoscopos úton elvégezhető Buskens CJ et al: Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014 Feb;28(1):19-27
Szempontok a műtéti típus megválasztásában (avagy mikor nem a restorativ proctocolectomiát választjuk) 1. Sphincterfunkció 2. Akut vagy elektív beavatkozás? 3. Fiatal fertilis nő 4. Nem klasszifikált IBD 5. Megelőző kezelés (biológiai terápia)
Műtét fulminans colitis esetén Fulminans colitis esetében colectomiát végzünk végállású ileostoma képzésével A rectumot vagy vakon zárjuk vagy nyáksipolyt (aktívan nem funkcionáló stoma) képzünk vele. Anastomosist nem varrunk. Második ülésben elvégezzük a proctocolectomiát és a pocuh-képzést, az anastomosist ileostomával védjük. Harmadik ülésben zárjuk az ileostomát.
Laparoscopia helye a colitis ulcerosa elektív műtéti kezelésében A mortalitásban és a posztoperativ szövődményekben nincs különbség (meta-analízis, 607 beteg) A műtéti idő lényegesen hosszabb A kórházi kezelés időtartama 2,66 nappal rövidebb Jobb kozmetikai eredmény és testkép rövid és hosszú távon is Buskens CJ et al: Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014 Feb;28(1):19-27
Laparoscopia helye a colitis ulcerosa elektív műtéti kezelésében Hosszú távon a funkcióban nincs különbség Sérvképződésről, adhéziókról nincs elegendő információ A tapasztalat növekedésével vélhetően a rövid távú eredmények is javulnak Buskens CJ et al: Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014 Feb;28(1):19-27
Laparoscopia helye a colitis ulcerosa akut műtéti kezelésében Kevesebb sebfertőzés Kevesebb intraabdominalis abscessus A kórházi kezelés időtartama 3 nappal rövidebb Reoperációk, ileus, tápcsatornavérzés, mortalitás tekintetében nincs eltérés Perforalt esetekről nincs érdemi közlés Buskens CJ et al: Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014 Feb;28(1):19-27
Fulminans colitis, mit vár a sebész a belgyógyásztól? 1. Csapatmunkát (minél hamarabbi sebész gastroenterologus konzultáció - a beteg kezelési tervét ekkor és a későbbiekben is közösen állítsuk fel) 2. Felvételkor javasolt vizsgálatok: natív hasi rtg., flexibilis sigmoideoscopia (endoscopos kép ill. biopsia CMV fertőzés kizárására), laborvizsgálatok (pl.: Clostridium gyorsteszt, CRP, We, vérkép, összfehérje, albumin) 3. Vérkép és tápláltsági állapot optimalizálása 9
Akut műtét indikációi fulminans colitisben 1. Masszív vérzés 2. Perforáció 3. Toxicus megacolon 4. Állapot rosszabbodás 5. Gyógyszeres kezelés toxicus mellékhatásai esetén 6. Amennyiben egy héten belül nincs érdemi javulás 10
Növeli-e az infliximab kezelés a posztoperativ komplikációkat? A tanulmányok általában megfigyeléseken alapulnak, nem randomizált vizsgálatokon Rendkívül heterogen a megelőző infliximab kezelés időtartama, az utolsó kezelés és a műtét közötti intervallum Sokszor nem monoterápiát kaptak a betegek Journal of Crohn s and Colitis (2012) 6, 991-1030 11
Növeli-e az infliximab kezelés a posztoperativ komplikációkat? A TNF-α az immunválasz kritikus alkotórésze, ennek gátlása potenciálisan növelheti a posztoperativ komplikációkat Mor IJ, Vogel JD, Da Luz Moreira A, et al. Infliximab in ulcerative colitis is associated with an increased risk of postoperative complications after restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 2008;51:1202 7. Rizzo G, Armuzzi A, Pugliese D, Verbo A, Papa A, Mattana C, et al. Anti-TNFalpha therapies do not increase early postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease. An Italian single-center experience. Int J Colorectal Dis 2011;26:1435 44. 12
Növeli-e az infliximab kezelés a posztoperativ komplikációkat? Cleveland Clinic, 2006-2010 között 407 subtotalis colectomia, vég ileostoma képzéssel 181 proctocolectomia + IPAA A kismedencei sepsis aránya szignifikánsan magasabb volt a biológiai terápiát követő első évben végzett műtéteknél (32 vs. 16%) A preoperativ biológiai terápia független rizikótényezőnek bizonyult proctocolectomia + IPAA után (HR 2,62) Gu J. et al: Dis Colon Rectum 2013;56(11):1243-52 13
Növeli-e az infliximab kezelés a posztoperativ komplikációkat? Cleveland Clinic, 2006-2010 között 407 subtotalis colectomia, vég ileostoma képzéssel 181 proctocolectomia + IPAA Subtotalis colectomia után a szövődményeket illetően nem volt különbség Amennyiben következő lépésben megtörtént a proctectomia és a pouch képzés (252 betegben), itt sem észleltek eltérést a szövődményekben Gu J. et al: Dis Colon Rectum 2013;56(11):1243-52 14
Növeli-e az infliximab kezelés a posztoperativ komplikációkat? Cleveland Clinic, 2006-2010 között 407 subtotalis colectomia, vég ileostoma képzéssel 181 proctocolectomia + IPAA Következtetésük: megelőző biológiai terápia után első lépésben subtotalis colectomiat javasolnak, a második ülésben elvégzett restorativ műtét mellett a műtét utáni szövődmények száma nem növekedik Gu J. et al: Dis Colon Rectum 2013;56(11):1243-52 15
Restorativ proctocolectomia korai szövődmények Mortalitás centrumokban 1% körüli Morbiditás 20-30-50% között Leggyakrabban: Sebfertőzés Vékonybél ileus Deviáló stoma szövődményei Pouch anastomosis elégtelensége, kismedencei sepsis kismedencei tályoggal vagy anélkül Karlbom et al Colorectal Disease 2012,14,977-984 16
Restorativ proctocolectomia késői szövődmények Anastomosis strictura Pouchból kiinduló fistula Pouchitis Karlbom et al Colorectal Disease 2012,14,977-984 17
Restorativ proctocolectomia funkcionális eredmények Pouch excisio aránya 5-10% a műtét után 10 évvel A napi székletszám 5 vagy annál kevesebb a betegek 70%-ában A betegek 25%-ának van rendszeresen éjszakai székürítése A betegek 75%-a kíváló nappali székletkontinenciáról számol be, a betegek 81%-a egyáltalán nem hord betétet Éjszaka ez az arány csak 37 ill. 71% Karlbom et al Colorectal Disease 2012,14,977-984 18
Szexuális funkciók restorativ proctocolectomia után Szexuális funkciók Hicks CW et al: J Gastrointest Surg 2014 Feb;18(2):385-90 19
Összefoglalás Bár a colitis ulcerosa miatt végzett műtétek száma csökken, az akut beavatkozások száma nem csökken A fulminans colitis kezelésében a sebész gastroenterologus szoros kooperációja szükséges, a kezelési terv felállítása multidisciplinaris feladat Fulminans colitis esetében az időben végzett (!) colectomiát a gyógyszeres kezeléssel egyenrangú alternatívaként kezeljük Az IBD sebészete speciális sebészi jártasságot igényel 20