Probléma ma-kórokozók k az intenzív v osztályon Dr. Vitális Eszter DE OEC AITT
Miért fontos erről beszélni? Mert megfelelő intézked zkedések bevezetésével vel a nosocomiális infekciók k száma kb. 30%-kal csökkenthet kkenthető!!!
Egy szép p példa p a múltbm ltból... l... Semmelweis Ignác: A szepszis miatti haláloz lozás 10-30%r 30%ról 1,5%-ra csökkent.
Egy kis epidemiológia Az ITO-kon átlagosan a kórhk rházi betegek 5-5 10%-át t kezelik. Ehhez képest k az összes nozokomiális fertőzések 20-30% 30%-a a itt fordul elő. Az ITO-n ápolt betegek 10-20% 20%-ában alakul ki nozokomiális fertőzés. Ez a költsk ltségeket, a morbiditást és s a mortalitást jelentősen növeli, n éppen ezért a megelőzés és az adequat kezelés s mindenképpen költséghatékony. Megfelelő infekciókontrollal kontrollal a nozokomiális fertőzések aránya 30%-kal csökkenthet kkenthető!!!
Miért pont az ITO-n? -immunszupprimált betegek (alapbetegség, g, műtét, m t, gyógyszerek gyszerek ( miatt -lélegeztetett legeztetett betegek -invazív v beavatkozások (csövek ( mindenhol -szoros ápolásra szoruló betegek (személyzet ( keze -antibiotikumokkal kezelt betegek
A fertőzések forrásai -a a betegek (kolonizáci ció,, fertőzés) ( s -a a személyzet -az eszközök -vizes blokkok, légkondi, l felületek letek -oldatok, gyógyszerek, gyszerek, vérek v stb.
A legfontosabb kórokozk rokozók Gram-pozit pozitív: -MRSA -VRE -CNS -S.pyogenes (TSS) Anaerob: Gram-negat negatív: -Pseudo -Acinetobacter -ESBL ( coli,klebs ) Gombák: -Candida -C. difficile -Aspergillus Vírusok: Egyéb: -RSV, VZV,CMV stb. -tbc
MRSA MecA gén: g olyan PBP-t t kódol, k amihez SEMMILYEN BETA-LAKT LAKTÁM nem tud kötődni ( se penicillinek, se cefalosporinok, se (!!! carbapenemek Érzékeny lehet (változ ltozó mértékben, kiszámíthatatlanul): FQ, AG, makrolid, sumetrolim, clinda, tetra, chloramph iránt Mo-on on mindig érzékeny: Vancomycin, Teicoplanin, linezolid, quinopr/dalfopr
MRSA Kórképek: ld. MSSA -tünetmentes hordozás s (kolonizáci ( ció -sebfertőzés -pneumonia -meningitis -sepsis -endocarditis -stb.
MRSA Miért magasabb a letalitás? -terápiás s kudarc a szokványos AB-okkal -adequat AB th késése k se a tenyészt sztés megérkez rkezéséig -kevésbé hatékonyak az AB-ok, amik hatnak rár -rosszabul tolerálhat lhatóak ak is -toxikusabbak is
MRSA-ra hajlamosít -dialysis -műtét -decubitus -immundeficiencia - DM -megelőző AB th. főleg széles sp. -hosszú kórházi tartózkod zkodás/ ápolási otthon -rossz ált. áll.
MRSA-teend teendők 1.MRSA-pozit pozitívak felkutatása: -más s eüe int-ből érkezők k szűrése se -MRSA-kontaktok szűrése se (személyzet) ( lyzet 2.MRSA-fert fertőzöttek ttek kezelése 3.MRSA-hordoz hordozók k eradikálása 4.A fertőzés-átviltel tviltel megakadályoz lyozása: -izolálás s ( sál,( sapka, ( kesztyű -ha lehet, külön k n személyzet és s eszközök -KÉZHIGIÉNÉ!!!!!!!!!!
MRSA-teend teendők 5.Felszabadítás: s: AB-kúra befejezése után n is negatív v (2-3 3 minta). Kolonizált lt dolgozó csak MRSA-s beteget kezelhet. 6.Műtét t esetén: -elektív v előtt eradikáci ció,, hacsak lehet -m.e. fertőtlen tlenítő fürdő -kolonizált lt beteg műtétje m tje esetén: orrába Mupirocin, bőrlaesio b fedése -AB-profilaxis! -utána zárófertz fertőtlenítés
VRE (Vancomycin rezisztens ( Enterococcus Ahol sok Vanco-t t használnak, elsősorban sorban ott alakult ki a rezisztencia (pl- USA). Normálisan az Enterococcusok a bélflb lflóra tagjai => főleg f UTI-t t okoznak AB előkezel kezelés s nélkn lkül. l. Invazív v fertőzés s kial. ált. Cefalosporin- vagy FQ-el előkezelés s után.
VRE Invazív v VRE-fert. Pathomechanizmusa: 1. GIT-koloniz kolonizáció 2. Invazívv vvá válás eü.dolg. keze, eszközök által
VRE Jellemző kórképek: -UTI -szepszis, endocarditis -hepatobiliaris fert. -sebfert.
Problémák: VRE kezelése -Az Enterococcusok genetikusan REZISZTENSEK MINDEN CEFALOSPORINRA!!! -NINCS BAKTERICID AB ellenük. Jó lehet: aminop+bl-gátl tló + AG linezolid quinupr/dalfopr.
CNS (Koaguláz z Negatív v ( Staphylococcus Szinte kizárólag csökkent immunitásúakban pathogén n => tehát ITO-n n könnyen k lehet az! Alapvetően en inkább kontamináns, ns, ha kitenyészik. Szereti az idegentesteket pl. műbillentyű,, kül. k iv. katéterek terek
CNS Kórképek: -műbillentyű-endocarditisendocarditis -shunt-infekció -katéter-szepszis -sebfertőzés s (?)
CNS kezelése Fertőzött tt műanyag m eszközök k eltávol volítása. AB: lehetőleg leg célzottanc lzottan -Vanco/Teico (gyakori a ( MRSE -AG invazív v fertőzésben csak kombináci cióban -FQ változó érzékenység
S.pyogenes Forrás: többnyire t az ápolószemélyzet (torok-hordoz hordozás s tünetmentesen) t vagy a beteg. Jell. KórkK rképek: -toxikus shock szindróma (TSS) - szepszis -erysipelas -sebfertőzések sek fasciitis necrotisans
Terápia: S.pyogenes -leghatékonyabb: NAGYDÓZIS ZISÚ KRISTÁLYOS PENICILLIN (6x4 M ( NE -toxin-termelés s leáll llítása: CLINDA 3X600 mg (TSS, fasciitis (. necr -IVIG ( TSS ) -Xigris -alternatív v AB: bétab ta-l l + Clinda, esetleg makrolid vagy Vanco (Penicillin-allergi allergiában) ( ban
Pseudomonas aeruginosa Jellemző: -szereti a nedves közegeket, k az idegentesteket, biofilmet képezk -invazív v fertőzés s esetén n magas letalitás -th. közben k kialakuló szekunder rezisztencia, multirezisztencia pl. FQ-ok efflux-pump pumpát t aktiválnak, ami carbapenem-rezisztenci rezisztenciát t (is) okoz!
Pseudomonas aeruginosa Pathomechanizmus: 1. vastagbél l kolonizáci ciója 2. légutak l vagy egyéb b testtájak kolonizáci ciója 3. invazív v fertőzés s (pneumonia, UTI, sebfertőzés,,s ( szepszis
Alapelvek: Pseudomonas aeruginosa kezelése -Monoth. csak UTI esetén, invazív fertőzésben KÖTELEZŐ A KOMBINÁCI CIÓ: >béta ta-laktám m + AG >béta ta-laktám m + FQ >FQ+AG -A A makrolidok gátoljg tolják k a biofilm-képz pződést -Késői i nosocom.fert.th-jánál l mindig le kell fedni!!!
Pseudomonas aeruginosa Antibiotikumok: kezelése 1. AP-penicillinek: -Pip/Tazo (Tazocin) 2. AP-cefalosporinok: -Ceftazidim ( Fortum ) -Cefepime (Maxipime)
Pseudomonas aeruginosa 3.Carbapenemek: kezelése - Imipenem/cilastatin ( Tienam ) -Meropenem ( Meronem ) 4. FQ: Cipro 3x400 mg 5.AG-ok: legjobb az Amikacin (15 ( mg/kg
Acinetobacter A pseudo édes testvére re,, csak csillótlan. Lélegeztetett betegek pneumoniája a legjellemzőbb kórkk rkép. Első választandó az Unasyn, ha érzékeny rá,, mindig célzottan c kezelendő.. Emp. th. ld. Pseudo. Legfőbb gond: carbapenem-r R (metallobéta-laktamáz) =>th: colistin
ESBL-termel termelő bélbaktériumok ESBL (extended spektrum bétab ta-laktamáz): nem egy enzim, hanem egy enzim csoport, melynek legvadabb tagja a metallo-béta ta-laktamáz, ami karbapenem ellen is felvértezi a baktériumot. A sima ESBL-t t termelők k carbapenemekre érzékenyek. Társulhat T FQ és s AG rezisztencia. A fok. Cs-haszn. mh-a. Bacik: E.coli, Klebsiella, P. aeruginosa
ESBL-termel termelő bélbaktériumok Forrás: bélflb lflóra -> > pharynx, egyéb Kórképek: szepszis, pneumonia, UTI stb. AB th: CARBAPENEMEK (Tienam, Meronem, Invanz) AG elsősorban sorban Amikin FQ változó mért. érz. (20-60%) ( 60%
C.difficile Anaerob baktériumok Pm: 1. bélflb lflóra megvált. (AB th. ( miatt 2. spóra bejut per os 3. colonban megtapad -> > vegetatív alak, toxinterm. Súlyosság: 1.t.m. 2. CDAD (C.d. assz. ( Diaorrhoea 3. PMC (pseudome. ( Colitis 4. fulminans colitis
Anaerob baktériumok C.difficile => IZOLÁLÁS S!!! Dg: toxin-kimutat kimutatás s székletb kletből l (ÁNTSZ)( ( NTSZ Th: 1. provokáló gyógyszer gyszer ex 2. foly-el házt. h rend. 3. AB: p.os Klion 4x250mg ( 3x400mg ) p.os Vanco 4x125-500mg 500mg ind: Klion-intol/ineff, intol/ineff, súlyos s immunhiány, ny, nagyon súlyos s ( inf i.v. Klion ha p.os nem lehet
Gombák HC-ból l izolált lt kórokozk rokozók k között k a 4. helyen állnak! Hajlamosít: immundeficiencia (korák, k, KT, DM, AIDS, congen. ID, steroid) + AB th Kórképek: változatosv Legfontosabb nosocom fajok: Candida, Aspergillus Mi a baj? A kezelés s toxikus és s drága, ráadásul sokáig kell(ene) adni.
Gombák GONDOLJUNK RÁ, R, ha: - adequat AB mellett nem szűnik a láz, l nem gyógyul gyul a szepszis - CRP magas /nő,, PCT nem magas - immundeficiens a beteg/ hajl. tény. t - régóta/ széles sp. AB-okat kap
Antifungalis szerek: Gombák 1. Azolok: flu-,, itra-,, voriconasol jell: kevés s mh, vori elég g széles is, de drága 2. poliének: Ampho B: széles, nem túl t drága, de toxikus (lipid-assz: kevésb sbé tox, de drágább) ( bb 3. Glukán-szint. GátlG tlók k : széles, kevésb sbé toxikus, drága
Általános stratégia Avagy hogyan vehetjük mindennek a sok szörny rnyű fertőzésnek elejét?
Általános stratégia 1. Csak azt a beteget vigyük k be ITO-ra, akit valóban indokolt! 5 teljes kórhk rház z (>13 ezer beteg) szűrése se osztályon fekvő,, de ITO-ra való betegek (736 beteg) irány nyába 4 napon át -> > 30 napos követk vetés fele került ITO-ra, ezekben 3x nagyobb eséllyel alakult ki sepsis, 2,5x nagyobb eséllyel UTI (pneu, sebfert. ( Hasonló Journal of Hosp. Inf. (2005) 59, 331-342 342
Általános stratégia 2. Mindig tartsuk be az általános higiénés szabályokat! -KÉZMOSÁS S!!! (Semmelweis lgnác) ( c -Asepsis, antisepsis betartása minden (kicsit is) invazív v beavatkozásn snál! -Nővér-beteg arány (mortalitás s független f rizikófaktora) ( faktora
Általános stratégia 3. Csak annyira legyünk invazívak, vak, amennyire valóban szüks kséges! 4. Eszközök, k, felületek letek tisztántart ntartása, cseréje. 5. Betegfürdet rdetés 6.Adequat AB-haszn használat (de-eszkal eszkalációs terápia) 48 ( pia óra után n már m r hiába váltunk, v a mortalitás s nem változik! v 7. Mikro mintavételek telek
Általános stratégia 8. Sz. sz. infektológus 9. Specifikus megelőzési lehetőségek Pneumonia: félülőf testhelyzet, subglottikus váladv ladék k rsz-es leszívása, sa, enterális táplt plálás, köptetk ptetés, stresszulcus ellen csak sucralfat, chlorhexidines szájöbl blítés, mobilizáci ció
Általános stratégia 10. FELESLEGES AB-HASZN HASZNÁLAT MELLŐZÉSE!!! Pl. pneumonia ellen nem védi v a lélegeztetett legeztetett beteget a profilaktikus AB, sem liqourcsorgás s esetén n a meningitistől, csak a rezisztens kórokozókat kat szelektálja lja
A lázas l beteg 1. Általános állapot? Szepszis? Nem infektív v okok? 2. Góc? G Vizelet, Mrtg, HC, sebek stb. 3. Gyullasásos sos paraméterek? KövetK vetés, diff. dg. 4. VárhatV rható kórokozók? k? Nosocomiálisban más: inkább Gram-neg illetve MR. Súlyos nosocom fertőzésben a Pseudot kötelező lefedni!
A lázas l beteg Az AB választv lasztás s függjf ggjön n tehát: t: -a a beteg állapotától -a a várhatv rható kórokozó(k)tól -a a fertőzés s lokalizáci ciójától. CAVE: Adjunk valami AB-ot!
Köszönöm m a figyelmet