Egészségügyi ellátások finanszírozása Az egészségügyi ellátás finanszírozási módjainak vizsgálatánál külön kell választani az alapellátást és a szakellátást. Az alapellátás közvetlenül a lakóhely közelében egyenlő eséllyel igénybe vehető behatárolt szakmai kompetenciájú, és egyes egészségügyi szakszemélyzet által nyújtott ellátások összessége. Igénybevétele jellemzően tartós (nem eseti) választáson alapul. Holisztikus szemlélet jellemzi, az egészségi állapotért felel, és nem pusztán a gyógyítás a feladata. Ilyenek például a háziorvosi szolgálat, védőnői szolgálat, fogorvosi (alapszintű) szolgálat. Az alapellátás finanszírozási rendszere az ún.: faktorkorrigált fejkvóta alapú normatív teljesítményfinanszírozáson alapuló pontrendszer, kiegészítésekkel. A jövedelem megállapítása a páciensek alapján (korrigált fejkvóta), az orvos szakképesítése, szolgálati ideje alapján, a praxis adottságai alapján (település jellege, ellátandó lakosságszám, rendelő adottságai), ellátási kötelezettségvállalás szerint történik. A finanszírozási mód eredményeként egy megfelelően költségérzékeny, definitív ellátásra (a sok, tartósan magas pontértékkel járó korosztály folyamatos jelenléte a praxisban a megfelelő gondozás mutatója) és prevencióra ösztönző kiegyensúlyozott jövedelmet biztosító rendszer jött létre. Az egészségügyi szakellátás egyes betegségcsoportok ellátására specializálódott, specialista (szakorvos) által nyújtott, magas erőforrás-igényű egészségügyi ellátás. A szakellátás a működési szervezettség szerint két csoportra, a járóbeteg-szakellátásra és a fekvőbeteg-szakellátásra oszlik. A járóbeteg-szakellátásban szolgáltatásfinanszírozás (fee-for-service) működik, azaz a konkrét orvosi beavatkozást (pl. röntgen, vérvétel stb.) téríti a finanszírozó. A fekvőbeteg-szakellátás esetfinanszírozás (HBCS: Homogén Betegségcsoportok szerinti finanszírozás, angolul DRG: Diagnosis Related Groups) működik. Itt a klinikai eset teljes terápiájához rendel hozzá a finanszírozó egy fix összeget, függetlenül a terápia keretében végrehajtott orvosi beavatkozások számától. Finanszírozásában 1993/1994-ben vezették be a homogén betegségcsoportok szerinti teljesítményfinanszírozást. A jogszabály előkészítői a modellt az Egyesült Államokból vették át, azzal a különbséggel, hogy ott ez a fajta elosztási modell csak kórházakon belül használatos, s nem alkalmazzák az egészségügyi rendszer egészére. Mivel a teljesítményfinanszírozási rendszer legfőbb jellemzője, hogy minden orvosi beavatkozás meghatározott értékkel bír, s az orvosok is ezen érték szerint kapják a bérüket, versenyfutás indult a kórházak között, a költségvetésből való minél nagyobb részesedés érdekében. A rendszer a nagyobb, magasabb technikai színvonalon álló kórházaknak kedvez, hiszen ott állnak rendelkezésre azok a berendezések, melyekkel a komoly, sokat érő műtéteket is el lehet végezni. A megoldás szintén ellene hat az egészségügyi prevenciónak, ugyanis az orvosoknak és a kórházaknak a műtétek elvégzése áll érdekükben. Az OEP a kapacitás lekötési megállapodások alapján finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel és felelősségbiztosítással rendelkező szolgáltatóval. Meghatározásra kerülnek a kapacitásnormatívák a járóbeteg-szakellátás rendelési óráinak és a fekvőbetegszakellátás ágyszámainak szakterületi megoszlása alapján. A szolgáltató a teljesített szolgáltatásokat meghatározott módon jelenti, majd a finanszírozó ez alapján utalja át a szerződésben rögzített fix összegű díjat. Magyarországon az egyik legnagyobb probléma az egészségügyben a munkaerőhiány. Ennek okai a jobb anyagi és kórházi feltételek miatti elvándorlás, ami főleg a fiatal szakorvosokat érinti, az idős emberek számának növekedéséből származó többletmunka, valamint a nagyon alacsony bérek, az erkölcsi elismerés hiánya és a kevés szabadidő. Komoly nehézséget vetít előre az orvosok korfája is. A moral hazard jelenség, és kezelése az egészségügyben
A harmadik fél fizet finanszírozási modell negatív következménye az ún. moral hazard, azaz erkölcsi kockázat. Ez abból ered, hogy mivel az egyén védve van a megbetegedéssel járó pénzügyi terhek ellen, ezért nem viselkedik költségtudatosan. A jelenségnek megkülönböztetik ex ante és ex post, azaz megbetegedés előtti és utáni változatát. Ex ante moral hazard: az egyén kevésbé motivált egészséges életet élni és a betegséget megelőzni. Ex post moral hazard: a megbetegedés bekövetkezte után sem a páciens, sem az orvos nincsen ösztönözve a költséghatékony ellátásra, mivel a kiadások nem a beteget terhelik. A fentiek fényében a mindenkori kormányzat rend szerint három irányba indul el: - erőforrások elosztásának változtatása a rendszeren belül, pl. krónikus ágyak arányának növelése, aktív ágyak csökkentése; - új erőforrások bevonása, pl. vizítdíj, napidíj (co-payment), gyógyszergyártók megadóztatása; - hatékonyság növelése, pl. egynapos ambuláns műtéti beavatkozás, több napos kórházi tartózkodás helyett, teljesítmény-volumenkorlát (TVK). A 2000-es évek változásai főképp a moral hazard jelenség hatásainak a csökkentését szolgálták: Téma MSZP-SZDSZ-kormány II. Orbán-kormány Teljesítményvolumen korlát (TVK: egy beavatkozásból vagy diagnosztikából hányat lehet végezni egy intézményben) A TVK 2004-es bevezetésének a célja a felesleges beavatkozások és vizsgálatok csökkentése volt, a költségek visszafogása érdekében. Kórház privatizáció A kormány megkezdte az egészségügyi intézmények privatizációját, ami komoly felzúdulást keltett. A FIDESZ korábban bírálta a bevezetését, de 2010 után is fennmaradt a TVK. A magántulajdonba került fekvőbeteg-ellátó intézmények állami átvétele. Az állami tulajdonban lévő kórházak költségvetési intézményként működnek tovább. 2013. január elsejével a járóbeteg-szakellátó intézmények átvételére is sor került. Finanszírozás privatizációja 2007 decemberében törvény született az új egészségpénztári rendszer bevezetéséről. Ez alapján az új egészségpénztárakban a magántőke is részt vett volna, azzal a kitétellel, hogy több mint 50% állami kézben marad. A koalíció felbomlása után, még az új rendszer működésbe lépése előtt 2008. május 26.-án a parlament visszavonta a törvényt. Marad a nemzeti kockázatközösség.
Részfinanszírozási sémák Patikaliberalizáció Gyógyszerfelírás szabályozása Orvoslátogatók után fizetett díj A gyógyszergyártók profitjának különadója Co-payment, azaz részfinanszírozási sémák terjedése (vizitdíj, kórházi napidíj, gyógyszerek utáni dobozdíj) az ún. ex post moral hazard visszaszorítására. A napidíjak elbuktak a 2008-as népszavazáson, a gyógyszerek utáni dobozdíj viszont megmaradt. A patikaliberalizáció keretében egyszerűsödött a gyógyszertárnyitás, és lehetőség nyílt a nem vényköteles gyógyszerek patikákon kívüli forgalmazására is. A kormány arra kötelezte az orvosokat, hogy az olcsóbb, ún. generikus gyógyszereket írják fel. A kormány 2007-ben vezette be a díjat. Orvoslátogatói státuszok fenntartása 5 millió forint éves díj ellenében. 12%-os különadó bevezetése. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele fejében közvetlen egyetemes díjat nem kíván szedni a kormány a polgároktól. De a népegészségügyi termékadó (chipsadó) bevezetése az ex ante moral hazard csökkentését szolgálja (aki a közös rendszerre több terhet rak, az többet is fizessen). A cafeteria részeként 2012-től adómentesen adható magán egészségbiztosítás. A kormány szigorította a patikaalapítás szabályait. Arra hivatkozott, hogy a liberalizáció nem javította érdemben a hozzáférést, mivel főleg városokban, és nem kistelepüléseken jöttek létre új gyógyszertárak. Kedvezőtlen változás volt a tulajdonosi szerkezet átalakulása is: a külföldi érdekeltségek, valamint a kereskedelemben alkalmazott forgalomnövelő technikák terjedése. Jóllehet a gyógyszerek többletfogyasztása nem kívánatos. A gyógyszertámogatásban folytatódott a generikus termékek további előtérbe helyezése. A gyógyszertáraknak a pharmák befolyását ellensúlyozandó gyártófüggetlen gyógyszerinformációban kell részt venniük. A vényköteles gyógyszereket népszerűsítő orvoslátogatók után évente és fejenként 10 millió forint adót kell fizetniük a cégeknek. Különadó megemelése 20%-ra. Forrás: http://tenytar.hu/ alapján
Privatizáció és gazdasági verseny kérdése az egészségügyben A huszadik század második felében jelentős változás állt be az egészségügyi ellátás rendszerében. Sokan arra számítottak, hogy az egészségvédelmi ellátás iránti igény a társadalom egészségügyi helyzetének javulásával nyugvópontra jut. Azt gondolták, hogy lassú növekedésre kell számítani, ami körülbelül megegyezik majd a népességnövekedéssel. Nem ez történt. Számos új igény jelent meg olyan betegségeket is kezelni tudunk, amik korábban a beteg életét követelték, az életkor növekedésével megjelentek az idős kor krónikus megbetegedései, új betegségek elterjedése (AIDS), az igen rossz szociális helyzethez köthető megbetegedések ismételt elterjedése. Mindez párosult a moral hazard jelenség keresletnövelő hatásával. Ezek a tényezők már önmagukban elegendőek ahhoz, hogy indokolják a növekedést. A nagymértékű közkiadások következtében a színvonalas egészségügyi ellátás iránt megnőtt a kereslet. Növekedett a technológiai eszközök száma és az egészségügyi ellátó személyzet. A növekedés következtében a rendszer egyre nehezebben átlátható. A felmerülő problémák hatására, mint azt fentebb láthattuk, egyre gyakrabban kerül előtérbe a privatizáció kérdése, mint az egészségügy finanszírozási válságára adható lehetséges megoldás Az egészségügy privatizációjánál fontos megkülönböztetni az úgynevezett funkcionális privatizáció -ként emlegetett jelenségcsoportot és az igazi privatizációt. Az előbbi az orvosok számára biztosítja annak lehetőségét, hogy közalkalmazotti jogviszony helyett kvázi vállalkozóként folytassák a tevékenységüket. Ez a tulajdon jövedelmet csak az orvos személyes munkájában használt eszközjellegével termel, a jövedelemtermelés az orvos személyes munkájától nem szakadhat el. (Magyarországon háziorvosi praxist 1992-től lehetséges vállalkozási formában működtetni, s a vállalkozó háziorvosnak lehetősége van az Országos Egészségügyi Pénztárral közvetlenül szerződni.) Az igazi privatizáció esetén viszont a tőke működtetésében a tőke tulajdonosának nem szükséges személyes munkájával részt vennie. A funkcionális és az igazi privatizáció közötti különbség abban áll, hogy az előbbi munkatulajdon, a másik tőketulajdon. A munkatulajdon korlátozott tulajdon: bár eladható, de a vevő csak olyasvalaki lehet, aki e tulajdon működtetésére felhatalmazást szerzett, és e működtetésnek személyes munkájával kell eleget tennie. E tulajdon bérbe sem adható. A tőketulajdonra mindez nem érvényes: a működtetés elszakadhat a tőke tulajdonosától. A tőketulajdon profitorientált, a munkatulajdon munkajövedelem orientált. A privatizáció szempontjából különbséget kell tennünk finanszírozó és szolgáltató között: az egészségpolitika számára nem az az igazán meghatározó, hogy a szolgáltatást nyújtó privatizált-e vagy sem, hanem az, hogy az egészségügyi ellátás forrása privatizált-e. A döntő kérdés, hogy a szolgáltatásokért a közösség vagy a beteg fizet. A forrásoldal privatizálása a dolog logikájából következően elkerülhetetlenül széles rétegek kiszorulását, az egyenlő hozzáférés, az esélyegyenlőség elvének sérelmét jelentené. Az egészségügy finanszírozásának privatizációját a 2007-ben megjelent A biztosítási piac megnyitása című, sokáig az Egészségügyi Minisztérium honlapjáról letölthető vitairat előlegezte volna meg. Ebben többek között ez állt: Csak akkor van értelme több biztosítót működtetni, ha ez belátható időn belül, egy rövid, egy-két éves átmeneti periódus után együtt jár az egységes biztosítási csomag további differenciálódásával, megbontásával. (Antal et. al. 2007. 54.) A vitairat szerint a nyereségérdekelt egészségpénztárak rövid időn belül korszerű informatikai, szigorú ellenőrzési, valamint esetmenedzsment rendszereket építenek ki. Érdekeltek lesznek abban, hogy biztosítottjaik jó minőségű ellátást kapjanak, ezért ösztönözni fogják az ezzel kapcsolatos mutatók konstruálását és mérését. A privatizáció kritikusai, a nagyon gyors szegregáció mellett, rámutattak az ún. lefölözés veszélyeire, nevezetesen arra, hogy a biztosítók abban érdekeltek, hogy hozzájuk az egyes korcsoportokon belül az egészségesebbek kerüljenek, ez ugyanis döntő módon képes befolyásolni az egyes egészségpénztárak pénzügyi eredményességét. A másik veszély a korlátozott piaci versenyben rejlik. A szabad verseny feltétele, a piacra lépés és a piacról való kilépés akadálytalansága és olcsósága hiányzik. Emiatt jelentősen korlátozott a piaci verseny miatt már nem az a fontos, hogy feladataikat kiválóan lássák el, hanem az, hogy közel azonos színvonalon (bármilyen is az) lássák el. Az ellátási oldal privatizációja elvileg nem sérti az esélyegyenlőség elvét, viszont a társadalombiztosítás az egészségügyi ellátások után a tőke megtérülési tulajdonságából adódóan olyan magas díjtételeket tartalmazó számlákat kapna, amelyre a pénzügyi fedezet előteremtése komoly gondot okozna.
Az egészségügyi ellátórendszer átalakítása Az egészségügyi ellátórendszer átszervezésének az volt a célja, hogy a könnyebb betegségeket a lakóhelyhez közel gyógyítsák, a bonyolult, nehéz eseteket viszont nagyobb központokban lássák el, ahol a megfelelő tudás, szakember és eszköz a nap 24 órájában rendelkezésre áll. 2011-től orvosok (szakterületek vezetői), mérnökök, matematikusok informatikusok és politikusok közötti sokszereplős munka eredményeként alakult át az egészségügyi ellátórendszer Magyarországon. Az új rendszer tervezésekor a szemölcslevételtől az agyműtétig minden beavatkozásnál és minden területen megvizsgálták, hol lehet ezután elvégezni, hogy ott minden szakember, eszköz, diagnosztikai háttér biztosítva legyen. A tervezőmunkához kiindulópontként szolgált a betegek kórházválasztási szokásainak az elemzése, a határok így igyekeznek igazodni a betegszokásokhoz is. Az országot nyolc egészségügyi térségre osztották, ezeken belül továbbra is szabad marad az orvos- és kórházválasztás. A biztosítottak más térségbe is átvándorolhatnak, ha a sajátjukban 45 percnél többet kellene utazniuk az ellátásért, és az utat így tíz perccel le tudják rövidíteni. Az ellátókörzetek tervezésekor a betegségeket és sérüléseket négy csoportba osztották az ellátás bonyolultsága alapján, s valamennyinél az utolsó műtéti eszközig meghatározták, hogy mire van szükség. Így például egy sima lábtörés ellátásához 24 órás szolgálatban egy baleseti sebészt, laboratóriumi hátteret és röntgent kell biztosítani. Mivel baleset éjjel-nappal érheti az embert, ehhez négy főállású traumatológust kell alkalmazni; hogy biztonságos legyen a baleseti ellátás. Ha az illetőnek a térde sérül meg, és bonyolultabb ellátás vár rá, olyan helyre kell vinni, ahol egyszerre két traumatológus van jelen, elérhető egy idegsebész, és a teljes műtőszemélyzet mindig rendelkezésre áll. Ha pedig súlyos, több testrészt érintő baleset ér valakit, akkor olyan osztályra szállítják, ahol egy időben három traumatológus dolgozik, de szemész, fül-orr-gégész, érsebész és más specialista is ott van a műtőben, ha szükséges. Csúcstraumatológia tíz jött létre az országban. A tervezést minden egyes szakmában végigvitték, így szakmánként változik az ellátóhálózatban részt vevő intézmények száma is. Egy-egy beavatkozás elvégzéséhez minimális esetszámot is feltételül szabtak. Emellett azt is figyelembe vették, hogy ne kerüljenek a betegektől túl messzire a kórházak, és a kijelölt intézmények bírják is a terhelést. A kistérségi kórházak egynapos sebészettel, sürgősségi fogadóhellyel, szakrendelői háttérrel és ápolásra, rehabilitációra szakosodott ágyakkal rendelkeznek. Az ellátórendszer átalakításával párhuzamosan az államosítások keretében a kórházak több ezer szerződését vette át a kormány. Ezek közül elsőként a korábban vállalkozóknak kiszervezett diagnosztikai vizsgálatok (a radiológia, a laboratórium) és a művesekezelés kerültek a fókuszba már 2011-ben. A megtakarítást szolgálta, hogy központosították az energia-, a gyógyszer- és az eszközbeszerzést is.