A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, OEC, Trauma Centrum, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Distalis radiusvég törések kezelése Herbert-csavarozással DR. NAUMOV ISTVÁN, DR., NYÁRÁDY JÓZSE, DR., VÁMHIDY LÁSZLÓ, DR. KOVÁCSY ÁKOS, DR. WIEGAND NORBERT Érkezett: 2002. november 5. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk, ismertetik, a distalis radius törések perkután Herbert csavarozásával elért tapasztalataikat és eredményeiket. Klinikájukon 1998-2001 közötti idõszakban 64 perkután Herbert csavarral operált distalis radius törést kezeltek. A módszert az AO beosztás alapján, az A2-C2 típusú törések eseteiben alkalmazták. Eredményeiket a Gartland- Werley pontrendszer alapján értékelték, mely alapján 85,94%-ban kaptak kiváló és jó eredményt. Megállapítják, hogy az általuk használt módszer jó, technikailag könnyen kivitelezhetõ és megfelelõ alternatívát jelent a distalis radius törések kezelésében az egyéb módszerekkel szemben. Kulcsszavak: Radius törések Mûtéti kezelés; Töréskezelés, belsõ rögzítés; Csavarozás; Belsõ rögzítõk; I. Naumov, J. Nyárády, L. Vámhidy, Á. Kovácsy, N. Wiegand: Treatment of distal radial fracture with Herbert screw The authors introduce their experience and results with the percutaneous Herbert screw fixation in the cases of distal radial fractures. 64 percutaneous Herbert screw fixations were performed in their institution from 1998 to 2001. Concerning the AO classification they performed this technique in A2-C2 type fractures. The Gartland-Werley scoring was used for evaluation, good and excellent results were detected in 85,94% of the cases. They concluded that this method was good, technically was not so demanding and it was a suitable alternative method compared to the others. Key words: Radius fractures Surgery; racture fixation, internal Methods; Bone screws; BEVEZETÉS A distalis radius törések mûtéti ellátásában számtalan lehetõség áll a sebész rendelkezésére a konzervatív kezelések mellett. A legismertebbek: a lemezes OS, a fixateur externe, az inlay plasztika és a leggyakrabban használt perkután K-drótos rögzítés. Mindegyik megoldásnak számtalan elõnye és gyakran még több hátránya ismert. A nyílt módszerek, bár kellõ stabilitást adhatnak, de fennáll az infekció veszélye. A zárt, fedett módszerek viszont nem biztos, hogy kellõ stabilitást biztosítanak, ezért hosszú rögzítést, vagy módszerváltást igényelnek. A fentiek figyelembe vételével, klinikánkon olyan mûtéti eljárást vezettünk be, amellyel a distalis radius törés ellátása egyszerû, a módszer feltárást nem igényel, stabil OS kivitelezhetõ, külsõ rögzítést nem, vagy csak rövid ideig igényel, korai funkcionális kezelés valósítható meg és fémanyag eltávolítást nem igényel. E követelményeknek a perkután Herbert csavaros osteosynthesisis felelt meg. 316 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 4.
ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon, 1998-ban kezdtük el a distalis radius törések perkután Herbert-csavaros rögzítését. Az 1998. január 1. és 2001. december 31-e közötti négy éves idõszakban 64 beteget operáltunk. A betegek közül 39 nõt, és 25 férfit kezeltünk. A distalis radius törések 41 esetben a jobb és 23 esetben a bal oldali csuklót érintették. A sérültek életkorukat tekintve 27-78 évesek voltak, az átlag életkor 48,3 év volt. Betegeink életkor és nem szerinti csoportosítását az 1. ábrán tüntettük fel. Az ábrából kitûnik, hogy fõleg az 51-70 év közötti korosztály sérült, illetve került mûtétre, és a sérülés elsõsorban a nõket érintette. A töréseket az AO-beosztás szerint osztályoztuk. A töréstípusok megoszlását az I. Táblázatban foglaltuk össze. A mûtéteket 47 esetben (73,43%) narcosisban, míg hét esetben (10,94%) IVRA-ban, és 10 alkalommal (15,63%) plexus brachialis anesztéziában végeztük. Az intravénás regionális anesztéziában operált betegeknél kipólyázásos, a többinél feltartásos vértelenséget alkalmaztunk. A vértelenségre, az esetleges mûtéti konverzió miatt volt szükség. Erre egyszer sem kényszerültünk. A mûtét során az elsõ lépés, a repozíció volt, mely a mûtét sikerét és a késõi funkcionális eredményt is nagymértékben meghatározta. Óvatos, kíméletes, de megfelelõ erejû húzás ellenhúzással megszüntettük a radius rövidülését, majd ha erre szükség volt, perkután bevezetett Kirschner dróttal helyére illesztettük az elmozdult törtdarabokat. Képerõsítõ alatt ellenõriztük a repozíciót, a megfelelõ szögviszonyokat, az ízületi kongruencia helyreállását. Átmenetileg Kirschner drótokkal rögzítettük a reponált törést. A K-drótokat olyan helyen kell befúrni, mely nem zavarja a késõbbi csavarozást, vagy olyan drótokat kell alkalmazni, mely egyben a csavarok vezetõ drótja (2-3. ábrák). Ezt követõen, a vezetõ drótok segítségével elõfúrást végeztünk, megfelelõ kanülált fúróval, majd menetvágást, és végül az elõre kiválasztott átmérõjû és hosszúságú Herbert csavart csavartuk be. A Herbert csavarok közül a 4,5 mm-es, 3.0 mm-es kanülált és egyes esetekben a 2,5 mm átmérõjû csavarokat használtuk, annak függvényében, hogy mekkora darabokat kellett rögzíteni (4-5. ábrák). A mûtét végén képerõsítõvel ismételten ellenõriztük az elért eredményt, illetve a csuklóízület minden irányú mozgatásával stabilitási próbát is végeztünk. A bõrsebet zártuk. A végtag nyugalomba helyezése, az ödéma csökkentése és nem utolsósorban a mûtét utáni fájdalomcsillapítás miatt 4-7 napra gipszsínt, vagy mûanyag csukló-rögzítõt helyeztünk fel, funkcionális helyzetben. A 4-7. nap után a csukló rögzítését megszüntettük és elkezdtük a gyógytornát. A radiológiai kontroll vizsgálatokat az 1., a 3., a 6. és a 12. héten végeztük a funkció ellenõrzése mellett. A funkcionális eredményeket a 6. a-d ábrákon szemléltetjük. 10 8 1. ábra: A betegek nem és kor szerinti megoszlása 6 4 2 0 0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 év Nõ érfi Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 4. 317
2. ábra: Temporer tûzés 3. ábra: Elõfúrás 4. ábra: Intraoperatív röntgenkép 5. ábra: A gyógyult törés A B 6. a-d ábra: unkcionális eredmények C D 318 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 4.
EREDMÉNYEK A felülvizsgálati idõ 3-34 hónap, átlagosan 23,5 hónap volt. Az összes vizsgálatban szereplõ beteget (64) ellenõriztük. Ennek során a rediszlokációt, a szövõdmények kialakulását, a funkciót és a betegek szubjektív véleményét értékeltük. Az eredmények kiértékelését a módosított Gartland-Werley pontrendszer alapján végeztük el (9, 21). Ez a pontrendszer vizsgálja a deformitás, a rediszlokáció meglétét, a szubjektív panaszokat, elsõsorban a fájdalom mértékét, a csukló mozgásterjedelmét, a kéz szorítóerejét és a szövõdmények elõfordulását. A kapott pontszámok összeadása után a végsõ eredmény a következõképpen alakulhat: 0-2: kiváló, 3-7: jó, 8-18: elfogadható, 19-39: rossz. Az elért eredményeket a II. és a III. Táblázatokban adtuk meg. A legjobb eredményeket az,,a típusú töréseknél értük el, míg a,,c típusú töréseknél kevésbé jó, de megfelelõ eredményeket kaptunk. Ez a tény alapvetõen a töréstípusra vezethetõ vissza. A szövõdményeket elemezve, a vizsgálatok során, rediszlokációt, törésgyógyulási zavarokat, elhúzódó callus képzõdést, álízületet, implantátum kimozdulást és szeptikus szövõdményeket nem találtunk. Sudeck-szindróma három esetben fordult elõ, melyet megfelelõ terápiával, (calcitonin, non steroid gyulladáscsökkentõk, keringésjavítók) uraltunk. Egy esetben észleltük a nervus radialis ramus supeficialisának érintettségét, amit a dorsalisan bevezetett csavar okozhatott. A beteg panaszai konzervatív, gyógyszeres kezelés hatására megszûntek. A szövõdmény arány 6,25 %-os volt. A módszer hatékonyságát jelzi, hogy 85,94%-ban adott kiváló és jó eredményt. MEGBESZÉLÉS 23 A 1 A 2 11 A 3 15 23 B 1 12 B 2 3 B 3 2 23 C 1 8 C 2 13 C 3 I. Táblázat Töréstípusok AO-szerinti megoszlása A distalis radius törések mindennapos problémát jelentenek a traumatológiai osztályok számára. A probléma abból adódik, hogy ez az egyik leggyakoribb törés, jelentõs számban sérülnek az idõsebb korosztályhoz tartozók, valamint számtalan kezelési módszer jöhet szóba. A legáltalánosabb módszer manapság is a konzervatív kezelés. Ez a kezelési mód olyan esetekben alkalmazható, amikor a törés nem csak reponálható, hanem a törés típusából adódóan retineálható is. Ezzel a kezeléssel Young 88%-os kiváló és jó eredményt írt le (25). Hátrányt jelent, hogy az ízületi elmozdulás nem, vagy csak kismértékben szüntethetõ meg és hosszú külsõ rögzítést igényel. Instabil törések esetén pedig gyakori a rediszlokáció, ennek korrekciója viszont csak mûtéttel valósítható meg (6). Handoll 31 közlemény 3372 konzervatívan kezelt betegének elemzése során megállapítja, hogy bár igen népszerû, olcsó, gyakran használt és elfogadott módszer a radius distalis vég töréseinek konzervatív kezelése, nem egyértelmû, hogy melyik konzervatív kezelési formát kell alkalmazni, és tovább kell tanulmányozni a kezeléssel összefüggõ szövõdményeket (12). A másik igen gyakran használt módszer a distalis radius törések kezelésében a fedett repozíció és a perkután alkalmazott Kirschner-drótos rögzítés, illetve ennek speciális formája a Kapandji-féle technika (2, 7, 16, 22, 24). Board és mtsai idõskorban is kiválónak találták a Kapandji féle tûzést distalis radius törések esetén (1). A darabos és/vagy nyílt törések ellátásában a fixateur externe játssza a vezetõ szerepet. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 4. 319
A típus: 26 B típus: 17 C típus: 21 Kiváló 17 (65,39%) 10 (58,82%) 9 (42,86%) Jó 8 (30,77%) 5 (29,41%) 6 (28,57%) Elfogadható 1 (3,84%) 2 (11,77%) 4 (19,05%) Rossz - - 2 (9,52%) II. Táblázat Töréstípusok szerinti eredmények: Gartland-Werley szerint Esetszám Százalék % Összesített % Kiváló 36 56,25 85,94 Jó 19 29,69 Elfogadható 7 10,9414,06 Rossz 2 3,12 III. Táblázat Összesített eredmények. Gartland-Werley szerint A hazai és a külföldi szakirodalom is igen részletesen foglalkozik a témával. Különféle konfigurációk, augmentációk és más implantátumokkal történõ kombinációk szerepelnek a listán. A cikkek összességében a módszer eredményességérõl, hasznosságáról számolnak be, természetesen megemlítve a technika szövõdményeit is (3, 5, 8, 13, 14, 17, 19, 20, 23). A distalis radius törések mûtéti ellátásának másik nagy csoportját a nyílt repozíciók és lemezes rögzítések képviselik. A hagyományos, dorsalisan behelyezett lemezekkel (10), illetve a volaris lemezzel rögzített dorsalisan instabil töréseknél (15, 18) is igen jó eredményekrõl számolnak be a szerzõk. A,,pi-lemezzel kapcsolatban Hanhloser és mtsai (11), valamint Campbell és mtsai (4) szerényebb eredményekrõl írtak. A rendelkezésre álló irodalmi adatokat áttekintve a distalis radius törések csak csavarokkal történõ stabilizációjáról tanulmány, cikk, elemzés nem található az áttekintett adatbázisokban (Medline, Cochrane database, Informed.hu. stb.). A módszer ennek ellenére természetesen ismert, de önálló alkalmazásáról nincs adat. Az általunk használt kanülált Herbert csavarok perkután alkalmazása distalis radius töréseknél alkalmas az A2-C2 csukló törések mûtéti megoldására. Interfragmentalis kompressziót ad, a süllyesztett csavarok nem zavarják az inak mûködését, a fémanyag hypoallergén, szövetbarát, eltávolítást nem igényel. Természetesen, mint minden technika ez sem problémamentes, de megfelelõ indikáció mellett jó eredménnyel lehet alkalmazni. A módszerrel 86 %-ban kiváló és jó eredményt lehet elérni, ezért alternatívát jelent a distalis radius törések kezelésében. IRODALOM 1. Board T., Kocialkowski A., Andrew G.: Does Kapandji wiring help in older patients? A retrospective comparative review of displaced intra-articular distal radial fractures in patients over 55 years. Injury, 1999. 30: 663-669. 2. Brady O., Rice J., Nicholson P., Kelly E., O Rourke S. K.: The unstable distal radial fracture one year post Kapandji intrafocal pinning. Injury, 1999. 30: 251-255. 3. Brug E., Joosten U., Pullen M.: ractures of the distal forearm. Which therapy is indicated when? Orthopäde, 2000. 29: 318-326. 4. Campbell D. A.: Open reduction and internal fixation of intra articular and unstable fractures of the distal radius using the AO distal radius plate. J. Hand Surg. 2000. 25-B: 528-534. 320 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 4.
5. Cziffer E.: The use of the Manuflex disposable mini external fixator. 1989. Orthopedics, 12: 163-166. 6. rendl I., Balázs J., Bíró V.: Tapasztalataink a rosszul gyógyult distalis radius törések korrekciós osteotomiájával. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42: 296-303. 7. ritz T., Wersching D., Klavora R., Krieglstein C., riedl W.: Combined Kirschner wire fixation in the treatment of Colles fracture. A prospective, controlled trial. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1999. 119: 171-178. 8. röhlich P., Salacz T., Gyárfás,.: A töréskezelés taktikája külsõ rögzítõk alkalmazásakor. Magy. Traumatol. Orthop.Helyreállító Sebész. 1990. 33: 119-122. 9. Gartland J. J., Werley C. W.: Evaluation of healed Colles fractures. J. Bone Joint Surg. 1951.33: 895-907. 10. Gong X., Rong G., An G., Wang Y., Li J.: Using unstable fractures of the distal end of the radius: open reduction and internal fixation with T-type plate. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2002. 40: 120-123. 11. Hahnloser D., Platz A., Amgwerd M., Trentz O.: Internal fixation of distal radius fractures with dorsal dislocation: pi-plate or two 1/4 tube plates? A prospective randomized study. J. Trauma, 1999. 47: 760-765. 12. Handoll H. H., Madhok R.: Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2000. 2: CD000314 13. Jupiter J. B.: Complex articular fractures of the distal radius. Classification and management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. 5: 119-129. 14. Kárpáti V., Kalas L.: Külsõ rögzítõk alkalmazásának szövõdményei. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Sebész. 1985. 28: 231-235. 15. Kamano M., Honda Y., Kazuki K., Yasuda M.: Palmar plating for dorsally displaced fractures of the distal radius. Clin. Orthop. 2002. 397: 403-408. 16. Low C. K., Liau K. H., Chew W. Y.: Results of distal radial fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann. Acad. Med. Singapore, 2001. 30: 573-576. 17. McKenna J., Harte M., Lunn J.: External fixation of distal radial fractures. Injury, 2000. 31: 613-616. 18. Orbay J. L., ernandez D. L.: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: A preliminary report. J. Hand Surg. 2002. 27-A: 205-215. 19. Pennig D. W.: Dynamic external fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 1993. 9: 587-602. 20. Sakano H., Koshino T., Takeuchi R., Sakai N., Saito T. J.: Treatment of the unstable distal radius fracture with external fixation and a hydroxyapatite spacer. J. Hand Surg. 2001. 26-A: 923-930. 21. Sarmiento A., Pratt G. W., Berry N. C., Sinclair W..: Colles fractures. unctional bracing in supination. J. Bone Joint Surg. 1975. 57-A: 311-317. 22. Sato O., Aoki M., Kawaguchi S., Ishii S., Kondo M.: Antegrade intramedullary K-wire fixation for distal radial fractures. J. Hand Surg. 2002. 27-A: 707-713. 23. Sennwald G. R., Della Santa D.: Unstable fracture of the distal radius and its treatment: comparison of three techniques: external fixation, intramedullary pinning and AO plates. Chir. Main, 2001. 20: 218-225. 24. Walton N. P., Brammar T. J., Hutchinson J., Raj D., Coleman N. P.: Treatment of unstable distal radial fractures by intrafocal intramedullary K-wires. Injury, 2001. 32: 383-389. 25. Young B.T., Rayan G. M.: Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in lowdemand patients older than 60 years. J. Hand Surg. 2000. 25-A: 19-28. Dr. Naumov István PTE ÁOK OEC Trauma Centrum Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Akác u. 1. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 4. 321