A Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Típusos radiustörések Kapandji tűzésével elért eredményeink* DR. FODOR BARNABÁS, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ, DR. JÁRAI GERGELY Érkezett: 2005. szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS A típusos helyen létrejött radiustörés az emberi szervezet egyik leggyakoribb törése, emiatt az ambuláns és osztályos ellátásban kitüntetett szerepet kap. Kezelése mind konzervatív úton, mind műtétesen is történhet. A műtéti kezelés egyik világszerte elterjedt módja a Kapandji által leírt intrafokális dróttűzés. A szerzők egy éves beteganyagot vizsgáltak meg, minimum fél éves utánkövetéssel. A törések klasszifikációjához az AO beosztást, az eredmények értékeléséhez a Gartland Werley pontrendszert használták. A betegek döntő többségénél (90 százalék) sikerült kiváló, illetve jó eredményt elérniük. Úgy gondolják, hogy a módszer jól alkalmazható a típusos helyi radiustörések ellátásában, egyszerűsége, olcsósága és az elérhető jó eredmények miatt. Kulcsszavak: Radiustörés Műtéti kezelés; Töréskezelés, belső rögzítés Módszerek; Dróttűzés; B. Fodor, L. Vámhidy, G. Járai: The results with Kapandji fixation in cases of Colles fracture The most frequent fracture is the Colles fracture; therefore its privilege is obvious both in ambulatory and in in-patient practice. It can be treated either conservatively or surgically. The most frequent surgical method is the intrafocal wire fixation, described by Kapandji. The authors reviewed a patient s group from one-year period with at least half a year follow up time. The AO classification was used for grading the fractures, and the Gartland Werley scoring system was used for evaluating the results. Most of the patients (90%) had good and excellent results. This method is simple, cheap and successful; therefore it is recommended by the authors in Colles fractures. Key words: Radius fractures Surgery; Fracture fixation, internal Methods; Bone wires; BEVEZETÉS Az instabil radiustörések kezelése mindig dilemmát jelent az ellátó orvos számára. A törés gyakorisága külön aláhúzza a kezelés fontosságát. Komoly nehézséget jelent, hogy a törések számottevő hányada az idős, osteoporosisban szenvedő korosztályt érinti. Több közlemény jelent meg, amelyek szerint az idős életkorban konzervatív kezeléssel még jelentős elmozdulással járó törés esetén is jó eredményt lehet elérni. Ezzel szemben több szerző (McQueen, Bacorn), nagy esetszám értékelése során azt találta, hogy jelentősebb elmozdulás a gyógyulás során szignifikáns visszaesést eredményez a csukló funkciójában (1, 8). Az sem hagyható figyelmen kívül, hogy az idős betegeknek fokozottabb mértékben szükséges a jó csuklófunkció életminőségük megőrzése érdekében. A dróttűzés az elmúlt évtizedekben számos szerző által népszerűsített eljárás a radius típusos helyen keletkezett töréseinek kezelésében, mivel a beavatkozás egyszerű, olcsó és jó eredményt biztosíthat (5). Két fő formája az interfokális, és intrafokális tűzés. Előbbi a törtvégek redislocatióját kívánja megakadályozni, míg utóbbi a támasztó funkció felhasználásával részben a repozíciót, részben a retenciót biztosítja. Vizsgálatunk során igazolni kívántuk, hogy a Kapandji módszer kiválóan alkalmazható a típusos radius törések kezelésében, idős, osteoporoticus betegek esetében is. * Nyárády József professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 33
ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 2003. január és 2003. december között 70 betegen (64 nő, 6 férfi) végeztünk típusos radiustörés miatt Kapandji szerinti repozíciót és tűzést. A csukló törését 5 sérült autóbaleset következtében és 65 sérült utcán elesve szenvedte el. Az átlagéletkor: 62 év (40 79). A dróttűzést Kapandji leírása szerint (6, 11), általános anesztéziában vagy vezetéses érzéstelenítésben végeztük. A módszer lényege, hogy dorsal felől kettő, radial felől egy K- drótot vezettünk a törési résre merőlegesen a radiusba, majd azokat distal felé billentve, és a velőűrbe betolva a törést reponáltuk, illetve ezzel együtt rögzítettük. A drótokat a szemközti corticalisba ütöttük és a drótvégeket lecsíptük. A végtagra gipszsínt helyeztünk sebgyógyulásig. Ezt követően a betegek brace-t viseltek, amelyből naponta többször csuklójukat kivéve tornagyakorlatokat végeztek. A tűződrótokat 6 8 hetes korban távolítottuk el. Az átlagos utánkövetés 12 hónap volt. A törések klasszifikációjához az AO beosztást (7), az eredmények értékeléséhez a Gartland Werley pontrendszert használtuk (4). A kontrollvizsgálat alkalmával a kéz funkcióját, mozgástartományát, a látható tengelyeltéréseket vizsgáltuk, és a funkcionális eredményeket hasonlítottuk össze a kel. EREDMÉNYEK A kontrollvizsgálatot a műtéttől számított 8 20 hónap eltelte után végeztük. A betegek 50%-a jelent meg a felmérés alkalmával. A kontrollvizsgálat során antero-posterior(ap) és oldalirányú et készítettünk az operált csuklóról. Az értékelésnél három paramétert vettünk figyelembe: a radiocarpalis szöget az oldalirányú, a radialis inklinációs szöget és a relatív ulna hosszt az AP-irányú felvételeken. A radiocarpalis szöget 0 10 fokos palmaris irányú, a radialis inklinációt 20 30 fok és az ulna hosszt -3 2 mm eltérés esetén tekintettük fiziológiásnak. Egy esetben találtunk ulna pluszt, amely a radius megrövidülésére utalt, és egy esetben láttuk az ízfelszín dorsal irányú dőlését. A csuklófunkció objektív megítélésénél elfogadhatónak tekintettük a 45 foknál nagyobb dorsalflexiót, a 30 foknál nagyobb palmarflexiót, a 15 foknál nagyobb ulnar- és radialdeviációt és az 50 foknál nagyobb pro- és supinatiót. Összesen hat betegnél találtunk mozgásbeszűkülést, ebből kettő betegnél dorsalflexióban, palmarflexióban és radial-ulnar deviációban, a többi négy esetben pedig csak egyirányú mozgásterjedelem beszűkülést láttunk. A betegek 48%-ánál minimális és 11%-ánál közepes fokú arthrosist találtunk. A betegeket megkérdezve kilencen számoltak be enyhe fokú időnként visszatérő, ketten közepes fokú és egy páciens állandóan fennálló csuklótáji fájdalomról. Egy esetben kényszerültünk módszerváltásra a törés redislocatiója miatt, amikor a drótokat eltávolítottuk és palmaris szögletstabil lemezes osteosynthesist végeztünk. A törés által okozott nervus medianus kompresszió miatt egy esetben végeztünk a drótkivétellel egy időben neurolysist. Álízület, extensorín sérülés, szeptikus szövődmény kialakulását és az ujjmozgások beszűkülést nem észleltük. Mindent összevetve az esetek 62%-ban kiváló, 23%-ban jó és 10%-ban kielégítő eredményt értünk el (1. ábra). 1. ábra A Kapandji tűzéssel elért eredményeink értékelése a Gartland Werley pontrendszer szerint 34 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.
MEGBESZÉLÉS Az intrafokális dróttűzést eredetileg Kapandji írta le, aki az instabil extraarticularis radiustörést szenvedett fiatal betegek kezelésére alkalmazta kiváló eredménnyel (6). Az utóbbi időben az indikációs területet kiterjesztették az idős osteoporoticus betegek intraarticularis töréseinek kezelésére is (2, 10). Az eredeti leírás szerint Kapandji nem alkalmaz gipszrögzítést a posztoperatív szakban, mivel a feszülés alatt lévő drótok a törést kosárszerűen, stabilan rögzítik. Ezt az általa kifejlesztett, a drótot biztosító plomb is támogatja. Így az eljárás időskori, osteoporoticus betegek kezelésére is alkalmas. Vizsgálataink során mi is azt találtuk, hogy a Kapandji által leírt és elsőként alkalmazott perkután tűzés technika valóban jól alkalmazható az idős betegek típusos helyi radius töréseinek kezelésében. A 2. a b ábra egy 77 éves idős osteoporoticus nő C1-es típusú radius distalis vég törését mutatja. A posztoperatív en is jól látható, hogy a behelyezett három darab Kirschner dróttal sikerült anatómiai helyzetet elérnünk (3 4. ábrák). A drótkivételt követően sem észleltünk jelentős redislocatiót. Az első éves kontrollvizsgálat során a csukló mozgástartománya megegyezett az ép oldalival (5. a d ábra). Tim Board és munkatársai tanulmányt készítettek, amelyben összehasonlították a konzervatívan és a Kapandji tűzéssel kezelt 55 év feletti C1, illetve C2-es típusú distalis radiustörést szenvedett betegek radiológiai és funkcionális eredményeit (2). Azt találták, hogy a tűzéssel kezelt betegek funkcionális eredményei szignifikánsan jobbak. A világirodalomban leggyakrabban előforduló komplikációk kialakulását (12), az ízfelszín túlkorrekcióját, extensor ín és nervus radialis ramus superficialis ágának sérülését nem észleltük. Egy szintén gyakori szövődmény, a Sudeck szindróma kialakulását a vizsgált időszakban nem, azonban egyéb időszakban, három esetben is észleltük. Kérdéses, és az észlelt esetek kis száma miatt nem dönthető el az, hogy a szindróma kialakulásában az alkati tényezők, vagy a forszírozott tornakezelés szerepeltethető-e kiváltó okként. Ezzel szemben a radiocarpalis szög csökkenését találtuk hat esetben, amely valószínűleg a dorsalis perem kitörését követően létrejött csont resorptiónak köszönhető (3). McQeen és munkatársai hasonló eredményekről számoltak be, amikor is típusos helyen radiustörést 2. a b ábra Műtét előtti Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 35
3. a b ábra Posztoperatív 4. a b ábra A posztoperatív 8. hónapban készült 5. a d ábra A műtét után 8 hónappal az operált csukló funkciója összehasonlítva az ép oldalival. a: extenzió, b: flexió, c: ulnarductio, d: radialductio 36 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.
szenvedett idős betegnél vizsgálták a törésgyógyulás során bekövetkező szögleteltéréseket (9). Úgy gondolták, hogy a dorsalis perem kitörését követően kialakuló radiocarpalis szög csökkenését primeren spongiosa plasztika alkalmazásával lehetne megelőzni. Kérdéses, hogy a beavatkozás ilyen mértékű kiterjesztése az eredményekben is megmutatkozna-e. A hat esetben észlelt mozgásbeszűkülés valószínűleg azzal magyarázható, hogy az ízületbe hatoló (C1 2) töréseknél az ízületi porc is sérült, amely korán arthrosis kialakulásához vezethet. Egy esetben kényszerültünk módszerváltásra, amely a nem megfelelő indikáció következménye. A csukló törést követően kialakult nervus medianus kompresszió előfordulása az irodalmi adatokkal megegyező arányban fordult elő, amelynek megelőzése csak nyitott technika alkalmazásával lehetséges. KÖVETKEZTETÉS Az elért funkcionális eredményeink azt mutatják, hogy az intrafokális Kapandji tűzés egyszerű, olcsó és biztonságos eljárás az idős betegek distalis radius vég töréseinek kezelésében. Jó indikáció és következetesen alkalmazott megfelelő műtéti technika mellett jó funkcionális eredmények érhetők el, amelyet a jelen közleményben leírt eredményeink is alátámasztanak. IRODALOM 1. Bacorn R., Kurtzke J.: Colles fracture: a study of two thousand cases from the New York State Workman s Compensation Board. J. Bone Joint Surg. 1953. 35-A: 643-658. 2. Board T., Kocialkowski A., Andrew G.: Does Kapandji wiring help in older patients? A retrospective comparative review of displaced intra-articular distal radial fractures in patients over 55 years. Injury, 1999. 30: 663-669. 3. Brady O., Rice, J., Nicholson P., Kelly E., O Rourke S. K.: The unstable distal radial fracture one year post Kapandji intrafocal pinning. Injury, 1999. 30: 251-255. 4. Gartland J. J., Werley C. W.: Evaluation of healed Colles fractures. J. Bone Joint Surg. 1951. 33: 895-907. 5. Greatting M. D., Bishop A.: Intrafocal (Kapandji) pinning of unstable fractures of the distal radius. Orthop. Clin. North Am. 1993. 24: 301-307. 6. Kapandji A.: L embrochage intra-focal des fractures de l extremite inferieure du radius dix and apres. Ann. Chir. Main, 1987. 6: 57-63. 7. Kreder H. J., Hanel D. P., McKee M., Jupiter J., McGillivary G., Swiontkowski M. F.: Consistency of AO fracture classification for the distal radius. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 726-731. 8. McQueen M., Caspers J.: Colles fracture: does the anatomical result affect the final function? J. Bone Joint Surg. 1988. 70-B: 649-651. 9. Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J.: The comprehensive classification of fractures of long bones. New York: Springer, 1990. 106-115. 10. Nonnemacher J., Kempf I.: Place du brochage intra-focal traitement des fractures du poignet. Int. Orthop. 1988. 12: 155-162. 11. Peyroux L. M, Dunaud J. L., Caron M., Ben Slamia I., Kharrat M.: The Kapandji technique and it s evolution in the treatment of fractures of the distal end of the radius. Ann. Chir. Main, 1987. 6: 107-122. 12. Rayhack J. M.: The history and evolution of percutaneous pinning of displaced distal radius fractures. Orthop. Clin. North Am. 1993. 24: 287-300. Dr. Fodor Barnabás PTE OEC ÁOK Traumatológiai Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7632 Pécs, Akác u. 1. Tel.: 72/536-838; e-mail: f_barna@freemail.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 37