AJÁNLOM PROFESSZOR BOJÁN FERENC EMLÉKÉNEK

AJÁNLOM PROFESSZOR BOJÁN FERENC EMLÉKÉNEK

NEJ2004 Szakértôi Változat TARTALOMJEGYZÉK TÁBLAJEGYZÉK ÁBRAJEGYZÉK 1. KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK 2. NEMZETKÖZI SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1 AZ EGÉSZSÉGÜGY ELLÁTÁS SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ALAKÍTÁSÁBAN 2.2 PRIMER, SZEKUNDER ÉS TERCIER PREVENCIÓ 2.3 AZ ELLÁTÓRENDSZER ÉRTÉKELÉSÉNEK TERÜLETEI 2.4 A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ALAKÍTÁSÁBAN 2.5 CÉLKITÛZÉS 3. MÓDSZEREK 3.1 A VISZONYÍTÁSI ALAPKÉNT TEKINTETT ALAPPOPULÁCIÓ KIVÁLASZTÁSA 3.2 FELHASZNÁLT ADATOK ÉS ELEMZÉSI MÓDSZEREK 4. EREDMÉNYEK 4.1 AZ EGÉSZSÉGÜGY ELLÁTÁS ERÔFORRÁSAI ÉS KIADÁSAI 4.2 HÁZIORVOSI ELLÁTÁS 4.3 SZÛRÉS 4.4 JÁRÓBETEG-SZAKELLÁTÁS 4.5 FEKVÔBETEG-SZAKELLÁTÁS 4.6 HÁZI SZAKÁPOLÁS 4.7 GYÓGYSZERFOGYASZTÁS 5. MEGBESZÉLÉS 6. ÖSSZEFOGLALÁS IRODALOMJEGYZÉK MELLÉKLETEK FÜGGELÉK ÁBRÁK 3 4 8 9 9 9 11 16 17 19 20 21 25 25 27 30 31 35 41 41 47 56 58 64 66 67 7 2

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer TÁBLAJEGYZÉK 1. táblázat: Háziorvossal nem rendelkezôk száma és aránya a teljes taj-körön belül kor és nem szerint a 2001. július 1-jei taj állomány szerint Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 2. táblázat: Háziorvosi ellátás betegforgalmi és beutalási adatai megyénként az országos átlaghoz képest, 2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 3. táblázat: Az aktív fekvôbeteg ellátás kor és nem szerinti teljesítmény adatai, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 4. táblázat: Receptre gyógyszert kiváltók aránya kor és nem szerint, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 5. táblázat: Antibiotikumot legalább egy alkalommal receptre kiváltók aránya kor és nem szerint 2002/2003-ban Magyarországon (/1000 lakos) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 6. táblázat: Daganatellenes vagy immunmodulans szereket kiváltók aránya a lakosság körében kor és nem szerint, 2002/2003-ban Magyarországon (/10.000 lakos) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 7 3

NEJ2004 Szakértôi Változat ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: Háziorvost nem választók százalékos aránya az állandó lakóhely szerint kistérségenként, 2001. július 1. Adatforrás: OEP, saját feldolgozás 2. ábra: Az állandó lakóhely és a bejelentett háziorvos településének kistérségi egyezôsége (%), 2001. július 1-jei adatbázis alapján Adatforrás: OEP, saját feldolgozás 3. ábra: Biztosítottak száma és aránya a népességen belül, 1990-2002. Forrás: OEP évkönyv, 2002 4. ábra: Egészségbiztosítási Alap kiadásainak alakulása a bruttó hazai termék (GDP) százalékában, 1992-2002 Forrás: OEP évkönyv, 2002 5. ábra: Egészségügyi kiadások a GDP %-ában Magyarországon és néhány európai országban 1990-2001 között évente Forrás: OECD HEALTH DATA 2003 2nd ed. 6. ábra: Egy fôre jutó egészségügyi kiadások alakulása (US$ PPP) Magyarországon és néhány európai országban, 1990-2001, évente Forrás: OECD HEALTH DATA 2003 2nd ed. 7. ábra: Egy fôre jutó egészségügyi kiadások a fekvôbeteg-ellátás és a gyógyszer támogatások alapján az országos szinthez viszonyítva (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 8. ábra: Kapacitás adatok alakulása a hazai egészségügyi ellátásban, 1970-2002 Forrás: OEP évkönyv, 2002 9. ábra: Gyakorló orvosok száma 10.000 lakosra vonatkozóan Magyarországon és néhány európai országban, 1990-2001 Forrás: OECD HEALTH DATA 2003 2nd ed. 10. ábra: Egyes szakellátásra vonatkozó, lakosságszámhoz viszonyított igénybevételi adatok alakulása, 2000-2002 között, évente Forrás: OEP évkönyv, 2002 alapján 11. ábra: 100 lakosra jutó járóbeteg kezelési (vizsgálati) eset számának százalékos alakulása 1990-2002 között, 1990-hez viszonyítva Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 12. ábra: Orvosi munkaórák számának százalékos alakulása a járóbeteg-szakellátásban 1990-2002 között, 1990-hez viszonyítva Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 7 4

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer 13. ábra: Laboratóriumi vizsgálatok számának alakulása vizsgálati típusonként 2000-2002 között évente Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 14. ábra: Klinikai szakmák szakorvosi óraszámai és ellátott esetszámai megyénként, 2002 Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 alapján 15. ábra: CT vizsgálatban részesültek aránya kor és nem szerint háziorvoshoz bejelentkezett lakosságra vonatkozóan, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 16. ábra: MRI vizsgálatban részesültek aránya kor és nem szerint háziorvoshoz bejelentkezett lakosságra vonatkozóan, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 17. ábra: CT vizsgálatban részesült betegek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 18. ábra: MRI vizsgálatban részesült betegek aránya az országos gyakorisághoz képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 19. ábra: Egy CT vizsgálaton átesett betegre jutó jelentett vizsgálatok száma kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 20. ábra: Egy MRI vizsgálatban részesült betegre jutó vizsgálatok száma kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 21. ábra: Egy CT vizsgálat költsége (Ft) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 22. ábra: Egy MRI vizsgálat költsége (Ft) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 23. ábra: Mûvese kezelésben részesültek aránya kor és nem szerint 2002/2003 (/10.000 fô) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 24. ábra: Mûvese kezelésben részesültek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2000-2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 25. ábra: Egy betegre jutó mûvese kezelések száma kistérségenként, 2000-2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 26. ábra: Kórházi ellátásba felvett betegek kor és nem szerinti alakulása aktív és krónikus ellátás szerint, 2002/2003 (/1000 lakos) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 7 5

NEJ2004 Szakértôi Változat 27. ábra: Kórházba felvett betegek aránya (%) az országos szinthez képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 28. ábra: Aktív ellátásban részesült betegek aránya (%) az országos gyakorisághoz viszonyítva kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 29. ábra: Krónikus ellátásban részesült betegek aránya (%) az országos gyakorisághoz viszonyítva kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 30. ábra: Aktív ellátás esetszámainak alakulása az országoshoz képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 31. ábra: Egy aktív ellátásban kezelt betegre esô finanszírozási összeg az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 32. ábra: Koronária bypass (CABG) mûtéten átesettek aránya (%) az országos szinthez képest megyénként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 33. ábra: Császármetszések aránya a megyei kórházakban 1999-2002 között évente Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 34. ábra: Házi szakápolásban részesültek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2003 Forrás: OEP adatbázisok, készítette: Takács Erika, OEP 35. ábra: Házi szakápolás igénybevételi adatai, 2001. Forrás: OEP évkönyv, 2001 alapján 36. ábra: Egy receptet kiváltó betegre jutó összes gyógyszerkiadás (Ft) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 37. ábra: Közgyógyellátás keretében gyógyszert kiváltók az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 38. ábra: Egy közgyógyellátásban részesült betegre fordított gyógyszerkiadások mértéke (Ft), 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 39. ábra: Gyógyszeresen kezelt diabétesz prevalencia korcsoportonként, 2000-2002 között évente Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 40. ábra: Inzulint és/vagy orális antidiabetikumot kiváltók aránya kor és nem szerint, háziorvossal rendelkezô betegek, 2002/2003 (/100 fô) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 7 6

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer 41. ábra: Orális antidiabetikumot és inzulint szedô betegek egymáshoz viszonyított aránya kor és nem szerint, 2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 42. ábra: Gyógyszerrel kezelt diabéteszesek aránya az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 43. ábra: Orális antidiabetikumot és inzulint szedôk egymáshoz viszonyított aránya az országos szinthez képest (%), 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 44. ábra: Diabétesz gyógyszeres kezelésének költségei az országos szinthez képest, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 45. ábra: Diabétesz prevalencia a gondozási jelentések alapján és a gyógyszeresen kezeltek aránya ellátás-szervezônként, 2002. I. félév Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 46. ábra: Antibiotikumot receptre kiváltók aránya az országos gyakorisághoz képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 47. ábra: Daganatellenes és immunmodulans szereket receptre kiváltók aránya az országos gyakorisághoz képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 7 7

NEJ2004 Szakértôi Változat 1. Kiemelt megállapítások A finanszírozási ösztönzôk befolyásolják az ellátás igénybevételét és megfelelôségét. Az ellátás igénybevétele túlzottan nô, fölöslegesen lekötve ezzel kapacitásokat és fölösleges kiadásokat generálva. Az ellátók érdekeltsége túl-ellátáshoz vezet. Szükséges az ellátás irányelveinek megfogalmazása, kiadása és betartatása. Az ellátási gyakorlatban feltárt jelentôs különbségeket az egészségi állapotot leíró egyéb mutatók nem, vagy csak részben indokolják. A mögöttes okok elemzésére szakértôi munkacsoportok bevonására van szükség. Az ellátást leíró adatok validitási problémái miatt a hatalmas adatbázisok korlátozottan használhatók a valós ellátási gyakorlat megismerésére. Az adatok minôségének szisztematikus felügyeleti rendszerét szükséges kiépíteni, amely egy visszajelzési rendszeren keresztül elôsegítené az adatok minôségének javulását. A megfelelôség támogatásához a fogalmak tisztázása és lehetôleg evidenciákon alapuló irányelvek kidolgozása és az alkalmazás betartatása szükséges. A betartatást klinikai auditokon és indikátorokon keresztül lehet támogatni. A misuse és underuse nehezen vélelmezhetô. Szisztematikus visszajelzési rendszer kiépítése önértékelésre készteti az ellátót, ezen keresztül a szélsô értékeket jelentô gyakorlat visszaszorulása várható. Az aktív fekvôbeteg-ellátás visszaszorítása érdekében támogatni kell a krónikus ellátás és a házi szakápolás fejlesztését. A struktúra átalakításához forrásokat kell biztosítani. A humánerôforrás hiánya rövidesen ellehetetleníti az egészségügyi ellátást. A probléma mértéke tragikusnak tekinthetô, és azonnali beavatkozást igényel. 7 8

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer 2. Nemzetközi szakirodalmi áttekintés 2.1 Az egészségügyi ellátás szerepe az egészségi állapot alakításában Premisszának tekinthetô, hogy az egészségügyi szolgáltatások hozzájárulnak az egészséghez [1]. Az egészségügyi ellátás tevékenységével képes befolyásolni az egészségi állapotot meghatározó tényezôket, kezeléssel hat a betegségek és az életfunkciók alakulására, ezek pedig együttesen befolyásolják a mindezen tevékenységek végzéséhez szükséges erôforrások mennyiségét és összetételét [2]. Az ellátás nyújtása magában foglalja a megelôzés, a kezelés és a rehabilitáció különbözô területeit, valamint a palliatív ellátást. Halálozási elemzések alapján az egészségügyi ellátórendszer, illetve a minôségi ellátáshoz való hozzáférés 10-15%-ban felelôs a lakosság egészségi állapotának alakulásáért [3, 4]. Más kutatási eredmények szerint az egészségügyi ellátás szerepe elsôsorban az idôskorú lakosság egészségi állapotának alakításában lehet meghatározó (az orvosok számának 10%-os növekedése a 65 éves korban még várható élettartam mértékét 1%-kal képes emelni). Az ellátórendszer hatása betegségenként eltérô, pl. a leggyakoribb halálok, a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás csökkenésének harmadát az USA-ban az egészségügyi technológiák robbanásszerû fejlôdésének tulajdonítják [5]. 2.2 Primer, szekunder és tercier prevenció A populációs szintû prevenció, amely elsôsorban az egészségnevelési programokat, életmódi tanácsadást, felvilágosítást és az egészséges életmód aktív támogatását foglalja magában, a népegészségügy tudatos és szervezett tevékenysége, és nem elsôsorban az egészségügyi ellátás felelôssége. A tudatos, a különbözô szakágazatok összefogásával végzett népegészségügyi tevékenység által elérhetô eredmények egyik legkiválóbb bizonyítéka a North Karelia program [6]. A megelôzés kiemelkedô területe a fertôzô betegségek megelôzését célzó védôoltási rendszer kiépítése és mûködtetése. Hazánk a védôoltások tekintetében kimagaslóan jó helyzetben van az európai országok között. A gyermekkori védôoltások egy részét az újszülöttek már a kórházi ellátás során megkapják, késôbb a jól mûködô védônôi és iskola-egészségügyi ellátás biztosítja a magas fokú átoltottságot. Ezen a téren a magyar adatok a legjobbak [7, 8]. Az idôskori védôoltások influenza és tüdôgyulladás ellen javasolt oltások. Ennek mértéke külföldön az ellátás értékelésének egyik területe [9]. Hazánkban az idôskorú lakosság átoltottsága nem ismert. Az egyének kockázati tényezôinek szûrése amelyek lehetnek életmódbeli tényezôk és biológiai paraméterek járulhat hozzá azon lakosok kiemeléséhez, akik fokozottan veszélyeztetettek valamely betegség kialakulására. A kockázati tényezôk feltárása elsôsorban 7 9

NEJ2004 Szakértôi Változat az alapellátás feladata a különbözô ellátórendszerekben. Az érintett lakosok és hozzátartozóik oktatása, tájékoztatása, egészséges életmódra nevelése segíti elô a betegségek kialakulásának késleltetését, illetve a kockázati tényezôk jelentôségének visszaszorítását [10, 11, 12]. A legtöbb eredményt az ellátásban közremûködô szolgáltatók együttmûködésével lehet elérni [10]. A betegségek szûrése a betegségek idôben még kezelhetô idôszakban történô feltárását jelenti. Szûrni akkor érdemes költség-hatékonysági és etikai meggondolások alapján, ha a klinikai tünetek megjelenése elôtti idôszakban van (1) szenzitív szûrési teszt, (2) a diagnózist megerôsítô specifikus vizsgálat (3) a szûréssel feltárt betegség kezelésére gyógyító eljárás, amely valódi élettartam növekedéshez járul hozzá [13]. A tömeges szûrések esetén a költségek és a szûréssel elérhetô elônyök vizsgálata alapvetô [14]. Az Európai Unió országainak gyakorlata két betegség szûrésére vonatkozóan mutat pozitív eredményeket: az emlôtumor és a méhnyakrák szûrése esetében. A magasvérnyomás-betegség tömeges szûrésével szemben a dohányzási szokások visszaszorítása több elônnyel járhat [14]. A bél- és prosztata daganatokra vonatkozó szûrések gyakori tevékenységek, de költség-hatékonyságuk és az ajánlott nemzeti legjobb gyakorlat nem dokumentált [15]. Népegészségügyi jelentôsége és a következményeként fellépô szövôdmények ellátási költségei miatt fontos kérdés az oszteoporozis szûrésének kérdése a menopauzán átesett nôk körében. Szakértôi elemzések részben nem javasolják az oszteoporozis denziometriás szûrését, [16] illetve nem tartják bizonyítottnak a szûrés eredményességét, csupán 65 éves kor fölött [17]. A kezelési stratégiák a következményként fellépô, és súlyos szövôdményekkel járó combnyaktörés megelôzésére a szûrés nélküli kezelést, illetve a fizikai környezet megelôzést támogató fejlesztését javasolják [18, 19]. A prosztata szûrések eredményessége a betegség természetének nagy változékonysága, a kezelési veszélyek és a magas költségek miatt számos epidemiológiai vizsgálat témája. A szûrés eredményessége nem igazolt, és ezért a tömeges szûrés bevezetése nem javasolt [20, 21, 22]. A gondozási tevékenység a krónikus betegségek esetén javítja az adott betegségben szenvedô lakosság egészségi állapotát, csökkenti a halálozás mértékét. A gondozás eredményességét javítja a szisztematikus, standardokon, protokollokon alapuló ellátás [23]. A gondozandó betegségek köre és az ellátás helye függ az ellátórendszertôl és a betegség természetétôl. A gondozás eredményességét a beteg ellátásában közremûködô ellátók közötti együttmûködés támogatja [10]. A rehabilitáció javíthatja a betegek életminôségét, csökkentheti a gyógyulás idejét és elôsegítheti a munkaképesség visszanyerését. A rehabilitáció végzését arra szakképzett ellátói teammel, a betegség kialakulását követôen meghatározott idôn belül kell elkezdeni [24]. Különösen fontos a rehabilitációs programok szerepe traumatológiai történéseket, amputációt és stroke-ot követôen, egyes kardiológiai, daganatos, pszichiátriai és reumatológiai kórképekben, szenvedélybetegségek és túlsúlyos betegek 7 10

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer esetén [25]. Vannak olyan állapotok is, amelyekben a rehabilitáció csak a költségeket növeli, de nem sikerül szignifikáns javulást elérni sem a keresôképtelenségi idô csökkenésében, sem a munkához való visszatérésben, bár a betegek életminôsége esetenként javulhat [26]. A rehabilitáció szervezéséért nem csupán az egészségügyi ellátás lehet a felelôs, vannak lakóközösségi alapokra támaszkodó, eredményesen mûködô programok is [25]. Az integrált programok javítják az ellátás eredményességét [24]. 2.3 Az ellátórendszer értékelésének területei Az ellátórendszer mûködésének elemzése három dimenzió mentén végezhetô: a rendelkezésre álló erôforrások (struktúra), az ellátási tevékenység (folyamat), és az elért eredmények mentén. [27] Az egészségi állapotra gyakorolt hatás szempontjából az értékelés során elsôdleges vizsgálódási területek az eredményesség, illetve az esélyegyenlôség a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben [28]. A hatékonyság akár az allokációs, akár a technikai hatékonyság értékelése rámutathat a forráselosztási problémákra, a hatástalan, illetve rossz hatékonysággal végzett tevékenységekre, amelyek fölösleges forrásokat használnak el és ezen keresztül negatívan hatnak az elérhetô egészségnyereség mértékére [29]. A technikai hatékonyságot többek között a szakmai munka megfelelô ellátása, illetve a minôségirányítási rendszerek alkalmazásának mértéke befolyásolja. 2.3.1 Az egészségügy erôforrásai Az erôforrások elemzése során az anyagi és humán erôforrások rendelkezésre állása, az elérhetô szolgáltatók, szolgáltatások volumenének alakulása, illetve az ellátás szervezése, a források elosztásának módja kerülhet szóba. Az egészségügy anyagi forrásait az egy fôre jutó egészségügyi kiadásokkal és az adott országok bruttó nemzeti termékébôl (GDP) az egészségügyre fordított kiadásainak arányával lehet jellemezni. Az egy fôre jutó egészségügyi kiadások mértéke dinamikusan növekszik az európai országokban, az elmúlt 10 évben másfél, kétszeresére nôtt. Európában az ezredfordulóra a legmagasabb értékeket Franciaországban, Dániában és Hollandiában lehet mérni, ahol az egy fôre jutó egészségügyi kiadások mértéke 2200-2400 US$ PPP 1 volt [7]. Az EU-s átlag 2 ugyanekkor 2000 US$ PPP volt, Magyarországon ennek kevesebb, mint fele állt rendelkezésre, kb. 830 US$ PPP. Az egészségügyre elsôsorban azon országok tudnak többet költeni, amelyek magasabb nemzeti jövedelemmel 1 PPP = purchasing power parity: vásárlóerô értékre átszámított dollár 2 Az Európai Unióra vonatkozó számszerû adatok minden esetben a 2004. május 1-jei bôvülés elôtti idôszakra vonatkoznak és az Unióra történô egyéb hivatkozás sem foglalja magába az azóta csatlakozott országokat. 7 11

NEJ2004 Szakértôi Változat rendelkeznek [30]. Az egészségügyi kiadásokat a GDP százalékában mérve az látható, hogy az egészségügy részesedése az idô függvényében általában növekszik, de míg az EU-ban 2000-ben átlagban ez 8,5% volt, Magyarországon csupán 6,8% [7]. A statisztikai értékeket ugyanakkor befolyásolhatja az országok adott mutató kiszámításához alkalmazott módszertana (elsôsorban az egészségügyi kiadások definiálása és a vásárlóerô meghatározásához alkalmazott fogyasztói kosár meghatározása), amely módszertan idôrôl idôre változhat is. Az egészségügyi kiadások jelentôs növekedése magyarázható az idôsödô lakossággal, az élettartam növekedésével, ezeken keresztül a szükségletek növekedésével, az új technológiák megjelenésével és a gyógyszergyártók, orvosi mûszerek, eszközök gyártóinak erôs érdekérvényesítési képességével, amely az igények gerjesztéséhez járul hozzá. A betegellátásra fordított egészségügyi kiadások növelése - bár igen mérsékelten, de csökkenti az idô elôtti halálozást [5] -, nem befolyásolja mérhetôen a lakosság egészségi állapotát [31]. Ez elsôsorban abból ered, hogy az újonnan megjelenô technológiák igen drágák, azonban többnyire kevés beteg ellátását érintik és befolyásolják kedvezô irányban. Ugyanakkor az OECD többváltozós elemzéseket alkalmazó kutatási eredményei utalnak arra, hogy az orvosok magasabb száma hozzájárul az idô elôtti halálozás csökkenéséhez [5]. Az orvosok számát javadalmazásuk költségei miatt több ország kontrollálja, de ez az eredmény elgondolkodásra késztetheti a döntéshozókat [5]. Javulnak az egészségi állapot mutatók a prevencióra fordított költségek növelésével is [5]. A költségek visszaszorításában, illetve növekedésük megfékezésében fontos szerepe lehet a hatékony egészségügyi technológiák ellátási gyakorlatba történô bevezetésének [32]. Az ellátási gyakorlat szisztematikus értékelése, a tudományos bizonyítékok, és a költség-hatékonysági vizsgálatok végzése fontos részét képezik a költségnövekedés kontroll alá helyezésének. Ezt a tevékenységet támogatja többek között az USA székhelyû Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), és az angliai Centre for Reviews and Dissemination, benne a Cochrane Library-val és a technológia értékelés információs adatbázisával. Az egészségügyi ellátás lényegében alap- és szakellátás köré szervezôdik. Költségigényessége miatt különös figyelem fordul a fekvôbeteg-szakellátás, azaz a kórházi kapacitások felé. A kórházi ágyak 10.000 lakosra jutó száma nemzetközi viszonylatban is bár nagy változékonysággal, de - csökkenô tendenciát mutat, és az ellátás áttolódik a krónikus ellátás irányába. Az EU-s átlag 60 kórházi ágyat jelent 10.000 lakosra, ehhez képest a hazai adatok, bár összességében csökkentek az elmúlt évtizedekben, még mindig igen magasak: 2000-ben 84 ágy jutott 10 000 lakosra [7]. Ezen belül az aktív ágyak lakossághoz viszonyított aránya az EU-ban 20 év alatt egyharmaddal csökkent (2000-ben 42/10.000 lakos), így részarányuk jelenleg 70%. Hazánkban az aktív ágyszám mérsékelt növekedése jellemzô, és 2000-ben már az EU-s átlagérték másfélszerese volt (65/10.000 7 12

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer lakos) [7]. Az aktív ágyak aránya az összes ágyszámon belül Magyarországon 77%. A csökkenô ágyszám és rövidülô ápolási idô mellett nô a kórházi felvételek gyakorisága az EU-s országokban és az újonnan csatlakozott országokban egyaránt, de különösen Ausztriában és Magyarországon. A HFA adatbázis szerint 100 lakosra Ausztriában 29,2, Magyarországon 26,4 kórházi felvétel jut, ami az EU-s átlagnál kb. 40%-kal magasabb. Az aktív ágyakra történô felvételek alakulása hasonló, Ausztriában a legmagasabb a gyakoriság (27,2), ezt követi Magyarország (22,3). Hollandiában, Portugáliában, Spanyolországban az aktív ellátásra történô felvételek gyakorisága a magyar értékek felét teszik ki [7, 8]. Az OECD és HFA jelentési rendszeréhez tartozó országok mindegyikében csökkennek az ápolási idôtartamok, ennek is következménye a kórházi ágyak számának csökkenése. Elmondható, hogy hazánkban a 70-es évek 14-15 napos kórházi átlagos ápolási idôtartama mára 9 nap körüli értékre csökkent és ez kevesebb az európai országok legtöbb értékénél [7]. Az aktív osztályokon még rövidebb idôtartamok mérhetôek, 2000-ben 6,7 nap volt az átlagos ápolási idô. A korábban elbocsátott betegek további ellátása az alapellátásra vagy a járóbeteg-szakellátásra (ambulanciákra) terhelôdik, de növekszik az igény az otthoni szakellátásra, házi gondozásra és a hospice ellátásra is [1]. Az egészségügyi kiadások jelentôs hányada az összes betegforgalomhoz képest a legkevesebb beteg ellátását végzô fekvôbeteg ellátási-szintre kerül, a legolcsóbb az ellátás az alapellátásban [8]. Éppen ezért cél a szükségletek szerinti ellátási szinten történô definitív ellátás, lehetôség szerint a kórházi ellátás kiváltása és alapellátásba terelése. Igen magasak és egyre inkább nônek a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz kiadások, ez utalhat polipragmáziára és a gyártók befolyásoló szerepére is. Az egészségügyi kiadásokon belül a gyógyszer- és segédeszköz kiadások a fejlett országok többségében nônek, pl. Franciaországban (1990: 16%, 2001: 22%) de látható példa ellentétes tendenciára is, pl. Japánban (1990: 21%, 2001: 16%). Magyarországon 2001-ben az OECD-országok között a legmagasabb a gyógyszerekre és segédeszközökre fordított kiadások mértéke az egészségügyi kiadásokon belül: 30,7% [8]. A támogatott eszközök és gyógyszerek társadalombiztosítási kiadásai 10 évvel ezelôtt még a gyógyító-megelôzô ellátásra fordított összegnek csupán harmadát, ma már felét teszik ki, és a fekvôbetegellátás kiadásainak 80%-át jelentik [33]. Az új technológiák megjelenése igényt is gerjeszt, ez nyilvánulhat meg a magas értékû diagnosztikai eszközök megjelenésében. A CT 3 és MRI 4 készülékek lakossághoz viszonyított arányában jelentôsek az eltérések a fejlett országok között, de többnyire magasabbak a hazai értékeknél, esetenként 5-ször több berendezés jut 1 000 000 lakosra, mint Magyarországon [8]. 3 CT: (computer tomográf): radiológiai képalkotó vizsgáló eszköz 4 MRI (magnetic resonance imaging): mágneses rezonancia képalkotó vizsgáló eszköz 7 13

NEJ2004 Szakértôi Változat A köz- és magánkiadások arányának befolyása az egészségi eredményekre nem egyértelmû a különbözô kutatások alapján: Ramsay szerint nincs jelentôsége, [34] míg az OECD elemzései szerint a magasabb arányú közkiadás jobban hozzájárul az idô elôtti halálozás csökkenéséhez, és csak az idôkorúak esetén veszti el jelentôségét [5]. Az idô elôtti halálozás kedvezôbbnek tûnik globális költségvetés és fejkvóta szerinti finanszírozás, mint tételes finanszírozás esetén, de 65 éven felül a finanszírozási technikáknak nincs mérhetô hatása az egészségi állapot alakulására [5]. A humánerôforrás alakulása egyre súlyosabb gondot jelent a fejlett egészségüggyel rendelkezô országokban. Az idôsödô népesség, a fejlett technológia, a rövidülô kórházi ápolási idô mindegyre növekvô teljesítményeket jelent, ez egyre több képzett szakembert, elsôsorban orvost és ápolót igényel az egészségügyi ellátás nyújtása során. Ugyanakkor a munkaképes korú lakosság számarányának csökkenése és az egészségügyi dolgozók pályaelhagyása egyre súlyosabb gondot jelent. Bár a praktizáló orvosok száma a lakosság körében nô [8], egyes szakmákban és országokban hiányok mutatkoznak (ld. Norvégia). Az Európai Unió országaiban elsôsorban a szakdolgozók hiánya okoz gondot. Ezzel kapcsolatban már most megindult a toborzás a csak gyengébb fizetést biztosítani tudó országokból [35]. Az egészségügyi dolgozók lakossághoz viszonyított arányát tekintve az EU-ban magasabb a dolgozó szakdolgozók és orvosok aránya, mint hazánkban [8]. 2.3.2 Az ellátási gyakorlat Az ellátási tevékenység igen változékony gyakorlatot mutat [36], amely elsôsorban az orvosok tudására, tapasztalatára, életkorára és az ellátási feltételekre vezethetô vissza, de befolyásolja a szabályozást biztosító minôségirányítási rendszerek léte és mûködtetési szintje is. A változékony gyakorlat növeli a költségeket, bizonytalanná teszi az ellátás eredményét, megkérdôjelezi a legjobb gyakorlat, az ismert tudományos bizonyítékok alkalmazását. A változékonyság nem magyarázható önmagában a betegek eltérô jellemzôivel [37]. Az ellátási gyakorlat változékonyságának kiküszöbölésére, az ellátás minôségi összetevôinek javítása és a költségek csökkentése érdekében nagy hangsúly helyezôdik az ellátási protokollok kidolgozására és gyakorlati alkalmazására. Az ellátási protokollok készítésekor figyelembe kell venni az ismert tudományos bizonyítékokat [38]. Nehézséget jelent bárhogyan is készültek az ellátási protokollok betartatása [39, 40]. A betegellátás során számos ellátási hiba lép fel, amelyek egy része súlyos vagy maradandó egészségkárosodást okoz az ellátottak számára [41, 42]. Az egyre nagyobb számban megjelenô, az ellátási hibákkal és annak következményeivel foglalkozó tanulmányok hatására az ellátás értékelési területein belül prioritást élveznek a biztonsággal, 7 14

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer megfelelôséggel és eredményességgel kapcsolatos elemzések [43]. A hibák okainak feltárása nyomán az azok megelôzését szolgáló, az akkreditáció feltételeként tekintett standardok, illetve ellátási protokollok kerülnek kidolgozásra [44]. Az ellátások igénybevétele függ a lakóhely és az ellátóhely távolságától. Kórháztól nagyon távol vagy nagyon közel élô lakosság kisebb gyakorisággal veszi igénybe az ellátást [45]. Azon közösségekben, ahol az ellátáshoz való hozzáférés kedvezôtlenebbnek tekinthetô, magasabb arányú a krónikus betegségek miatti kórházi felvételek aránya. A hozzáférés növelése az, ami leginkább elôsegítheti a kórházi felvételek gyakoriságának csökkenését [46]. A kutatások tehát arra utalnak, hogy földrajzi szempontból a kórházi ellátáshoz való egyenletes hozzáférés csökkentheti a felvételi gyakoriságot. Az esélyegyenlôség, a szolgáltatásokhoz szükségletek szerinti hozzáférés általánosan felmerülô kérdés az ellátórendszerekben, különösen ott, ahol az igénybevételt egészségbiztosítási technikák (co-payment, magánbiztosítók) befolyásolják [5]. Sérülhet a fogászati ellátáshoz, a rehabilitációhoz, vagy a nagyobb beavatkozásokhoz való hozzáférés lehetôsége. Az esélyegyenlôség a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben - a szakirodalmi források szerint - elsôsorban jövedelemhez, és szociális osztályhoz való tartozáshoz kapcsolódik. A statisztikai adatgyûjtési rendszerek az igénybevétel rögzítésekor nem tartják nyilván a betegek ezen jellemzôit, ezért vagy célzott adatfelvételek, vagy kistérségi elemzések támogathatják az esélyegyenlôség sérülésének vizsgálatát. A hozzáférés sérülése, amelyet elsôsorban a szolgáltatások fizikai elérhetôsége gátol, jól átlátható térinformatikai módszerek segítségével [36]. Magyarországon már a 90-es évek közepén igazolni lehetett a hozzáférés sérülését a szívsebészeti centrumoktól távol lakók esetében, majd az évtized második felében a két új szívsebészeti centrum (Pécs és Zalaegerszeg) megnyitásával a Dunántúlon a hozzáférés egyenletesebbé vált (Boján-Belicza-Boján: kézirat, 1996, 1998) 5 2.3.3 Az ellátás eredménye Az ellátás eredménye rendszer szintjén nehezen értelmezhetô, hiszen az egészségi állapotot az életmód dominanciája miatt az ellátáshoz való hozzáférés illetve a nyújtott szolgáltatás minôsége kevéssé befolyásolja. Mégis vannak olyan haláloki csoportok, amelyekre a jól megtervezett és végrehajtott szûrési programoknak, a betegség idôben történô felismerésének és a gyógyító ellátásnak meghatározott életkori csoportok esetében nagyobb hatása van. Az elkerülhetô halálozás ennek alapján jellemzôje lehet az ellátórendszer mûködésének [47, 48]. A hazai kutatások a 90-es években kimutatták, hogy az elkerülhetô okok miatti halálozás bár javul, több kiválasztott nyugat-európai, és a hazaival hasonló történelmû múlttal rendelkezô országhoz képest mégis a legrosszabb. 5 Boján Ferenc hagyatékában kézirat. 7 15

NEJ2004 Szakértôi Változat Az ellátási folyamatok és eredményeinek értékelése elsôsorban a szolgáltatások elemzésén keresztül valósul meg. Ennek érdekében elôtérbe került az értékelést lehetôvé tevô indikátorok kialakítása [49, 50], közülük az International Quality Indicator Program (IQIP) nemzetközi szintû kórházi összehasonlítást tesz lehetôvé. A kórházi programok mellett említést érdemel az Amerikai Egyesült Államok HEDIS indikátor készlete (Health Plan Employer Data and Information Set), amelyet a szervezett ellátás elemzésének érdekében fejlesztettek ki. A szolgáltatásokat értékelô indikátorok nem alkalmasak az ellátórendszer minôségének megítélésére, csupán az azonos beteg-összetételû szolgáltatások összehasonlítására és idôsorok elemzésére [51]. Az indikátorok értékelése minôségfejlesztési programok kiindulópontját képezheti. A tengerentúlon és Európa legtöbb országában intézményi akkreditációs programok 6 mûködnek a szolgáltatók tevékenységének rendszeres és szisztematikus felülvizsgálatára, auditálására [52]. Az akkreditált kórházi ágyak aránya az ellátórendszer egyik minôségi indikátora lehet, ha az akkreditáció mögött valódi minôségfejlesztés húzódik meg [51]. Az ellátás minôségének fejlesztése és értékelése a külföldi ellátórendszerekben egyre nagyobb hangsúllyal jelenik meg a finanszírozási technikák alakítása, a mûködés feltételeinek meghatározása és a betegekért való verseny során. A minôségügy különbözô ágainak mûvelésére és a minôség támogatására (standardok és indikátorok fejlesztése, szakmai irányelvek kidolgozása, auditálás és akkreditálás, technológia értékelés, stb.) kutató és fejlesztô intézményeket hoztak létre az Európai Unió legtöbb országában [15]. 2.4 A magyar egészségügyi ellátás szerepe az egészségi állapot alakításában Magyarországon az Alkotmány szerint mindenkinek joga van a lehetô legmagasabb szintû testi és lelki egészséghez, az egészségügyi törvény pedig ennek szellemében elôírja az ellátásokhoz való hozzáférésben az esélyegyenlôséget, a szükséges erôforrások elôteremtését, optimális felhasználását és az egészségtudományok fejlôdését [53]. A hazai ellátórendszer szolidaritás-elvû, a társadalombiztosítási rendszerben a járulékok fizetése jövedelemhez kötött, az igénybevétel pedig szükséglet alapú. Az egészségügyi ellátás finanszírozása a szakellátásban teljesítmény-elvû, míg az alapellátásban alapvetôen a bejelentkezett lakosság száma határozza meg a praxisok bevételét. Az 1999-tôl mûködô irányított betegellátási rendszerben (IBR) a szervezôi körbe tartozó praxisok lakosságszáma és összetétele alapján fejkvóta szerint meghatározott 6 Adott szolgáltatásokra kifejlesztett standardok szerinti mûködés felülvizsgálata, amely nem azonos a minôségügyi rendszer tanúsítási eljárással. 7 16

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer elvi folyószámlán tartják nyilván a bevételeket és az érintett lakosság által igénybe vett egészségügyi ellátások társadalombiztosítási költségeit. A finanszírozási ösztönzôk miatt a szakellátás a teljesítmények növelésében érdekelt. A kórházak a nagyobb bevételekre törekedve minél több betegfelvételben, a kiadások csökkentése érdekében rövidebb ápolási idôben és minél kevesebb szolgáltatás végzésében érdekeltek. A járóbeteg-szakellátás a több tevékenység végzésében és így a betegek gyakori visszarendelésében érdekelt. Az alapellátás a fix bevételek miatt elsôsorban szakellátás közelében szívesen továbbküldi a beteget magasabb szintû ellátásba, a prevenciós tevékenység végzésében és a definitív ellátás nyújtásában nem érdekelt. Az IBR érdekelt az ellátások alacsonyabb szinten történô megoldásában, a prevencióban, illetve a fölösleges ellátások elkerülésében, de veszélyként megjelenhet az egészségi állapot szerint szükséges ellátások elmaradása vagy nem a szükséges szinten történô nyújtása is. 2.5 Célkitûzés A nemzetközi tapasztalatok alapján és az ismert ellátói érdekeltség mentén a következô fôbb kérdések megválaszolása képezi a hazai ellátórendszer mûködésére vonatkozó elemzés tárgyát: 1. A hazai ellátórendszer igénybevételének elemzésére hatalmas adatállomány áll rendelkezésre. Mennyiben alkalmas ez az állomány az ellátórendszer mûködésének jellemzésére és értékelésére? Milyen módszertani ajánlások fogalmazhatóak meg a további, részletes elemzések végzéséhez? 2. A hazai egészségügyi ellátás populációs alapú elemzése korábban nem történt meg. Mik a fôbb jellemzôi az ellátásnak, a lakosság igénybevétele mivel hozható összefüggésbe, az ellátási gyakorlat minôségével kapcsolatban mik a legfontosabb problémák? 3. A 65 év alatti lakosság egészségi állapotának alakításában a prevenciós programoknak van elsôsorban szerepe. Milyen eredményeket tud a hazai egészségügy felmutatni a népegészségügyi programban támogatott szûrések terén? 4. Szükséges az alapellátás kapuôr szerepének erôsítése és a gondozás színvonalának javítása. Milyen mérhetô eredmények és hiányosságok fogalmazhatóak meg a mai ellátórendszerben ezen a területen? Alkalmas-e a háziorvos kapuôrnek? 5. Mennyiben befolyásolja az ellátási gyakorlatot az ellátást nyújtó intézmény, szolgáltató? Jelentôsek-e a különbségek, az ellátási gyakorlat változékonysága, ha igen, akkor milyen mögöttes okok határozhatók meg? 7 17

NEJ2004 Szakértôi Változat 6. A rendelkezésre álló erôforrások elosztása hozzájárul-e az esélyegyenlôség és hozzáférés torzulásához? Ha igen, mely szolgáltatási területeken és milyen okok befolyásolhatják a különbségeket? Az erôforrások jelenlegi felosztása hosszabb távon milyen hatással lehet az ellátásra? A fenti kérdéseket az alábbi területek elemzésén, illetve az ezen területekre vonatkozó indikátorok képzésén és elemzésén keresztül kívánjuk megválaszolni: adatforrások elemzése és értékelése, elemzési módszertan kidolgozása, források elosztása, szerepük a hozzáférésben és a szolgáltatások nyújtásának megfelelôségében, a szûrési programok megfelelôsége a megjelenési arány alapján, alapellátás tevékenységének megfelelôsége, a népegészségügyi szempontból fontos népbetegségek gondozásának megfelelôsége, a járóbeteg-szakellátás tevékenységének megfelelôsége, kórházi ellátás megfelelôsége és eredményessége, hozzáférés kiemelt szakellátásokhoz, szolgáltatói tevékenység változékonyságának vizsgálata, a rehabilitációs gyakorlat megfelelôsége. 7 18

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer 3. Módszerek A magyar egészségügyi ellátórendszer mûködése a hozzáférés, esélyegyenlôség, hatékonyság, eredményesség, illetve az egészségre gyakorolt hatás szempontjából kevéssé ismert. A megjelent kiadványok, tanulmányok elsôsorban a források elosztásával, az ellátórendszer struktúrájának elemzésével, a biztosítás jelenlegi és lehetséges szerepével, a változtatás lehetôségeivel, az egészségügyi reform szükségességével foglalkoznak [54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69]. Regionális szinten a kórházi ellátások igénybevételét tekintve az ellátottak lakóhelye szerinti elemzést tartalmaz a Medinfo által 2003-ban közzétett részletes tanulmány [61]. Az egyik legfrissebb elemzés, az irányított betegellátás négyéves értékelése ugyan tartalmaz már hatásvizsgálatokat, de ezek is elsôsorban az elemzésben figyelembe vehetô rövid eltelt idô (két év) miatt csak szûk területekre közölnek az egészségügyi ellátó rendszer szolgáltatás igénybevételre és egészségre gyakorolt hatására vonatkozó eredményeket [70]. Az ellátórendszerre vonatkozó elemzések elkészítéséhez számos adatforrás áll rendelkezésre. Ez annak köszönhetô, hogy a legtöbb egészségügyi szolgáltatási tevékenységhez kapcsolódóan tételes adatszolgáltatás történik, és ezen túlmenôen különbözô szervezetek is gyûjtenek rendszeresen adatokat. A tételes és célzott felmérésekbôl származó adatokból képzett aggregált költség- és igénybevételi adatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) évkönyveiben, illetve Finanszírozási Informatikai Fôosztálya (korábban Gyógyinfok) honlapján rendszeresen közzéteszi. Az Országos Statisztikai Adatgyûjtési Program (OSAP) célzott felméréseken keresztül végez statisztikai elemzéseket, amelyek ugyancsak publikálásra kerülnek. Az egyedi eseményeken alapuló nyilvántartások alkalmasak az igénybevételek, a beteggutak vagy az ismételt ellátások elemzésére személyi és földrajzi jellemzôk alapján egyaránt. A különbözô statisztikákban közölt aggregált adatok csak a szolgáltatás és nem a felhasználók - földrajzi hovatartozása szerinti elemzéseket tesznek lehetôvé. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) nyilvántartásai alapján település, kistérség és megye szintjén is meghatározható az oda bejelentett lakosság életkor és nem szerinti létszáma. Az ellátórendszer elemzése során az igénybevételek vizsgálatakor nem biztos, hogy az állandó lakóhely szerinti viszonyítási alap kiválasztása a jó eljárás, hiszen az állandó lakóhely nem feltétlenül azonos az életvitel szerinti lakóhellyel, ahol valószínûleg inkább megtörténik az egészségügyi ellátás igénybevétele. Mivel az OEP nyilvántartja, hogy a taj 7 kártyával rendelkezô lakosok melyik háziorvoshoz jelentkeztek be, lehetôség nyílik arra, hogy a praxisokhoz bejelentkezett lakosság kor és nem szerinti létszáma szerepeljen viszonyítási alapként az igénybevételek elemzése 7 Társadalombiztosítási azonosító jelet (számot) tartalmazó igazolvány. 7 19

NEJ2004 Szakértôi Változat során. Feltételezhetô, hogy a választott háziorvos az életvitel szerinti tartózkodáshoz közelebb van, mint a hivatalosan használt állandó lakóhely amennyiben a kettô eltér egymástól. A háziorvosok nem készítenek tételes betegforgalmi jelentést 8, ezért csupán összegzô statisztikai adatok állnak rendelkezésre. Ez azonban nem teszi lehetôvé a háziorvosi tevékenység részletes az ellátás kor, nem, diagnózis, tevékenység szerinti - áttekintését. A járóbeteg- és a fekvôbeteg-szakellátásban minden egyes igénybevételrôl adatot küldenek a szolgáltatók az Országos Egészségbiztosítási Pénztár részére. Mivel ez az adatszolgáltatás képezi a szolgáltatók finanszírozásának alapját, a szolgáltatók érdeke a teljességre való törekvés. Az adatok tartalma ugyanakkor számos esetben megkérdôjelezhetô a nagyobb bevételre való törekvés szempontjai szerint [71], ezért az értékelési terület és az elemzésbe vont adatelemek kiválasztásakor, illetve a következtetések megfogalmazásakor körültekintôen kell eljárni. Mivel hazánkban az OEP finanszírozási szerzôdéssel nem rendelkezô egészségügyi szolgáltatók szerepe az ellátási volumen szempontjából nem jelentôs, az OEP adatai az ellátórendszer mûködését, illetve az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét néhány speciális ellátás kivételével 9 - gyakorlatilag lefedik. 3.1 A viszonyítási alapként tekintett alappopuláció kiválasztása Az igénybevételi adatok elemzése során viszonyítási alapként a következô lehetôségek közül lehet választani: (1) a szolgáltató adott térségének lakossága, (2) az igénybevevôk állandó lakóhelye szerinti lakosság, illetve (3) az igénybevevô háziorvosához tartozó lakosság. Az egészségügyi ellátórendszer elemzésével kapcsolatos közlemények többsége a szolgáltatást nyújtó térség lakosságához történô viszonyítást végez [33, 54, 58, 59, 69, 72]. Ez a megközelítés azonban - elsôsorban a kiemelt feladatokat ellátó, progresszív ellátást nyújtó intézményekkel rendelkezô térségek esetén nem tükrözi az adott földrajzi egység lakosságának valódi igénybevételeit, hiszen az intézmények más térségek lakosságát is elláthatják. Másrészrôl természetesen az adott térség lakosai is vehetnek igénybe más földrajzi területen szolgáltatást. Így fordulhat elô pl., hogy az OEP statisztikai évkönyve szerint amelyben a számítások a szolgáltató földrajzi területéhez tartozó lakosságszám szerint készültek 2001-ben hat MRI készülékkel nem rendelkezô megyében a lakosság nem jutott MRI vizsgálathoz, ami nyilvánvalóan a választott elemzési eljárásból származó és nem a valóságot tükrözô eredmény. Mivel az egészségügyi ellátást igénybe vevôk állandó lakóhelye és a választott háziorvos települése is ismert, vizsgálható, melyik információforrás alkalmas viszonyítási alapként történô felhasználásra az igénybevételi adatok, a hozzáférés és esélyegyenlôség kérdéseinek elemzése során. 8 Az IBR háziorvosai 2004-tôl küldenek az OEP-nek részletes betegforgalmi adatokat. 9 Magán szakrendelôk, mint pl. a fogászat, nôgyógyászat, stb. által ellátott betegek és a nyújtott ellátás az OEP számára nem ismert. 7 20

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer Megvizsgáltuk, mennyiben térnek el az ismert állandó lakcímek az adott lakosok háziorvosainak földrajzi elhelyezkedésétôl. Az elemzéshez az OEP 2001. július 1-jei állapot szerinti taj 10 adatbázisát használtuk fel. Eszerint taj kártyával ebben az idôpontban 10.387.134 fô 11 rendelkezett hazánkban. A taj számmal rendelkezô lakosok közül 83.140 fônek nem volt ismert állandó lakcíme 12 (vagy a feltüntetett irányítószám nem volt beazonosítható a Magyar Posta hivatalos irányítószám jegyzéke alapján). A taj adatbázisban szereplôk közül 23.137 fônek nem volt semmilyen állandó lakóhely szerinti irányítószáma, sem választott háziorvosa. A taj kártyával rendelkezôk közül nem volt bejelentett háziorvosa 656.120 fônek, ez a létszám a taj adatbázisban szereplô személyek 6,3%-a. A taj kártyával nem rendelkezôk kor és nem szerinti megoszlását az 1. táblázat mutatja. A 0 évesek körében mért magas arány a taj számok kiadási gyakorlatából, és nem a háziorvos hiányából ered. A nôk gyakrabban választanak háziorvost, mint a férfiak. Fôleg a fiatalok, fiatal középkorúak tehát az egészségesebbnek tekinthetô lakosságcsoport nem választ háziorvost. Nagyon magas a háziorvos nélküliek aránya a nagyon idôs férfiak körében (12,2%), ez összefüggésben lehet a szociális otthoni elhelyezéssel. 1. táblázat: Háziorvossal nem rendelkezôk száma és aránya a teljes taj-körön belül kor és nem szerint a 2001. július 1-jei TAJ állomány szerint 10 Érvényes társadalombiztosítással rendelkezôk társadalombiztosító azonosító jelet (taj számot) kapnak. A háziorvoshoz leadott taj kártya azt jelenti, hogy a lakos ôt választja háziorvosául. Egy taj kártyát csak egy háziorvoshoz lehet leadni. 11 Az újszülöttek tényleges taj számuk megkapásáig maximum 6 hónapos korukig ún. virtuális taj számmal vehetnek igénybe ellátást. 12 A lakcím azonosítására csak az irányítószám állt rendelkezésünkre. 7 21

NEJ2004 Szakértôi Változat A legtöbb háziorvost nem választó, taj számmal rendelkezô lakos Budapesten és az agglomerációban, illetve Szegeden és környékén él, ahol arányuk a 10%-ot is meghaladja (1. ábra). Mivel az igénybevételre vonatkozó elemzéseket kistérségenként kívántuk végezni, az állandó lakóhely és a háziorvosi praxis földrajzi elhelyezkedésének eltéréseit is kistérségi szinten vizsgáltuk. Megállapítható, hogy az állandó bejelentett lakcímmel rendelkezôk 6,2%-a taj kártyáját olyan háziorvosnak adta le, aki földrajzilag más kistérséghez tartozik, mint a lakos hivatalos lakcíme. Az állandó lakóhely kistérsége és a háziorvos településének kistérsége közötti egyezôséget a 2. ábra mutatja. A legtöbb elvándorlás a Téti kistérség területén élôk körében mérhetô, a kistérségben élôk legalább minden ötödik lakosa (22,3%) más kistérségben választott háziorvost. Jellemzôen magas az eltérés a fôváros és környéke térségében és egyes dunántúli területeken. A kapott eredmények alapján a kistérségi szintû igénybevételi adatok elemzéséhez alappopulációként a háziorvosi praxishoz bejelentkezettek létszámadatait tekintettük, máskor az Országos Epidemiológiai Központ által rendelkezésre bocsátott KSH lakossági adatokat vettük alapul. A torzítások elkerülése érdekében amennyiben erre megfelelô adatok álltak rendelkezésünkre külön kezeltük a háziorvost nem választók igénybevételi adatait a háziorvossal rendelkezôkétôl. 3.2 Felhasznált adatok és elemzési módszerek Az elemzésekhez a fekvôbeteg-szakellátás adatait a Gyógyinfok 13 -tól kértük meg. Az egyes ellátási eseményeket igénybe vevô betegeket a fekvôbeteg-adatlapon feltüntetett állandó lakcím irányítószámai szerint a Gyógyinfok sorolta be a KSH által definiált kistérségekbe 14. A besorolás eredményeképpen kialakult állandó lakóhely szerinti nyilvántartásokban ellátási formánként eltérô mértékben 9-15% között jelentek meg nem besorolt esetek. A nem besorolható irányítószámok intézményenként történô elôfordulását elemezve megállapítható, hogy a nem besorolt irányítószámok elsôsorban a nagyobb városokban levô kórházakban fordultak elô 15. A kistérségi besorolásokat tartalmazó adatsorok ebbôl következôen nagy valószínûséggel szisztematikus hibával terheltek, így azokat további elemzésekre nem tartottuk alkalmasnak. Hasonló elemzésekhez a jövôben célszerûnek látszik a betegek földrajzi hovatartozását az OEP taj nyilvántartása alapján meghatározni, a szolgáltató által gyakran hibásan megadott irányítószámok helyett. 13 A kérés 2003 ôszén történt. A Gyógyinfok (Szekszárd) 2004. január 15-tôl lett az OEP önálló fôosztálya. 14 A felosztás 2003-ban 150 kistérséget tartalmazott. A besorolás 2004. január 1-jétôl változott, amikor a kistérségek határai változtak és számuk bôvült. 15 Az irányítószám nem szerepel a személyi igazolványban, így az a beteg bemondásán alapul. Nehezen kommunikáló beteg esetén az adat így könnyen torzulhat. A valódi irányítószám a finanszírozási céllal gyûjtött adatbázisokban nem rekonstruálható, mivel a lakcím nem része a küldendô adatok körének. 7 22

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer A fekvôbeteg-ellátás elemzésének másik forrásaként tekintettük az irányított betegellátási rendszer 16 négyéves értékeléséhez leválogatott adatokat. Itt az adatbázis a 2002. július 1. és 2003. június 30. között elbocsátott azon betegeket tartalmazza, akik 2003. július 1-jéig nem tartoztak egyik irányított betegellátási rendszerhez sem. Ez az adatsor 9.3 millió lakos fekvôbeteg adatait tartalmazza. Viszonyítási alapként ugyanezen lakosságcsoport az OEP taj nyilvántartásai szerinti korcsoport, nem és a háziorvosi praxis földrajzi elhelyezkedése szerinti - létszámadatait tekintettük. A költségek elemzéséhez az egyes esetekre ténylegesen kifizetett Ft összegeket vettük figyelembe. A rehabilitációs tevékenység elemzéséhez a Gyógyinfok aggregált adatokat bocsátott rendelkezésünkre. Az 1999-2002 közötti években az akut miokardiális infarktuson (AMI), koronária bypass (CABG) mûtéten átesettek és az alsó végtagi nagyamputációban részesültek körében kértük a betegek létszámát kor és nem szerinti bontásban és közülük azokét, akik három hónapon belül rehabilitációs osztályra nyertek felvételt. A lekérdezéshez a HBCs 17 osztályos kódszámait kértük figyelembe venni az AMI- és CABG mûtétek esetén, míg az amputációhoz a figyelembe veendô beavatkozási kódokat adtuk meg (1. melléklet). Az igénybevevô lakóhelye szerint megkért járóbeteg-szakellátásra vonatkozó adatokat aggregált formában kaptuk meg, azonban nyilvánvaló adathiba miatt amit nem sikerült a tanulmány leadási határidejéig az adatszolgáltatókkal korrigáltatni - az adatok feldolgozásától és bemutatásától eltekintünk 18. Tanulmányunkban ezért csak a statisztikai évkönyvekben közölt adatokat használtuk fel a járóbeteg szakellátás elemzésére. A CT, MRI vizsgálatban, illetve mûvese kezelésben részesültek tételes ellátási adatait 2002. július 1. és 2003. június 30. között eltelt idôszakra vonatkozóan dolgoztuk fel az OEP adatbázisa alapján. A betegek egyedi azonosítói alapján határoztuk meg az ellátott betegek háziorvosának földrajzi elhelyezkedését a 2001. július 1-jei korábban már hivatkozott taj adatbázis alapján. A számítások során a háziorvosi praxisokhoz tartozó lakossági adatokat tekintettük viszonyítási alapként. A CT és MRI vizsgálathoz költségadatokat Ft értékben kaptunk, a mûvese ellátáshoz költségadatok nem álltak rendelkezésünkre. A házi szakápolás igénybevételi adatait 2003-ra vonatkozóan az OEP tételes adatai alapján elemeztük. A gyógyszerfelhasználást a közforgalmi gyógyszertárak vényadatai alapján vizsgáltuk. Ebben az esetben is a receptre jogosult beteg háziorvosának földrajzi elhelyezkedését vettük viszonyítási alapul függetlenül attól, hogy a vényt a beteg háziorvosa, vagy más 16 Az irányított betegellátási rendszer (IBR) keretében a háziorvos (és nem a beteg) lép be egy ellátásszervezôhöz. Az IBR-ek mûködésének részletes leírása a négyéves értékelésben található meg [70]. 17 HBCs: homogén betegségcsoport, az aktív fekvôbeteg ellátás elszámolásában alkalmazott osztályozási rendszer. 18 A hiba természete arra utal, hogy az ellátási eset, az ellátott beteg, valamint elvégzett beavatkozás fogalmi rendszere nem teljesen világos az adatlekérdezést teljesítô informatikusok számára, vagy az adatbázisok informatikai nyilvántartási rendszere nem képes kiszolgálni beteg-szintû lekérdezéseket. A késôbbi adatfeldolgozások érdekében mindenképpen további egyeztetések szükségesek az informatikai feladatokat végzô munkatársakkal. 7 23