POCUS Képzési irányelv javaslat Dr. Mesterházi András Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely 1
Előadásvázlat a MSOTKE felkérése alapján Miért van szükség POCUS képzési irányelvre és az hogyan készül? Hol tartunk? Szombathelyi példa Sürgősségi- Radiológia Eredmények 2
POCUS fejlődése Kezdetben tompa hasi sérültek FAST vizsgálata Betegellátás kritikus pontjainak azonosítása után egyre szélesebb körű felhasználás (modulok) Diagnosztikus Tünet alapú symptom based Beavatkozást segítő Resuscitatív Oktatás, kompetencia Szemléletváltás Irányelvek kidolgozása (globális, helyi) Ezen felhasználásokhoz adaptált UH készülékek Támogatás? 3
Ideális POCUS vizsgálat jellemzői Egyértelmű kérdésre keres választ Meg is találja A klinikus kellő gyakorlat után függetlenül és magabiztosan végzi Gyorsan Biztonságos, non-invazív Felesleges vizsgálatok és konzíliumok száma csökken Időt spórol meg Korábbi iránydiagnózis miatt az optimális kezdeti terápia hamarabb indul Ismételhető Túlélési és gyógyulási esélyek javulnak Gazdasági mutatók javulnak 4
POCUS irányelv javaslat aktualitása MSOTKE felkérés alapján POCUS munkacsoport alakult 2014-es IFEM ajánlás Egyre szélesebb körű klinikai igény Kezdeti tapasztalat Alkalmazások helyi körülményekre szabása, prioritások Oktatás ellenőrzött körülmények között 5
Eddigi közös eredmények 2009-2010: Mellkasi UH tanfolyam 2011 óta elméleti és gyakorlati felkészülés, betegvizsgálat, RUSH protokoll alkalmazása 2012.09.27-29: Első sürgősségi mellkasi UH tanfolyam, évente megrendezésre kerül Beszámolók országos radiológiai és sürgősségi orvostani kongresszusokon Publikációk 2014 tavaszán pilot kurzus (RUSH protokoll) a MRT részvételével E-book készítése folyamatban 6
POCUS alkalmazások/modulok Oktatás és alkalmazás egyszerűsítése, átláthatósága miatt szükséges a modulokra bontás Minden lehetséges POCUS felhasználás ismerete nem elvárható és nem is szükséges Az ideális alkalmazás kiválasztása, klinikai űr Helyi sajátságok (népesség, morbiditás, infrastruktúra, szakmai profil, egyéb vizsgálati lehetőségek stb..) alapján. A POCUS része az ágymelletti klinikai betegvizsgálatnak 7
POCUS alkalmazások/modulok csoportosítása Klinikai: Alap v. emelt szintű: Diagnosztikus pl. FAST, E-FAST Tünetcsoport (symptome based) pl. RUSH, BLUE, FASH Beavatkozást segítő Resuscitatív Képalkotás, képbemutatás UH alapismeretek POCUS filozófia Jó felhasználás bemutatása Klinikai integráció 8
Az alkalmazások feltételei Tudás: az adott alkalmazáshoz szükséges alapvető ismeretanyag Készség: betegvizsgálat, kép készítés, kép interpretáció Viselkedés: a komplex POCUS filozófia és korlátainak megértése, indikációk felismerése, a vizsgálat alkalmazása, beillesztése a klinikai döntéshozatalba stb.. Megfelelő eszközök 9
Oktatás Graduális-postgraduális Elméleti-gyakorlati Ajánlott-kötelező Bevezetés-tapasztalatszerzés-kompetenciaszerzés Eszközök: Tanfolyami oktatás, kurzus Demonstráció Írott tananyag Supervisor, felügyelő (betegvizsgálat, képelemzés) Web alapú, on-line Szimuláció 10
Kompetencia megszerzés Kompetencia (I/N): Egy értékelési folyamat végeredménye, ami a tudás, a személyiségjegyek és a pszichomotoros készségek kombinációja alapján a jelölt UH alkalmazással kapcsolatos jártasságát minősíti. Eszközök: Tesztvizsga, szintmérő Szimuláció Képelemzés Vizsgálat oktatói felügyelettel (betegvizsgálat, képkészítés, interpretáció) Esetszámok teljesítése Klinikai döntés-döntési napló 11
Szintentartás Gyakorlási lehetőség (esetszám, használati gyakoriság) Minőségbiztosítási rendszer Kreditpontos kurzus, kongresszus Online tréning Tankönyvek Képelemzés, demonstráció 12
Példa: CEUS (Canadian Emergency Ultrasound Society) Alkalmazások: Szív (PF és BKF), Szabad hasi folyadék, AAA, IUP, megfelelő képkészítés és interpretáció Oktatás: bevezető kurzus, majd 50-50 vizsgálat (egyértelmű pozitív v. negatív) felügyelet-képelemzés Kompetencia: a vizsgálatokat validálja egy instruktor v. radiológus v. CEUS IP Certifikáció: IP (independent practitioner) Korábbi gyakorlattól függetlenül egységes, magas színvonalú és ellenőrzött bizonyítvány Később további alkalmazások A sürgősségi UH egyéb területekre történő bevezetésében vezető szerep 13
Helyi irányelv javaslat kialakulása MSOTKE felkérés - POCUS munkacsoport IFEM ajánlás, tömörítése helyi igények szerint Alkalmazások kiválasztása Klinikai alkalmazhatóság, gyakorlat? Oktatási terv (képzőhelyek, oktatók képzése, kompetencia, stb a magyar oxyológiai és sürgősségi orvostani képzés standardjaiba illeszthetően) Az illetékes szakmai kollégiumi tagozatok által elfogadott javaslat GYEMSZI elé terjesztése Irányelv 14
Alap (core) felhasználások jellemzői Könnyen megtanulhatók, alkalmazhatók és interpretálhatók Gyorsan elkészíthetők Egyszerű kérdésekre adnak választ, ideális esetben eldöntendő kérdésre (igen/nem) Lehetővé teszi a gyakornokoknak, hogy a napi gyakorlatukhoz szükséges kulcsfontosságú ultrahang készségeket megerősítse. Jelentős kihatása van arra a területre/régióra ahol a betegségek okozta terhek miatt, a helyi erőforrások miatt vagy morbiditási/mortalitási megfontolások miatt alkalmazzák 15
Haladó szintű PoCUS alkalmazások jellemzői: Nehezebb megtanulni, elvégezni és interpretálni Megköveteli a megelőző szakmai alkalmasságot a kapcsolódó alap (core) felhasználások területén Sokkal komplexebb kérdéseket válaszolnak meg. Nincsenek döntő hatással arra a területre/régióra, ahol a betegségek okozta terhek miatt, a helyi erőforrások miatt vagy morbiditási/mortalitási megfontolások miatt alkalmazzák 16
POCUS szervrendszer/diagnosztikus Szervrendszer Alap Emelt szintű Kardiális PF Tamponád Asystolia Globális BKF VCI sec.rush JK/BK arány Szegmentális falmozgás. VCI Billentyűk Jobb kamra értékelése CO meghatározás Mellkas PTX Intersticiális foly. Pleur.foly. Konszolidáció Gépi lélegeztetés ell. Vese és húgy-ivar hydronephrosis Vesepar., vesekeringés Hólyag volumen Hólyag retenció cysta, renalis Doppler, hólyag volumen mérés Heretorsio, cysták, epid. 17 Trauma
POCUS szervrendszer/diagnosztikus Szervrendszer Alap Emelt szintű Hepatobiliaris epekövek Májterime, v.por.thr. májkapu GI cholecystitis Pancreasterime,gyull.,cy. Lépméret, parench., haem. appendicitis Hernia, colitis diverticulitis pneumoperitoneum Szem Külső szemizmok mozg. Lencse diszlok. Pupilláris reaktivitás Retinaleválás, idegentest Retrobulb.haematoma Orbitális emphysema n.opt.átmérő 18
POCUS szervrendszer/diagnosztikus Szervrendszer Alap Emelt szintű Szül-Nőgyógyászat IUP (I/N) Adnexumok:cysta,terime FF (pelvis) Petefészek torsio Uterus terime Erek DVT-kompr. teszt AV DVT-kompr. teszt AV, FV VCI Carotis sten, plakk,tcd Lágyrész Abscessus, cellulitis myositis Musculosceletális Törés, izületi foly. Szalag,ín,izom sérülés Gyermekgyógyászat Csípő, LP, App., pyl.sten., intussus. Fej és nyak Nyaki terime, légúti érint. hangszalag 19
POCUS tünetcsoport Tünetcsoport Alap Emelt szintű Trauma Primary survey Secundary survey FF (minden testüreg), PTX Törések, n.opt.átmérő Shock PF, JK/BK arány Tamponád, shock intracardialis oka Globális BKF VCI AAA Pleurális, periton. foly. PTX, DVT Szegm.falmozgászavar VCI DVT Billentyűk, Aorta dissect. Jobb kamra értékelése CO meghat. Dyspnoe, fulladás PTX, JK/BK arány Tamponád, DVT Pleurális folyadék DVT Globális BKF VCI Szegm.falmozgászavar jobb kamra értékelése Billentyűk Interst. foly., konszolid. 20
POCUS tünetcsoport Tünetcsoport Alap Haladó szintű HIV/TBC FASH FF (minden testüreg) Echogen vese lymphadenopathia Bélfal megvastagodás 21
POCUS beavatkozást segítő Beavatkozás Alap Haladó szintű Invazív beavatkozás CV behelyezés Idegentest eltáv. PV kanülálás Thoracocentesis Paracentesis Abscessus drainage Artéria kanülálás Pericardiocentesis kritikus állapotban Izületi foly. punctio LP Art.kanülálás Pericardiocentesis Ellenőrzés Törés redukció Tubusok, kanülök, katét. Idegblockád Tubusok,kanülök, katét. Légútbizt.ell. Légútbizt. ell. Plexus brachialis, alkar Intercostalis, TAP Fem.,ischiadicus,tibialis 22
23
Szombathelyi módszer Alkalmazások kiválasztása: FAST, RUSH, beavatkozást segítő Oktatás: írott tananyag, személyes tapasztalatcsere és gyakorlás, betegvizsgálat, tanfolyam Készségfejlesztés: betegvizsgálat, képkészítés, beépítés a klinikai döntéshozatalba, oktatói felügyelet Kompetencia: mentett digitális képanyag validálása, egyéb képalkotó vizsgálattal összevetése, oktatói felügyelet 24
Eredmények Kb. 1 év elméleti és gyakorlati felkészülést követően 2013.01.22-2014.04.22 között dokumentált formában 123 kritikus állapotú beteget vizsgáltunk RUSH protokoll szerint. Átlagos vizsgálati idő: 6.63 min Ebből 64 igazi sokkos További 59 általában CTAS II.szint, súlyos akut mellkasi vagy hasi fájdalom, fulladás 25
Eredmények: 64 sokkos beteg Cardiogen: 39 Obstriktív:6 Hypovolaemiás:21 Disztributív:6 Minden 6. kevert 26
Eredmények: UH eltérések (64 beteg) B-vonalak: 38 Csökkent BKF: 21 VCI méretbeli eltérés: 21 Sniff teszt: 7 Jobbszívfél-tágulat: 9 Szabad testüregi folyadék: 41 Pericardiális tamponád: 2 Aorta-dissectio: 2 MVT: 1 PTX: 1 Intracardiális thrombus: 2 Intracardiális térfoglalás: 1 27
Intracardiális térfoglalás 28
Intracardiális térfoglalás Ct sebestyén pál? 29
Eredmények: Mellékleletek (123 beteg) Nephrolithiasis,cholelithiasis: 15 Tüdődystelectasia: 25 Solid terime (pl. májáttét): 4 Cystosus képlet: 9 Epeúti vagy húgyúti tágulat: 7 30
Mellékleletek 31
Zárógondolatok A POCUS program megvalósulásával a negatív eredményű hagyományos képalkotó vizsgálatok számának csökkennie kell Mottó: Minél egyértelműbb a POCUS során látott eltérés, annál nagyobb annak valószínűsége a klinikai állapot hátterében Az ágy mellett sürgősségi orvos vagy intenzív terapeuta által végzett POCUS a részletes radiológiai vagy cardiológiai vizsgálatokkal szemben limitált, célzott értékeléssel segít a gyors iránydiagnózis megállapításában. 32
Köszönöm a figyelmet! 33