MR-DIAGNOSZTIKA Klinikoradiológiai tanulmány Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában Kis Zsuzsanna, Fazekas Péter, Kulcsár Dániel, Köteles Márta, Kovács Annamária, Magyar Klára The role of static MR-urography in diagnostics of urinary obstruction BEVEZETÉS Az MR-urográfia fogalma és metodikája a technika fejlôdése következtében az utóbbi években kristályosodott ki. Hagyományos MR-urográfia-technikán az álló folyadékterek ábrázolására alkalmas, erôsen T2-súlyozott szekvenciát értjük, amelynek használata független a vesék mûködési állapotától, ennélfogva alkalmas a tágult húgyutak ábrázolására nem funkcionáló vesék esetén is. A szerzôk célja, hogy meghatározzák a statikus MR-urográfia helyét az obstruktív húgyúti betegségek diagnosztikájában. BETEGEK ÉS MÓDSZER A Markhot Ferenc Megyei Kórház-Rendelôintézetének CT-MR Laboratóriumában 2003. május 1. és 2005. október 31. között 59 betegen 60 statikus MR-urográfiát végeztek 1,5 T Siemens Symphony készüléken. A statikus MR-urográfiát kétdimenziós T2-TSE szekvenciával, angiográfiás karakterrel végezték. A vizsgálatokat minden esetben kiegészítették hagyományos, több síkban készített szekvenciákkal. Nem vizsgálták a kontrasztanyagos, kiválasztásos MR-urográfia helyét ugyanezen betegségekben. Hét esetben készült alacsony dózisú, vékony szeletes CT-vizsgálat az obstrukció okának pontos tisztázására. A statikus MR-urográfiát hasi ultrahangvizsgálat vagy intravénás urográfia elôzte meg. EREDMÉNYEK A 60 statikus MR-urográfia közül 50 esetben ábrázolódott húgyúti tágulat. Az obstrukció hátterében 13 betegnél lehetett kimutatni köves occlusiót, négy betegnél a tágulat ábrázolódott, az MR-vizsgálat nem jelezte a követ. Hét betegnél ismert daganatos betegséghez társuló vizeletelfolyási nehezítettséget lehetett kimutatni. Az obstrukció hátterében primer, a vizsgálat elôtt ismeretlen neoplasmát találtak 10 betegnél. Egyéb benignus obstrukció 13 esetben fordult elô. Tíz betegnél az obstrukció nem igazolódott. Ezek egy részénél a vizsgálatot a rossz vesefunkciós laboratóriumi paraméterek mellett a bizonytalan ultrahanglelet indokolta. Egy betegnél került sor kontrolláló statikus MR-urográfiára. Két betegnél téves diagnózis született, egy betegnél a tágulat okára nem derült fény. INTRODUCTION The idea and methodology of MRurography has just crystallized recently due to the development of technology. The traditional MRU technology means the strongly T2 weighted sequence, suitable for depicting stationary liquid spaces. Its use is independent of the functional status of the kidneys thus it is suitable for depicting dilatated ureters in case of nonfunctioning kidneys, too. Authors's aim was to define the role of smru in the diagnostics of obstructive urinary diseases. PATIENTS AND METHODS 60 smru examinations were performed on 59 patients using a 1.5 T Siemens Symphony MR scanner in the CT-MR Laboratory of the Markhot Ferenc County Hospital between May 1, 2003 and October 31, 2005. The smru was performed with 2D T2 TSE sequence with angiographic character. In each case, the examinations were completed with conventional sequences in multiple planes. The role of gadolinium enhanced T1-weighted MR urography in the same diseases was not studied. In 7 cases, low-dose thin slice CT examination was performed to reveal the precise cause of obstruction. The examinations were preceded by abdominal ultrasound or intravenous urography (IVU). RESULTS Out of the 60 smru examinations uretery dilatation were observed in 50 cases. In the background of obstruction, stone could be detected in 13 patients, dilatation was observed in 4 patients and MR did not indicate stone. In 7 cases with known neoplastic disease, associated urinary obstruction could be detected. In the background of obstruction primary neoplasm was found in 10 patients unknown prior the MR examination. Other benign obstruction occurred in 13 cases. Obstruction was not proved in 10 patients. In these cases the examination was justified by uncertain ultrasound findings together with abnormal renal function parameters. Follow up smru was performed in one patient. False diagnosis was established in two patients, the cause of dilatation was not found in one patient. 246 Érkezett: 2006. október 20. Elfogadva: 2006. augusztus 22.
KÖVETKEZTETÉS A statikus MR-urográfia-vizsgálatok pontosabbá teszik a kifejezett üregrendszeri, illetve uretertágulattal járó húgyúti obstrukciók hátterében álló kórok felderítését. Segítik ismert daganatos betegségben az obstrukció szintjének pontos meghatározását. A húgyutak dilatációjának foka is jól értékelhetô. A statikus MRurográfia több síkban végzett hagyományos szekvenciákkal kiegészítve lehetôvé teszi a helyes terápiás terv felállítását. CONCLUSIONS The smru examination can provide more precise detection of the causes of severe urinary obstructions. It helps to define the level of obstruction in case of known malignant tumors. The grade of urinary dilatation could be also evaluated. The smru examination in conjunction with conventional sequences in multiple planes made possible to set up a correct therapy plan. T2-súlyozott statikus MR-urográfia, kiválasztásos T1-MR-urográfia, húgyúti obstrukció T2 weighted static fluid MR urography, T1 weighted excretory MR urography, urinary obstruction DR. KIS ZSUZSANNA (levelezô szerzô/correspondent), DR. FAZEKAS PÉTER, DR. KÖTELES MÁRTA, DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA, DR. MAGYAR KLÁRA: Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-Rendelôintézet, Radiológiai Osztály/Heves County Hospital, Department of Radiology; H-3300 Eger, Széchenyi u. 27 29. E-mail: rezsoe@t-online.hu DR. KULCSÁR DÁNIEL: Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-Rendelôintézet, Urológiai Osztály/Heves County Hospital, Department of Urology; Eger A húgyúti obstrukció hátterében álló betegségeket a legtöbb szerzô három nagy csoportra osztja. Az elsô csoportba a kövesség miatti obstrukciók tartoznak. A második csoportba a primer és szekunder daganatos betegségeket sorolják, a harmadik csoportba kerül minden egyéb, benignus elváltozás, amelyek között az egyik leggyakoribb ok a pyeloureteralis átmenet veleszületett fejlôdési rendellenessége 1 4. A klinikai tünetek betegcsoportonként nagyon változatosak lehetnek, a leggyakoribb tünet a haematuria és a típusos görcsös fájdalom. Obstrukció gyanúja esetén az elsô választandó diagnosztikus módszer az ultrahangvizsgálat, amely a tág üregrendszert, szerencsés esetben a tágult uretert is ábrázolhatja. A tágulatok olyanok is lehetnek, amelyek panaszmentesen, hosszú idô alatt alakultak ki. A húgyúti tágulatok oka az ultrahangvizsgálatot követôen általában további tisztázásra szorul, így a diagnosztikus algoritmusban ma még általánosan az intravénás urográfia az elfogadott. Következô lépésként, ha e két vizsgálat nem ad választ az obstrukció okára, több lehetôség is kínálkozik: végezhetô alacsony dózisú natív CTvizsgálat, CT- vagy MR-urográfiás vizsgálat, ez utóbbi statikus, illetve kiválasztásos módszerrel. A módszer megválasztása az ultrahangvizsgálat vagy az intravénás urográfia eredményétôl, a húgyúti tágulat fokától, a klinikai képtôl, és hangsúlyozottan a vesefunkciós paraméterektôl függ. Az MR-szekvenciák urográfiás technikaként történô alkalmazásával az 1980-as évek közepén találkoztunk elôször 3. Az elsô közlemények a különbözô T2-súlyozott szekvenciák, mint a RARE, a HASTE, a TruFISP urográfiás technikaként történô alkalmazásáról szólnak és az álló folyadékterek képi megjelenítését célozzák 1. A T2-súlyozott MRurográfiát lehet vékony, többszeletes vagy vastag, egyszeletes módszerrel végezni, két- vagy háromdimenziós akvizícióval 1, 2, 4. Ezeken a képeken a vizelettel telt tágult üregrendszer és minden más folyadéktartalmú képlet is magas jelintenzitású homogén terület formájában jelenik meg. A másik módszer a hagyományos intravénás urográfia analógiájára került kidolgozásra, ezért a kiválasztásos MR-urográfia elnevezés is elterjedt. Ezt a módszert a 90-es évek elején írták le elôször, majd Nolte-Ernsting nagy összefoglaló közleményeiben olvashatjuk a pontos metodikai paramétereket 1, 2, 4. A T1-súlyozott MR-urográfia során az üregrendszerek és ureterek ábrázolása intravénás (iv.) gadolínium és alacsony dózisú furosemid adása után T1-súlyozott háromdimenziós gradiensecho- (GE) méréssel történik, amelyekbôl MIPrekonstrukciós felvételek készítendôk. Tanulmányunk célja, hogy saját vizsgálataink se- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 247
1. táblázat. A T2-súlyozott, vastag szeletes statikus MR-urográfia vizsgálati paraméterei (a menüben található angol nyelvû szöveggel) Slice group Slice FOV read Slice TR ms TE ms Flip angle Orientáció Idô (sec) FOV phase thickness 1 slab 1 400/100% 80 mm 2800 1080 150 coronal 3 gítségével bemutassuk a statikus MR-urográfia módszerét és szerepét az egyes betegségcsoportokon belül, továbbá hogy elhelyezzük e módszert a diagnosztikus algoritmusban. B ETEGEK ÉS MÓDSZER 2. táblázat. Az MR-urográfiával és MR-vizsgálattal kapott eredmények Vélemény a két vizsgálat alapján Van tágulat Nincs tágulat Összesen I. húgyúti kövesség 17 6 23 II. tumorok Ismert 7 7 Új 10 10 III. egyéb Pyeloureteralis stenosis 9 9 Vascularis kompresszió 2 2 Retroperitonealis fibrosis 1 1 Syncumarhatás 1 1 Tisztázatlan-téves 3 3 Negatív 4 4 Összesen 50 10 60 A Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-Rendelôintézet Radiológiai Osztályán 2003. május 1. és 2005. október 31. között 59 betegnél (31 férfi, 27 nô) végeztünk 60 esetben statikus MRurográfiás vizsgálatot. A betegek átlagéletkora 58,6 év (14 85 év) volt. A vizsgálatok 1,5 T Siemens Symphony készüléken, erôsen T2-súlyozott kétdimenziós TSE-szekvenciával, angiográfiás karakterrel történtek légzésvezérléssel, testtekerccsel. Az urogramok a húgyutak lefutásának megfelelôen, döntött koronális síkban készültek, egyszeletes technikával, a szeletvastagság 60 80 mm között volt. Az urogram vizsgálati parametereit az 1. táblázat mutatja. A statikus MR-urográfia-képeket tervezôképként használva az obstrukció helyének megfelelôen hagyományos T1- és T2-mérések történtek, axiális és koronális síkokban. A vesefunkciós paraméterektôl függôen posztkontrasztos GE-T1 háromdimenziós VIBE-mérést is végeztünk, ezek elsôdleges célja a tumoros hátterû occlusio pontos ábrázolása volt. Kiválasztásos MR-urográfia-vizsgálatokat és MRAméréseket nem végeztünk. Amennyiben a tágulat hátterében kövesség volt gyanítható, bizonytalan esetekben vizsgálatainkat az obstrukció szintjének megfelelôen kiegészítettük alacsony dózisú vékony szeletes natív CT-vizsgálattal. A vizsgálatok elsôdleges célja az obstrukció szintjének, a dilatáció mértékének a meghatározása volt. Minden esetben törekedtünk a húgyúti tágulat okának kiderítésére is. Az MR-urogramokon a tágult üregrendszert és uretereket kitöltô, jelentôs áramlást nem mutató vizelet magas kontrasztú és magas jelintenzitású területként ábrázolódik. Az MR-urográfiás vizsgálatokat 50 esetben hasi ultrahangvizsgálat, míg 23 esetben intravénás urográfia elôzte meg. MR-urográfiára mindig alapos indikáció alapján került sor, akkor, amikor az ultrahangvizsgálat vagy az intravénás urográfia alapján nem volt felállítható egyértelmû diagnózis, vagy egyéb ok miatt, például rossz vesefunkció, kontrasztanyag-érzékenység, polycystás vesebetegség esetén. E REDMÉNYEK Eredményeinket, amelyeket betegcsoportonként elemzünk, a 2. táblázat mutatja. Köves obstrukciók Az urológiai betegek jelentôs része köves panasszal fordul orvoshoz. A vese- és ureterkövek kimutatása, a 248 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
1. ábra. Renalis insufficientia, jobb oldali üregrendszeri tágulat. Natív vesefelvételen kô nem igazolható. Intravénás urográfia lehetôségként nem jött szóba. Statikus MR-urográfia: jobb oldali üregrendszeri és uretertágulat, a tágulat alsó szélénél jelmentes képlettel (nyíl) 2. ábra. A natív röntgenfelvételeken a jobb szájadék vetületében meszes képlet volt kimutatható. Statikus MR-urográfia: a szájadékig ábrázolódik a tág üregrendszer és ureter következményes üregrendszeri tágulat igazolása az esetek többségében nem jelent nehézséget. A statikus MR-urográfia más módon nem tisztázható esetekben az obstrukció hátterének felderítésében segíthet. A köves betegcsoportban 23/60 statikus MRurográfiát végeztünk. Ezek a betegek vagy ismerten veseköves betegek voltak, vagy ilyen irányban folyt kivizsgálásuk. Az MR-vizsgálatokat 15 esetben elôzte meg hasi ultrahangvizsgálat, ami az üregrendszeri tágulatot jelezte, 13 betegnél intravénás urográfia történt, amelybôl 12 esetben az elhúzódó kiválasztás jelezte az obstrukciót, két betegnél néma vesét lehetett kimutatni. Az MR-vizsgálat 17/23 betegnél (74%-ban) igazolt tág üregrendszert, esetükben a dilatáció fokát és az obstrukció alsó szélét pontosan meghatározta. A húgyúti kövek, akár röntgenpozitív meszes, akár röntgennegatív húgysavkövek, a statikus MRurográfiás képeken a magas jelintenzitású folyadékoszlop alsó szélénél jelmentes képletként 1, 2, 5 ábrázolódhatnak (1. ábra). Azonosításukban a kiegészítô konvencionális mérések segíthetnek. Saját anyagunkban ilyen jelmentes képletet 13/17 (74%- ban) betegnél találtunk. Nem ábrázolódott jelmentes képlet 4/17 betegnél, 1/17 betegnél a kövesség tényét CT-vizsgálattal, 1/17 betegnél natív vesefelvétellel sikerült kimutatni. Csak a késôbbi spontán kôtávozás jelezte az ureterkövet 2/17 betegnél. A statikus MR-urográfiát követô, hagyományos MRmérésekkel a tág üregrendszerben lévô vizelet fertôzöttsége is igazolható, mivel a magasabb fehérjetartalom a T2-súlyozott képeken alacsonyabb jelintenzitást eredményezhet 6. Ez azonnali vizeletdeviációt indikálhat. Saját anyagunkban ilyen jelváltozást a köves betegcsoportban 1/17 betegnél tudtunk kimutatni. Radiológiai szempontból fontos a juxtavesicalis és pyeloureteralis köves obstrukciók pontos ábrázolása. A szájadékok ábrázolására a koronális síkú urogram elkészítését követôen célszerû a statikus MR-urográfiás méréseket ferde síkokban is elkészíteni (2., 3. ábra). A statikus MR-urográfia a vesekövek kimutatására kevésbé alkalmas. Az üregrendszeri kövek csak akkor mutathatók ki, ha azokat a magas jelintenzitású vizelet mint belsô kontrasztanyag veszi kö- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 249
loureteralis átmenetben 1/23 betegnél sikerült azonosítani ilyen elágazódó képletet. A kiegészítô mérések közül a TruFISP-szekvencia urogramként és alapmérésként egyaránt használható (4. ábra). Polycystás vesék és ureterkövesség 3. ábra. Szájadékkô, kobrafejjel. A ferde síkú, statikus MR-urográfiás képeken a duzzadt, oedemás szájadékban ülô kô telôdési defektust okoz a húgyhólyagban rül. A kövek nemcsak kerekek vagy oválisak lehetnek, hanem az üregrendszer lenyomatát utánzó, elágazódó képletekként is ábrázolódhatnak. A pye- Polycystás vesebetegségben az MR-vizsgálat több ok miatt is indokolt: az ultrahangvizsgálat a cysták tömege miatt az üregrendszeri tágulatot sokszor nem tudja kimutatni, jódtartalmú kontrasztanyag használata nem kívánatos, a kiválasztás is csökkent vagy elhúzódó lehet. A gyakori kontrollvizsgálatok miatt fontos sugárhigiénés szempontok is felmerülnek 2, 5. Típusos klinikai tünetek, görcsös fájdalom, esetleg haematuria hátterében álló ok tisztázására önmagában a statikus MR-urográfia is elegendô lehet (5. ábra). Polycystás vesebetegség mellett 3/23 esetben végeztünk statikus MR-urográfiát, amelyek közül egy vizsgálat kôtávozás utáni kontroll volt. A köves betegcsoportban a statikus MR-urográfia 6/23 esetben nem jelzett üregrendszeri tágulatot. a b 4. ábra. Kô a bal oldali pyeloureteralis átmenetben. a) A statikus MR-urográfia tágabb üregrendszert, a pyeloureteralis átmenetben elágazódó jelmentes képletet mutat; b) a kiegészítô TRUFISP- (TR: 4,92 msec, TE: 2,46 msec, flip angle: 70 fok) felvételen a tágulat és a kô mellett a zsugorodott, vékony parenchymájú vese is jól megítélhetô 250 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
a b 5. ábra. Statikus MR-urográfia. a) A veséket elfoglaló cysták mellett jobb oldalon tág pyelon, a panaszos oldalon a vizeletoszlopot tartalmazó ureter a szájadékig ábrázolódik; b) kôtávozást követôen a klinikai panaszok fokozatos csökkenése mellett az uretertágulat megszûnése látható Ezek a betegek különbözô okok miatt késôn (öt nap hat hét) kerültek MR-vizsgálatra, mialatt három betegnél spontán kôtávozás következett be. Spontán kôtávozás utáni kontrollvizsgálatunk 1/23 esetben igazolta az üregrendszeri és uretertágulat megszüntét. Akut köves rohamban a statikus MR-urográfia nem az elsô választandó módszer, de a rohamhoz társuló perirenalis folyadékfelszaporodás kimutatásának legpontosabb és legszenzitívebb módszere 1, 7, 8. Jól mutatja 1/6 betegünk, hogy az akut obstrukció következtében a vese körül magas jelintenzitású folyadéksáv jelenhet meg, ami a heveny elzáródás egyik jelének tekinthetô. Az elváltozásnak négy fokozatát különböztetik meg, az ureterek mentén is terjedhet, kialakulásában nyirokpangást vagy kehelyrupturát feltételeznek 8. A perirenalis folyadékgyülem kôtávozás után is kimutatható (6. ábra). Ezekben az esetekben a statikus MR-urográfiának terápiás konzekvenciája is van (például dupla J katéter felhelyezése). A köves betegcsoportban 5/23 betegnél történt kôoldás. Spontán kôtávozás 9/23 betegnél következett be, az obstrukció megszûntét a késôbbi kont- 6. ábra. Statikus MR-urográfia. A jobb vese és az ureter mentén vékony folyadéksáv látszik, üregrendszeri tágulat nélkül M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 251
3. táblázat. A daganatos betegcsoport megoszlása a daganat típusa és az obstrukció helye szerint A húgyúti obstrukció szintje roll-ultrahangvizsgálatok igazolták. Mûtéti kôeltávolítás történt 3/23 betegnél, és egy betegnél nephrectomiára került sor. Tumoros obstrukciók A daganat típusa Pyelon Ureter Hólyag Szigmabél Egyéb Pyelon 2 Ureter 4 3 Hólyag 3 5 A daganatos húgyúti obstrukciók két nagy csoportra oszthatók: A betegek egyik csoportjában a primer tumort már korábban diagnosztizálták; a környezeti infiltráció vagy az alkalmazott terápia következményei, például posztirradiációs elváltozások, egyéb hegesedések vezetnek obstrukcióhoz. A betegek másik nagy csoportjában az ultrahangvizsgálat képes ugyan kimutatni a tágulatot, azonban az obstrukció okát, a neoplasmát az MRvizsgálat fedi fel, amely alkalmas a staging meghatározására. Ezek a daganatok eredhetnek primeren a húgyutakból, de más szervekbôl is (például uterus, szigmabél stb.). A daganatos betegcsoportban 17/60 statikus MR-urográfiát végeztünk el. A statikus MRurográfiás képeken valamennyi betegnél az irodalommal egyezôen 100%-ban megállapítható volt a húgyúti tágulat foka és szintje. Az MRvizsgálatokat 15 esetben ultrahangvizsgálat és kilenc esetben intravénás urográfia elôzte meg, amely az üregrendszeri tágulatot jelezte. A tumoros anamnézis 7/17 betegnél ismert volt, közülük egy betegnél szigmatumor recidívája igazolódott, két betegnél prostataneoplasma, egy betegnél hólyagneoplasma környezeti infiltrációját találtuk. Egy ismerten hólyagdaganatos és két cervixtumoros betegünknél az alapbetegség progreszsziója nem igazolódott, a húgyúti tágulatot posztirradiációs heg okozta. Ezeknél a betegeknél nem történt mûtéti beavatkozás a vizsgálatokat követôen. Egy betegnél a statikus MR-urográfiás képeken a bélhólyag jól látható volt, és az is megítélhetô volt, hogy az obstrukció nem az ureter és a bélhólyag közötti anasztomózis szintjében van, ebben az esetben a tágulat már régen ismert elváltozás volt, évek alatt sem növekedett. a b 7. ábra. Statikus MR-urográfia. a) A koronális TRUFISP- (TR: 4,92 msec, TE: 2,46 msec, flip angle: 70 fok) képen a haematuria hátterében, a pyeloureteralis átmenetben közepes jelet adó neoplasma látható; b) az axiális HASTE (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) zsírelnyomásos, T2-súlyozott képen is jól látható a vesemedencét elzáró egyenetlen felszínû daganat 252 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
a b c 8. ábra. Statikus MR-urográfia. a) A jobb vese üregrendszere és az ureter felsô harmada kifejezetten tágult, a tágulat alsó szélénél az ureter lumenét körülbelül 3 cm hosszan jelmentes képlet tölti ki. Ez alatt másik, rövidebb szakaszú tágulat látszik ( serleg ), amelynek alsó széle a serleg nyakának megfelelôen beszûkül az iliaca keresztezôdés szintjében. b) A koronális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) képeken látszik, hogy az ureterben lévô képlet és a serlegszerû szûkület magasságában lévô elváltozás közepes jelû. c) A posztkontrasztos GE T1 VIBE (TR: 5,21 msec, TE: 2,89 msec, flip angle: 10 fok) koronális rekonstrukciós képeken a telôdési defektust okozó, valamint a distalisabb daganatrészek intenzíven halmoznak, a distalis daganatrész a serlegjel negatív lenyomatát hozza létre (nyíl) Új neoplasma került felismerésre 10/17 betegnél, a statikus MR-urográfia és a kiegészítô hagyományos szekvenciák alapján 8/10 betegnél a tágulatot okozó új daganat is megállapítható volt, 2/10 betegnél csak a kiegészítô cisztoszkópia fedte fel a szájadékban ülô apró hólyagneoplasmát. Daganatos betegeink megoszlását a daganat típusa és az obstrukció helye szerint a 3. táblázat mutatja. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 253
a b c 9. ábra. Statikus MR-urográfia. a) Látható a kifejezetten tágult jobb oldali üregrendszer és ureter, az ureter középsô harmadában többszörös jelmentes területekkel, amelyek ureterneoplasmára jellegzetesek (nyilak). b) A koronális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) képeken a tágulat mellett az uterus endometriuma kiszélesedett vegyes jelet ad (nyíl). c) Posztkontrasztos axiális GE T1-súlyozott VIBE- (TR: 5,21 msec, TE: 2,89 msec, flip angle: 10 fok) képeken a koronális HASTE-felvételeken felmerült gyanú megerôsítést nyert: endometriumcarcinoma Húgyúti üregrendszeri daganatok A felsô húgyutak urotheliumából kiinduló daganatok nem túl gyakoriak, az összes vesedaganat 10-15%-át teszik ki, szövettani típusukat tekintve az esetek többségében transitiocellularis tumorok 9, 10. Kiindulhatnak a pyelon és az ureter belsô felszínét borító hámszövetbôl, gyakran metasztatizálnak a distalisabb ureterszakaszba, illetve a hólyagba. A daganat lecsepegô hajlama miatt nagyon fontos ezeknél a betegeknél a daganatos elváltozástól distalis irányba esô területek vizsgálata is, hiszen a daganatsejtek a vizeletelfolyás irányában implantálódhatnak a húgyutak distalisabb szakaszaiba is 9, 10. Ennek megfelelôen a koronális képeket mindig úgy kell tervezni, hogy a vizsgálati mezô a vesék felsô pólusától a húgyhólyag bázisáig érjen. A pyelon- és uretertumorok a statikus MRurográfiás képeken telôdési defektust okozó képletként ábrázolódhatnak, amelyeket magas jelin- 254 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
a b 10. ábra. Statikus MR-urográfia. A bal oldali szájadék szintjében látható az obstrukció, amely csak az ureterben okoz mérsékelt pangást. a) Az ureter homogén jelû, de a szájadék körül csökkent jelintenzitású terület van. b) Axiális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) mérés: T3b stádiumú hólyagneoplasma, a külsô kontúrt áttörve a perivesicalis zsírba terjed tenzitású vizeletoszlop vesz körül 1, 2, 5, 10. Az elváltozások akár többszörösek is lehetnek, a kontrasztanyagot halmozzák, alakjuk a kövektôl eltérôen szabálytalan. Az MR-urográfiás jelek a hagyományos urográfiás jelekkel azonosak 1, 10. A statikus MR-urográfiás és MR-képek alapján 2/10 pyelonés 4/10 ureterneoplasma került felfedezésre (7. ábra). A vesemedence daganatai mellett az ureterbôl is kiindulhatnak hasonló szövettani típusú daganatok. A felsô húgyúti daganatok 2 / 3 -a a pyelonból, 1 / 3 -a az ureterekbôl ered 9. Az ureterneoplasmákat sokkal nehezebb kimutatni, ritkán kétoldaliak is lehetnek. A szövettani típus az átmeneti sejtes rákon túl többféle lehet, elôfordul többek között anaplasticus vagy adenocarcinoma is 9. A klinikai jel ezeknél a betegeknél is döntô többségben a haematuria és fájdalom. Az uretertumorok körülírt jelmentes képletek formájában is megjelenhetnek, emellett jellegzetesnek tartják a falban koncentrikusan növekvô és szûkületet okozó elváltozásokra a serlegjel kialakulását, amit a lassú növekedési ütem következményének tartanak 1, 11. A szûk tumoros szakasz fölötti tágult, vizelettel teli uretert tekintik serlegnek. Egy betegünknél figyelhettük meg ezt a jelet (8. ábra). Obstruktív húgyúti betegség gyanújánál a vizsgálatok gondos tervezése a jó diagnózis kulcsa. A statikus MR-urogram tervezôképként használható, amelyen a tágulat alsó széle mindig jól ábrázolódik, így az axiális sorozat tervezése optimális. A koronális képeket a vesék felsô pólusától a húgyhólyag alsó széléig kell tervezni, hogy a kismedencében lévô egyéb elváltozások is felfedezésre kerülhessenek. Egy betegünknél jobb oldali uretertumor és endometriumcarcinoma került felfedezésre (9. ábra). Pyelontumor igazolódott 2/17 betegnél, mindkét beteg szövettani lelete carcinoma transitiocellulare volt, nephrectomiát végeztek. Ureterneoplasma derült ki 4/17 betegnél. Közülük három betegnél nephroureterectomia történt. Egy betegnél az MR-vizsgálat mutatta ki az endometrium elváltozását is, amely adenocarcino- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 255
a b c 11. ábra. Statikus MR-urográfia. a) Ismerten prostatatumoros beteg, az obstrukció szintje bal oldalon a szájadéknál látható, jobb oldalon az ureter alsó harmadában a szájadék fölött 6-7 cm-rel, a megnagyobbodott prostata a hólyagalapon óriási telôdési defektust okoz. b) Sagittalis T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle 150 fok) mérés: a bal oldali elzáródást a szájadékot infiltráló, a környezetre terjedô tumoros prostata okozza. c) Axiális posztkontrasztos zsírelnyomásos GE T1-súlyozott háromdimenziós VIBE- (TR: 5,21 msec, TE: 2,89 msec, flip angle: 10 fok)) mérés: a jobb oldali elzáródást nyirokcsomó-konglomerátum okozza mának bizonyult, és egy ülésben került eltávolításra az ureterneoplasmával. A húgyhólyag neoplasmái A húgyhólyag-obstrukciót okozó, primer neoplasmái közül leggyakoribbak a transitiocellularis tumorok. A daganatok gyakran terjednek az ureterszájadékokra is. A statikus MR-urográfiás képeken jól kimutatható, hogy az ismert neoplasma okoz-e pangást, az milyen mértékû és ennek megfelelôen infiltrálja-e a szájadékot, szerencsés esetben a hólyag lumenében lévô képlet telôdési defektust is okozhat. A pontos staging csak a kiegészítô natív és posztkontrasztos mérések segítségével állapítható meg. Az axiális képeken az infiltráció mélysége, kiterjedése pontosan meghatározható (10. ábra). Egy betegnél ismert hólyagdaganat kontrollvizsgálatát végeztük el, az MR-urográfia a szájadék infiltrációját jelezte, 2/17 betegnél a statikus MRurográfiás képek alapján az obstrukció szintje a szájadéknak megfelelôen volt kimutatható, jelmen- 256 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
a b 12. ábra. Statikus MR-urográfia. a) Bal oldalon kifejezetten tág üregrendszer és ureter látható, a tágulat alsó szélénél az ureter éles szélû abrupt elzáródásával. Az üregrendszer és az ureter homogén magas jelû, telôdési defektus nincs. b) Axiális T2-súlyozott HASTE- (TR: 1000 msec, TE: 89 msec, flip angle: 150 fok) mérés: a tágulat alsó szélénél az uretert is magába foglaló, környezeti infiltrációt mutató közepes jelet adó szigmaneoplasma látható (nyíl) tes, illetve halmozó képlet nélkül. Ezeknél a betegeknél a késôbbi cisztoszkópia fedte fel a piciny hólyagdaganatot. Külsô kompressziót okozó prostatatumorok Az MR-urográfia alkalmas a külsô kompresszió okozta obstrukciók felismerésére is. Az MR-jelek külsô kompresszió gyanújánál eltérnek a húgyúti neoplasmáknál megfigyelhetô elváltozásoktól. Ilyen jelek a következôk lehetnek: hiányzik a telôdési defektus, nincs serlegjel, a strictura általában koncentrikus, az ureterfal lépcsôzetes egyenetlensége alakulhat ki 1. A prostatatumorok gyakran okozhatnak húgyúti obstrukciót, amelyek lehetnek egy- vagy kétoldaliak. Ismerten prostatatumoros beteg vizsgálatát végeztük el 2/17 esetben: az MR-urográfiás képek alapján az obstrukció szintjét és a dilatáció fokát mindkét betegnél pontosan meg tudtuk állapítani, és a kiegészítô mérések a betegség pontos stádiumba sorolását tették lehetôvé (11. ábra). Nem a húgyutakból kiinduló, primer neoplasmák A húgyúti obstrukciók hátterében a húgyutak primer neoplasmáin túl, egyéb daganatok is felmerülhetnek. Leggyakrabban a bélrendszer, fôleg a szigmabél környezetre terjedô tumoros folyamatai okozhatnak a húgyutakban dilatációt, de elôfordulhatnak kiterjedt nôgyógyászati eredetû daganatok is. Üregrendszeri tágulatnál külsô kompresszió gyanúját kelti a statikus MR-urogramon a tágulat alsó szélénél az ureter abrupt elzáródása jelmentes képlet nélkül 1, a kiegészítô mérések alapján a tágulat oka is tisztázható (12. ábra). Szigmaneoplasma 3/17 betegnél került felismerésre, amelyek közül egy recidív tumor volt, mindhárom elváltozás lassan progrediáló vesetáji fájdalom klinikai képében jelentkezett. 2/17 betegnél kolonoszkópia és biopszia, ezt követôen exploratív laparotomia történt. A szövettani diagnózis mindkét esetben adenocarcinoma intestini sigmoidei. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 257
Egyéb kóreredetû, benignus obstrukciók 13. ábra. Statikus MR-urográfia. Hólyagreszekció utáni állapot, mûvi bélhólyag, jobb oldali neoimplantált, mérsékelten tág ureter, a tágulat hátterében nyirokcsomómetasztázis nem igazolódott. Az urogramon a nephrostomás katéter is felismerhetô Posztoperatív és posztirradiációs elváltozások A húgyúti obstrukciók hátterében ismert és kezelt daganatos betegek esetén hegesedés, posztirradiációs fibrosis is állhat. A statikus MR-urogram jól jelzi az obstrukció alsó szélét, míg a kiegészítô natív és posztkontrasztos T1- és T2-súlyozott felvételek alapján tisztázható, hogy az obstrukciót nyirokcsomó-metasztázis, recidíva vagy hegesedés okozza. Az MR-vizsgálat célja 4/17 beteg esetén a posztoperatív és posztirradiációs állapot megítélése volt. Mind a négy betegnél pontosan meghatározható volt a tágulat foka és annak alsó széle az MRurográfiás vizsgálattal, két betegnél a vizsgálatot követôen nephrostoma kialakítására került sor. A húgyúti obstrukció hátterében ezekben az esetekben tumorrecidívát vagy nyirokcsomó-metasztázist nem lehetett kimutatni, az ürülési akadályt hegképzôdés okozta (13. ábra). A húgyúti obstrukciókat gyakran okozzák egyéb benignus kórfolyamatok, például gyulladásos kórképek, poszttraumás, posztoperatív elváltozások, retroperitonealis fibrosis, aortaaneurysma. Ezek között a leggyakoribb a pyeloureteralis átmenet congenitalis szûkülete, de atípusos helyeken, az ureter és az artériák keresztezôdése szintjében is elôfordul szûkület. Számos ritka kórkép, például a retroperitonealis fibrosis, kétoldali tágulatot okozhat 1. Pyeloureteralis stenosisban a pyelon jellegzetes, éles szélû, lekerekített alakot mutat 5, amelyhez nem társul uretertágulat (14., 15. ábra). A statikus MR-urográfiás képek alapján a húgyúti obstrukció hátterében 9/60 betegnél feltételeztük az ureteropelvicus junctio veleszületett fejlôdési rendellenességét. Az elváltozás 3/8 esetben volt kétoldali. A tágulat fokától, a betegek korától és a klinikai panaszoktól függôen született döntés a mûtéti megoldást illetôen. Mûtétre került sor 4/8 esetben, egy betegnél endoszkópos pyelonplasztika, egy betegnél endopyelotomia történt, egy beteg nephrectomián esett át, egy betegünkön dupla J katéter behelyezését és nephrostomiát követôen Anderson Hyenes szerinti pyelonplasztikát végeztek. Ez utóbbi betegünk kórtörténete tanulságos, hiszen az ultrahangvizsgálat neoplasma gyanúját vetette fel, az MR-vizsgálat alkalmával pyonephros lehetôsége jött szóba a jelmenet alapján, amit a nephrostomia alá is támasztott. Az obstrukció hátterében egyéb benignus kórok lehetôsége 4/60 esetben merült fel. Vascularis kompressziót feltételeztünk 2/4 beteg esetében, a hagyományos szekvenciák és a posztkontrasztos sorozat alapján. Ezeknél a betegeknél a tágulat közepes foka miatt nem került sor mûtétre. Kontrasztanyagos MR-urográfiát és hasi MR-angiográfiát nem végeztünk. A húgyúti tágulat hátterében 1/4 esetben hoszszan tartó alvadásgátló kezelés következtében kialakuló, spontán üregrendszeri vérzést feltételeztünk. Betegünk ultrahangvizsgálata a tágulatot jelezte, az intravénás urográfia alapján ureterkövesség vetôdött fel, amit a statikus MR-urográfiával egy idôben végzett, alacsony dózisú, natív CTvizsgálat nem erôsített meg. Az MR-képeken parapyelaris haematoma lehetôsége is felmerült. Késôbbiekben a beteg panaszmentessé vált, vizelete fokozatosan feltisztult. Az urológusok obszerváció mellett döntöttek. 258 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
14. ábra. Statikus MR-urográfia. Extrém mértékben tágult bal oldali üregrendszer, uretertágulat nélkül, az üregrendszer alakja pyeloureteralis stenosisra utal. A kiegészítô axiális és koronális képeken papírvékonyságú parenchyma látszott, a vese kiválasztást nem mutatott, emiatt nephrectomia történt 15. ábra. Statikus MR-urográfia. Mérsékelt fokú jobb oldali üregrendszeri tágulat, az ureter ábrázolódása nélkül. A bal oldali pyelon is ampullaris jellegû, jelezve, hogy a pyeloureteralis stenosis sokszor kétoldali. Endoszkópos pyelonplasztika történt A kétoldali obstrukció hátterében 1/4 betegnél retroperitonealis fibrosis igazolódott, amelyet a kiegészítô MR-szekvenciák alapján egyértelmûen fel lehetett vetni. Az Ormond-kór lokalizációja, az ureterek lefutása a statikus MR-urográfia-felvételeken jellegzetes képet mutat. Az elváltozás lehetôségét tovább erôsítette kétoldali volta és az obstrukció szintje is. Az MR-vizsgálatot ultrahangvizsgálat és intravénás urográfia elôzte meg, a kiválasztás elhúzódó volt, az üregrendszeri és uretertelôdés igen halványnak bizonyult. Az MR-vizsgálatot követôen kétoldali ureterolysisre és az ureterek intraperitonizációjára került sor. A statikus MR-urográfia és MRI 4/60 vizsgálatnál nem mutatott üregrendszeri, illetve uretertágulatot. Egy beteg vizsgálatát röntgenkontrasztanyag-érzékenység miatt végeztük el. Egy betegnél polycystás vesebetegség mellett az üregrendszeri tágulat és a cysták elkülönítése volt a cél. Egy betegnél a haematuria hátterének tisztázására törekedtünk; ennél a betegnél az elôzô egyéb vizsgálatok is negatívak voltak, az MR-t utolsó lehetséges vizsgálóeljárásként vettük igénybe. Egy betegnél az ultrahangvizsgálat üregrendszeri tágulatot jelzett, az MR-vizsgálat vesecystát igazolt. Betegcsoportunk elemzésénél 2/60 esetben fordult elô téves diagnózis. Az egyik betegnél az üregrendszeri tágulat és a parapyelaris cysta elkülönítésében tévedtünk. Ennek az volt az oka, hogy a késôi kontrasztanyagos, üregrendszeri fázisban nem készítettünk képeket; tehát a posztkontrasztos késôi fázis képeinek elemzése is fontos lehet. Másik betegünknél üregrendszeri tágulat nem állt fenn, és csak natív felvételeket készítettünk, így egy apró pyelontumort nem ismertünk fel, ezt a késôbbi retrográd ureterográfia mutatta ki. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 259
M EGBESZÉLÉS A CT- és MR-képalkotás terén bekövetkezett technikai fejlôdés miatt húgyúti obstrukciók kivizsgálásában az intravénás urográfia meghatározó szerepét az utóbbi években a CT- és MR-urográfia kezdi átvenni. Az MR-urográfia fogalmát a 80-as évek közepén vezették be 3, amelyen az erôsen T2-súlyozott képeken az álló vagy lassan mozgó folyadékterek megjelenítését értették, és ma is ezt tekintjük statikus MR-urogramnak 1 3, 12. A kiválasztásos MR-urográfia a 90-es években terjedt el, amelynek során gadolínium adását követôen T1-súlyozott gradiens szekvenciák készülnek 1, 2, 12 diuretikum adása mellett. Ez utóbbi módszer a hagyományos intravénás urográfiát imitálja. A diuretikum alkalmazásának leglényegesebb szempontja, hogy alkalmazásával egyenletes kontrasztanyag-eloszlás, optimális gadolíniumkoncentráció biztosítható a húgyutakon belül, ezáltal kiküszöbölhetô a T2*-hatás 1, 2, 12. A két módszert azok alapelvébôl fakadóan más-más klinikai csoportokban kell alkalmazni. A választott technika elsôsorban az üregrendszeri tágulat fokától, a beteg laboratóriumi paramétereitôl és a megválaszolandó klinikai kérdéstôl függ. A statikus MR-urográfia alkalmazása, ahol elérhetô és kivitelezhetô, a sürgôsségi urológiai betegellátásban is egyre fontosabb szerepet kap. Ismert húgyúti obstrukció esetén a statikus MR-urográfiát tekintve a tanulmányok többsége abban egyetért, hogy a dilatáció foka és helye a módszerrel pontosan meghatározható; Zielinko tanulmányában a köves betegcsoportban 85%-ban, az ureteropelvicus szûkületekben és malignus obstrukciókban 100%-ban, benignus obstrukciókban 91%-ban 3. Ezek az adatok is mutatják, hogy a statikus MR-urográfia hatékonysága a különbözô kórokú betegcsoportokban más és más 3, 4. Az obstrukció hátterében lévô ok kiderítésében a kiegészítô natív és posztkontrasztos T1- és T2-súlyozott gyorsszekvenciák alkalmazását ajánlják, önmagában a T2-súlyozott MR-urográfia alapján az obstrukció hátterében álló ok ritkán állapítható meg. Az ureterkövek a statikus MR-urográfiás képeken kerek, ovális vagy elágazódó jelmentes képletként, telôdési defektusként ábrázolódhatnak. Kimutathatóságukra vonatkozóan eltérô adatokról olvashatunk. Magno közleményében 62%-ban 6, Zielonko munkájában 46%-ban 3 sikerült kimutatni a húgyúti követ. Saját anyagunkban igazolt tágulat mellett jelmentes képletet 74%-ban sikerült kimutatni. Jelmentes képlet formájában azonban egyéb elváltozások is megjelenhetnek. Ilyen elváltozást okozhat tumor, vérrög vagy akár mûtéti klip is 1, 2, 5. Differenciálásuk nehéz, de fontos tudni, hogy a legtöbb telôdési defektust az MR-urográfián kô okozza 5. Bizonytalan esetekben az alacsony dózisú CT-vizsgálat elvégzése indokolt, hiszen a húgyúti kövek összetételüktôl függetlenül hiperdenzek 13. Az MR-vizsgálatokkal egy idôben saját anyagunkban alacsony dózisú, natív helicalis CT-vizsgálat hét betegben erôsítette meg az ureterkövesség gyanúját, a kövek denzitásanalízisét is elvégeztük. Akut veseköves rohamban a statikus MR-urográfia nem az elsô választandó módszer, de a rohamhoz társuló perirenalis folyadékfelszaporodás kimutatásának leghatékonyabb módszere 5, 7, 8, krónikus urolithiasisban az ismételt sugárexpozíció elkerülése miatt alkalmazása indokolt 1, kérdéses tisztázatlan esetekben az intravénás urográfiával szemben elsôbbséget élvez. A malignus daganatok okozta obstrukciókban, amelyeket a húgyutakból kiinduló tumorok és a húgyutakra terjedô, egyéb daganatok is okozhatnak, a T2-súlyozott MR-urográfia 100%-ban 3 jelzi az obstrukció szintjét és a dilatáció fokát. Minden szerzô egyetért abban, hogy a kiváltó ok és a pontos stádiummeghatározáshoz a többsíkú T1- és T2- szekvenciák készítése is szükséges. A T2 statikus MR-urográfia nem funkcionáló vesében is használható módszer a kiterjedt tumor kimutatására 1. A húgyúti tumorok esetén a T1- és T2-súlyozott MRurográfia elônyeit már néhány közlemény taglalta, de pontos szenzitivitást és specificitást még nem határoztak meg. A húgyúti tumorok a statikus MRurográfiás képeken telôdési defektusként ábrázolódnak 1, 2, 5, kontrasztanyag-halmozást mutatnak, az MR-jelek azonosak a hagyományos urográfiás jelekkel 1. Ezek közül az egyik a serlegjel, amelyet a lassú növekedés következményének tartanak 11, saját betegeink között egy esetben találtuk. A daganat lecsepegô hajlama miatt jellegzetes az uretertumoroknál a multicentrikus laesio 9, 10, amit mind a négy saját esetünkben is megfigyeltünk. Ez a tulajdonság a gondos vizsgálattervezésre hívja fel a figyelmet. Az egyéb benignus kórokú obstrukciókban a statikus MR-urográfia az üregrendszer tágulatát és az obstrukció szintjét is 100%-ban jelzi, a tágulat foka jól becsülhetô 3, amit saját vizsgálataink is alátámasztanak. A kórokok között a leggyakoribb a pyeloureteralis stenosis, amelynek statikus MRurográfián látott morfológiája is jellegzetes 5. 260 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában
Az egyéb képalkotó eljárásokkal szemben a statikus MR-urográfia+MR-vizsgálatok alapján a tág üregrendszerben lévô vizelet jelmenete annak fertôzöttségére hívhatja fel a figyelmet, a T2-súlyozott képeken alacsony, inhomogén jelintenzitás megjelenésével, amely, ha egyezik a klinikai jelekkel, azonnali nephrostomiát indikálhat 6. Saját beteganyagunkban a vizelet jelintenzitásváltozását két esetben láttuk, mindkét betegnél nephrostoma behelyezése történt. A T2-súlyozott MR-urográfia elônyei között említendô, hogy röntgenkontrasztanyag-érzékenység mellett is alkalmazható 5, a tág üregrendszerben lévô vizelet mint belsô kontrasztanyag magas jelintenzitású területként mutatja a húgyutak öntvényképét. A T2-súlyozott MR-urográfia a mérsékelt üregrendszeri tágulatoknál túlértékel, komplett elfolyási akadályt mutathat, ilyen esetekben a T1-súlyozott MR-urográfia a komplett obstrukciót nem mindig támasztja alá 1. Ha üregrendszeri tágulat nincs, a statikus MRurográfia legfeljebb tervezôképként használható, ilyen esetekben a vizsgálatot T1-kiválasztásos MRurográfiával célszerû folytatni 1, 2, 5. Saját vizsgálataink is megerôsítik a fenti tényeket, ha nincs üregrendszeri tágulat és a vesefunkciók normálisak, csak a statikus MR-urográfia alkalmazása kontrasztanyag adása nélkül, tévedésre adhat okot. Minden szerzô egyetért abban, hogy a nem funkcionáló vesék üregrendszerének ábrázolására az egyedüli módszer a T2- súlyozott MR-urográfia 1 3, ezért romló vagy rossz vesefunkció mellett, húgyúti betegség gyanújánál a T2- súlyozott MR-urográfia végzése feltétlenül indokolt. A statikus MR-urográfia lassan beilleszkedik az uroradiológiai vizsgálatok sorába, alkalmazása egyre elterjedtebbé válik. Az eljárás a kifejezett húgyúti tágulatot okozó obstrukciók diagnosztikájában segíthet. A hagyományos natív és posztkontrasztos mérésekkel kombinálva az obstrukció oka is meghatározható. A vastag szeletes leképezéssel tágulat esetén a teljes húgyúti rendszer ábrázolódik, ha nincs tágulat, az üregrendszer, az ureter és a húgyhólyag együtt nem jelenik meg. A vékony szeletes technika a kisméretû patológiás eltérések megítélésére pontosabb lenne 2, de saját vizsgálati algoritmusunkba ezt a technikát még nem építettük be. A statikus MR-urográfiának nagy elônye, hogy a vizsgálat nem jelent sugárterhelést, bármikor ismételhetô 1 3, 5, 12, 14. A sugárexpozíció csökkentése gyermekeknél, terheseknél különösen fontos 1, 5. Gyerekeken végzett vizsgálatok alapján többletinformációt nyújt a húgyúti tágulatokról és azok etiológiájáról 15, alkalmazásukkal csökkenhet az intravénás urográfiák és a szcintigráfiák száma 16. Transzplantált vesékben az üregrendszeri tágulat megítélésére kiváló. Rossz vesefunkció mellett gyakran az egyedüli pontos diagnosztikus módszer, amellyel nemcsak az üregrendszer, hanem a veseparenchyma állapota is pontosan megítélhetô. A statikus MR-urográfia alkalmazásával a jódos kontrasztanyag káros mellékhatásai elkerülhetôk 1 3, 5, 12, 14. A statikus MR-urográfia hátránya a rossz térbeli felbontás 3, 5, ami ha figyelembe vesszük, hogy ezt a képet a tágulat megjelenítésére és az obstrukció alsó szélének meghatározására használjuk nem feltétlenül jelent hátrányt. Ha a tág húgyúti rendszer mellett nem ábrázolódik más, figyelmet elterelô folyadéktartalmú képlet, akkor az urogram betöltheti a neki szánt feladatot, a kiegészítô mérések pontosan tervezhetôk. Ritkán a megítélést ne- 16. ábra. Diagnosztikus algoritmus húgyúti obstrukció gyanúja esetén IVU: intravénás urográfia; MRU: MR-urográfia; s: statikus; CTU: CT-urográfia M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(7 8):246 262. 261
hezíthetik az ábrázolódó, folyadékkal teli bélkacsok vagy hasi cysták, vagy a tág epehólyag 3. Hátránynak tekinthetjük, hogy ez az urográfiás technika alapelvébôl fakadóan a vesékrôl nem nyújt funkcionális információt 1 3, 5. A kiegészítô natív szekvenciák és különösen, ha a beteg vesefunkciós paraméterei lehetôvé teszik a posztkontrasztos képek a funkcióról és a veseparenchyma állapotáról is adhatnak információt. Saját beteganyagunk jól mutatja, hogy a statikus MR-urográfia leginkább az ismert, kifejezett üregrendszeri tágulatok pontos ábrázolására, a dilatáció alsó végének meghatározására alkalmas. A statikus MR-urogramot mint tervezôképet használva, kiegészítô hagyományos szekvenciák alkalmazásával az esetek többségében pontosan felderíthetô az obstrukció hátterében álló ok is. Természetesen a húgyúti obstrukciók kimutatására elsô vizsgálómódszerként továbbra is az ultrahang választandó, de következô lépésként az üregrendszeri tágulat fokától és a klinikai képtôl függôen más és más módszer választandó. Saját tapasztalataink alapján követendônek tartjuk a Nolte-Ernsting és munkatársai által 2 ajánlott diagnosztikus algoritmust (16. ábra) azokban az intézményekben, ahol az MR-vizsgálat hozzáférhetô. Az MR-urográfia költséges volta miatt ma még csak második vizsgálatként jöhet szóba az ultrahangvizsgálat, az intravénás urográfia vagy a CTvizsgálat után. A jövôt illetôen számos szerzô véleménye megegyezik abban, hogy az MR-urográfiás technikák, kombinálva a hagyományos mérésekkel, a perfúziós és angiográfiás MR-vizsgálatokkal idôés költséghatékony módszerré válhatnak, illetve beépülhetnek a felnôttek és gyermekek uroradiológiai vizsgálatainak sorába 1 3, 16. Irodalom 1. Nolte-Ernsting CA, Adam GB, Günther. MR urography: Examination techniques and clinical applications Eur Radiol 2001;11:355-72. 2. Nolte-Ernsting CC, Staatz G, Tacke J, Gunther RW. MR urography today. Abdom Imaging 2003;28:191-209. 3. Zielonko J, Studniarek M, Markuszewski M. MR urography of obstructive uropathy: diagnostic value of the method in selected clinical groups. EUR Radiol 2003;13:802-9. 4. Erdogmus B, Bozkurt M, Bakir Z. Diagnostic value of HASTE technique and excretory MR urography in urinary system obstructions. Tani Girisim Radyol 2004;10:abstract. 5. Garcia-Valtuille R, Garcia-Valtuille A, Abascal F, Ceresal L, Argüello MC. Magnetic resonance urography: a pictorial overview. Br J Radiol 2006;79:614-26. 6. Magno C, Blandino A, Anastasi G, Minutoli F, Crea G, et al. Lithiasic obstructive. Uropathy Urol Int 2004;72:40-2. 7. Regan F, Kuszyk B, Bohlman ME, Jackman S. Acut ureteric calculus obstruction: unenhanced spiral CT versus HASTE MR urography and abdominal radiograph. Br J Radiol 2005; 78:506-11. 8. Regan F, Petronis J, Bohlman M, Rodrigez R, Moore R. Perirenal MR high signal New and sensitive indicator of acute ureteric obstruction. Clinical Radiol 1997;52:445-50. 9. Kásler M. Onkoterápiás protokoll. Budapest: Springer Hungarica; 1994. p. 443-8. 10. Browne RF, Meehan CP, Colville J, Power R, Torregiani WC. Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imagin findings. Radiografics 2005;25:1609-27. 11. Daniels RE. The Goblet Sign. Radiology 1999;21:737-8. 12. Kawashima A, Glockner JF, King BF. CT urography and MR urography. Radiol Clin N Am 2003;41:945-61. 13. Sheir KZ, Mansour O, Madbouly K, Elsobky E, Abdel-Khalek M. Determination of the chemical composition of urinary calculi by noncontrast spiral computerized tomography. Urol Res 2005;33:99-104. 14. Schneider G, Seidel R, Fries P. Magnetic resonance imaging in urology. Current technique. Urologe A 2004;43:abstract. 15. Kocaoglu M, Ilica AT, Bulakbasi N, Ergin A, Ustunsoz B, Sanal T, et al. MR urography in pediatric uropaties with dilated urinary tracts. Diagn Interv Radiol 2005;11:225-32. abstract. 16. Riccabona M, Ruppert-Kohlmayr A, Ring E, Maier C, Lusuardi L, Riccabona M. Potential impact of pediatric MR urography on the imaging algorithm in patients with a funtional single kidney. AJR Am J Roentgenol 2004;183:795-800. 262 Kis Zsuzsanna: Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában