Szepszis A gondot okozó ellenség! A szepszis antibiotikum-terápiája Dr. Székely Éva Szent László Kórház AITSZME Tudományos Napok, Budapest 2008. október 29.
A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás megszüntetése antimikróbás kezelés antibiotikum sebészi ellátás A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.
A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás megszüntetése antimikróbás kezelés antibiotikum sebészi ellátás A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.
A szepszis antibiotikum- kezelése Az antibiotikummal nem a szepszist, hanem a szepszis kialakulásáért felelős infekciót gyógyítjuk Az antibiotikum-kezelés célja a szepszist elindító és fenntartó kórokozó eliminálása A szepszis folyamatának progressziójával egyre csökken az antibiotikum-terápia hatása a betegség kimenetelére
A szepszis antibiotikum- kezelése Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia hatásfoka sohasem éri el a célzott terápiáét! Az antibiotikum terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve az optimális antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!
A szepszis antibiotikum- kezelése Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia hatásfoka sohasem éri el a célzott terápiáét! Az antibiotikum terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve az optimális antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!
Hol keletkezett az infekció? Otthon vagy kórházban Az otthon szerzett (CA) és nozokomiális (HA) infekciók kórokozó spektruma sok esetben jelentősen különbözik egymástól kórokozó E. coli S. aureus S. pneumoniae Klebsiella spp. P. aeruginosa viridans streptococcus CNS HA vagy CA HA = CA HA > CA, 2:1 CA > HA, 10:1 HA > CA, 3:1 HA > CA, 10:1 CA > HA, 3:1 HA > CA, 20:1 előfordulás % 29 19 13 7 5 4 4
Hol keletkezett az infekció? Nem komplikált UTI Katéterhez társuló UTI E. coli Proteus spp. Klebsiella spp CA pneumónia S. pneumoniae 20-50% H. influenzae 7-10% M. pneumoniae 5-35% C. pneumoniae 10-20% Legionella spp.? vírusok 8-12% HA pneumónia P. aeruginosa 20% S. aureus 20% bélbaktériumok 20-30% Acinetobacter spp 4-10% S. pneumoniae 0-2% Legionella spp.?
Hol keletkezett az infekció? Otthon vagy kórházban Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké, és ezzel különösen akkor lehet számolni, ha a beteg még nem, vagy csak rövid ideig kapott antibiotikumot 100 90 E. coli 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ampicillin amoxiclav piptazo cefuroxim ceftriaxon ciprofloxacin gentamicin imipenem cotrimoxazol
Hol keletkezett az infekció? Otthon vagy kórházban Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké, és ezzel különösen akkor lehet számolni, ha a beteg még nem, vagy csak rövid ideig kapott antibiotikumot 100 90 P. aeruginosa Acinetobacter sp. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 amp/sulbact pip/tazo imipenem meropenem ceftazidim cefepime ciprofloxacin gentamicin amikacin
Hol keletkezett az infekció? Otthon vagy kórházban Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké, és ezzel különösen akkor lehet számolni, ha a beteg még nem, vagy csak rövid ideig kapott antibiotikumot 100 90 S. aureus 80 70 60 50 40 30 20 10 0 oxacillin ciproffloxacin erythromycin clindamycin cotrimoxazol vancomycin
Hol van/lehet a góc? A kiindulási góc az esetek többségében meghatározza a kórokozók körét, bár ez elsősorban az otthon szerzett (nem komplikált) infekciókra vonatkozik
Van-e infekcióra hajlamosító alapbetegség? Diabetes mellitus Staphylococcus aureus Alkoholizmus Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Splenectomia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Neutropenia Gram-negatív baktériumok, gombák Myeloma Streptococcus pneumoniae Krónikus szteroidterápia Legionella spp. Immunsupressio (AIDS, transzplantáció) baktériumok, gombák, vírusok, stádiumtól függően
Történt-e műszeres beavatkozás Hólyag katéterezés Gramnegatív baktériumok Steril műtét Staphylococcus aureus Splenectomia után Streptococcus pneumoniae I.v. katéter staphylococcusok
A szepszis antibiotikum- kezelése Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia hatásfoka sohasem éri el a célzott terápiáét! Az antibiotikum terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve az optimális antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!
Optimális antimikróbás kezelés Az antibiotikum a kórokozóval szemben in vitro hatékony empirikus terápiában 95%-os valószínűséggel hatékony Megfelelő a farmakokinetika és a dózis lehetőség szerint baktericid hatás Megfelelő időben elkezdve súlyos szepszis, szeptikus sokk esetén 1 órán belül
A CA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc intraabdominális húgyúti bőr-lágyrész légúti Első választás (nem komplikált infekciók) amoxicillin-klavulánsav/ampicillinszulbaktám ± ag cefotaxim/ceftriaxon + metronidazol ertapenem ciprofoxacin/ofloxacin (?) cefotaxim/ceftriaxon ag cefazolin/cefuroxim ± ag oxacillin ± ag cefotaxim/ceftriaxon + makrolid/légúti kinolon
A HA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc intraabdominális húgyúti bőr-lágyrész légúti i.v. eszközök protézisek Első választás (lokális adatok protokollok) imipenem/meropenem ± ag piperacillin-tazobaktám ± ag imipenem/meropenem piperacillin-tazobaktám ag cefazolin/cefuroxim ± ag oxacillin ± ag vancomycin/teicoplanin ceftazidim/imipenem/meropenem/pipera cillin-tazobaktám + (légúti)flurokinolon ± ag ± vancomycin/teicoplanin ± fluconazol/amphotericin? vancomycin/teicoplanin
A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás megszüntetése antimikróbás kezelés antibiotikum sebészi ellátás A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.
Aktivált protein C (Xigris ) Kulcs szerepe van a szöveti perfúzió megőrzésében és helyreállításában antitrombotikus profibrinolitikus anti-inflammatorikus tulajdonságai révén A szepszis folyamán a protein C aktivációja sérül
Aktivált protein C (Xigris ) 2001. PROWESS RRR 19,4% ARR 6,1% NNT 16 Engedélyezés súlyos szepszisben szenvedő betegekben való alkalmazásra, akiknél magas az elhalálozás kockázata FDA 2001. APACHE II. >25 EMEA 2002. többszervi elégtelenség RRR 22% ARR 7,4% NNT 13,5
Aktivált protein C (Xigris ) Az aktivált alfa drotrekogin növelheti a vérzés kockázatát, ezért a Xigris alkalmazása ellenjavallt a következő esetekben: Intracranialis kórfolyamat; neoplasma vagy bizonyított agyi beékelődés Egyidejű, 15 IU/ttkg/óra dózisú, vagy ezt meghaladó heparin kezelés Ismert vérzéses diathesis, kivéve a szepszishez kapcsolódóan kialakult akut coagulopathia Súlyos krónikus májbetegség 30 000 x 106 /l alatti thrombocyta szám, még akkor is, ha transzfúziókat követően a thrombocyta szám emelkedett Vérzés fokozott kockázata
Aktivált protein C (Xigris ) Javasolt felnőtteknek akkor, ha a halálozás kockázata magas a beteg állapotának klinikai kiértékelése alapján (típusosan APACHE II >25 vagy többszervi elégtelenség áll fenn) és nincs kontraindikáció (2B, 2C posztoperatív betegekben) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008, 36, 296-327