Diószeghy Péter Budapest, 2012. november 10.
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) Definíció Acut egyfázisú gyulladásos demyelinisatiós betegség, mely döntően a cerebralis és/vagy spinalis fehérállományt érinti. Vírus, baktérium fertőzés vagy vakcináció után alakul ki molekuláris mimikri. Incidence: ~0.8/100000 Klinikum Multifokális neurológiai tünetek (ataxia, paresis, dysarthria/dysphagia). Kezelés IV nagydózisú corticostroid, majd néhány hét oralisan. PLEX Indikáció - a steroid hatástalan.
Chronicus focalis encephalitis (Rasmussen encephalitis) Definíció 1958-ban leírt chronicus encephalitis. Autoantitestek neurális molekulákkal szemben (anti-glur3 antitest). Klinikum Befolyásolhatatlan fokális epilesia (epilepsia partialis continua). Progressiv féloldali cerebralis atrophia, hemiparesis. Cognitiv hanyatlás. Kezelés Antiepilepticumok, subtotalis hemispherectomia, IV methylprednisolon, majd kb 2 év oralisan, IV immunoglobulin, rituximab, tacrolimus. PLEX Kezelés szám: 3-6, havonta ismételve.
Definíció A fehérállomány polyinsularis demyelinisatiója. Autoimmun betegség, mely a humoralis és cellularis komponenseket egyaránt érinti. Leggyakoribb formája a relapsusokkal remissiókkal járó SM. Kezelés Sclerosis Multiplex (SM) Acut exacerbációban: pulsus steroid. Immunmoduláns (interferon β, glatiramer acetat) Natalizumab (humanizált monoclonalis alpha-4 (α4) integrin antitest) PLEX Relapszáló Remittáló SM acut exacerbatióban, fulmináns esetekben steroid resistencia esetén hatékony lehet.
Progressiv Multifocalis leukoencephalopathia (PML) Ritka demyelinisatiós, az oligodendrocyták pusztulásával jár betegség. Natalizumab kezelés szövődménye. Oka opportunista polyoma vírus (JC-vírus), immundeprimált állapotokban aktiválódik. Klinikum Cognitiv hanyatlás, motoros tünetek, beszédzavar, látászavar.
PML rizikó becslés 1 24 hónap 25-48 hónap 1/1786 1/625 Nem Igen 0.56/1000 4.60/1000 1.6/1000 11.1/1000 <1/11000 1/217 1/90
Megelőzés - Rendszeres ellenőrzés: Klinikai tünetek (cognitiv funkciók) Laboratórium (JC-vírus) MRI PML Kezelés Plasmacsere 3 kezelés Natalizumab cc. < 1 ug/ml α4 integrin saturáció <50% Steroid iv. pulsus, majd tartós per os (IRIS kivédése, kezelése)
Neuromyelitis optica (NMO) Definíció A központi idegrendszer súlyos, autoimmun (Anti-AQP4 antitest), demyelinisatióval, necrosissal járó, relapszáló. A képalkotó és laboratórium eredmények elkülönítenek az SM-től. Klinikai tünetek Nervus opticus és/vagy gerincvelő károsodása. Spectrum betegség. Therápia Acut exacerbatio kezelése Pulsus steroid kúra. PLEX: indikáció a steroid kezelés hatástalansága Megelőzés Immunosuppressiv (azathioprin) Oralis immunosuppressiv hatástalan + kiegészítő PLEX Eugene Devic (1858-1930)
Anti-NMDA receptor encephalitis Klinikum Prodroma: vírus infekciónak megfelelő tünetek. II-fázis: acut psychosis, magatartás változás. III-fázis: terápia rezistens epilesiás rohamok, centrális hypoventilatio, vegetatív instabilitás, tudatzavar. IV fázis: orofaciális hyperkinesis V fázis: javulás v. halál Ovarium teratomával társulhat. Kezelés Steroid, PLEX, IvIg
Myasthenia gravis Klinikum Izomgyengeség, fáradékonyság, Tünetek napszakos ingadozása. Jellegzetes tünetek Ocularis (ptosis, diplopia) Bulbaris (beszéd-, nyelészavar) Scletalis (váll- és medenceövi dominancia)
Botulin toxin Feszültség függő Na + csatorna S VAMP Isaac sy. Feszültség függő K + csatorna Feszültség függő Ca ++ csatorna Lambert-Eaton sy VAMP = vesicula associált membrán protein SNAP-25 = synaptosoma associált protein S = syntaxin DOK7 MG CM
Indikáció - Hasznos thymectomia előtt és a postoperatív periódusban. - Kedvezően csökkenti a tüneteket az immunosuppressiv therápia bevezetésénél. - Hatásos acut crisisben. Myasthenia gravis - Súlyos esetekben remissió indukálására, műtéti előkészítésre.
Lambert-Eaton Myastheniás syndroma Autoimmun betegség Antitesek a NMJ feszültség függő Ca ++ csatornáival szemben. Csökken az ACh felszabadulás. A NMJ praesynapticus károsodása. Klinikai tünetek Izomgyengeség (proximális izmok), atrophia Fáradékonyság Ritkán a külső szemizmok és a bulbaris izomzat is érintett. Renyhe/hiányzó saját reflexek. Paraneoplasiás kórkép
Nincs randomizált tanulmány. Esetismertetések Klinikai és elektrofiziológiai változások Feszültségfüggő Ca ++ csatorna elleni antitest titer változás a kórlefolyás/kezelés során: A javulás lassúbb, mint myastheniában A javulás átmeneti és rövid Indikáció Súlyos vagy gyorsan progrediáló esetek Lambert-Eaton syndroma Az immunosuppressiv kezelés hatásának kifejlődéséig IvIg intolerancia
Guillain-Barré syndroma (GBS) Georges Guillain Jean-Alexandre Barré André Strohl Definíció A GBS heterogén, immunmediált betegségcsoport, melyet motoros, sensoros és autonom tünetek, illetve ezek különböző kombinációi jellemeznek. Az egyes formákat elkülöníti: klinikai jellegzetességek pathológia (demyelinisatio vs. axon károsodás)
Guilllain Barré Syndroma (GBS) Variánsok GBS Demyelinisatio Miller-Fisher Szindróma (5-10%) Acut Autonom Neuropathia AAN Axonalis laesio Acut gyulladásos Neuropathia AIDP(80-90%) Sensoros AIDP Acut motoros Neuropathia AMAN (<5%) Acut Mot.-Sens. Neuropathia AMSAN (<5%) AIDP Secunder axon degeneratióval
Klinikai tünetek Cardinalis tünetek: Paraesthesiák, Gyengeség felszálló bénulás, Renyhe, vagy hiányzó saját reflexek. Autonóm tünetek Cardialis: arrhythmia, tachycardia, bradycardia Vérnyomás változás paroxysmalis hypertonia orthostaticus hypotensio Anhydrosis és/vagy extrém verejtékezés Salivatio GBS
Kezelés Supportiv kezelés GBS Specifikus therápia Plasmapheresis Minél korábban (2 héten belül) kell elkezdeni. 50 ml/kg plasma eltávolítás másnaponta 4 alkalommal. Gyorsítja a javulást, ritkábban kerül sor lélegeztetésre. IvIg kezelés Egyszerűbb, mint a plasmapheresis. PE-vel kombinálva nem jobb a hatás Kevesebb a mellékhatás. Steroid Nem javasolt, nincs kedvező hatása a kimenetelre. Ronthatja a vegetatív tüneteket.
Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain- Barre syndrome. Lancet 1997; 349: 225 230. GBS
Chronicus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia (CIDP) Heterogen betegcsoport, közös jellemzői: 1. Immunmediált neuropathia. 2. Krónikus, progresszív vagy relapszáló lefolyás. 3. Progressiv fázis: > 4 hét Tartam: > 2 hónap 5. Liquor emelkedett fehérje normális sejtszám 6. Tünetek lassan kialakuló gyengeség és érzészavar, proximalis és distalis izmok gyengesége, légzészavar, bulbaris tünet nincs..
Chronicus szerzett demyelinisatiós polyneuropathiák (CADP) CIDP Variánsok Sensoros CIDP Distális szerzett demyelinisatiós szimetrikus (DADS) Multifocalis sensomotoros neuropathia (MADSAM) Lewis-Sumner neuropathia CIDP+CNS demyelinisatio CIDP+más syst. betegség
Bevezető therápia 1. Sensoros és motoros CIDP: rokkantságot okozó állapotban IvIg (A ajánlás) v. corticosteroid (C ajánlás). 2. Tisztán motoros CIDP: IvIg az elsőnek választandó, steroid mellet romolhat is (Szakértői ajánlás). 3. PLEX hasonlóan hatásos (A ajánlás), de kevésbé tolerálható lehet. Fenntartó therápia 1. Az elsőnek választott kezelés hatékony: folytatás a maximális hatás kialakulásáig dózis redukció a még hatékony fenntartó dózisig (Szakértői ajánlás). 2. A therápiás válasz nem megfelelő, vagy a fenntartó dózis mellékhatást okoz: másik elsővonalbeli therápia, kombinált kezelés vagy immunosuppressiv, esetleg immunmodulans szer hozzáadása (Szakértői ajánlás). 3. Tartós IvIg kezelés mellett refrakterré válik a beteg, PLEX után visszatérhet a hatékonyság. CIDP
Ritka betegség. Stiff-Person syndroma Folyamatos motoros egység aktivitás, progressiv spasmus, rigiditás, kóros testtartás jellemzi. Autoimmun mechanismusokat feltételeznek: glutaminsav decarboxiláz (GAD) elleni antitestek (epiphenomen?). Plasmapheresis hatása vitatott.
'Therápiás Apheresis' - (tinta, tempera) May H. Lesser
Paraneoplasiás neurológiai syndromák A központi és/vagy peripheriás idegrendszernek, vázizmoknak szisztémás malignus folyamatokhoz társuló indirekt károsodása. Gyakran a neurológiai tünet az első jele a nem diagnosztizált tumornak. Ismert tumor esetén a neurológiai tünetek differrenciál diagnosztikai problémát jelenthetnek. A korai felismerés a tumor és a paraneoplasiás syndroma sikeres kezeléséhez vezethet.
Centrális Multifocalis Encephalomyelitis/ Limbicus encephalitis NMDA receptor encphalitis Subacut cerebellaris degeneratio Opsoclonus/myoclonus Retinalis degeneratio Myelopathia Peripheriás Lambert-Eaton syndroma Myasthenia gravis Sensoros Neuropathia CIDP, GBS Neuromyotonia Stiff-Person syndroma Dermatomyositis Motoneuron betegség Necrotizáló myopathia
Immunmediált folyamatok. Paraneoplasiás syndromák Tumorok onconeuralis antigéneket expressálnak, melyek azonosak/hasonlóak az idegrendszerben található molekulákhoz. Therápia Felszíni antigének okozta syndromák (Lambert-Eaton syndroma, Sensoros-motoros pp., Myasthenia gravis): Immuntherápia: IvIg, PLEX, immunosuppressiv Intracelluláris target antigén/celluláris immunreakció (Opsoclonus/myoclonus) Therápia resistens.
BETEGSÉG American Society for Apheresis Guideline, 2010 American Academy of Neurology Guideline, 2011 Központi idegrendszeri betegségek Indikáció kategória Ajánlás Acut disseminált encephalomyelitis II 2C Rasmussen encephalitis II 2C Sclerosis Multiplex Steroidra nem reagáló acut CNS demyelinisatio II 1B Chronicus progressiv III 2B Neuromyelitis optica II 1C Paraneoplasiás syndromák III 2C Hepatolenticularis degeneratio (Wilson betegség) I 1C Pediatriai, streptococcus infekcióval összefüggő autoimmun neuropsychiatriai betegségek Progressiv multifocalis leukoencephalopathia?? I 1B
BETEGSÉG Peripheriás idegrendszeri betegségek Indikáció kategória Ajánlás Guillain-Barré Syndroma I 1A Chr. gyulladásos demyelinisatiós pp. (CIDP) I 1B Paraproteinaemiás polyneuropathiák IgG/IgA IgM Phytansav tárolás (Refsum betegség) II 2C POEM (polyneuropathia, Organomegalia, endocrinopathia, M-protein, bőr elváltozás) Myasthenia gravis Közepesen súlyos/súlyos Thymectomia előtt Izombetegségek Lambert-Eaton myastheniás syndroma II 2C Dermatomyositis, polymyositis IV 1B Inclusiós testes myositis IV 2B Stiff-person syndroma IV 2C I I IV I I 1B 1C 2B 1A 1C