HÚGYÚTI DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény Cystosus veseelváltozások vizsgálata multidetektoros komputertomográfiával Bata Pál, Mikusi Regina, Karlinger Kinga, Bérczi Viktor, Szendrôi Attila, Romics Imre Evaluation of cystic renal masses with MDCT A modern CT- és MR-berendezésekkel általában pontos és azonnali diagnózis mondható a legtöbb cystosus veseterimérôl. A legfôbb kérdések, hogy vajon a cystosus terime igényel-e sebészi ellátást vagy nem, illetve hogy nyomon követése szükséges-e, a Bosniak-klasszifikáció segítségével megválaszolhatók. A cystosus képletek pontos karakterizálásához kiváló minôségû, többfázisú MDCT-vizsgálatra van szükség a következô paraméterekkel: 80-120 ml intravénás, jódtartalmú, nem ionos kontrasztanyag beadása injektor segítségével, sóbemosás mellett, legalább 3 ml/s flow-val, natív és posztkontrasztos felvételek (35, 70 és szükség esetén 120-300 s) készítése, 16 1,5 mm-es kollimációval, 50%-os átfedéssel. A primer adatokból 2 mm-es rekonstrukciókat állítunk elô, és szükség esetén a postprocessing során volume rendered képek is készíthetôk. Ennek a CT-protokollnak az alkalmazásával mérhetôvé válnak a cystosus elváltozásnak azok a jellemzôi, amelyek a Bosniak-klasszifikáció alapját képezik, mint például a minimális mértékû, sima vagy irreguláris falmegvastagodás kontraszthalmozással vagy a nélkül; a hajszálvékony vagy megvastagodott septumok; vékony vagy irreguláris (vastag vagy nodularis) meszesedés stb. Minden cystosus képlet besorolható a Bosniak I, II, IIF, III, illetve IV kategóriába. Modern CT and MRI scanners can give an exact and rapid diagnosis in the case of most cystic renal masses. Dilemma in their diagnosis is whether or not the changes need surgical intervention. The question of follow-up is decided with the use of the Bosniak classification. To characterize the cystic changes excellent quality, multiphasic MDCT examination is necessary with the following parameters: 80-120 mls. of non-ionic iodinated intravenous contrast material given with an injector at 3 ml/sec flow-rate with saline flush technique, unenhanced and post-contrast scans obtained at 35 and 70 seconds, with more scans at 120-300 seconds, as deemed necessary. A collimation of 16x1.5 mm with an overlap of 50% should be aimed for. Through the primary data we perform a reconstruction of 2 mm, with an option to create volume-rendered image sin the post-processing phase, as necessary. With the help of this CT protocol we can measure the different criterions of Bosniak classification in the cystic masses like minimal, smooth or irregular wall thickening, with or without enhancement. We can recognize hairline thin or thickened septa, fine or irregular (thick or nodular) calcifications, solid component with or without contrast enhancement. Using these criteria each cystic mass can be assigned to a Bosniak cystic category (I, II, IIF, III and IV) cystosus veseterimék, Bosniak-klasszifikáció, terápiás döntések, többfázisú MDCT-vizsgálat cystic renal masses, Bosniak classification, therapeutic decisions, multi phases MDCT examination DR. BATA PÁL (levelezô szerzô/correspondent), DR. MIKUSI REGINA, DR. KARLINGER KINGA, DR. BÉRCZI VIKTOR: Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika, Budapest/Semmelweis University, Department of Radiology and Oncotherapy; H-1087 Budapest, Üllôi út 78/A. E-mail: drbatapal@invitel.hu DR. SZENDRÔI ATTILA, DR. ROMICS IMRE: Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika/Semmelweis University, Department of Urology; Budapest 274 Érkezett: 2008. október 4. Elfogadva: 2008. november 18.
A keresztmetszeti képalkotó módszerrel végzett vizsgálatok növekvô száma és az alkalmazott technika fejlôdése kapcsán emelkedik a felfedezett veseelváltozások száma. A felnôttkori malignus daganatok 3%-a veserák (RCC: renal cell carcinoma), amely az összes vesetumor 85%-át teszi ki, és 50%-ban már tüneteket is okoz a felfedezésekor 1, ezért különösen fontos, hogy a még korai stádiumban felismert elváltozások aránya is emelkedik jelenleg 40% körüli 1, és ezzel a betegek jobb prognózisra számíthatnak. A radiológus feladata, a felismerésen túl, az eltérés karakterizálása, amivel segíti a klinikust a megfelelô terápiás döntés meghozatalában; ez utóbbi a cystosus veseelváltozások esetében gyakran igen nehéz. A nehézség abból a ténybôl adódik, hogy az összes veserák legalább 15%-a cysticus formában jelenik meg 2. A vesében ábrázolódó cysticus képletek 8%-a morfológiája alapján nem tartható simplex cystának 3. Ez viszonylag nagy szám annak tükrében, hogy 50 éves kor felett a vizsgáltak 50%-ában diagnosztizálható atípusos vagy típusos cysta 3, 4. Speciális, a malignus cystosus veseterimék kialakulására fokozott kockázatot jelentô állapot a von Hippel Lindau-szindróma (VHL), a krónikus dialízis és a polycystás vesebetegség. A VHL-es betegek 40%-ában alakul ki RCC és 75%-ukban láthatók simplex cysták. Hosszú távon dialízisben részesülô betegek 7%-ában alakul ki RCC 5. Policystás vesebetegség és RCC együttes fennállásának az esélye igen kicsi, kevesebb mint 1% 6. A cystosus eltérések eredetüket tekintve igen heterogén és népes csoportot alkotnak: lehetnek ismert genetikai vagy obstrukciós alapon kialakuló eltérések, de idetartoznak az egyéb szerzett és szisztémás megbetegedések részeként képzôdô vesecysták, valamint a cystosus morfológiát mutató benignus és malignus tumorok is. Diagnosztikájuk már a Bosniak-klasszifikáció megjelenése elôtt is nagy kihívás volt a radiológusok számára. Több magyar szerzô is foglalkozott a témával 7. A vese cystosus elváltozásainak Bosniak-klasszifikáció szerinti ismertetése magyar nyelven, könyvfejezetben már korábban is megjelent 8. Az MDCT-technikával lehetôvé vált a cystosus képletek egyes morfológiai elemeinek pontos vizsgálata, ezzel bôvültek a lehetôségeink ezeknek az elváltozásoknak a részletesebb megítélésére. A mi fô feladatunk a benignus és malignus cystosus eltérések közti differenciálás, ezt a Bosniak-klasszifikáció alkalmazásával érhetjük el. M. A. Bosniak a beosztást alapvetôen a cystosus laesiók CT-vizsgálattal történô karakterizálására hozta létre 1986- ban 9, majd az eredeti klasszifikációt a vizsgálati technika fejlôdése nyomán késôbb kiegészítette 10. A beosztás könnyen adaptálható egyéb, MR- 11 és ultrahang-, különösen a modern kontrasztanyagos technikákra, modalitásokra is. Az eredeti közlemény terápiás ajánlást is tartalmaz az osztályozás mellett, ezt is részletezzük az egyes elemek leírásánál, hangsúlyozva azt, hogy a terápiás döntés minden esetben egyéni mérlegelést követelô klinikusi feladat. A cystosus képletek megítélésének szempontjai a következôk: falvastagság, kalcifikáció, hiperdenzitás, szeptáltság, multilobulált megjelenési forma, a halmozás mértéke, belsô szerkezeti változás 9 13. V IZSGÁLATI TECHNIKA A vizsgálatot 16 szeletes Philips Brilliance MDCTkészülékkel végezzük. A becsült testsúly alapján 80-120 ml intravénás, nem ionos, lehetôleg alacsony ozmolaritású kontrasztanyagot alkalmazunk injektor segítségével, 3 ml/s flow-val, sóbemosás mellett. A mérések a natív fázisban és a kontrasztanyag beadása után 35 és 70 s-mal történnek. Szükség esetén az adott terime pyelonhoz való viszonyának meghatározására a vizsgálatot késôi mérésekkel egészítjük ki, erre a beadás után 120-300 s-mal kerül sor, a beteg általános állapotától és a keringési paramétereitôl függôen. A natív és kontrasztdúsított méréseket 16 1,5 mm-es kollimációval és 50%-os átfedéssel végezzük, majd a primer adatokból 2 mm-es rekonstrukció készül. A postprocessing során 3D és volume rendered képeket is létrehozunk, ami nagyban segíti a klinikus és a radiológus közti konzultálást és az esetleges mûtét megtervezését. A Z EGYES MORFOLÓGIAI ELEMEK ÉS JELENTÔSÉGÜK Falvastagság: A simplex cysta fala nem mérhetô (1. ábra). Megvastagodott fal esetében, ha nem szerepel infekció az anamnézisben, sebészi megoldás ajánlott. Mivel lezajlott infekció tekintetében veseelváltozásoknál az anamnézis igen kétséges, jobbnak tartjuk a szoros kontrollt. Falvastagodás egyéb, nem neoplasticus laesiók esetében is elôfordul, úgymint bevérzett cysta, pancreaspseudocysta, szervülô haematoma pseudocapsulával 14. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):274 279. 275
a b 1. ábra. Axiális MDCT-vizsgálat a bal vesérôl, corticomedullaris fázis. Simplex cysta a középsô harmadban. A simplex cysta fala nem ábrázolódik. A cysta és parenchyma határán sarkantyútünet. Bosniak I kategória 3. ábra. Natív és corticomedullaris fázisú MDCTvizsgálat coronalis rekonstrukciója. a) A natív felvételen a jobb vese felsô és a bal vese alsó pólusán egy-egy, a veseparenchymából elôboltosuló, kisebb mint 3 cm-es hiperdenz cystosus képlet látható. b) A kontrasztos képen a jobb oldali (eredetileg kifejezetten hiperdenz) képlet nem halmoz, a bal oldaliban több mint 15 HU denzitásemelkedés mérhetô. Jobb oldalon Bosniak II, bal oldalon Bosniak IV kategóriájú cystosus képlet 2. ábra. Axiális, natív MDCT-vizsgálat a jobb vesérôl. A jobb vese középsô harmadában elhelyezkedô cysta fala mentén mésztejszerû meszesedést látni ( milk of calcium fenomén). Bosniak II kategória Kalcifikáció: Kevés felületes vagy milk of calcium (tejszerû mész, amely a testhelyzettôl függôen mindig a cysta dependens régiójában gyûlik össze) formát (2. ábra) találva nincs teendô 9, 14. Masszív kalcifikáció vagy nodularis megjelenés esetén nyomon követés javasolt 14, 15. Ha falvastagodás, belsô nodularitás ábrázolódik, az elváltozás elávolítása ajánlott 13, 14. Hiperdenzitás: Ha a hiperdenz cysta jól körülírt, 3 cm-nél kisebb, nem teljesen intrarenalisan helyezkedik el és homogén, valamint a kontrasztanyagot nem halmozza (3. ábra), nem igényel sem beavatkozást, sem követést 7, 12. Az intrarenalis lokalizációjú, 3 cm-es átmérôt meghaladó képletet (4. ábra) kontrollálni kell 7, 12. A környezete felé nem egyértelmûen elhatárolódó, inhomogén, kontrasztanyagot halmozó képletet el kell távolítani 12. Szeptáltság 12, 14 : Amennyiben a septum hajszálvékony, <1 mm vastagságú, vagy a septum éles szélû, kis kalcifikációval (5. ábra), akkor nem igényel további teendôt. Minimálisan megvastagodott septum esetén nyomon követés szükséges. Vastag irre- 276 Bata Pál: Cystosus veseelváltozások vizsgálata multidetektoros komputertomográfiával
5. ábra. Axiális MDCT-vizsgálat a jobb vesérôl, corticomedullaris fázis. A képen látható vékony, nem halmozó septumot tartalmazó cysta Bosniak II kategóriának felel meg 4. ábra. Natív MDCT-vizsgálat coronalis rekonstrukciója. Csaknem teljesen intraparenchymalis, 3 cm-nél nagyobb, hiperdenz cystosus képlet a bal vese középsô-alsó harmadának határán. Bosniak IIF kategória guláris, esetleg nodularis septum és kontrasztanyag-halmozás (6. ábra) esetén a képletet el kell távolítani. A szeptáltság sokkal nyilvánvalóbban ábrázolódik jó minôségû MR- és ultrahangvizsgálattal, mint CT-vel 14, 15. Multilobuláltság: A három vagy annál több septumot tartalmazó cysta multilobuláltnak tekintendô (7. ábra). Sok különféle megbetegedés okozhat multilobulált veseterimét, de a két leggyakoribb a multilocularis cysticus nephroma és a vesesejtes rák, amelyek radiológiailag nem különíthetôk el. Az elôbbi ritka, nem örökletes, többnyire benignus, a nôk körében gyakoribb (a vesesejtes rák gyakrabban érinti a férfiakat) 14. Halmozás 10 : Amennyiben a képlet kontrasztanyaghalmozása kevesebb, mint 10 HU, nincs további teendô. Ha a halmozás 10 15 HU közötti, nyomon követés szükséges. Ha a halmozás mértéke meghaladja a 15 HU-ot, sebészi megoldás javasolt. Megjegyzendô, hogy a halmozás mértékének megítélésében számos hibalehetôség áll fenn: sugárfelkeményedési mûtermék, másodlagos halmozási fenomén, perirenalis zsírszövet beszámolása a mért volumenbe vagy a natív vizsgálaton alig érzékelhetô cystosus eltérés. Ezek a mérési hibák részben kiküszöbölhetôk a ROI méretének helyes megválasztásával, anatómiai viszonyító pontok kijelölésével. Belsô szerkezet: Kisméretû, kontrasztanyagot nem halmozó elváltozás esetén megengedhetô a nyomon követés (8. ábra), minden más esetben (9. ábra) eltávolítás ajánlott 10, 12, 14, 15. a b c 6. ábra. MDCT-vizsgálat, coronalis rekonstrukció. a) A jobb vese középsô harmadában elhelyezkedô, vékony septumokat tartalmazó képlet natív vizsgálata. b) A septumok kontrasztanyag-halmozást mutatnak már a korai corticomedullaris fázisban is. c) A corticomedullaris fázisban készült képeken is jól látható a septumok halmozása. Bosniak III kategória M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):274 279. 277
7. ábra. MDCT-vizsgálat coronalis rekonstrukciója, corticomedullaris fázisban. A jobb vese nagy részét kitöltô, többrekeszes cystosus képlet. Jól láthatók a vastag septumok, amelyekben kontrasztanyag-halmozás van. Bosniak III kategória 9. ábra. MDCT-vizsgálat coronalis rekonstrukciója, corticomedullaris fázisban. A jobb vese nagy részét kitöltô, halmozó, irreguláris, megvastagodott septumokat és halmozó solidumot is tartalmazó cystosus terime. Bosniak IV kategória A BOSNIAK-KLASSZIFIKÁCIÓ 8. ábra. Natív MDCT-vizsgálat, coronalis rekonstrukció. A jobb vese középsô harmadában lévô cysta falával összefüggô, apró, a kontrasztanyagot nem halmozó nodularis képlet ábrázolódik. A nyomon követés megengedett. Bosniak IIF kategória A Bosniak-klasszifikáció 9 12, 14, 15 a cystosus veseelváltozások klinikai beosztására szolgál, alapvetôen CT-morfológiájuk alapján 10, 12, 14, 15. Kategóriái a következôk: A Bosniak I-es típus (1. ábra) a tulajdonképpeni simplex vesecysta; hajszálvékony falú képlet, denzitása 0 10 HU közötti, és nem halmoz. Az ebben a csoportban szereplô cysták nem tartalmaznak septumot, meszesedést vagy szolid komponenst. További teendôt nem igényelnek 10. A Bosniak II-es típusba (2., 5. ábra) tartozó cysták tartalmazhatnak néhány, 1 mm körüli, nem halmozó septumot és kevés kalcifikációt a falban vagy a septumban. Ugyancsak idesorolhatók az élesen határolt, 3 cm átmérônél kisebb és homogén hiperdenz cysták is. További teendô ezzel a csoporttal sincs 10. A Bosniak IIF (F: follow up, nyomon követés) (4., 8. ábra) típusba azokat az elváltozásokat soroljuk, amelyek kissé komplexebbek, mint a Bosniak II, de nem elég komplexek, hogy a Bosniak III kritériumainak megfeleljenek. Minimálisan vastagabb faluk akár nagyobb mennyiségben vagy nodularisan 278 Bata Pál: Cystosus veseelváltozások vizsgálata multidetektoros komputertomográfiával
is tartalmazhat kalciumot, de halmozás, illetve belsô solidum továbbra sincs jelen. Idetartoznak azok a hiperdenz elváltozások, amelyeknek az átmérôje meghaladja a 3 cm-t, vagy teljesen intraparenchymalis helyzetûek 10. Javasolt ezeknek a cystáknak a nyomon követése, mert 5%-ban malignusnak bizonyulnak 14, 15. Általában az 50-60 év feletti betegek esetén hat hónap múlva, majd évente szükséges a kontrollvizsgálat öt éven át, amellyel a komplex cystosus terime stabilitása és ezáltal benignitása bizonyítható 15. Fiatalabb betegeknél hosszabb követés lehet szükséges 15. Természetesen más szempontokat kell figyelembe venni egy fiatal, egyébként egészséges, illetve egy idôs, komorbiditásokkal küzdô páciensnél, ha a követést fontolgatjuk. A fiatal, IIF laesióval élô beteget az éveken át tartó követés során ha CT-vel történik nagy sugárterhelésnek tesszük ki, valamint betegségtudatot és anxietast generálunk. Választhatjuk a részleges nephrectomiát, amely mindettôl megkíméli. Az idôs, nagy mûtéti kockázatú betegnél azonban akár III-as kategóriájú terime esetén is dönthetünk a nyomon követés mellett 12. Nyomon követés helyett egyesekben felmerül a biopszia lehetôsége, amely azonban negativitás esetén nem zárja ki a malignitás lehetôségét, viszont a képalkotókkal való követést problémássá teszi, mert nem lehet eldönteni, hogy a változás az instrumentációnak köszönhetô vagy a képlet dignitása változik. Ezenkívül szövôdményekre is lehet számítani az eljárás invazivitása miatt (vérzés, fertôzés, szúrcsatornába való tumorszórás) 7, 12. A Bosniak III-as típusba (6., 7. ábra) a vastag fallal vagy belsô septumokkal ábrázolódó, a kontrasztanyagot halmozó cystosus képleteket soroljuk. Idetartoznak a komplikált cysták (bevérzett vagy fertôzött), a multilocularis cysticus nephroma és a cystosus veserákok. Az ebbe a csoportba tartozó elváltozások 50%-ban malignusak, így eltávolításuk javasolt 14. A Bosniak IV-es típusba (9. ábra) a halmozó belsô komponenssel rendelkezô, 100%-ban malignus eltérések tartoznak 10. Ö SSZEGZÉS Az egyre növekvô számban felfedezett cystosus elváltozások karakterizálása bizonyos esetekben nehéz feladatot jelent a radiológus számára. Szükséges volt létrehozni egy olyan jól kezelhetô és értelmezhetô osztályozórendszert, amely megkönnyíti a diagnosztikus problémát okozó esetekben a diagnózis meghozatalát. Mivel ez a rendszer széles körben elterjedt és ismert az urológusok körében is, így jó kooperációt biztosít az egyes szakmák között. A Bosniak-beosztás alapján és a patológiai korrelációk ismeretében segíthetjük a terápiás megoldás kiválasztásában is a klinikust, de ez minden esetben egyéni mérlegelést kíván. Irodalom 1. Forrai G, Fornet B (szerk.). Uroradiológia, nôgyógyászati és szülészeti radiológia, emlôdiagnosztika. Edicerf sorozat. Párizs Budapest: CERF MRT; 1997. p. 71. 2. Bielsa O, Lloreta J, Gelabert-Mas A. Cystic renal cell carcinoma: pathological features, survival and implications for treatment. British Journal of Urology 1998;82:16-20. 3. Warren KS, McFarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses. BJU International 2005;95:939-42. 4. Siegel CL, McFarland EG, Brink JA, Fischer AJ, Humphrey P, Heiken JP. CT of cystic renal masses: analysis of diagnostic performance and interobserver variation. AJR Am J Roentgenol 1997;169:813-8. 5. Zagoria RJ. Genitourinary Radiology: The Requisites. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 111-2. 6. Gregoire JR, Torres VE, Holley KE, Farrow GM. Renal epithelial hyperplastic and neoplastic proliferation in autosomal dominant polycystic kidney disease. American Journal of Kidney Diseases 1987;9:27-38. 7. Harkányi Z, Török I. Echográfia. Budapest: Medicina; 1983. 8. Baranyai T. Térfoglaló folyamatok. In: Magasi Péter (szerk.). Korszerû uroradiológia. Budapest: Medicina; 1997. 9. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986;158:1-10. 10. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005;236:441-50. 11. Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004;231:365-71. 12. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology 2005;66:484-8. 13. Prokop M, Galanski M, van der Molen AJ, Schaefer-Prokop CM. Spiral and multislice computed tomography of the body. Stuttgart New York: Thieme; 2003. 14. Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. A practical approach to the cystic renal masses. RSNA Refresher Course. Radiographics 2004;24:S101-15. 15. Israel GM, Bosniak MA. Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the kidney: Bosniak category IIF. Am J Roentgenol 2003;181:627-33. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):274 279. 279