Primum nil nocere avagy az egészségügyi szakdolgozók kiemelt fontossága a farmakovigilancia területén Dr. Mészáros Márta, Bagladi Zsófia, Dr. Oláh Attila (Magyarországi Gyógyszertörzskönyvezők Társasága (MAGYOTT), Farmakovigilancia Munkacsoport, Budapest) Primum nil nocere az egészségügyi szakemberek elsődleges elve. Ez az elv azonban csak akkor működhet, ha a megfelelő beteg, a megfelelő időben, a megfelelő gyógyszert kapja. Ez a folyamat egy tudományos adatgyűjtés, feldolgozás, értékelés eredménye, amivel a farmakovigilancia foglalkozik, s amely folyamatnak az egészségügyi szakemberek, a betegek, a hatóság és a forgalmazók egyaránt fontos szereplői. Tudták-e Önök, hogy mióta beszélhetünk farmakovigilancia tevékenységről Magyarországon és hol tart ma ez a tudományterület, illetve hova tart? Magyarországon az Országos Gyógyszerészeti Intézet 1993-ban adta ki első irányelvét, miszerint az orvosok jelentsék a tudomásukra jutott gyógyszermellékhatásokat. Az irányelvben foglalt mellékhatás jelentés kötelezettsége 1998-ban már törvényben jelent meg (XXV. Törvény Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről), és 2002-ben már az egészségügyi szakemberek köre is bővült az orvosok mellett. A farmakovigilancia jelentős változásokon ment keresztül az utóbbi 10 évben: míg korábban csak az észlelő tevékenységen, a mellékhatások felismerésén és gyűjtésén volt a hangsúly, később már megjelent az igény a mellékhatások jelentette kockázatok megértésére, majd a felismert kockázatok kezelésére, csökkentésére. Összességében levonhatjuk azt az általános következtetést, hogy az általános társadalmi és szakmai elvárás eredményeképpen a farmakovigilancia a reaktív irányból proaktív irányba mozdult el. Tudatosítanunk kell, hogy a gyógyszereknek igenis lehetnek mellékhatásai, melyekről szükséges minél pontosabb tájékoztatást adni, illetve minél 1
pontosabban tájékozódni. Hiszen a gyógyszerfejlesztés során végzett klinikai vizsgálatok korlátozott betegszámmal, rövidebb ideig, kontrollált körülmények között folynak. Így egy gyógyszer hatósági engedélyezéskor még nem ismerhetjük a gyógyszer minden lehetséges mellékhatását. Az engedélyezést követően a mindennapi gyógyszerhasználat a valós körülményekre vonatkozó további értékes információval szolgál (speciális betegcsoportok, lehetséges gyógyszer interakciók, nem megfelelő használat), mely információ folyamatosan tovább építi egy gyógyszer gyógyszerbiztonsági profilját. Sajnos, a magyarországi bejelentések száma továbbra is elmarad az EU-ós átlagtól. Ugyanakkor a gyógyszerszedéssel együtt járó lehetséges kockázatokkal kapcsolatos ismeretek alapja a mellékhatás-bejelentés. A kezdeti jelentés épp úgy, mint az utánkövető jelentések. Minden beérkező mellékhatás jelentés hozzájárul ahhoz, hogy az egyre frissülő adatokon alapuló rendszeres értékelés során egyre biztosabb képet kapjunk a gyógyszerek jótékony hatásával valamint kockázataival kapcsolatban, folyamatosan alakítva ezzel a gyógyszerbiztonsági profilt. Az értékelés eredményeképpen előfordulhat, hogy a hatóságok, a forgalmazók együttműködésével új biztonsági kockázatcsökkentő intézkedéseket vezetnek be egy gyógyszerrel kapcsolatban, mint például az egészségügyi szakembereknek szóló tájékoztató levél vagy egyéb, például oktatóanyagok, vagy beteg emlékeztető kártyák bevezetése. Ezek növekvő számát Magyarországon is megfigyelhetjük. 2
Mit jelentsünk? DEMIN XV. Jelentsünk minden mellékhatást, vagyis azokat a szokatlan/kedvezőtlen, más néven nemkívánatos eseményeket, melyek időbeli és ok-okozati összefüggésbe hozhatók a gyógyszer alkalmazásával. Egy érvényes bejelentéshez négy alapvető adatra van szükségünk: Azonosítható bejelentő (név, elérhetőség) Beteg, az adatvédelmi szempontokat szem előtt tartva Gyanúsított gyógyszer Nemkívánatos esemény Egyéb gyógyszerbiztonsági események A gyűjtött események köre a feltételezett mellékhatásoknál sokkal tágabb. Az alábbi eseteket akkor is gyűjtjük, ha nem járnak együtt feltételezett mellékhatással, hiszen fontos, a gyógyszer biztonságosságára vonatkozó információt hordoznak: Terhesség vagy szoptatás alatti gyógyszerszedés, illetve bizonyos esetekben az apa gyógyszer-szedése alatti fogantatás Túladagolás, visszaélés Minőségi kifogással összefüggő mellékhatás Gyógyszerelési hiba, nem megfelelő gyógyszerhasználat Várt hatás elmaradása Gyógyszer-interakció Gyógyszerhamisítás ill. gyanúja Nem várt előnyös hatás Fertőző ágens átvitelének gyanúja Az alkalmazási előírástól eltérő alkalmazás Foglalkozási ártalomként történő gyógyszer expozíció Súlyosság 3
A jelentett mellékhatások lehetnek súlyosak, ha az alábbi súlyossági kritériumok egyikét kimeríti: Halált okoz Életet veszélyeztet kórházi kezelést tesz szükségessé vagy annak meghosszabbodását eredményezi rokkantságot vagy maradandó egészségkárosodást okoz veleszületett /születési rendellenességet okoz orvosilag jelentős, vagyis orvosi beavatkozás nélkül a fenti következmények valamelyike előfordulhat. A súlyosság megkülönböztetendő az intenzitástól, amely a mellékhatást jellemző, szubjektív vagy objektív meghatározás (pl. enyhe, erős, szaggató, stb.), amely a tünetek erősségét vagy egy adott vizsgálati paraméter eltérésének mértékét jelzi (pl. kis- vagy nagymértékben emelkedett értékek laborvizsgálat során). Kockázatkezelés A gyógyszerek törzskönyvezésekor/hatósági engedélyezésekor elsősorban a készítmény hatékonysága ismert, a hosszú távú biztonságossági profilról ekkor még kevesebb adattal rendelkezünk. Az abból adódik, hogy a klinikai vizsgálatok viszonylag rövid ideig folynak, és ezek a vizsgálatok a mellékhatások előfordulási gyakoriságához képest viszonylag kisszámú, de nagymértékben szelektált betegcsoporton történnek, egyúttal kizárva a rizikó csoportokat (pl. terhesek) és általában mellőzve más gyógyszerekkel történő együttadást is. Ezen szempontokat figyelembe véve könnyen megérthető, hogy egy konkrét gyógyszer vonatkozásában nemcsak már azonosított (bizonyított) rizikók/kockázatok merülhetnek fel, hanem lehetnek még nem bizonyított ún. potenciális kockázatok, melyek további megfigyeléseket igényelnek. Az is 4
kockázatot jelent, hogyha nem rendelkezünk adatokkal a készítmény használatát illetően bizonyos betegpopulációkban (pl. májbetegek stb.), rizikócsoportokban (pl. terhesek, gyerekek stb.). A kockázatkezelés tehát nem más, mint azon eljárások alkalmazása, amely egy kockázat előfordulásának csökkentését, súlyosságának mérséklését célozza. A kockázatkezelésnek része az is, hogy egy adott potenciális rizikóról vagy rizikó csoportról, melyről még csak alig vagy kevés információval rendelkezünk, több információt gyűjtünk (pl. akár klinikai, akár obszervációs vizsgálat keretein belül). A gyógyszerbiztonsági kockázatok nagy része megfelelően kezelhető rutin kockázatcsökkentő eszközökkel. Ezek közé tartozik az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató, illetve maga a címkeszöveg, a közvetlen és külső csomagolása a terméknek, valamint a termék felírhatósági státusza (vényköteles; vény nélkül kiadható). Amennyiben a rutin kockázatcsökkentő eszközök alkalmazása nem elégséges, akkor kerülhet sor ún. kiegészítő kockázatcsökkentő intézkedések megtételére. Ezek közé tartoznak: egészségügyi szakembereknek szóló tájékozató levelek (DHPC Direct Healthcare Professional Communication), egészségügyi szakembereknek szóló oktató anyagok (pl. a felírók ismereteinek elmélyítésére, felhívás bizonyos felírást megelőző kötelező vizsgálat elvégzésére stb.), betegeknek szóló tájékoztatók a gyógyszerek biztonságos alkalmazását elősegítendő. A kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök sikeres és hatékony alkalmazásának alapja az érintett felek (cégek, hatóság, orvosok, betegek) szoros együttműködése! 5
A 2012-ben életbe lépett és hatályos új farmakovigilancia törvény óta minden újonnan forgalomba-hozatali engedélyt kapó gyógyszer esetében kötelező egy ún. kockázatkezelési terv (Risk Management Plan = RMP) elkészítése. A nemzetközi és hazai előírásoknak megfelelően ez a dokumentum benyújtásra és elfogadásra kerül a törzskönyvi dokumentációval együtt. Ez a tartalmazza az aktuális gyógyszerbiztonsági kockázatok részletes elemzését és azok kezelésére kidolgozott eszközök/folymatok részletes leírását és egyúttal az ebben a dokumentumban vállalt kötelezettségek betartása feltétele a forgalomba-hozatali engedélynek! Betegtámogató programok Napjainkban egyre inkább felismerésre kerül, hogy a megfelelő gyógyszer vagy terápia kiválasztása és felírása mellett a gyógyszer megfelelő használata, illetve a betegek, páciensek megfelelő gondozása is nagyon fontos annak érdekében, hogy a kívánt terápiás hatást elérhessük. A betegtámogató programok éppen ezt a célt hivatottak szolgálni, ezek központjában nem kifejezetten a terápiás eszköz, hanem sokkal inkább maga a beteg áll. Hagyományosan ezt az elvet vallják a gyógyító munkában tevékenykedő orvosok, gyógyszerészek és szakdolgozók is, a gyakorlat azonban sajnos azt mutatja, hogy egyre kevesebb idő jut 1-1 beteg ellátására, így nem mindig van lehetőség, idő és energia arra, hogy mélyebben megismerjük a páciensek véleményét, észrevételeit egy-egy adott kezeléssel kapcsolatban. A betegtámogató programok során éppen az a cél, hogy a pácienseknek nagyobb fokú törődést biztosítsunk, lehetőséget adjunk nekik, hogy részletesebb visszajelzést adjanak állapotukról, az alkalmazott kezelésről, annak hatásairól, vagy éppen mellékhatásairól. Gyógyszerbiztonsági szempontból óriási a jelentősége a betegektől érkező visszajelzéseknek, hiszen első kézből, nagy pontossággal tudják leírni vagy elmondani észrevételeiket. 6
Kik is vesznek részt a betegtámogató programokban? Ezeket a programokat gyakran gyógyszercégek kezdeményezik, de betegellátás nem valósulhat meg az egészségügyi személyzet nélkül! A gondozás, ápolás pedig jelentős részben az egészségügyi szakdolgozók feladata. Ők töltik együtt a legtöbb időt a betegekkel, ismerik szokásaikat, és a gyakoribb kapcsolat folytán a betegek állapotuk javulásáról, vagy éppen a panaszaikról is nekik tudósítanak. Nagyon fontos azonban, hogy az egészségügyi szakdolgozók a hozzájuk érkező visszajelzések között felismerjék azokat, amelyek gyógyszerbiztonsági szempontból is fontosak! Fontos ez egyrészt azért, mert minden információ hozzájárul ahhoz, hogy az alkalmazott gyógyszerekről minél teljesebb képpel rendelkezzünk mind hatás, mind mellékhatás tekintetében. Másrészt ne feledjük, hogy a betegtámogató programok tervezése és kivitelezése során nagyon fontos etikai és jogi szempontokat is figyelembe kell venni a gyógyszerbiztonsági területen is! Fontosnak érezzük ezért, hogy a farmakovigilancia alapjait és annak fontosságát tudatosítsuk a betegtámogató programokban részt vevő szakemberekben, hangsúlyozzuk az ő kulcsszerepüket ebben a folyamatban, és ez által tegyük még gördülékenyebbé a gyógyszercégek és az egészségügyi ellátók közötti együttműködést. MAGYOTT efan projekt A Magyarországi Gyógyszertörzskönyvezők Társasága (MAGYOTT) által most indított FArmakovigilanciát Népszerűsítő E-learning (röviden efan) on-line program is a farmakovigilancia területét célozza meg. A program három modulra tervezett, a hatóság által támogatott oktatóanyag sorozat, mely a www.magyott.hu weblapon keresztül elérhető. Célja a gyógyszerbiztonsággal kapcsolatos tudás bővítése, valamint a már megszerzett tudás elmélyítése. Terveink közt szerepel, hogy már meglévő Modul I. Miért jelentünk? És Modul II. Mit jelentünk? anyagainkat az egészségügyi szakdolgozók számára is hamarosan akkreditálttá tegyük. 7
A jelenlegi akkreditálással kapcsolatos további információt az alábbiakban foglaltuk össze: MODUL III. Hogyan jelentünk? Elérhető 2015. Júl.1- től! Akkreditált gyógyszerészeknek (GYOFTEX): 2015. júl.1. -2015.dec.31. Akkreditált orvosoknak (OFTEX): 2015. júl.1. -2015.dec.31. 8