Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika Intézetvezető: Dr. Németh Zsolt, egyetemi docens Véralvadásgátlás kérdése a fogászati és szájsebészeti beavatkozások alkalmával Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Kötelező szinten tartó tanfolyam Várkert Bazár 2017.02.24-25 Dr. Csurgay Katalin
Vérzékeny beteg 1.Haemorrhagiás diathesisek Coagulopathiák - plazmafaktor hiány haemophilia hypoprothrombinaemia fibrinogenopenia Thrombopathiák - vérlemezkék kóros működése Werlhof-kór thrombasthenia thrombopenia 2.Antithrombotikumokkal kezelt betegek antikoagulánsok thrombocyták működését gátló szerek thrombolitikumok Vasopathiák
Veleszületett vérzékenység (haemophiliák) Haemophilia A- VIII faktor hiánya Haemophilia B- IX faktor hiánya Haemophilia C- XI faktor hiánya Thrombocytopathia: - receptordefektusok - storage pool betegség - aspirin-like betegség
Haemophilia Foghúzás esetén a bolusban történő faktorpótlással történő szubtitúciós kezelés Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A haemophilia kezeléséről A Transzfúziológiai és Haematológiai Szakmai Kollégium Foghúzás esetén 30-40% a műtéti faktorszint, ami postoperatívan fenntartandó 48 óráig. Javasolt tranexamsav használata 5 napig 2x1 g per os, szükség szerint fibrinragasztó. Az alkalmazási gyakoriság VIII faktor-ix faktor 1-1. Az időtartamot tekintve 2 nap.
Szerzett, alapbetegséghez társuló vérzékenység Májbeli szintézis zavara (alkoholizmus, májkárosodás) Vesebetegség, uraemia: vérlemezke működési zavar, thrombocytopenia, az alvadás és fibrinolysis zavarai Hematológiai betegségek: leukémia, thrombocytopenia Malignus betegségek Autoimmun betegségek
Gyógyszerekhez társuló vérzékenységek K vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós szindróma, epeúti obstrukció, antibiotikum hatása) K vitamin antagonisták- kumarinok- alkalmazása Heparinok -standard és LMWH- alkalmazása Thrombocytaaggregáció- gátlók Új típusú orális antikoagulánsok
Miért félünk? A legnagyobb kockázat fogászati, szájsebészeti szempontból az antithrombotikumok szedése esetén a műtéti területen fellépő peri- és postoperatív fokozott vérzés, vérvesztés. A n. alveolaris inferior vezetéses érzéstelenítése során esetlegesen keletkező haematoma okozhat trismust, vagy súlyosabb esetben, nagyfokú bevérzés miatt felső légúti obstrukciót.
A véralvadásgátló gyógyszerek alkalmazásának okai vénás, vagy artériás thromboembólia prevenciója a véralvadás mechanizmusát valamilyen módon befolyásoló gyógyszereket, úgynevezett antithrombotikumokat szednek. www.ksh.hu
A véralvadásgátlók alkalmazásának szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai 1. Vénás thrombózis Nem megfelelő a keringés (stasis) vagy a vér összetétele megváltozik. Koagulációs faktorok működésének a problémája Antikoaguláns terápia Fő veszély: pulmonális embólia Artériás thrombózis Érfal sérülése és az atherosclerotikus plakk az oka Thrombocyták működésének a problémája Thrombocyta aggregációt gátló terápia (TAGG) Fő veszély: szívinfarktus, stroke
A véralvadásgátlók alkalmazásának szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai 2. Lehetőleg valahol azon a határon kell kezelni a beteget, amikor még a véralvadást befolyásoló gyógyszer adagja megengedi az ambuláns szájsebészeti - fogorvosi beavatkozást, ugyanakkor még nem áll fenn a thromboembólia veszélye. vérzés thrombosis
Véralvadás A véralvadás (haemostasis) összetett folyamat, amely magában foglalja a véralvadás folyamatát (coagulatio) és az alvadék lebontását (fibrinolysis) is. Az alvadási folyamatban négy fázist különítünk el: 1. érösszehúzódás 2. thrombocytafázis: aggregáció és adhézió (fehér thrombus képződés) 3. az alvadás fázisa (koaguláció: vörös thrombus képződés) 4. fibrinolízis
A véralvadásgátló gyógyszerek típusai Antikoagulánsok: (vénás thrombózis) heparin, kis molekulatömegű heparinok és a kumarinok. NOAC: dabigatran, rivaroxaban, apixaban Thrombocytaaggregációt gátló szerek: (artériás thrombózis) aszpirin, ticlopidine, clopidogrel és a thrombocita membrán IIb/IIIa receptorbénítók (Aggrastat) Thrombolitikumok: streptokinase, urokinase, valamint a rekombináns szöveti plazminogénaktivátor (rt-pa, Alteplase)
A véralvadásgátlók alkalmazásának szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai Antikoagulánsok Heparin és a kis molekulatömegű heparin származékok(lmwh): enoxaparin (Clexane), nadroparin (Fraxiparine), dalteparin (Fragmin), certoparin (Sandoparin) -effektív -biztonságos, fix dózisban adhatók -antitrombin III hatását fokozza -nem igényel gyakori laboratóriumi ellenőrzést -az APTI (aktivált parciális thromboplastin idő) és a TI (thrombin idő). - antidótum: Protamin-Sulfate (1,5-2,5 ml inj.)- 100IE heparint 1mg PS közömbösít Kumarin származékok : acenocumarol (Syncumar), phenprocoumon(marcumar), warfarin (Marfarin) -protrombinidő (PI) meghatározásával tudjuk ellenőrizni, INR -felfüggeszthető: friss fagyasztott plazma, K-vitamin (Konakion inj 2,5-10 ml iv)
Kumarin származékok ha az INR csökkentése a cél, akkor 2-3 nappal a kezelés előtt abba kell hagyni a kumarin származék szedését, mert az átlagos felezési ideje a kumarinoknak 72 óra! acenocumarol T1/2: 2 nap warfarin T1/2: 3-4 nap nagyobb sebészeti beavatkozásnál- áthidaló bridging beavatkozás előtt INR ellenőrizendő! hatásukat fokozza: aszpirin, heparin, antibiotikumok (szulfonamidok, metronidazole, amoxicillin, erythromycin), nem szteroid gyulladáscsökkentők, alkohol hatásukat csökkenti: barbiturátok, diuretikumok, hypothyreosis, zöldségben gazdag étrend paracetamolok nagy dózisban (325 mg, napi négyszer, egy héten át) gátolja a kumarinok metabolizmusát (Rubophen, Coldrex, Neocitran, Saridon, Panadol, Antineuralgica)
INR (International Normalized Ratio) -1983-tól a WHO által javasolt módszer A protrombinráta: a beteg PI osztva a kontroll PI-vel (20 egészséges egyén átlag PI). ISI (International Sensitivity Index): pedig egy a laboratóriumok által a PI vizsgálathoz használt thromboplastinra jellemző szám. INR=PR ISI
INR (International Normalized Ratio) Orális antikoaguláció esetén a terápiás INR érték 2-4 között van, ami 15-39% közötti Quick értéknek felel meg Azoknál a betegeknél, akiknél a trombusképződés veszélye közepes, a terápiás INR értéket 2-3 közé állítják be: Mélyvénás thrombózis Pitvarfibrilláció Dilatációs kardiomiopátia Cerebrovaszkuláris történés Carotis és perifériás érbetegségek Akiknél a thrombusképződés veszélye magas, ott a terápiás értéket 3-4 közé állítják be: Mechanikus műbillentyű Rekurráló pulmonalis embolia Foszfolipidellenes antitest szindróma
Klasszikus terápiás beállítás fogászati-szájsebészeti kezelések előtt INR 1.89 (prothrombin idő 30%) mellett lehet fogat eltávolítani, szájsebészeti beavatkozást elvégezni INR 1.89 esetén kérjük a beteg antikoaguláns gyógyszerezésének beállítását
Meta-analízises vizsgálatok eredménye: INR 2-3,5 között a kisebb szájsebészeti műtétek postoperatív komplikáció nélkül szinte mindig elvégezhetőek!!! Cannon P.D.: 2003 Devani P.: 1998 Eichhorn W.: 2001 Torn M.: 2003
Antikoagulált betegek javasolt kezelési protokollja INR INR< 2,0 2<INR< 3,5 INR>3,5 -nincs változtatás -helyi vérzéscsillapítást alkalmazzunk -kardiológussal való konzultáció szükséges szubterápiás koaguláció -nem szükséges változtatás -helyi vérzéscsillapítást alkalmazzunk -sebészeti beavatkozás NEM javasolt, amíg az INR nem csökkenthető -kardiológussal való konzultáció szükséges túlkoaguláció
Thrombocyták működését gátló szerek 1. acetilszalicilsav és NSAID-ok Aspirin - COX1 enzimet irreverzibilisen gátolja - plasma felezési ideje kb. 9óra - vérzési idő megnyúlt- 100mg/nap NSAID (indomethacin,ibuprofen, fenilbutazon, diclofenac, piroxicam) - COX1 és COX2 bénítása
Thrombocyták működését gátló szerek 2. thienopyridinek (clopidogrel, prasugrel, tricaglerol) - thrombocyta P2Y12 receptor gátolja, a thrombocyta egész élettartama alatt - májban alakul ki az aktív metabolit foszfodiészteráz-gátlók (dipyridamole) - reverzibilisen gátolják a thrombocita aggregációt - felezési idő 10 óra
Acetilszalicilsav (ASA) alacsony dózisú (max. 100 mg/nap) terápia esetén az irodalmi adatok alapján nem kell számítani szájsebészeti beavatkozások során vérzéses komplikációkra nagy dózis esetén desmopressin parenterális vagy orrspray formában javasolt, gondos lokális sebellátás mellett (varratok, spongostan)
Kettős TAGG kezelés szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai Akut koronária szindrómában szenvedő és/vagy stentet viselő betegeknél a Plavix (clopidogrel) és Aspirin (ASA) együttes alkalmazása, vérzést okozhat szájsebészeti beavatkozás során A kettős aggregációgátló kezelés korai abbahagyása a stent thrombosis megnövekedett kockázatával jár, amelyet heparinkezeléssel sem lehet ellensúlyozni. Tervezett szájsebészeti műtétet a stent teljes endothelizációja után, sürgős műtétet pedig a kezelés fenntartásával szabad elvégezni, kardiológiai konzílium után! Magyar Kardiológusok Társasága Interdiszciplinális Szimpózium 2007
Kettős TAGG kezelés szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai Hospitális időszakban katéterezés, stent behelyezés miatt 500 mg telítő adag, majd 100 mg fenntartó adag ASA 600 mg telítő adag, majd 75 mg fenntartó adag Clopidogrel ASA - élethosszig szedendő Clopidogrel - BMS (Bare Metal Stent) esetén 9-12 hónap DES (Drug Eluiting Stent) élethosszig szedendő
Az új nemzedék dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban ( Eliquis) -új hatásmechanizmus -napi 1-2 szeri alkalmazás, fix dozírozásúak -kevesebb étel és gyógyszer interakció -nem igényelnek laboratóriumi ellenőrzést
Rivaroxaban: (Xarelto ) direkt, szelektív, reverzibilis Xa faktor inhibitor prothrombin-thrombin átalakulás gátlódik
Dabigatran: (Pradaxa ) specifikus, reverzibilis, direkt kompetitív thrombin inhibitor gátolja a fibrin kialakulását fibrinogénből
Rivaroxaban-farmakológia Fő indikáció: vénás thromboembólia, térd- és csípőízület protézis beültetést követően, mélyvénás trombózis, pulmonális embólia kezelése, stroke prevenció nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban Magas biológiai hasznosulás per os 80-100% Plazma csúcskoncentráció 1,5-2 óra, plazma felezési ideje 5-9 óra Kiürülés: vese, epe Interakció: - aspirin, clopidogrel, digoxin, naproxen növeli - szalicilátok, NSAID, egyéb antikoagulánsok és thrombocyta aggregáció gátló szerek - Citokróm P450 (CYP) 3A4 inhibitorok: erythromicin, ketoconazol,amiodaron, verapamil) növeli a koncentrációt - CYP3A4 indukáló szerek: phenytoin, rifampicin csökkenti a hatását
Dabigatran-farmakológia Fő indikáció: elektív csípő- és térdprotézis műtétek, strokeés embólia prevenció a nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban Plazma csúcs-koncentráció 1-6 óra, felezési idő 14-17 óra, hatástartam kb. 22 óra Biológiai hasznosulás (oralisan) 6-7% Kiürülés: 80% vese, 20% epe Antidótum nincs Interakció: - rifampicin csökkenti hatását - ketoconazol, Verapamil, Amiodaron (Thrombocytaaggregáció- gátló szerek, NSAID, szalicilátok) növeli - élelmiszerekkel nem lép kölcsönhatásba
NOAC-kutatási eredmények Az új típusú orális véralvadásgátlók (NOAC) mind hatékonyságát, mind biztonságos alkalmazhatóságát tekintve nem maradnak alul a régebbi antikoagulánsokkal szemben Alacsonyabb a vérzéses komplikációk száma Rivaroxaban hatásosabb a vénás thromboembólia megelőzésében (enoxaparinnal-clexane-szemben) Vascularis eredetű halálozások száma jelentősen csökkent
MAÁSZT és MAFIT ajánlása, Nem szükséges felfüggeszteni, az utolsó adag utáni legkésőbbi időpontban kezeljük a beteget.
Új generáció konklúzió számos előnyös tulajdonság biztonságos alkalmazhatóság nincs jelentős különbség a kiváltott vérzéses mellékhatások számában kevés klinikai adat fontos a konzultáció
Gondos vérzéscsillapítás Kompresszió Tamponálás (lebennyel) Abszorbensek (Spongostan, Gelaspon, Surgicell) Sutura Szövetragasztók Dicynone OBSERVATIO
Gondos vérzéscsillapítás Szövetragasztók: Fibrinogén-trombint tartalmazó két komponensű készítmények Pl.: Beriplast, Tisseel lyo, Evicel Indikáció: vérzéscsillapítás, sebgyógyulás elősegítése, szövetegyesítés
Gondos vérzéscsillapítás Dicynone (etamsylat): -Az endothelium és a vérlemezkék közötti interakcióra hat. -A vérlemezkék adhéziójának javítása -A kapillárisok rezisztenciájának helyreállítása révén csökkenti a vérzésidőt és a vérveszteséget Injekció 125mg/ml Orvosi előírás szerint Vérzés esetén iv. 2 ampulla, kontroll, sutura, szükség esetén további 1 ampulla, amíg a vérzés meg nem szűnik
MAÁSZT és MAFIT ajánlása Vérzéssel járó fogorvosi beavatkozások: Fogeltávolítás, feltárással járó fog- illetve foggyökér eltávolítás Gyökércsúcs rezekció Parodontális szondázás, supra- és subgingivalis fogkőeltávolítás Alveolus-korrekció Implantátum behelyezése Abscessus intraorális incisiója
MAÁSZT és MAFIT ajánlása VKA: terápiás tartományban beállított INR értékeknél (2-3,5) nem szükséges sem felfüggeszteni, sem átállítani Single illetve dual TAG: nem szükséges a gyógyszer elhagyása NOAC szedőknél: nem szükséges a gyógyszer felfüggesztése
MAÁSZT és MAFIT ajánlása Preoperatív tanácsok: VKA esetén 24 órán belüli INR érték Véralvadást befolyásoló betegségek (májbetegség, vesebetegség, thrombocita rendellenességek) NOAC: megszokott napi bevételi időpontja előtt közvetlenül történjen a fogorvosi beavatkozás Három fognál többet ne távolítsunk el egyszerre (egy kvadráns)
MAÁSZT és MAFIT ajánlása Peri/intra/operatív tanácsok: Trauma minimalizálása Sutura, kollagén v. oxidált cellulózszivacsok
MAÁSZT és MAFIT ajánlása Posztoperatív tanácsok 15 30 percig javasolt a műtéti terület kompressziója Exacyl öblögetés 2 napig legalább, de akár 1 hétig is; napi 4-szer, alkalmanként 2 percig a szájüregben tartva. posztoperatív vérzést legalább 1 órán keresztül kontrollálni varratszedés 4-7 nap NSAID és ASA fájdalomcsillapítók helyett, paracetamol és amidazophen tájékoztatás
Tranexamsav (Exacyl) Hatóanyaga: a tranexaminsav, a plasmin fibrinolyticus aktivitásának gátlásán keresztül fejti ki antihaemorrhagiás hatását. Dózisa: iv. 2-3x10 mg/tskg/die po. 2-3x25 mg/tskg/die Öblögetés: 5%-os oldattal, ami hazánkban 1 db 5 ml-es Exacyl (Sanofi-Aventis, Mo.) ampulla fiziológiás sóoldattal 10 ml mennyiségre hígítva
Összefoglalás I. Dr. Szalma J, Dr. Joób-F. Á
Összefoglalás II.. A véralvadásgátló szer felfüggesztése nagyobb thromboembóliás veszélyt jelent a beteg számára, mint a szájsebészeti beavatkozás közben fellépő vérzés!
Összefoglalás III. Csak a beteg kezelőorvosa függesztheti fel a gyógyszerszedést! Konzultáció belgyógyász-haematológus kollégával!
Irodalom-hivatkozások https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/pdf /halalokistruk.pdf http://www.aok.pte.hu/docs/fog/file/a_verzekeny _betegek_fogorvosi_ellatasa.pdf http://www.akademiai.com/doi/pdf/10.1556/650.2 016.30568 Orvosi Hetilap 2016, 157(43),1722-1728 Fogorvosi Szemle 2015, 108(2), 57-60