A Pécsi Tudományegyetem, OEC, ÁOK, Ortopédiai Klinika közleménye Csípőprotézis beültetés szűk térviszonyok között* DR. HORVÁTH GÁBOR, DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER Érkezett: 2005. február 19. ÖSSZEFOGLALÁS A csípőízületi endoprotetika fejlődésével olyan műtétek elvégzésére is lehetőség nyílik napjainkban, amelyek korábban a technikai és személyi feltételek hiányában nem, vagy csak nehezen voltak megoldhatók. Jelen közleményükben a szerzők klinikai tapasztalataikról számolnak be olyan primer és szekunder csípőprotézis beültetések eseteinél, ahol az implantációt a szűk, feszes ízületi viszonyok nagymértékben megnehezítették. Ismertetik ezen állapotok lehetséges okait, az általuk ezen műtétek során alkalmazott megoldási lehetőségeket, amelyekkel térnyerés, majd ezt követően a protetizálás lehetővé vált. Beteganyagukban 11 beteg 13 csípőjén hajtottak végre műtétet. Három éves átlagos utánkövetéssel meghatározták a Harris Hip Score értékeket, amelynek átlagos értéke 71 pont volt. Az eredmények ismertetését követően a szerzők áttekintik a témával kapcsolatos irodalmat. Kulcsszavak: Csípőízület Abnormalitás; Arthroplastica, csípő Módszerek; G. Horváth, Á. Bellyei, P. Than: Total hip replacement in especially tight conditions Recently, owing to the technical and personal improvement in the subject of total hip replacement surgery the problem of more difficult cases could be solved. The authors give a summary on their clinical experiences in primary and secondary hip cases, where the tight conditions made the surgery more difficult. The possible causes and the applied procedures in these special cases are introduced. They operated on 13 hips in 11 patients. The average follow up time was 3 years and the average Harris Hip Score was 71. After introducing their results, the authors give a literary review as well. Key words: Hip joint Abnormalities; Arthroplastica, replacement, hip Methods; BEVEZETÉS A primer csípőprotézis beültetések száma világszerte, így hazánkban is évről évre emelkedik. Egyedül az Egyesült Államokban évente több mint 350000 csípőprotézis kerül beültetésre (2). Az emelkedő műtéti szám, a műtéttechnika és az implantátum tervezés terén elért fejlődés következtében olyan, technikailag nehezebben kivitelezhető műtétek elvégzése is lehetővé válik, amelyek korábban, e feltételek hiányában megoldhatatlan problémát jelentettek a sebész számára. Jelen közleményünkben azt a kérdést vizsgáljuk, hogy milyen megoldások alkalmazásával lehet teret nyerni, illetve protézist beültetni azon nehezen protetizálható eseteknél, ahol a femur proximalis vége és az acetabulum közti távolság jelentősen beszűkült. Nehezen definiálható az a betegcsoport, amelyik biztosan beleilleszthető ebbe a kategóriába. A legtöbb ilyen eset az elhanyagolt dysplasiás esetekből, valamint a korábban már reszekciós arthroplasticán átesett betegekből kerül ki. A további lehetséges okokat az I. táblázatban tüntettük fel. A nemzetközi irodalomban kevés azon közlemények száma, amely az általunk vizsgált problémakörrel foglalkozik. Az általunk fellelt nemzetközi közlemények elsősorban izoláltan egy-egy betegségcsoporttal (például inveterált csípőficamot vagy Girdlestone-állapotot * ETT (333/2003) által támogatott közlemény. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 309
követő protetizálás), annak műtéttechnikai nehézségeivel foglalkoztak (3, 4, 5, 9, 11). A hazai irodalomban klinikánk egy korábbi közleményében számolt be Girdlestone-állapotot követő protetizálás lehetőségeiről (1), valamint Sólyom ismertette két ülésben végzett reimplantációval szerzett tapasztalatait két eset kapcsán (10). Lakatos és Zahár egy újabb közleményükben, 15 esetben antibiotikus spacer alkalmazása nélkül végzett kétszakaszos reimplantáció eredményeit ismerteti, a műtéttechnikai nehézségek azonban nem képezték e közlemény tárgyát (8). I. táblázat: Feszes csípőízületi viszonyok lehetséges etiológiai okai Lezajlott csípőbetegségeket követően Csípő dysplasia Korábbi csípőficam Korábbi M. Legg-Calvé-Perthes Műtéteket követően Girdlestone-állapot Korábbi femur/medence osteotomiák Arthrodesist követő beültetés Coxa vara Poszttraumás esetek Infekció ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 13 esetben végeztünk jelentősen beszűkült térviszonyok mellett csípőprotézis beültetést. 11 beteg (9 nő; 2 férfi) 13 csípőjén hajtottunk végre műtétet hat csípődysplasia, öt esetben korábbi Girdlestone-állapot (három esetben primer, két esetben kétüléses reimplantáció szeptikus kilazulást követően); egy Colonna arthroplastica; egy korábbi Perthes-betegséget követően. A betegek átlagéletkora a műtét elvégzésekor 45 év (29 65) volt. A preoperatív tervezés során három betegünknél a standard kétirányú röntgenfelvételek mellett CT-vizsgálat is történt a femur és az acetabulum egymáshoz való viszonyának, a horizontális síkban való tájékozódás megkönnyítése, valamint az elülső és hátsó acetabulumfal csontállománya pontosabb megítélhetősége érdekében. Preoperatív distractiót a betegeknél nem alkalmaztunk. A műtétek során az egyes komponensek beültetésekor a lehető legfiziológiásabb anatómiai és biomechanikai helyzetet igyekeztük elérni. A térnyerés érdekében a következő intraoperatív lépéseket hajtottuk végre. Az általában tömeges ízületi tok teljes eltávolításával láthatóvá tettük a primer acetabulumot. A zsugorodott lágyrészek közül a m. iliopsoas és az adductorok tenotomizálásával a feszülés nagymértékben csökkenthető volt. A nagytrochanter reszekcióját lehetőség szerint a m. gluteus medius tapadásának megkímélésével végeztük el. A m. gluteus medius tapadásának első felét leválasztottuk, majd a maradék tapadást megőrizve és subperiostealisan leválasztva a nagy trochantert (8 esetben) vagy szükség esetén a metaphysist (5 esetben) reszekáltuk, mely után a m. gluteus medius erős varratokkal könnyen rekonstruálható volt (1. ábra). További térnyerés a kirotátor tenonomia alkalmazásával vált lehetővé. Az implantátum megválasztásakor a cement nélküli modelleket részesítettük előnyben. Négy esetben alkalmaztunk csavaros cement nélküli vápát (Protetim, M típusú), újabban a porózus borítású press-fit komponenst (Duraloc, DePuy-J&J) használjuk, amelyet 9 betegünknél ültettünk be. A szűk velőűr hat esetben dysplasiás (Protetim), cement nélküli szár 310 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4.
beültetését tette szükségessé, míg hét betegünknél cementezett szár (Ultima, DePuy-J&J) beültetés történt. Betegeinket a műtét elvégzésétől számított három éves átlagos utánkövetéssel ambuláns kontrollvizsgálatra hívtuk be. A kétirányú röntgenfelvételek elkészítése mellett elvégeztük a csípők Harris-szerinti osztályozását (7), valamint felmértük a betegek szubjektív elégedettségét is. 1. ábra: Femoralis reszekció választandó síkjai a térnyerés érdekében szűk térviszonyok mellett. A fekete vonalak a nagytrochanter, illetve a metaphysis reszekció helyét mutatják Intraoperatív szövődményként három esetben észleltük a femur corticalis berepedését a szár impactatiójakor. Mivel a szár így is stabilan rögzült, osteosynthesist nem alkalmaztunk. A korai posztoperatív időszakban, egy esetben figyeltünk meg protézis luxatiót, amely repozíció és 6 hetes csípőrögzítő brace viselését követően nem ismétlődött. Egy betegünknél periarticularis ossificatio lépett fel késői posztoperatív szövődményként. Neurovascularis és szeptikus szövődmény nem lépett fel, még a korábban szeptikus eseteknél sem. A Harris Hip Score átlagos értéke 71 (58 84) pont volt. A csípők mozgásterjedelmében a preoperatív értékekhez viszonyítva jelentős változás nem volt megfigyelhető. A flexió átlagban 90, az abductio 30, az adductio 20, a kirotáció 15, a berotáció 10 fok volt. A betegek fájdalma minden esetben csökkent a preoperatív állapothoz viszonyítva; négy betegünk számolt be nagyobb terhelést követően fellépő nagytrochanter táji fájdalomról. A végtaghossz különbség a műtéteket megelőzően 3 cm (1 4) volt átlagban, az átlagos posztoperatív végtagrövidülés 1 cm (0 3) volt. Végtaghossz növekedést nem észleltünk. Radiológiai szempontból lazulás nem volt megfigyelhető egy esetben sem. A 11 betegből 6 esetben rövidüléses sántítás volt megfigyelhető, 7 betegünknél Trendelenburg-pozitivitást észleltünk, de szubjektíven mind a 11 beteg elégedett volt a műtéti eredménnyel, és közülük 7 beteg teljesen fájdalommentes. Eredményeink szemléltetésére két esetünk röntgenképeit ismertetjük. 42 éves nőbetegnél elhanyagolt csípő dysplasiát követően kialakuló szekunder coxarthrosis miatt végeztünk csípőprotézis beültetést (2. a b ábra). A második eset 29 éves nőbeteg, akinél korábban combfej fejlődési zavar és szekunder coxarthrosis miatt előbb Colonna arthroplastica tör- EREDMÉNYEK 2. a ábra: 42 éves nőbetegben elhanyagolt csípő dysplasiát követően kialakult szekunder coxarthrosis Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 311
tént, majd ezt követően végeztünk protézis beültetést szűk térviszonyok mellett (3. a b ábra). MEGBESZÉLÉS A mindennapos rutin csípőendoprotetikai tevékenység mellett egyre gyakrabban kell szembesülnünk olyan, nehezen megoldható esetekkel, ahol az implantáció csak jelentős lágyrész felszabadítást, és csontos térnyerést követően végezhető el. Jelen közleményünkben egy etiológiai szempontból szerteágazó, de műtéttechnikai szempontból hasonló megközelítést igénylő betegcsoportról számolunk be. A nemzetközi és a hazai irodalomban nem találtunk olyan hivatkozást, amely az általunk vizsgált betegpopulációt külön entitásként kezelte, így eredményeink összevetésre csak korlátozott mértékben alkalmasak. Feszes, szűk csípőízületi viszonyok leggyakrabban elhanyagolt, vagy kezeletlen, magasan luxált csípőknél, dysplasiás csípőknél és korábban reszekciós arthroplasticán átesett betegeknél figyelhetőek meg. Dunn és Hess már 1976-ban megjelent közleményükben 22 csípőn szerzett tapasztalataikat ismertetik inveterált ficamot követő protézis beültetéskor. Műtéteik során az acetabularis komponenst a primer vápa 2. b ábra: Csípőprotézis beültetést követő posztoperatív kontrollfelvétel 3. a ábra: 29 éves nőbetegben combfej fejlődési zavart követően kialakult szekunder coxarthrosis 3. b ábra: Protézis beültetés utáni kontrollfelvétel 312 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4.
szintjére igyekeztek beültetni, amelyet az esetek többségében csak jelentős, legalább 4 cm-es femoralis rövidítés árán tudtak véghezvinni. Ennek következménye a szűk velőűr, amely eseteiknél is speciálisan tervezett szár alkalmazását tette szükségessé. Egy esetben észleltek n. ischiadicus paresist (5). Crowe és munkatársai 31 dysplasiás vagy luxatio miatti csípőn végeztek műtétet. Súlyos szövődményt az esetek 19%-ában észleltek, és 27 esetben kellett speciális kis méretű egyenes szárat beültetni (4). Egy későbbi közlemény 22 esetről számol be, több mint 5 éves utánkövetéssel. 20%-ban észleltek valamilyen szövődményt, úgymint n. ischiadicus laesio, ismétlődő protézis luxatio, illetve szár alatti törés (11). Saját beteganyagunkban, egy esetben észleltünk korai posztoperatív luxatiót, amely a későbbiekben nem ismétlődött. A másik nagyobb csoport a korábban infekció vagy egyéb okok miatt Girdlestone-műtéten átesett betegekből kerül ki. A hazai irodalomban Lakatos és Zahár számolt be 15 betegen két lépésben történt, késleltetett reimplantációval szerzett tapasztalatairól (8). 38 hónapos utánkövetéssel egy esetben kellett az eljárást ismételni reinfekció miatt, a többi betegnél a korai eredmények ígéretesnek bizonyultak. A lágyrészek zsugorodásából adódó nehézségeket a jó műtéti technika megválasztásával kiküszöbölhetőnek vélték, műtéttechnikai részletek azonban nem képezték e közleményük tárgyát. Schröder és munkatársai reszekciós arthroplasticán átesett 48 beteget vizsgált. Anyagukban 16 betegen reimplantációt hajtottak végre, majd kontroll vizsgálatkor eredményeiket 32 betegből álló kontroll Girdlestone-csoporttal vetették össze (9). A Harris Hip Score 64, illetve 58 pont volt a két csoportban, amely különbség nem szignifikáns. Műtét technikailag a rossz csontminőségben, a nagyfokú hegesedésben és lágyrész retrakcióban, valamint a jelentős végtagrövidülésben látják a legnagyobb nehézségeket. Egy újabb közleményben Charlton és munkatársai 44 csípőn reszekciós arthroplasticát követő reimplantációval szerzett tapasztalataikról számolnak be kétéves minimális utánkövetéssel (3). A retrospektív vizsgálatban a Harris Hip Score a preoperatív 40 pontos átlagértékről 78 pontra emelkedett. Ismétlődő ficamot a betegek 11,4%-ában, sántítást 39%-ban figyeltek meg. A magas luxatiós ráta miatt mely szövődmény az általunk operált betegcsoportban is előfordult a szerzők újabban constrained típusú vápát ültetnek be, melynek 97%-os sikerességéről számoltak be Goetz és munkatársai (6). Habár saját anyagunkban preoperatív meghatározást nem végeztünk, az általunk talált 71 pontos posztoperatív érték melyből öt eset Girdlestone-csípő volt jól korrelál ezzel az eredménnyel. Egyéb eseteink eredményeit az ide vonatkozó közlemények hiánya miatt összevetni nem tudtuk, úgy gondoljuk, hogy betegeink hosszabb távú utánkövetése szükséges ahhoz, hogy megítélhető legyen az implantátum beültetések sikeressége. Úgy véljük azonban, hogy megfelelő tárgyi és személyi feltételek meglétekor, alapos preoperatív tervezéssel jó eredmény várható e műtétektől, és a betegek életminőségében gyakran igen jelentős javulás következhet be. IRODALOM 1. Bellyei Á., Koós Z., Than P.: Totál endoprotézis beültetés lehetőségei Girdlestone állapot után (3 eset ismertetése). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 219-225. 2. Booth R. E. Jr.: Quality care and cost in Y2K: dilemmas of choice. Orthopedics, 2000. 23: 903, 908, 911-912. 3. Charlton W. P., Hozack W. J., Teloken M. A., Rao R., Bissett G. A.: Complications associated with reimplantation after Girdlestone arthroplasty. Clin. Orthop. 2003. 407: 119-126. 4. Crowe J. F., Mani V. J., Ranawat C. S.: Total hip replacemenet in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 1979. 61-A: 15-23. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 313
5. Dunn H. K., Hess W. E.: Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J. Bone Joint Surg. 1976. 58-A: 838-845. 6. Goetz D. D., Capello W. N., Callaghan J. J.: Salvage of a recurrently dislocating total hip prosthesis with use of constrained acetabular component. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 502-509. 7. Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J. Bone Joint Surg. 1969. 51-A: 737-755. 8. Lakatos J., Zahár Á.: Két lépésben végzett revízió eredményei a szeptikus csípőízületi endoprotézisek megoldásában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47: 18-24. 9. Schröder J., Saris D., Besselaar P. P., Marti R. K.: Comparison of the results of the Girdlestone pseudoarthrosis with reimplantation of a total hip replacement. Int. Orthop. 1998. 22: 215-218. 10. Sólyom L.: Szeptikus csípőprotézis-lazulás kezelése két ülésben végzett reimplantációval és antibiotikummal kevert csontcementből kialakított spacerrel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1997. 40: 221-230. 11. Whiteside L. A.: Prosthetic management of the dysplastic hip. Orthopedics, 2000. 23: 933-934. Dr. Horváth Gábor PTE OEC ÁOK Ortopédiai Klinika, 7624 Pécs, Ifjúság u. 13. 314 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4.