Táplálásterápia a beteg otthonában Kórházi Gyógyszerészek XIX. Kongresszusa Tapolca, 2013. október 18. Molnár Andrea (ápoló, dietetikus, egészségügyi szaktanár) Crohn-Colitises Betegek Egyesülete, Budapest Varga Mária (dietetikus), Szent Imre Kórház, Budapest
Táplálásterápiával szembeni elvárások a beteg oldaláról Ideális testtömeg elérése, fenntartása Testösszetétel javítása (megfelelő LBM:FM:BW) Klinikai állapot/kimenetel Kórházi tartózkodás száma és hossza Költségek Saját otthonában történő kivitelezhetőség!
Intervenció - előny és kockázat mérlegelésével http://www.medicalnutritionindustry.com Mo-n a beteg otthonában kivitelezhető: iható tápszerek fogyasztása 1996-tól szondatáplálás 2013-tól parenterális táplálás
Táplálásterápia hatékonyságát befolyásolja tápszer(ek) összetétele terápiás adagja terápia hossza beteg-együttműködés
Teendők (minden dokumentálva!) Tápláltsági állapot monitorozás Energia és tápanyag számítás Táplálási terv készítés zsírtömeg izomtömeg élelmiszer ent. tápsz. rövid távra hosszú távra folyadéktér parent. tápsz. átmeneti időszakra
Táplálási tervet befolyásoló tényezők Tápanyag hasznosulás (1) Energia: 62% Fehérje: 81% Zsiradék: 54% Szénhidrát: 61% Alapbetegség Megmaradt bélszakasz hossza épsége (Crohn: fekélyek, szűkület) Életkor (pl. 65 év felett sarcopenia!) További kezelések (pl. citostatikus kezelések sarcopeniát okozhatnak) 2, The relative locations of digestion and absorption of nutrients in the healthy gastrointestinal tract. Jeejeebhoy K N CMAJ 2002;166:1297-1302 1,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical Nutrition (2006) 25, 260-274 (8 SBS-es beteget vizsgáltak (Woolf et al), tápanyag hasznosulás szempontjából)
SBS step-down vagy step-up kombinált táplálásterápia PN EN diéta diéta EN PN Mennyiség (liter) Parenterális táplálás Parenterális tápszerek Enterális tápszerek Élelmiszerek Enterális táplálás Idő (hónap)
Étrend módosítása a megmaradt bélszakasznak megfelelően: colon SBS diétája Megmaradt colon Matarese L E JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;37:161-170 Colon nélkül Fehérje 20 en% 20 en% Zsír 20-30 en% (EFA, LCT, MCT) 30-40 en% (EFA, LCT) Szénhidrát 50-60 en% 40-50 en% Rostok Vízoldékony rost Vízoldékony rost Oxalát szegény átlagos Folyadék ORS vagy hipotoniás ital ORS Copyright by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Pozitív példa a gyakorlatból
Szt. Imre Kórház, Budapest Team munka orvos: alapbetegség kezelése táplálásterápia elrendelése tápláltsági állapot folyamatos monitorozása stb. dietetikus: diétás tanácsadás energia és tápanyag számítás stb. szakápoló: betegoktatás táplálást segítő eszközök használatának, gondozásának felügyelete stb. gyógyszerész: tápszerek, gyógyszerek folyamatos biztosítása Együttműködés betegszervezetekkel
Testösszetétel analizálás a gyakorlatban Testösszetétel felmérése Minőségi tápláltsági állapot felmérés Energia- és tápanyagszükséglet személyre szabása Terápia személyre szabása (pl. daganatos betegek) Kedvezőbb klinikai kimenetel Pontosabb betegkövetés (teljes test-, izom-, zsírtömeg, folyadék) Jobb tolerancia kemoterápia során Ronan Thibault a Claude Pichard. The Evaluation of Body Composition: A Useful Tool for Clinical Practice. Ann Nutr Metab 2012;60:6 16
Kóros testösszetétel és következményei Teljes testtömeg Mennyiség (alacsony, normál, magas) x Minőség (megfelelő, kóros) Megoszlás (ideális, kóros) Izomszövet X X X Zsírszövet X X X Csontszövet X X X Folyadék X X X Vér paraméterek pl. sarcopenia x x x következmények pl. cachexia pl. osteoporosis pl. dehidráció, ödéma pl. hypalbuminanemia Befolyásolják az életminőséget és a túlélést!
Esetbemutatások
Kombinált táplálásterápia step-up, majd step-down D+ET+PT D+ET D+ET D 2011.06.03. 2011.11.04. 2012.08.01. 2012.08.16. 2013.10.10. Esettanulmány: 36 éves férfi Dg.: Morbus Crohn Status: ileostoma, sipolyok, szűkületek Táplálásterápia: diéta+et+(pt)
Kombinált táplálásterápia step-down majd step-up Norm. testtömeg: 48-65 kg Műtét Diet. +ET +PT Kemoterápia Műtét +kem.th. Norm. izom: 21,4-26 kg 7% 13% Esettanulmány: 36 éves nő Dg.: Morbus Crohn Status: kb. 70 cm jejunum (kb. 1/3), kb. 1 m colon (kb. 2/3), szűkületek, majd colostoma Táplálásterápia: diéta+et+pt
Magyarországi tapasztalatok Vannak orvosok és szakdolgozók akik nem vállalják az SBS betegek gondozását Tápláltsági állapot folyamatos monitorozásának elmaradása Nem megfelelő enterális és parenterális tápszerválasztás Tápszerhiány Nem fedezik a szükségletet az elrendelt tápszerek All in one tápszereknél nem történik additívumok hozzáadása (ásványi anyag, vitaminok stb.) Parenterális tápszerek minimálisra csökkentése, illetve felfüggesztése elmarad
Külső tényezők Belső tényezők SWOT elemzés Táplálásterápia a beteg otthonában: kockázatelemzés a célok elérésére Segítik a célok elérését Gátolják a célok elérését Strenght (erősségek) folyamatos információcsere: orvos, gyógyszerész, dietetikus, szakápoló tápláltsági állapot rendszeres monitorozása táplálási terv rugalmas módosítása Weaknesses (gyengeségek) élettani, élelmiszer kémiai ismeretek hiányossága enterális tápszerek ism. hiánya parent. tápszerek ism. hiánya Opportunities (lehetőségek) testösszetételt analizáló vizsgálat elérhetősége (LBM, FM, +BW) együttműködés szakmai- és betegszervezetekkel Threats (veszélyek) humanerőforrás kapacitási problémák finanszírozási problémák