Az endokrin szervek sebészete Dr. Horányi János
Endokrin szervek hypothalamus hypophysis pajzsmirigy mellékpajzsmirigyek mellékvesék pancreas szigetek petefészkek herék idegsebészet idegsebészet endokrin sebészet endokrin sebészet endokrin sebészet endokrin sebészet nőgyógyászat urológia
Pajzsmirigy diagnosztika Anamnézis, fizikális vizsgálat In vitro hormonvizsgálatok Röntgen (légcső, nyelőcső, mediastinum) Ultrahang (UH) Szcintigráfia (SC): Tc-99, I-131 Preoperatív aspirációs citológia (ABC) Pajzsmirigy ellenes antitestek vizsgálata Gégészeti vizsgálat Computertomográfia (CT) Intraoperatív citológia : imprint, scraping Intraoperatív hisztológia
Pajzsmirigyműtétek fő javallatai Jelentős méretű (légzést, nyelést akadályozó) golyva eltávolítása Túlműködés megszüntetése Rosszindulatú vagy arra gyanús elváltozás eltávolítása
Pajzsmirigyműtétek filozófiája Az operált nyakon végzett műtét kockázata nagy, el kell kerülni: az első műtétet csak alapos indokkal végezzük a műtét legyen radikális
2008 - Nemzetközi Endokrin Sebész Társaság (IAES) álláspontja: A (near-)total thyroidectomia megszünteti a recidíva kockázatát, gyakorlott sebésznél a recurrensparesis és a tartós hypoparathyreosis fokozott kockázata nélkül. A benignus multinodu-laris strumáknál és a Basedow kórnál is ennek végzése indokolt.
Műtéti előkészítés hyperthyreosisban Thyreosztatikum 6-8 hét (Metothyrin, Favistan, Propycil) Jód 5-14 nap (Lugol, Plummer, Intrajod) Béta-blokkoló posztop. is 7-8 nap (Propranolol stb.) Szedatívum (pl. Sevenaletta) Cardiacum Szteroid
Pajzsmirigy műtéti típusok Enucleatio Partialis lebeny resectio Subtotalis lebeny resectio Lobektomia Thyroidektomia (near)totalis Nyaki blokkdissectio Palliatív műtétek
Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy minimál-invazív műtéti típusai Videoszkópos: CO2 felfúvásos technika gáz nélküli módszer Video-asszisztált = VAP Nyaki metszésből - 1 inch Extracervicalis behatolás = heg nélküli műtét
Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy minimál-invazív műtéti típusai
Pajzsmirigy malignomák Szövettani típus kiterjedtség Halálozás 10-20 éven belül microcarcinoma < 1% Papillaris (60-70%) intrathyroid < 5% extrathyroid > 50% Follicularis (15-20%) microangioinvasiv < 5% angioinvasiv > 50% Anaplasticus (10%) 100% Medullaris (5-10%) intrathyroid < 5% MEN2! nyirokcs. metast. > 50%
Miért kell lokalizációs diagnosztika a hyperparathyreosis kezeléséhez? A PTH-túltermelést megszüntető gyógyszer jelenleg nincs, ezért az eredményes gyógyí-tás kulcsa a kóros mellékpajzsmirigy(ek) megtalálása. A mellékpajzsmirigyek elhelyezkedése igen variábilis, de küllemük sem egységes. A kiterjedt nyaki preparálás kockázatnövelő. A műtéti idő feleslegesen megnyúlik.
Mellékpajzsmirigy adenomák preop. lokalizációs módszerei UH (5 MHz-es fej) - célzott biopszia lehet Szubtrakciós szcintigráfia (technécium-tallium) 99 Tc sestamibi szcintigráfia kimosásos módszerrel - SPECT CT, MRI Szelektív arteriográfia Szelektív vénás mintákból PTH C-11 methionin - PET Képfúziós kombinált technikák: PET-CT, PET-MRI, SPECT-CT
Primer hyperparathyreosis javasolt preop. diagnosztikája PHPT igazolása (magas se Ca és ipth, calcium clearance / creatinin clearance > 0,02) "Szűz" nyak esetén: nyaki UH és MIBI-szcintigráfia után eredményüktől függő típusú műtét. Anamnézisben pm vagy mpm műtét: műtét eredményes lokalizálás után, ennek érdekében minden módszer szóba jön, elsősorban SPECT-CT.
A primer hyperparathyreosis műtéti típusainak fejlődése Kétoldali nyaki exploráció preop. lokalizáció nélkül Egyoldali nyaki feltárás preop. lokalizáció birtokában Célzott nyaki feltárás intraoperatív diagnosztikus technikákkal kiegészítve Minimál-invazív műtétek VAP, MIVAP, VANS, MIRP, EP stb.
Intraoperatív diagnosztika parathyroidektomia során Mellékpajzsmirigy(ek) keresése: Metilénkék festés: intraop. i.v. preop. UH-vezérelt Fluoreszcens technika (5-aminolevulinsavas indukció után) Gamma-szondás izotópos lokalizálás Eredmény ellenőrzése: Fagyasztásos szövettan Intraoperatív IPTH-mérés: Szérumból Szöveti szivadékból
Mellékpajzsmirigy + pajzsmirigy műtét Az ismételt nyaki műtét(ek) kockázata lényegesen magasabb. Az első nyaki műtét előtt a kettős (mpm pm) kórképek tisztázandók. PHPT-s betegeink 44 %-ánál (426 esetben) végeztünk egy ülésben pajzsmirigy műtétet is. 10 esetben pajzsmirigy-carcinomát távolítottunk el.
Mellékvese műtéteink hormonaktivitás szerint (N=906) Hormoninaktív 46% Conn 21% Androgenoestrogen Cushing 2% 16% Phaeochromocytoma 15%
Mellékvese betegek vezető tünetei SE I.sz. Sebészeti Klinika 1973 2012. Hypertonia Hypokalaemia Elhízás 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Cushing Conn Phaeochr. Hormoninakt.
Mellékvese daganatok dignitása átmérő szerint (N=833) SE. I.sz. Sebészeti Klinika 1973-2012. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 < 4 cm 4-9 cm > 9 cm Benignus Bizonytalan Primer malignus Metasztázis
Adrenalektomia technikái Hagyományos retroperitoneális Transzabdominális Videoszkópos laparoszkópos (1992 - ) retroperitoneoszkópos (1994 - )
Phaeochromocytoma kezelése I. Definitív kezelés a tumor(ok) eltávolítása Kétoldali és extraadrenalis daganatok preop. kimutatása: MIBG, MRI, PET Alfa blokkoló előkészítés kötelező!!! < 6-8 cm, soliter tumor: endoszkópos műtét - laparoszkópos, (retroperitoneoszkópos) > 8-10cm, többszörös daganat: nyitott műtét
Phaeochromocytoma kezelése II. Műtét alatt perifériás artériás nyomás monitorizálás (art. pulm. csak kivételesen): vérnyomáskiugrások, ritmuszavarok, valamint a véna lefogása utáni tenzióesés azonnali kezelése Mellékvese-véna lehető korai lezárása, addig a tumormanipuláció minimalizálása Preparátum eltávolítása a hasüregből: mindig műanyag zacskóban Kétoldali daganatnál (MEN-2, Hippel-Lindau) laparoszkópos kéregrészlet-megtartó mellékveserezekció a kisebb tumor oldalán
Phaeochromocytoma kezelése II. Műtét alatt perifériás artériás nyomás monitorizálás (art. pulm. csak kivételesen): vérnyomáskiugrások, ritmuszavarok, valamint a véna lefogása utáni tenzióesés azonnali kezelése Mellékvese-véna lehető korai lezárása, addig a tumormanipuláció minimalizálása Preparátum eltávolítása a hasüregből: mindig műanyag zacskóban Kétoldali daganatnál (MEN-2, Hippel-Lindau) laparoszkópos kéregrészlet-megtartó mellékveserezekció a kisebb tumor oldalán
GEP neuroendokrin tumorok Sejt Hormon Daganat A glucagon glucagonoma B inzulin inzulinoma D somatostatin somatostatinoma F pancreas polypeptid PP-oma G gastrin gastrinoma (ZES syndr.) EC serotonin carcinoid? vasoactiv intestinal polypeptid VIP-oma (WDHA syndr.)
Neuroendokrin tumorok gyakorisága(n=152) SE I.sz. Sebészeti Klinika 1969-2012.04. INSULINOMA - BENIGNUS 65 SZIGET-HYPERPLASIA 9 INSULINOMA - MALIGNUS 8 GASTRINOMA 10 GLUCAGONOMA 4 PANCR.POLYPEPTIDOMA 2 SOMATOSTATINOMA 2 CHOLECYSTOKININOMA 1 VIPOMA 1 CARCINOID 25 HORMONINAKT. - BENIGNUS 5 HORMONINAKT. -? DIGN. 5 HORMONINAKT. - MALIGNUS 15
Hyperinzulinizmus vezető tünetei (N=89) SE I.sz. Sebészeti Klinika 1969 2013.09. Eszméletvesztés nélküli hypoglikémiás tünetek: 32 Eszméletvesztés: 49 Eszméletvesztés görcsökkel: 8 Tünetek fennállásának ideje: átlag 3,4 év ( 2 hó - 24 év )
Inzulomák lokalizációs diagnosztikája Ultrahang (endoscopos is) CT, angio-ct MRI Scintigraphia (octreotid) Szelektív arteriographia, SAST Szelektív vénás mintavétel Intraoperatív ultrahang