Máj-, epe- és hasnyálmirigybetegségek A máj anyagcsere-funkciói Szénhidrátok és fehérjék felépítése és bontása A zsíranyagcsere szabályozása, koleszterintermelés A vér glükóz- és aminosavszintjének szabályozása A haemoglobin lebontása (bilirubin) Alvadási fehérjék termelése Egyes hormonok termelése Epetermelés Méregtelenítés (gyógyszerek) Kiemelkedően nagy tartalékkapacitás, kb. 75% eltávolítható, és a működés helyreáll a kompenzatorikus hyperplasia miatt. 1
Parenchymás májbetegségek Steatosis hepatis (zsírmáj) a leggyakoribb májbetegség: minden 5. ember érintett! Triglicerid-felhalmozódás a májsejtekben j diffúz v. fokális formában. Hátterében a máj lipidanyagcseréjének éé zavara áll. Leggyakoribb okok: diabetes mellitus, elhízás, alkohol, gyógyszerek, veleszületett tárolási betegségek Dg: megnagyobbodott, sima felszínű máj, UH, MR, CT, szövettani vizsg. segítségével Tünetek: gyakran nincs, időnként jobboldali szurkáló jellegű felhasi fájdalom és nyomásérzékenység Th: általában benignus és visszafordítható folyamat (fogyás) De májelégtelenséghez (cirrhosis, májrák) vezethet, ezért rendszeres ellenőrzés szükséges a kiváltó ok megszüntetése (fogyás, diabetes, alkoholizmus th.) Steatosis hepatis 2
Parenchymás májbetegségek Cirrhosis hepatis - májzsugor A máj élettani szerkezetének diffúz felbomlása kötőszöveti rostokkal övezett göbök kialakulásával és a máj működésének zavarával. Okai: alkohol, hepatitis-b és C, autoimmun betegségek, gyógyszerek, Wilson kór, haemochromatosis, diabetes mellitus, epeúti elzáródás. Tünetei: eleinte tünetmentes, majd gyengeség, fogyás, étvágytalanság, icterus, bőrviszketés, póknaevusok, portalis hypertensio és nyelőcső-varicositas, splenomegalia, ascites, májelégtelenség, portalis encephalopathia, anaemia, perifériás neuropathia, gynaecomastia és hereatrophia. Dg: GOT, GPT, GGT magas, albumin alacsony, ált. macrocytaer anaemia, icterus, thrombocytopenia, megnyúlt haemostasis paraméterek; UH, MR, májbiopsia, izotópos vizsgálat Szövődmények: varixruptura, ra, hepatorenalis sy, portosystemás encephalopathia, hepatocellularis carcinoma Th: szupportív: a toxikus ágensek kerülése, vitamindús étrend, szövődmények kezelése, májtranszplantáció A májzsugor kialakulásának okai Alkoholos májbetegség 60-70% Cryptogen cirrhosis 10-15% 15% Vírushepatitis 10% Epeúti megbetegedés 5-10% Primer haemochromatosis 5% Wilson-kór, α1at hiány ritka 3
Cirrhosis Alultápláltság (malnutrició) Póknaevusok a bőrön klinikai tünetek Nyelőcső varicositas (visszértágulat) v.portae lépvéna Lépmegnagyobbodás (splenomegalia) A köldök körüli vénák tágulata (caput Medusae) Aranyeres csomók heresorvadás Cirrhosis hepatis súlyos szövődmények: Portalis hypertonia és varixruptura Májelégtelenség, coma hepaticum Hepatocellularis carcinoma (HCC) Splenomegalia (lépmegnagyobbodás) 4
Cirrhosis hepatis Parenchymás májbetegségek Alkoholos májbetegség Az alkoholfogyasztás okozta májelváltozások összessége: - Steatosis hepatis, alkoholos hepatitis, alkoholos cirrhosis Tünetek: kezdetben tünetmentes, majd megnagyobbodó, érzékeny máj, ösztrogéntúlsúly és androgénhiány jelei, csillagnaevusok. Alkoholos hepatitis esetén láz, sárgaság, hasi fájdalom, gyengeség. Cirrhosis esetén portalis hypertensio, nagyobb lép, ascites, hepatorenalis syndoma, anaemia, encephalopathia, oesophagus varicositas Dg: macrocytaer anaemia, emelkedett GOT, GPT, GGT, icterus esetén emelkedett bilirubin, csökkent albumin, haemostasis eltérések, UH Th: alkoholtilalom!!!, szedatívumok, folyadék- és elektrolit háztartás rendezése, lactulose, B-vitaminok, fólsav adása, béta-blokkoló, blokkoló, diureticumok, sze. hascsapolás 5
vvt hem vörösvértest biliverdin A bilirubin-anyagcsere bilirubin albumin keringés A vérben a bilirubin albuminnal komplexxet alkot bilirubin Retikuloendotheliális sejt(res) főleg a lépben bilirubin Glükuronil-transzferáz máj vese urobilinogén A beleken keresztül a széklettel ürül A belekből visszaszívódik (enterohepatikus körforgás) és vizelettel ürül epe Bilirubin- konjugált glükuronidok bilirubin = konjugált bélrendszer bilirubin A bilirubin- anyagcsere Vér konjugált és nem-konjugált bilirubin Vizelet urobilinogen Széklet stercobilin 6
Icterus Def: A bőr és a nyálkahártyák sárgás elszíneződése a szövetekben felhalmozódó bilirubin következtében. A sclerákon akkor felismerhető, ha a szérum összbilirubinszint meghaladja a kb. 34 µmol/l-t (norm. bilirubin <17 umol/l) Pseudoicterus: színezőanyagok miatt kialakuló sárgás bőrelszíneződés (sárgarépa, sütőtök, fluoreszcens angiográfiás anyag) Icterus 7
Icterus A sárgaság (icterus) osztályozása Nem konjugált hyperbilirubinaemia Bilirubin túltermelődés Haemolyticus anaemia Vér felszívódása masszív vérzésből Ineffektív vvt-képződés Csökkent felvétel a májba Gyógyszerek Gilbert-syndroma Zavart bilirubin konjugáció Gilbert-syndroma Crigler-Najjar syndroma Újszülöttkori fiziológiás sárgaság Diffúz hepatocellularis betegségek (hepatitis, cirrhosis) Konjugált hyperbilirubinaemia Csökkent intrahepatikus bilirubinkiválasztás Dubin-Johnson syndroma Rotor-syndroma Gyógyszerek (OAC) Hepatocellularis betegségek (hepatitis) Primer biliaris cirrhosis Sclerotisáló cholangitis Extrahepaticus epeútelzáródás Epekő A hasnyálmirigyfej, az extrahepatikus epeutak, és a Vater-papilla rákja Extrahepatikus biliaris atresia 8
Hepatitisek A máj gyulladásos folyamata, mely diffúz vagy gócos májsejtpusztuláshoz vezet. Okai: hepatitisvírusok (A, B, C, D, E, F), alk lkohol (ASH), elhízás (NASH), gyógyszerek, egyéb vírusok és kórokozók, k ók paraziták Akut vírushepatitisek Tünetek: enyhe, influenzaszerű betegségtől a fulmináns, fatális májelégtelenségig széles skálán mozognak. Kezdetben étvágytalanság, rossz közérzet, émelygés, hányás, gyakran láz. Urticaria szerű bőrkiütések, ízületi fájdalmak, majd sárgaság g alakul ki. Nagyobb, érzékeny máj, néha nagyobb lép. Dg: emelkedett GOT, GPT (jellemzően a GPT-aktivitás a magasabb), bilirubin, a megfelelő vírusantigének, antitestek, ritkán májbiopsia Th: szupportív A hepatitisek klinikai megnyilvánulásai Tünetmentes fertőzés (csak szerológiailag igazolható) Akut hepatitis Anicterusos (sárgasággal nem jár) Icterusos (sárgasággal jár) Fulmináns hepatitis (szubmasszív-masszív májnecrosis) Hordozó állapot (nincs májsejtkárosodás) Krónikus hepatitis Krónikus perzisztáló hepatitis (minimális sejtelhalás) Krónikus aktív hepatitis (progesszív májsejtpusztulás) 9
Hepatitisek Hepatitis A vírus (HAV) Faecalis-oralis úton terjed, a vér és a testváladékok is fertőzőek, vírushordozó állapot nem alakul ki, cirrhosist nem okoz. Többnyire vízzel és élelmiszerrel terjed. Gyakran tünetmentes, az átfertőzöttség igen magas. Megelőzése a személyes higiénia betartásával lehetséges. Hepatitis B vírus (HBV) Parenteralisan terjed fertőzött vér, vérkészítmények útján, kábítószereseknél közös tű, ill. szexuális értintkezés során. Kórházi dolgozók esetén fokozott a kockázat. Kimutatása az egyik keringő antigén, a HbsAg segítségével történik. 5-10% válik krónikussá: enyhe perzisztáló hepatitis, krónikus aktív hepatitis cirrhosissal, tünetmentes vírushordozás formájában, utóbbi hepatocellularis carcinoma kialakulására hajlamosít. Megelőzés: vérkészítmények HBsAg szűrése, védőoltás, condom használata. Kezelés: lamivudin, interferon, ribavirin. Hepatitisek Hepatitis C vírus (HCV, korábban non-a, non-b) Parenteralisan terjed, lásd HBV. A tünetek többnyire enyhék. Kb. 50%-ban válik krónikussá,,gy gyakori a cirrhosis kialakulása, hepatocelluláris carcinoma kialakulására hajlamosít. Megelőzése: lásd HBV, de jelenleg forgalomban lévő oltóanyag nincs. Kezelés: peginterferon. Hepatitis D vírus (HDV, delta ágens) Csak HBV jelenlétében képes társfertőzésre vagy felülfertőzésre. Hepatitis E vírus (HEV) A HAV-hoz hasonló járványt okozó, eddig dig kevéssé ismert hepatitis vírus. Terhes nők esetén nagy a kockázata a fulmináns hepatitisnek. 10
A hepatitisek főbb jellemzői Vírus Szerkezet Átvitel Lappangási idő (nap) Fulmináns hepatitis Hordozó állapot Chr. hepa- titis Májrák HAV RNS burok nélkül Faecalis- oralis 15-45 0.1-0.4% 0.4% nincs nincs nem HBV DNS + fehérjeburok Parenteralis testnedvek 30-180 1-4% igen 5-10% igen HCV RNS + fehérjeburok Parenteralis testnedvek 20-90 ritka igen 40-60% igen HDV RNS burokkal, replicatio- hiányos Parenteralis testnedvek, HBV- szuperinfek ció 30-50?? igen <5%, >70% ráfert őzésn él Nem több mint HBV- ben HEV RNS burok nélkül Faecalis- oralis 15-60 0.5-3% terhesekn él 30% Nem ismert nincs Nem ismert, de valószínű Májtályog Bakteriális (pyogen abscessus) V. portae-n át appendicitis, diverticulitis, cholangitis, bacteriaemia, sepsis, haematoma felülfertőződés, vagy orvosi beavatkozás szövődményeként kialakuló gennyel telt üreg E.coli, Klebsiella Amoebás tályog Entamoeba histolytica fertőzés következtében Dg: láz, étvágytalanság, émelygés, fogyás, csuklás, gyengeség, jobb hypochondrialis nyomásérzékenység vagy fájdalom gyorsult süllyedés, leukocytosis, amoeba szerológia, haemocultura UH: kerek, tályogfallal körülvett képlet, sze. CT Th: pyogen tályog esetén antibiotikum 3 hétig, UH- vagy CT-vezérelt tályogpunctio, öblítés, sze. drainage, műtét Amoebás tályog esetén metronidazol 10 napig Szövődmények: bevérzés, áttörhet a pleurába, rekesz alatti tályog alakulhat ki 11
Májdaganatok Primer májrák Többnyire hepatocellularis carcinoma. Hepatitis B, C vírusfertőzés, cirrhosis hepatis, elhízás hajlamosító tényező. Tünetei: hasi fájdalom, fogyás, a jobb felhasban tapintható terime, hirtelen leromlás, ritkán láz. Néha hypoglycaemia, erythrocytosis és egyéb anyagcsereeltérések. Dg: Hasi UH, CT, tumormarkerek (alfa-foetoprotein), foetoprotein), májbiopsia, laparotomia. Th: műtét, de ritkán eredményes. A máj rosszindulatú áttétei jóval gyakoribbak. A primer daganat többnyire a tüdőben, emlőben, vastagbélben, hasnyálmirigyben, gyomorban van. Tünetei és diagnosztikája hasonlóak a primer májrákhoz. Kezelésük többnyire eredménytelen. Hepatocellularis carcinoma 12
Az epehólyag és az epevezeték anatómiája máj máj Ductus hepaticus Ductus cysticus lép Közös epevezeték (ductus choledochus) epehólyag epehólyag farok patkóbél hasnyálmirigy hasnyálmirigy Vater-papilla fej test Az epeutak veleszületett megbetegedései Epeút-atresiák (az epeutak elégtelen kifejlődése): Ritka, születés után röviddel súlyos icterus Dg: UH, MR, intraoperatív cholangiographia Th: májátültetés, az epeutak mesterséges pótlása Choledochus cysták (az epeutak cysticus tágulatai): Recidiváló icterus, görcsös hasi fájdalom, viszketés, tapintható terime Ritka, egyik változata a Caroli-syndroma syndroma, mely epeúti kövességgel, cholangitissel vagy májcirrhosissal járhat Dg: UH, MR, ERCP, intraoperatív cholangiographia Szövődmény: cholangitis (epeúti gyulladás) Th: műtéti anastomosis, esetenként májátültetés 13
Cholelithiasis (epekövesség) 1. Az epehólyagban és az epeutakban (choledocholithiasis) keletkezett kövek okozta kórkép. Oka: a epe koleszterinnel nel való túltelítődése, lítődé koleszterinkristályok képződése, specifikus fehérjék termelődése, valamint az epepangás. 80%-ban koleszterin- vagy kevert kő, 20%-ban bilirubinkő. Az életkor előrehaladtával gyakoribb, az elhízás kockázati tényező, nőkben gyakoribb. 5F szabály: female (nő), fair (világos bőrű), fat (kövér), forty (40 éves), fertile (termékeny korban lévő) Tünetek: gyakran tünetmentes. A ductus cysticus elzáródásakor görcsös fájdalom jelentkezik. A fájdalom epigastrialis v. jobb felhasi, a jobb lapocka felé sugárzik, émelygés, hányás kíséri. Dg: hasi UH Cholelithiasis (epekövesség) 2. Szövődmények: tartós elzáródáskor cholecystitis acuta alakul ki. Ekkor láz és hidegrázás is jelentkezhet. Az epeút elzáródása miatt sárgaság alakulhat ki, a közös vezeték elzáródásakor pancreatitis. Az epehólyag falát erodáló kövek ileust okozhatnak (epekő ileus). A kő perforálhat a hasüregbe. Th: panaszmentes esetben nem igényel akut kezelést. Ha panaszt okoz: cholecystectomia (laparoscopia v. nyílt műtét), choledocholithiasis esetén ERCP, ritkán epekőoldás (urzodeoxikolsav, kenodezoxikolsav) 14
Epekő ultrahangos felvételen Látható a folyékony epével kitöltött echoszegény epehólyag. A kb 3 cm-es epekő, amely jellegzetesen mögöttes hangárnyékot ad. Cholecystitis acuta Az epehólyag falának heveny, általában kövesség miatti ductus cystikus elzáródás okozta gyulladása. 95%-ban kövesség okozza, kórokozó csak az esetek kisebb részében mutatható ki (enterococcusok, salmonellák). Tünetek: A fájdalom görcsös, heves, epigastrialis v. jobb felhasi, a jobb lapocka felé sugárzik, émelygés, hányás, láz és hidegrázás kíséri. Időnként a megduzzadt epehólyag kitapintható. Dg: UH, izotópos vizsgálat Söőd Szövődmények: choledochus h elzáródás miatt icterus, ileus, empyema, perforatio, pancreatitis, peritonitis Th: folyadék és elektrolitpótlás, antibiotikum, koplalás, ill. cholecystectomia 15
Cholecystitis chronica A krónikus gyulladás során kialakult megvastagodott falú, heges, zsugorodott epehólyag okozta megbetegedés. g Szinte mindig együtt jár a kövességgel. Korábbi akut gyulladások szerepet játszhatnak a kialakulásában, de hiányozhatnak is. Postcholecystectomiás syndroma: a cholecystectomiát követően kialakuló epecolica szerű fájdalom, melyet a papilla hegesedése és a záróizom dysfunctioja okoz. Az epehólyag és az epeutak daganatai Jóindulatú daganatok: Ritkák, főként adenomák és lipomák Véletlen mellékleletként fedezik fel őket A poypokat eltávolítják szövettani feldolgozásra Rosszindulatú tumorok rossz prognózis! Epehólyag carcinoma: Nőkben gyakoribb, főleg 70 év körül A cholelithiasis és a krónikus cholecystitis kockázati tényező, ill. gyakoribb a tartós Salmonella-ürítőknél is Többnyire adenocc. Tünetek: ua. mint cholecystitisben, néha terime tapintható, késői tünet az icterus Dg: UH, MR, CT, ERCP Th: műtét, radioth. Epeúti carcinoma (cholangiocellularis carcinoma): Többnyire adenocc., gyermekkorban rhabdomyosarcoma A kockázatot fokozza: kövesség, gyulladás, paraziták Tünetek: néha fájdalom nélküli sárgaság, tapintható nagyobb epehólyag Dg, th.: mint fent. 16
Peritonitis (hashártyagyulladás) 1. Típusai: Többnyire akut, nagyon ritka a krónikus (tbc-s, gombás, PD) forma. Lehet primer (amikor a hashártya a véráram útján fertőződik), de többnyire: szekunder, melynek hátterében valamely hasűri szerv (gyomor, belek, epehólyag, epevezetékek, húgyhólyag) perforációja áll, további okok: pancreatitis, kismedencei gyulladás, mesenterialis thrombosis, idegentest, trauma, vér, iatrogenia. Spontán bakteriális peritonitis: cirrhosis hepatis esetén az ascites bakteriálisan felülfertőződik Lehet lokális vagy generalizált Peritonitis (hashártyagyulladás) 2. Tünetek: Hirtelen fellépő hasi fájdalom, mely lehet lokális, de ha generalizált, akkor az egész has nyomásérzékeny, hányinger, hányás, láz, fizikális vizsgálattal hiányzó bélhangok (néma has), defense musculaire, puffadt has, facies Hyppocratica észlelhető Életveszélyes állapot, megfelelő kezelés nélkül napokon belül halálhoz vezet Szövődmények: Többszervi működési elégteleség, dehidráció, elektroliteltérések, légzési elégtelenség, máj- és veseelégtelenség, l é intraperitonealis it tályog, összenövések ö Dg: natív hasi Rtg (szabad levegő), aspiráció, laparotomia Th.: műtét 17
Peritonitis (hashártyagyulladás) 3. Terápia: Azonnali exploratív laparotomia, sze. öblítés, drenázs A kiváltó ok megszüntetése, amennyiben lehetséges Az alapbetegségtől függően célzott széles spektrumú antibiotikum kezelés Intenzív osztályon történő folyamatos megfigyelés, keringés és légzéstámogatás, elektrolit és folyadékpótlás A pancreas (hasnyálmirigy) A pancreas szerepe kettős: exocrin (emésztőenzimek termelése: amiláz, lipáz, elasztáz, tripszin, foszfolipáz A2, stb.), valamint endocrin (hormontermelés: inzulin, glukagon, gasztrin, vazoaktív intesztinális peptid, prosztaglandin E2). Az endokrin funkciók zavarát és daganatait az endokrinológia terültén belül tárgyalják. 18
Pancreatitis acuta (akut hasnyálmirigy-gyulladás) gyulladás) A hasnyálmirigy akut gyulladása. Okai: Az esetek többségében epeúti betegség (epekő, mely elzárja a hasnyálmirigy és az epevezeték e e közös ös csatornáját) és alkoholfogyasztás, ritkábban bizonyos gyógyszerek, fertőzések (mumps), hypertriglyceridaemia, hyperparathyreoidismus, hypercalcaemia, műtétek és ERCP okozza. Formái: Az enyébb forma az oedemás pancreatitis, súlyosabb formája a vérzéssel és kiterjedt necrosissal járó pancreatitis. Az oedema és vérzés mellett a gyulladás során hasnyálmirigy emésztőenzimek szabadulnak fel, melyek szövetelhalást okoznak. Tünetek: : súlyos görcsös felhasi fájdalom, mely övszerűen a hátba sugárzik, hányinger, hányás, általános gyengeség, elesettség, verejtékezés, szapora pulzus, láz, esetenként tudatzavar. Fizikálisan defense, renyhe bélhangok. Az acut pancreatitis okai Elzáródás Epekő Cysticus fibrosis Tumor Spinchter oedema Spinchter spasmus A pancreas károsodása Alkohol Gyógyszer Vírus (coxsackie, mumps) Hypercalcaemia Hyperlipoproteinaemia Drasztikus fogyókúra Trauma ERCP - kontrasztanyag 19
Pancreatitis acuta (akut hasnyálmirigy-gyulladás) gyulladás) Dg: emelkedett CRP, valamint szérum amiláz és lipáz, leukocytosis, hasi UH (oedemásan megduzzadt, fellazult szerkezetű pancreas, körülötte folyadékkal), natív hasi rtg, mellkas rtg (pleurális folyadékgyülem), hasi CT. Th: parenterális táplálás, folyadék és elektrolit pótlás, nasogastricus szonda, H2-blokkoló vagy protonpumpa gátló, antibiotikum, sze. intenzív osztályon történő monitorozás, műtét. Szövődmények: pancreas pseudocysta, a necroticus szövetek felülfertőződése. Pancreatitis acuta (akut hasnyálmirigy-gyulladás) Tünetek Állandó fájdalom, hányás, shock Okok epekő alkohol Diagnózis Serum amylase emelkedés, UH Szövődmények pseudocysta, phlegmone abcessus (tályog) 20
Pancreatitis chronica (idült hasnyálmirigy-gyulladás) gyulladás) A hasnyálmirigy krónikus, végleges szövettani elváltozásokat okozó gyulladása. Többnyire alkoholizmus talaján alakul ki, ritkábban hyperparathyreoidismus, a hasnyálmirigyvezeték stenosisa, kő vagy carcinoma áll a háttérben. Tünetei: egyes esetekben alig van panasz, máskor az akut pancreatitisnek megfelelő tünetek jelentkeznek elhúzódó jelleggel, relapsusokkal. Az emésztőenzimek termelésének fokozatos csökkenése miatt emésztési zavar, steatorrhoea jelentkezik. Dg: hasi UH (zsugorodott, egyenetlen szerkezetű, esetenként meszes gócokt tartalmazó pancreas), CT, ERCP, speciális laborvizsgálatok az exocrin és endocrin funkciók megítélésére. Th: alkoholtilalom, speciális diéta, PPI, antacidum, hasnyálmirigy enzimek per os pótlása, relapus esetén az acut pancreatitisnek megfelelően, sze. műtét Pancreas pseudocysta Pancreasnedvvel és szövettörmelékkel kitöltött cyticus képződmény, melynek falát a valódi cystákkal szemben nem endothel sejtréteg, hanem rostos burok képezi. Akut vagy krónikus pancreatitis szövődményeként alakul ki. Veszélye a másodlagos fertőzés, ruptura, vérzés. Th: Bár nem feltétlenül okoz panaszt, a szövődmények kockázata miatt többnyire indokolt a műtéti eltávolítása. 21
Többnyire adenocarcinoma. Hasnyálmirigyrák Tünetek: mivel kb. 80-85% 85%-uk a pancreasfejre lokalizálódik, a közös epevezeték elzáródása miatt igen gyakori a fájdalom nélküli icterus kialakulása+ tapintható terime (Courvoisier-jel), fogyás, később intenzív, a hátba sugárzó felhasi fájdalom, időnként migráló thrombophlebitisek (Trousseau-tünet). Felismeréskor többnyire távoli metastasisok is vannak. Dg: hasi UH, CT, tumormarkerek (pl. CA19-9), 9), ERCP. Th: műtét, kemo- vagy radiotherápia, de az 5 éves túlélés így is igen alacsony. Fájdalomcsillapítás, szupportív terápia. 22