ASSZISZTENSI FÓRUM Összefoglaló közlemény A medencesérülések diagnosztikája Németh Katalin Medencesérülések, -törések leggyakrabban közlekedési balesetek és magasból esés kapcsán keletkeznek. A súlyos, sokszor sokkos állapotban lévô betegek kezelésének alappillére a pontos diagnosztika, amelyben az asszisztenseknek is nagy szerepük van. A közlemény célja, hogy röviden összefoglalja a medencesérülések diagnosztikai lehetôségeit, áttekintve a legfontosabb anatómiai, patológiai ismereteket, a sérülés típusait, a szövôdményeket és a választandó vizsgálóeljárások nyújtotta lehetôségeket. A hagyományos röntgenvizsgálati típusfelvételek mellett a szerzô hangsúlyozza a CTvizsgálat elônyeit és a helyszíni ultrahangvizsgálat jelentôségét a szövôdmények felismerésében. Diagnosis of pelvic injuires In most cases, the cause of the pelvic injuries are traffic accidents and falling from heights. In the seriously injuried patients the bottomline of the treatment is to establish the accurate diagnosis. The role of X-ray technicians to should be emphasized. This paper briefly summarizes the anatomical and pathological basics of the pelvic injuries, the different the types of injuries and the examination methods of choice. Beside conventional X-ray studies, CT and portable ultrasonography are also important methods with special regard in the detection of the complications associated with pelvic injuries. medencesérülések, röntgenvizsgálat, CT, röntgenasszisztens pelvic injuries, X-ray, CT, X-ray technologist NÉMETH KATALIN: Országos Baleseti és Sürgôsségi Intézet, Radiológiai Osztály/National Institute of Traumatology, Department of Radiology, Budapest. Jelenlegi munkahely (levelezés/correspondence): Flór Ferenc Kórház, Radiológiai Osztály, Huniko KDK, 2142 Kistarcsa, Semmelweis tér 1. Amedencesérülések oka mintegy 60%-ban közlekedési baleset, 30%-ban magasból esés, 10%-ban egyéb okból bekövetkezô összenyomatás 1. A régióhoz sorolható combnyaktöréshez hozzájárulhatnak a stressztörésre hajlamosító állapotok: az osteoporosis, a hyperparathyreosis, a szteroidtartalmú gyógyszerek szedése stb. 2. A NATÓMIA, PATOLÓGIA A medencegyûrû teherviselô központ, mivel a törzs és az alsó végtagok között átívelô kapocsként mûködik. A medence funkcionálisan elülsô és hátsó gyûrûre osztható. A hátsó szerepe a testsúly áthelyezése az alsó végtagokra. Az elülsô kötôgerendaként funkcionál, és megakadályozza az acetabulum pilléreinek szeparációját. A medencegyûrû-rendszer mûködésében szerepet kapnak a medencét alkotó csontok (sacrum, os ischii, os ilium, os pubis) és a vaskos szalagrendszer. A medence kilépési kapukat biztosít az urogenitalis és gastrointestinalis rendszernek, valamint a nagyerek és idegek lefutásának is. Védelmet nyújt továbbá a benne elhelyezkedô szerveknek, ezért a medencesérülések során feltétlenül gondolni kell a társsérülésekre is 1, 2. Két vagy több sérülés kombinációja a vitális funkciók összeomlását eredményezheti. A sacroiliacalis ízület körül ventralisan egy gyen- A tanulmány a Magyar Radiológus Asszisztensek Egyesületének 2001. évi, szegedi kongresszusára készített, A medencesérülések ábrázolása képi diagnosztikus módszerekkel politraumatizáció során címû poszter alapján készült. 20 Érkezett: 2001. november 7. Elfogadva: 2002. január 20.
gébb, dorsalisan egy erôsebb szalagrendszer található. A ligamentum sacrotuberosum és a ligamentum sacrospinosum megakadályozza a medence szétnyílását. A symphysist felül a ligamentum pubis superior, alul a ligamentum pubis arcuatum stabilizálja a kifelé rotáció ellen. A hialinporccal fedett os pubisok között a discus interpubicus fibrocartilagineus helyezkedik el 2. Vizsgálatokkal bizonyították, hogy a symphysis 2,5 cm-t meghaladó kinyílása során a sacroiliacalis ízületi szalagrendszer vagy a hátsó gyûrû képleteinek egyike is szükségszerûen sérül, így a medencegyûrû instabilitása következik be (1., 2. ábra). Ennek során társsérülések jöhetnek létre a medencefenék lágy részeiben, az infra- és intraperitonealis szervekben. Gyakori sérüléskombináció a sacroiliacalis ízület kinyílása kettôs gyûrûtöréssel: symphysiolysis a hátsó gyûrû törésével, transsacralisan, transiliacalisan, illetve transarticularis ficamos törésekkel 3, 4. S ÉRÜLÉSTÍPUSOK A Tile és Pennal által régebben kidolgozott törésfelosztást a jelenleg használatos, úgynevezett AOklasszifikáció (Arbeits Organization) vette át: A) Stabil sérülések. A linea terminalis alatti és feletti töréseket soroljuk ide. A medencegyûrû intakt. B) Rotációban instabil sérülések: instabilitás kifelé rotációban ventralis elmozdulás nélkül; 2,5 cm-t meghaladó symphysiolysis a sacroiliacalis terület érintettségével. 2. ábra. Medence CT-felvétele, 2D-rekonstrukció. Mindkét sacroiliacalis ízületben lysis van. Mindkét csípôlapát cranialis eltolódása látható 1. ábra. Medence anteroposterior röntgenfelvétele. Symphysiolysis. A bal acetabulum darabos törése centrális luxatióval instabilitás befelé rotációban, a medencebemenet szûkülésével. C) Elülsô és hátsó gyûrûsérülés, amely rotációban és vertikálisan instabil. Ez lehet egy- vagy kétoldali, és az acetabulum töréskombinációval együttesen fordulhat elô 1. Gyûrûtörések: symphysiolysis sacroiliacalis ízületi ficammal; az elülsô és a hátsó gyûrû azonos oldali törése; M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(1):20 24. 21
nem azonos oldali gyûrûtörések (úgynevezett keresztezett Malgaigne-törés), amelyekhez a lumbalis V. csigolya processus costariusának törése társulhat 4. A sacroiliacalis ízületi sérülés stádiumai: I. A synchondrosis vetületében vákuumjelenség, amely a röntgenfelvételen nem mindig észlelhetô. II. A sacroiliacalis ízület ventralis kinyílása, amely a röntgenfelvételen csak részben látható. III. Ventralis és dorsalis megnyílás, a röntgenfelvételen már informatívan ábrázolódik. IV. A sacroiliacalis ízület megnyílása mellett vertikális irányú elmozdulás, esetleg törés észlelhetô. D IAGNOSZTIKA 3. ábra. Pennal-féle röntgenbeállítási technika A sérülések ábrázolása képi diagnosztikai módszerekkel lehetôvé teszi a törések helyzetének megítélését, felosztását és a kezelés megtervezését. 1961- ben Pennal leírta azokat a rutinfelvételeket, amelyek a medencesérülteknél informatívak (3. ábra). Tartalmazza a hagyományos módon elkészített anteroposterior medencefelvételt, illetve a 45 -os caudal és cranial felé döntött röntgencsôvel készített, úgynevezett inlet és outlet felvételeket. Az inlet felvételen megítélhetôk a sacroiliacalis ízületek, a symphysiolysis és a mellsô gyûrû horizontális irányú eltolódásaival járó törések. Az outlet felvételen ábrázolódik a sacroiliacalis ízület vertikális irányú elmozdulása és a sacrumtörés 1, 3, 4. A felvételi technika szempontjából nagy segítséget nyújt a menynyezeti sínben függô röntgencsô, mivel bármilyen irányba forgatható, és így a súlyos sérültnél is elvégezhetôk a fenti felvételek. Nem a beteget forgatjuk, hanem a röntgencsövet, illetve a filmet tartalmazó kazettát igazítjuk a beteghez. A politraumatizált sérültnél legalább két röntgenasszisztens tevékenységére van szükség, ami speciális képzettséget, pontosságot és fizikai igénybevételt jelent. Esetenként CT-vizsgálatra is sor kerülhet. Ez olyan sérüléskombinációknál indokolt, ahol transsacralis, transarticularis ficamok és törések állnak fenn. Elônye, hogy segítségével a csontos medence röntgenfilmen nem ábrázolódó, rejtett törései is kimutathatók. A CT-vizsgálat általában spirál módban készül, 4 mm-es axiális szeletekkel. Pontosabb információt ad az alábbiakhoz: a törések lefutásának, a tört végek, illetve ízületi felszínek diszlokációjának ábrázolása; a kitört csontfragmentumok nagyságának, lokalizációjának megállapítása; az instabilitás megállapítása; a kísérô szalagsérülések indirekt kimutatása; az osteosynthesis megtervezése; a medencében helyet foglaló szervek állapotának megítélése (például hólyagsérülés), retroperitonealis haematoma kimutatása 2, 4, 5. A Z A CETABULUMSÉRÜLÉSEK DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁI, FELVÉTELI TECHNIKA A medencesérülések kapcsán sérülhet az acetabulum, illetve a combcsont proximális harmada is. Ezek a sérülések általában nagy erôbehatásra jönnek létre, közlekedési baleset vagy magasból esés során. A törés típusa attól függ, hogy a baleset pillanatában az acetabulumban elhelyezkedô combfej milyen pozícióban van. A beosztás az elülsô és a hátsó perem, illetve az elülsô (crista iliaca elülsô részétôl a symphysisig halad) és a hátsó pillér (os ileum és ischii szárai, amelyek a vápafenék területét alkotják) töréseibôl vagy ezek kombinációjából adódik. Súlyos törésforma a combfej centrális luxatiójával járó diszlokált acetabulumtörés. A képalkotás elsô lépése az anteroposterior medencefelvétel, majd a törött medencefél pontosabb ábrázolására a Letournel által bevezetett csípôlapát- és obturatorfelvételt készítjük el. A beteget mozgáskorlátozottsága és nagy fájdalmai miatt nem forgatjuk, ehelyett a röntgencsövet döntjük. Az obturatorfelvételnél a röntgencsövet 45 -ban befelé, a mediansagittalis vonal felé döntjük a csípôízületre centrálva. Így láthatóvá válik a vápatetô, a linea terminalis, a hátsó vápaperem, a foramen obturatorium. A csípôlapát-felvétel során szintén 45 kal döntjük a röntgencsövet, csak az ellenkezô 22 Németh Katalin: A medencesérülések diagnosztikája
irányba, azaz kifelé, a csípôízületre centrálva (4. ábra). Jól megítélhetôk a csípôlapát, a linea ilioischiadica, a vápafenék, az elülsô vápaszél és a hátsó pillér törései. A konvencionális röntgen mellett nagy szerepe van a CT-nek a diszlokáció és az ízületi lépcsôképzôdés mértékének pontos megítélésében, az impresszió, a csontfragmentum, az interpositumok felismerésében (5. ábra). Lényege, hogy vékony axiális szkennelés (2-3 mm) történik, így a szekunder rekonstrukciók (SSD-2D, MPR- 3D) kiváló minôségben ábrázolhatók 2, 4 (6. ábra). Luxatiós törésformáknál a repozíció után készült CT az alábbiakhoz ad információt: a pillérek sérüléseinek igazolása; kitört csontfragmentumok nagyságának és helyzetének megítélése; az ízületi instabilitás megállapítása; a sérülés osztályozása; az osteosynthesis megtervezése. A porckárosodások miatt kialakuló következményes coxarthrosis megállapítására is alkalmas. 5. ábra. Medence CT-vizsgálata. A bal csípôízületben felsô-hátsó luxatio az acetabulum darabos törésével. A combfej ép T ÁRSSÉRÜLÉSEK A medencesérüléseket gyakran kísérik retroperitonealis sérülések, vérzések. A medencesérülések több mint 50%-a végtag-, mellkas-, hasi, koponya-, gerincsérülésekkel kombinálódik. Mivel a medencesérülés klinikai jelei nem mindig nyilvánvalóak, rendkívül fontos felvetni ezt a lehetôséget a súlyos, eszméletlen betegeknél. A társuló komplikációk miatt a halálozás akár 10%-os is lehet, amelynek fô 6. ábra. Medence CT-felvétele, 3D-rekonstrukció. Jobb oldalon a sacroiliacalis ízület dorsal felôl ventral felé megnyílt. A bal oldali csípôízületben luxatio utáni állapot, a hátsó és elülsô pillér diszlokált törése. Symphysiolysis 4. ábra. Csípôlapát röntgenfelvétele. Az acetabulum darabos törése, amely a csípôlapáttól a vápatetôn át a hátsó pillérre terjed. Medial felé tolódott kitört csontdarabok, illetve a combfej centrális ficama oka a vérvesztés 2. Kísérhetik a vesék, a mellékvesék, a húgyhólyag és a húgycsô sérülései, következményes retroperitonealis haematoma, haematuria, M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(1):20 24. 23
valamint a gastrointestinalis rendszer és az egyéb belsô szervek sérülése (7. ábra). A súlyos baleseteknél elôfordulhat rekeszizom-ruptura, tüdôsérülés is, ezért mindig kell készíteni mellkasfelvételt is. A medencében egymással többszörösen anasztomozáló érhálózat vérzése nehezen csillapodik, mert ebben a régióban nincs öntamponád. A húgyhólyag telt állapotában könnyebben sérül 6 8. Súlyos, sokkos állapotban lévô betegnél elsô vizsgálatként a helyszíni hasi, kismedencei ultrahangvizsgálat javasolt, majd következhet a mellkasi és medencei, illetve egyéb röntgenfelvételek elkészítése. Pozitív ultrahanglelet instabil klinikai állapotnál mûtéti indikációt jelenthet. Vérzés esetén, ha a beteg szállítható állapotban van, a CT-vizsgálatnak nagy a szerepe a társsérülések és késôi szövôdmények kutatásában (vérzés, bélsérülések, hólyagruptura a paravesicalisan halmozódó kontrasztanyag detektálásával, gyulladás, tályog keresése). Esetenként a retrográd cisztouretrográfia vagy angiográfia is szóba jön. Az utóbbi segítségével szelektív embolizációs technikával fellelhetô a vérzés forrása és megszüntethetô a vérzés 7, 8. 7. ábra. Retrográd uretrográfia. Mindkét os pubis felsô és alsó szárának törése következtében létrejött inkomplett húgycsôsérülés (úgynevezett pillangótörés) Irodalom 1. Szita János. A medence- és acetabulumsérültek kezelése. In: Renner A. Traumatológia. Budapest: Medicina; 2000. p. 659-80. 2. Brossmann J, Schwarzenberg H, Heller M. Pelvis, hip and proximal femur. Radiology of Trauma. Springer; 1997. p. 285-301. 3. Szita J, Laczkó T, Kricsfalusy M, Kovács G. A medencegyûrû szalagos sérülései. Szalagsérülések. OTRI 1995. p. 113-8. 4. Takáts E, Springer Gy, Kenéz J, Kopcsányi Zs. Baleseti radiológiai diagnosztika. In: Renner A. Traumatológia. Budapest: Medicina; 2000. p. 292-5. 5. Kiss Lajos. Sebészet és traumatológia. Budapest: Medicina; 1994. p. 200-4. 6. Kiss Lajos. Sebészet és traumatológia. Budapest: Medicina; 1994. p. 230-5. 7. Érdi Antal. Hasi sérülések, medencetörésekhez társuló vérzések. In: Renner A. Traumatológia. Budapest: Medicina; 2000. p. 941-2. 8. Ruszinkó Barnabás. Urogenitalis szervsérülések. In: Renner A. Traumatológia. Budapest: Medicina; 2000. p. 953-6. 24 Németh Katalin: A medencesérülések diagnosztikája