A Vaszary Kolos Kórház Traumatológiai Osztály, Esztergom közleménye Krónikus acromioclavicularis ficamok kezelése DR. HÁMORY ZSOLT, DR. ZSOLDOS LÁSZLÓ, DR. SZAKÁCS BÁLINT Érkezett: 2006. október 10. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők 5 fiatal aktív sportoló krónikus acromiocalvicularis ficamának műtéti kezelését mutatják be. A műtét lényege: a coracoclavicularis szalag pótlása coracoacromialis szalag felhasználásával, az acromioclavicularis ízület tűződróttal való ideiglenes rögzítése clavicula reszekció nélkül. Ezzel a módszerrel az alábbi esetekben a fájdalmas instabilitás megszűnését érték el, bár a kontroll röntgenvizsgálatok szerint eredeti anatómiai helyzetet nem sikerült biztosítani. Kulcsszavak: Acromioclavicularis ízület Műtéti kezelés; Belső rögzítők; Ficamok Műtéti kezelés; Szalagáthelyezés Módszerek; Tűződrót; Zs. Hámory, L. Zsoldos, B. Szakács: Management of chronic acromioclavicular dislocation Surgical management of chronic acromioclavicular dislocation of five competing athletes is presented. The essence of the operation is: replacement of the coracoclavicular ligament using the coracoacromial ligament, and temporary wire fixation of the acromioclavicular joint without resecting the clavicle. The painful instability was resolved in each case, however according to the check x-ray tests the original anatomical position could not be achieved. Key words: Acromioclavicular joint Surgery; Bone wires; Dislocations Surgery; Tendon Transfer Methods; BEVEZETÉS A krónikus acromioclavicularis (AC) ficamok, illetve instabilitások ellátására több szerző által javasolt operatív lehetőség áll rendelkezésre. A nem reponált distalis clavicula vég miatt olyan abnormális erők ébrednek az AC-ízületben, amelyek fájdalomhoz, crepitatióhoz, arthrosishoz vezethetnek (1). A krónikus AC-ízületi ficamok jelentős része fájdalmatlan, illetve a mindennapi életnek megfelelő vállfunkcióval társul, de a nehéz fizikai munkát végzők, valamint sportolók esetében a fájdalmas instabilitás nemcsak panaszokat okoz, hanem aktivitásukat is csökkenti. Ezért krónikus AC-ízületi ficam okozta panaszokkal jelentkező teljes vállfunkciót igénylő sportolók, illetve nehéz fizikai munkát végző fiatal betegek esetében végeztük a Rockwood által javasolt műtét módosított változatát (8). A mindennapi életben megszokott terhelésnek kitett betegeknél ilyen stabilizáló műtétet nem végeztünk. ANYAG ÉS MÓDSZER 2004. január 1. és 2006. január 1. között öt beteget operáltunk krónikus, panaszokat okozó AC-ízületi instabilitás miatt. Minden beteg 25 és 30 év között volt, egy nőbeteg és négy férfibeteg. Közülük két beteg korábban Tossy I-nek diagnosztizált sérülés miatt akutan tüneti terápiában részesült (1. ábra). Terhelést, illetve küzdősport gyakorlását követően fokozódó panaszokkal jelentkeztek (2. ábra). Egy beteg Tossy II és egy beteg Tossy III típusú sérülés miatt a krónikus szakaszban jelentkezett először. Egy betegen pedig Tossy III típusú AC ficam miatt más intézetben akutan coracoclaviculáris szalagvarratot végeztek, clavicula és a hollócsőr nyúlvány közti tehermentesítő csavar behelyezésével. A műtétet követően négy hét- 204
tel a csavar kiszakadt és reluxatio alakult ki (3. ábra). A labdajátékot, küzdősportot és autóversenyzést űző sportolók sportolás közben sérültek vállra esés, illetve autóbaleset kapcsán. A panaszok a következőkben nyilvánultak meg: a fej fölé emelt felső végtaggal végzett mozgások beszűkülése a fájdalom miatt, labda dobása közben jelentkező fájdalom, küzdősport esetében válldobás, illetve válltámasz kapcsán jelentkező fájdalom. Fizikális vizsgálattal az AC ízület nyomásérzékenysége, valamint zongorabillentyű tünet kiváltása közben jelentkező fájdalom volt tapasztalható. A diagnózis tisztázásához natív és terheléses röntgenfelvételeket is készítettünk. A műtét és a primer sérülés között eltelt időszak három és hat hónap között volt. A műtétet félig ülő helyzetben végezzük. Az AC ízület alapos debridementje után felkeressük a coracoacromialis szalagot, majd az acromionról leválasztjuk azt. Varratot helyezünk a szalagba, ezáltal hengeressé válik. A claviculába egy 3,2 mm-es és két 2 mm-es furatot készítünk. A vastagabb furatot a clavicula azon helyére fúrjuk, ahová a hengeresített szalag elér, és a clavicula alsó felszíne irányából még a csontba behúzható legyen. Clavicula reszekciót nem végeztünk. Az ízület repozíciója után az acromion felől egy dróttal fixáljuk a reponált helyzetet, majd a lyukakba behúzott fonalakkal rögzítjük a szalagot (4 6. ábrák). Külső rögzítésként kétrészes felkarrögzítőt használunk a műtétet követő három hétig. Ez idő alatt izometriás tornagyakorlatokat végez a beteg, illetve a kötésből kiemelve a végtagot elsősorban lengető és rotáló gyakorlatok folynak. A rögzítő eltávolítása után gyógytornász vezetésével végzi a válltornát a beteg. A 7 8. héten a drótot eltávolítjuk a válltorna folytatása mellett, majd úszással egészíthető ki a rehabilitáció. Teljes terhelést a 12. hét után engedélyezünk. 1. ábra Tossy AC-ficam miatt tüneti terápiában részesült beteg terheléses röntgenképe 2. ábra Ugyanazon beteg terhelésest követően, panaszok miatt készített röntgenképe 3. ábra Reluxálódott Tossy III. típusú AC-ficam képe 4. ábra A műtéti koncepció sémája 206
5. ábra M ű t é t i k é p e k 6. ábra EREDMÉNYEK Az általunk operált öt beteg közül két beteget egy évig tudtunk követni a műtét után, a többi beteg hat, illetve kilenc hónap után nem jelentkezett. Az egy évig követett betegek sporthoz szükséges vállfunkciója teljes lett, a korábban jelzett fájdalmuk megszűnt, teljes mértékben visszatértek labda- és küzdősportjukhoz. A többi három esetben is megszűnt a fájdalmas zongorabillentyű tünet, vállfunkciójuk gyógytornát követően teljessé vált, röplabda sportjukhoz visszatértek, az utánkövetési időben ismételten panaszokkal nem jelentkeztek. Megjegyezzük, hogy a kontroll radiológiai felvételek normál anatómiai helyzetet a fémeltávolítás és a teljes terhelés visszatérte után nem mutattak (7 9. ábrák). Az AC-ízület 8. ábra Egyéves kontroll 7 ábra A 2. ábrán látható eltérés műtéti korrekciója 9. ábra A 3. ábrán látható eltérés posztoperatív képe 207
fájdalmas instabilitása viszont megszűnt, ezért térhettek vissza eredeti aktivitásukhoz. Sebgyógyulási szövődmény egy esetben volt felületes infekció formájában, amely lokális kezelésre szanálódott. MEGBESZÉLÉS Krónikus AC-ízületi eltérés miatt McLaughlin Facassininek (1902) tulajdonítja az első distalis kulcscsont reszekciót, bár referenciát nem adott. Cadenat szerint Morestin vitte véghez az első ilyen beavatkozást, de leírást ő sem tudott közölni. Egymástól függetlenül 1941-ben Gurd Montrealból, Mumford Indianából írta le tapasztalatait a reszekcióról. Gurd a distalis clavicula reszekciót krónikus, nem reponált komplett (Tossy III típusú) AC ficamoknál ajánlja. Mumford a distalis clavicula krónikus acromioclavicularis subluxatio (Tossy II típus) kezelésére ajánlja olyan betegeknél, akiknek degeneratív AC ízületi elváltozásai voltak intakt coracoclavicularis szalag mellett. Egyúttal kiemeli, hogy a kulcscsont reszekció coracoclavicularis szalagsérülés esetén önmagában nem elégséges, mert rövidebb, érzékeny, instabil claviculát eredményez, ezért ilyenkor a reszekciót a szalag rekonstrukciójával kell kiegészíteni (8). Bár ezt a beavatkozást Weaver Dunn műtétnek hívjuk, először részletesen Cadenat közölte 1917-ben. 1972-ben Weaver és Dunn 15 betegről számolt be, melyek közül 12 betegnek akut és 3 betegnek krónikus Tossy III típusú AC ficama volt (7). Distalis 2 cm-es clavicula reszekciót, valamint a coracoclavicularis szalagot a coracoacromialis (CA) szalaggal rekonstruálták. A CA-szalag acromialis eredését választották le és a reszekált clavicula velőüregébe helyezték át. Kiegészítő belső rögzítést nem javasoltak (4). Kawabe, illetve Shoji és munkatársai szintén CA-szalagot helyeztek át, de a szalaghoz kapcsolódó, az acromionból eltávolított csontblokkal (3). Kawabe a kulcscsontot nem reszekálta és a csontblokkot csavarral rögzítette a clavicula distalis végéhez. Néhány esetben kiegészítették a műtétet az AC ízület átmeneti tűződrótos rögzítésével. Shoji 12 akut és 3 krónikus esetben végzett hasonló műtétet. Ehhez hasonló műtétet korábban mi is végeztünk kedvezőtlen eredménnyel. Számos szerző írta le akut és krónikus komplett AC ficam kezelésére a biceps rövid fejének áthelyezését a kísérő coracobrachialis izom felhasználásával vagy a nélkül, a ficam dinamikus repozíciójának céljából. Skjeldal az általa követett betegeknél nagy százalékban talált jelentős szövődményt, ezért ezt a műtétet nem javasolja (6). Rockwood a clavicula distalis reszekcióján kívül a coracoacromialis szalagot az acromialis eredésről leválasztja, a leválasztott szalagba varratot helyez, majd fúrt lyukakon keresztül a clavicula distalis végéhez fixálja. Csavarral időlegesen rögzíti a kulcscsontot a coracoidhoz (5, 8). Fent említett szerzők közül többen a coracoacromialis szalaggal végzett plasztikát akut esetekre is alkalmazták. A mi gyakorlatunkban, az akut esetben elvégzett fedett repozíciót és tűzést jó eredménnyel alkalmaztuk Csomor cikkében említettekhez hasonlóan (2). Az általunk kezelt öt krónikus AC ficam esetében a fent részletezett Rockwood módszert módosítva végeztük el. Clavicula reszekciót egyik esetben sem végeztünk, de valószínűleg a sérülés és a műtét között eltelt viszonylag rövid idő miatt arthrosis jeleit feltáráskor nem láttuk. Az általunk operált betegeknél a fent részletezett műtéti megoldással eddig jó eredményeket értünk 208
el, ezért a fájdalmas instabilitást okozó AC ízületi ficamoknál, teljes vállfunkciót igénylő betegek esetében, továbbra is ezt a módszert szeretnénk alkalmazni. IRODALOM 1. Cox J. S., Mosby C. V: Acromioclavicular joint injuries in athletes. Symposium on upper extremity injuries in athletes. Washington DC. June, 1984. 284-289. p. 2. Csomor L., Gera L., Bányai T., Vass A., Oberna Gy.: Acromioclavicularis ficam kezelése percutan dróttűzéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48: 26-31. 3. Kawabe N., Watanabe R., Sato M.: Treatment of complete acromioclavicular separation by coracoacromial ligament transfer. Clin. Orthop. 1984. 185: 222-227. 4. Kurucz L., Tasnádi L., Bárdos I.: Az acromioclaviculáris ízület szalagsérülései. In: Szalagsérülések. Főszerk. Farkas T. (Traumatológia témakörök) Bp. Orsz. Traumatol. Int. 1994. 63-67. p. 5. Rockwood C. A., Lippincott J. B.: Fractures in adults. Philadelphia. 1984. 860-910. p. 6. Skjeldal S., Lundblad R., Dullerud R.: Coracoid process transfer for acromioclavicular dislocation. Acta Orthop. Scand. 1984. 55: 483. 7. Weaver S. K., Dunn H. K.: Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separation. J. Bone Joint Surg. 1972. 54-B: 1187-1197. 8. Williams G. R., Rockwood C. A., Sanders W. B.: Injuries in the acromioclavicular joint. In: Orthopaedical sport medicine. Principles and practice. 1994. 481-512. p. Dr. Szakács Bálint Vaszary Kolos Kórház, Traumatológia Osztály 2500 Esztergom, Petőfi Sándor utca 26-28. Tel.: 06 (30) 9679227 E-mail: balintszakacs@freemail.hu 209