Myositisek Kumánovics Gábor 2013.
Immunológus, mint klinikus Tisztában van az Az alapbetegség immunológiai hátterével Az egyes szervek eltéréseivel Nem ért semmihez Nem neurológus Nem kardiológus Nem tüdőgyógyász Nem gastroenterológus..
Immunológus Szerepe: Szakmai: Összehangolás Diagnózis Kezelés Nyomonkövetés Beteg szempontjából Irányítás Tanácsadás biztos pont
Mit szeretne az immunológus? Korai diagnózis Korai kezelés Kevesebb szervi károsodás Kevesebb szövődmény Tartós betegkövetés Remissziók relapsusok időbeli észrevétele Mellékhatások felmérése Egyéb független kórképek felismerése
Immunrendszert érintő Allergiák betegségek Immunhiányos állapotok Auto-. Betegségek Autoinflammatórikus kórképek Autoimmun kórképek Szervspecifikus kórképek Systemás betegségek kötőszöveti kórképek
Systemás autoimmun betegség kialakulása Genetikai adottság Előfázis (immunológiai eltérések) Nem differenciált collagenosis Klasszikus autoimmun betegség Alap célszerv Többi lehetséges érintettség
Trauma Infectív kórképek Tumorok Myopathiák.. Izombetegségek Autoimmun betegségek Vascularis eltérések Neuromuscularis betegségek
Idiopátiás inflammatórikus myopathiák Izomgyulladás Fáj Gyengeséggel, Gyulladásos jelenségekkel jár Izom Vázizomzat légzőizmok is! Szívizomzat harántcsíkolt izomszövet Garat, nyelőcső felsőrésze Egyéb szervi érintettség Tüdő Szív Ízület Erek Raynaud vasculitis Bőr Overlap jelenségek
Izomgyulladás Fájdalom: Állandó izomlázszerű fájdalom Gyulladásos típusú pihenésre, nyugalomban romlik - mérsékelt Nyomásérzékenység - tésztatapintat Hely: Proximális izmokban kezdődik Váll Nyak Csípő Comb Arcizmokat ált. nem érinti
Szisztémás: Gyulladásos jelenségek We: norm. 50mm/h CRP: norm. -50mg/l CK: 2-3000 15000U/ml CK-MB: emelkedett (>25U/ml) LDH, GOT, GPT < CK; gyermekben >CK Vérkép: normál mérsékelt leukocytosis, anaemia, trombocytosis Helyi: UH (kontrasztanyaggal) MR PET-CT
Gyulladásos jelenségek - MR Diagnosztika Mintavétel helye Aktivitás követése Ödéma Atrophia Hegesedés Elzsírosodás
Gyulladásos jelenségek - MR Kórképekként eltérő mintázat Eltérő diagnosztikus érték: JDM > IBM > PM/DM
Gyulladásos jelenségek Kontrasztanyagos UH Aktív akut myositis Normál v. megnőtt méret Csökkent echogenitás Megnőtt perfúzió Krónikus myositis Csökkent méret Csökkent perfúzió Megnőtt echogenitás
Myositist kísérő tünetek Láz (gyakran hiányozhat) Polyarthritis (nem deformáló jellegű) Raynaud syndroma A kórlefolyás első két évében tumort is keresni kell. A myositis paraneoplasiás jelenség is lehet! Belső szervi érintettség tünetei GI: felső garatizomzat: aspiratios pneumonia. Hypomotilitás Cardialis: myocarditis nyugalmi tachycardiaval. Pulmonalis: interstitialis fibrózis
Szervi érintettség 100 97% 46% 22% 30% 57% 48% 34% 80 60 40 20 0 Myositis (91) Pulmonális fibrózis (43) Szív (21) Nyelészavar (28) Polyarthritis (53) Raynaud syndroma (45) Sicca-tünetek (32)
Túlélés (%) % % 110 100 90 80 70 60 50 Pulmonalis érintettség van Pulmonalis érintettség nincs 40 0.0 2.5 5.0 7.5 Követés (év) 100 Túlélési esélyek 100 75 50 25 Van kardiális érintettség Nincs kardiális érintettség 0 p<0,0005 0.0 2.5 5.0 7.5 Követés (év) 50 0 0 5 10 15 20 Követés PM DM Tumorral együttes elõfordulás
Antitestek - klinikum Klinikai Immunológia, Medicina Zrt., 2006. Gyulladásos izombetegségek.
Új antitestek Anti- CADM-140 RNS helicase C domain protein 1 53% (CADM) amyopathiás DM-ben, akut súlyos ILD jellemzi Anti p155/p140 155 kd és 140 kd proteinek, Transkripciós faktorok 20% (DM) JDM-ben és tumorral társult felnőtt DMben ILD nem jellemző. Anti-Mup44 44 kd 25-29% IBM SLE-s és SS szérumban kimutatható Egészségesekben, egyéb AI betegségben nem Anti-TIF1-у Súlyos bőrtünetek +malignóma Senzitivitás: 80% Specificitás: 90%
Myositisek felosztása Klinikopathológiai - (Bohan & Peter, 1977, ill. Whitaker, 1982) Szövettan alapján Antitest pozitivitás alapján
Myositisek klinikopathológiai felosztása (Bohan & Peter, 1977, ill. Whitaker, 1982) I. Felnőttkori polymyositis II. Felnőttkori dermatomyositis III. Malignus tumorhoz társuló myositis IV. Gyermekkori myositis V. Systemás autoimmun betegséghez társuló myositis VI. Egyéb (zárványtestes, eosinophiliás és lokalizált) myositis
Szövettani felosztás Acquired immune and inflammatory myopathies: pathologic classification
Myositisek felosztása társult antitestek alapján Love LA et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositisspecific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine (Baltimore) 1991
Myositisek felosztása
A polymyositis/dermatomyositis diagnosztikai kritériumai Szimmetrikus proximális izomgyengeség Enzimszint emelkedés (CPK, LDH, transaminase, aldolase) Myopathiás EMG Biopsia (infiltratio, necrosis, degeneratio) Tipikus bőrkiütés Definitív: 4 (DM esetén az utolsó, 5. kritérium + 3 másik) Valószínű: 3, Lehetséges: 2 kritérium teljesül.
Izombiopszia Helye: Gyengült az izomzat, de nem atrófiás EMG-vel az ellenoldali izom érintett MR / UH aktív gyulladást mutatott Több helyről Módja Nyílt sebészi Tűbiopszia Conchotome
Idiopathiás inflammatorikus myopathiák Szisztémás autoimmun betegségek, melyek közös jellemzője a a vázizomzat immunmediált gyulladása mely dominálóan a proximalis végtagizomzat szimmetrikus gyengeségéhez, (izomlázszerű) fájdalmához vezet. Incidencia: 0,1-1/100 000/év. Prevalenciája 1-6/100 000. Férfi-nő arány 1:2. Kezdet: 30-60 éves kor
Dermatomyositis A polymyositisnél rendszerint acutabban kezdődő kórkép Általában a bőrjelenség szembeötlő, kezdődhet ezzel a betegség Heliotrop rash: A felső szemhéj lilásan elszineződhet, periorbitalis oedema van. Gottron-papula: MCP, IP feletti vörhenyes papula Gottron-jel: vörhenyes maculák hámlással az IP, olecranon, patella, med. malleolus. Macularis erythematosus bőrelváltozás: az arcot, ízületek feszitő oldalát, nyakat, hátat, V alakban a mellkast érintheti. később atrophiássá válhat. Calcinosis: Subcutan Intramuxcularis Szerelő-kéz : hyperkaratosis, fissurák. Lehet amyopathiás forma is.
Polymyositis Kezdete gyakran nem látványos. Nem feltétlenül jár gyorsult We értékkel. Enyhébb eseteket igen könnyü elnézni. Van igen súlyos formája is. Időskori, therapia refractaer myositis: érdemes zárványtestes myositisre is gondolni!
Malignomához társult myositis Előfordulás: 10-60% Valamivel gyakoribb DM-ben, mint PM-ben. Felnőttekben: Ovarium carcinoma Tüdőtumor Lymphomak Gyomortumor Gyermekkorban: Haematológiai malignomák Ritkább a pulmonalis érintettség.
3 új eset /1 000 000/év) Gyermekkori myositis Csak 10%-ban van jelen myositis-specificus autoantitest (felnőtt dermatomyositisben ez 50%) Mi-2 antitest a leggyakoribb Antinuclearis autoantiest pozitivitás: 60% vwf:ag gyakran emelkedett (endothelialis laesio) Serum neopterin gyakran emelkedett Gyakori a cutan vasculitis. Ritkább a tüdőérintettség Ritkább a tumor együttes előfordulása.
PM-DM-hez társuló systemás SLE autoimmun betegségek Sjögren syndroma Systemás sclerosis MCTD Rheumatoid arthritis PM-DM-hez társuló más immunológiai betegségek Crohn betegség PBC Spondylitis ankylotisans Behcet syndroma Myasthenia gravis Hashimoto thyroiditis Autoimmun thrombocytopenia IgA deficientia
ffi / nő ~ 2 / 1 Lassan progrediál Zárványtestes myositis Jellemzően gyengült izmok: lábszárizmok, lábak dorsalflexorai, quadriceps, csukló- és ujjflexorok, Megkímélt izmok: deltoid-, pectoralis, kézujjak m. interosseusai, arcizmok EMG-n myogen laesio, vagy kevert myogen és neurogen, CK 2 5x emelkedett, 25%-ban normal ANA pozitivitás 20%-ban, 43kD izom protein ellenes antitest specifikus (52%-ban volt jelen)
2 fő forma: Sporadikus: IBM 50 évnél idősebb férfiak gyakori garat és légzőizomzat érintettség Familiáris: Autosomalis recessiv vagy dominans 20-30 éves korban kezdődik Alsó végtagi dominancia Gyulladásos tünetek, sejtes infiltratio nincs vagy másodlagos. Kezelése megoldatlan. Corticosteroidokra, cytostaticumokra kevésbé reagál. Ritkábban észlelünk tumorokat.
Ritka myositis formák Focalis myositis Eosinophil fasciitis (scleroderma családba tartozik). Eosinophilia-myalgia syndroma (tryptophan-származék által indukált betegség). Acut neutrophil myositis: Sweet syndroma (neutrophil dermatosis, fibrotisaló myositis, panniculitis). Proliferativ myositis Myositis ossificans Acut orbitalis myositis (ritka, egyoldali, nincs a háttérben systemás betegség, steroidra jól reagál) Acut myositis sarcoidosis részjelenségeként (ritka)
Alap: Corticosteroidok DM-PM kezelése Ha nem reagál vagy belszervi érintettség van = DMARD Azathioprin (steroid kimélő) Cyclophosphamid Methotrexat (diabetesben, ILD tilos - nő a fibrosis veszélye) Cyclosporin A (súlyos, egyéb therapiára refractaer esetekben) HIVIG (nagy dosisú immunglobulin kezelés: gyermekkori polymyositisben) Nem a CK értéket kezeljük! Fizikoterápia szerepe fontos! Ha az alapbetegség nem aktiv, tornázni kell. Lehet, hogy a myositis remissióba kerül, de az interstitialis tüdőbetegség aktív, aggressiv kezelést igényel!
DM-PM kezelése A fizioterápia alapvető Remisssióban: rendszeres torna Ezt gyorsan el kell kezdeni az aktív tünetek elmúlása után A steroid indukálta myopathia legjobb kezelése is az aktív torna!
Tisztázandó kérdések az anamnesis felvételekor és a vizsgálat során Van-e a betegnek más autoimmun megbetegedésre utaló tünete ("tiszta" gyulladásos myopathiája van, vagy valamilyen overlap syndromáról van szó). Milyen gyógyszeres kezelésben részesült korábban (sok gyógyszer okozhat izom laesiót). Volt-e fertőzéses megbetegedése az utóbbi időben (infectiós kórképekhez is társulhat myositis szerű kép). Van-e a családban valamilyen öröklődő izombetegség (myopathia).
Köszönet Hallgatóságnak Meghívóimnak