Beteg(kliens)-adherencia, perzisztencia, növelésének lehetőségei Csóka Ildikó Ph.D. dr. habil. Szegedi Tudományegyetem Gyógyszerésztudományi Kar Gyógyszerfelügyeleti Intézet A gyógyulni akarás a gyógyulás része. Seneca 1
Tartalom Biomedicinális biopszichoszociális modell A sikeres terápiás kimenet előfeltételei A betegegyüttműködést befolyásoló tényezők Adherenciát elősegítő technikák, a problémák feltárása Az adherencia menedzsment elemei Összefoglalás 2
Az adherencia/terápiás kommunikáció hangsúlyossá válásához vezető változások a tudományban az egészségügyi rendszerekben az emberi magatartásban 3
Változások a tudomány területén gyógyszerek forradalma fejlődés a diagnosztikai eszközök területén mellékhatás : betegből mellékszereplő MAGÁNYOS betegek VÉDTELEN orvosok visszahúzódás, elfordulás más terápiás lehetőségek felé tiszta racionalizmus konfliktus, műhiba perek, félelem 4
Változások az eü. rendszerekben súlypont eltolódás az alapellátás felé shift in care NÖVEKVŐ SZEREP, FELELŐSSÉG 5
Változások az emberi magatartásban: A nagy átalakulás szeresd felebarátod áldozd föl magad légy becsületes engedelmeskedj a szegénység erény esendő vagy dolgozz teljesítsd kötelességedet szeresd önmagad teljesítsd ki önmagad légy sikeres légy autonóm a gazdagság jutalom erős vagy élvezd az életet harcolj a jogaidért EQ,KQ szerepe!! Forrás: Hankiss Elemér 6
Változások hatása az eü. szolgáltató beteg kapcsolatra paternalista modell uralkodó eü. személyzet dönt + nem, vagy csak részleges információt ad passzív beteg engedelmeskedik + követi az utasításokat fogyasztói modell betegből fogyasztó mindig igaza van dönt, hogy vásárol vagy nem = hatalom orvosból/gyógyszerészből ellátó "eladó"-i kötelességek 7
Paternalista vagy fogyasztói modell? A KÖLCSÖNÖSSÉG MODELLJE INFORMÁCIÓ MEGOSZTÁS EGYETÉRTÉSRE TÖREKVÉS MEGOSZTOTT DÖNTÉSHOZÁS 8
Megosztott döntéshozás 4 kritériuma: mindkét fél részese a döntési folyamatnak, a felek megosztják egymással az információkat, konszenzusra törekvés, a felek egyetértésre jutnak a kezelés kiválasztásában DÖNTÉS - DELEGÁLÁS 9
A sikeres terápiás kimenet előfeltételei a megfelelő diagnózist követő adekvát terápia Evidence Based Medicine (EBM) megfelelő interpretálás a beteg felé "rogersi triász": feltétel nélküli elfogadás empátiás odafordulás hiteles, kongruens magatartás a beteg együttműködése a beteg megértette, hogy betegsége van, van rá terápia ha együttműködik, akkor javulhat az állapota 10
Health Belief Model (HBM) 11
Definíciók compliance követés, adherence aktív együttműködés, concordance összhang persistence kitartás 12
AZ EGYÜTTMŰKÖDÉSI ZAVAR DEFINÍCIÓJA A terápiával való együttműködés hiánya a be nem vett vagy nem megfelelően bevett gyógyszeradagok száma az életmód elírások be nem tartása mulasztás az elírt étkezési rend betartásában láthatatlan járvány szerződés- szegés az eü. szakember és a beteg között létrejött terápiás szövetség (szerződés), amelyben közös cél a beteg gyógyulása és a siker előfeltétele a felek közös megegyezés szerinti viselkedése Bármely fél szerződés-szegése a terápia sérülése 13
WHO: A beteg-együttműködést befolyásoló tényezők szociális (társadalmi) -gazdasági tényezők fizetőképesség, ellátáshoz való hozzáférés, szociális háló egészségügyi rendszer/személyzet terapeuta és a beteg közötti kapcsolat, kommunikáció minősége, terapeuta motiváltsága, empátiája a betegség jellemzői súlyossági fok, progresszió, elesettség mértéke, társbetegségek stb. terápiával kapcsolatos tényezők kezelés időtartama, bonyolultsága; gyakori terápiaváltoztatás, a hatás kifejlődésének ideje, a mellékhatások beteg sajátságok korábbi terápiás tapasztalatok, hozzáállás, hit, motiváció, elvárások, életkori sajátságok 14
Szociális-gazdasági tényezők szűkös családi anyagi erőforrások élelmiszer vagy gyógyszer, mely családtag gyógyszereit váltják ki, magas gyógyszerárak, az orvostól/gyógyszertártól való nagyobb távolság, magas költségű vagy korlátozott közlekedési lehetőségek, egyes kultúrák, népcsoportok különböző egészségbetegség felfogása, életkor, életkörülmények 15
Egészségügyi rendszer/személyzet egészségügyi rendszer egészségügyi biztosítások általi visszatérítések szolgáltatástípusok, ellátottság, hozzáférés finanszírozási kérdések a beteg és az egészségügyi szolgáltató közötti kapcsolat negatívan befolyásol nem megfelelően kialakított/felszerelt eü. szolgáltató, nem kellően képzett, túlterhelt, nem megfelelően finanszírozott és motivált személyzet pozitívan befolyásol bizalom az egészségügyi szakemberben az egészségügyi szakember beteg kommunikáció minősége kapcsolatteremtési készség kommunikációs ismeretek bizalom kiváltása placebo hatás 16
ELMÉLETEK A természet teszi a dolgát A kezelési folyamat (PLACEBO) elmélet ÉRINTÉS, GONDOSKODÁS, FIGYELEM=KOMMUNIKÁCIÓ REMÉNYKEDÉS ENDORFIN TERM. MEGELŐZÉS, FOLYAMAT- LASSULÁS STRESSZ, BIZONYTALANSÁG 17
A betegség jellemzői tünetek vs. csendes gyilkos kórok a tünetek súlyossága, előrehaladottsága, prognózisa; a fizikális, mentális elesettségének mértéke; társbetegségek megléte, a hatásos kezelés elérhetősége 18
Terápiával kapcsolatos tényezők gyógyszerelés: a kezelés időtartama, akut vs. krónikus a gyógyszerbevitel módja beviteli kapuk több gyógyszerforma egyszerre hatás kifejlődésének ideje mellékhatások adagolási gyakoriság gyógymódok hatékonysága alternatív terápiás lehetőségek kezelés bonyolultsága (van-e segítség hozzá?) gyakori terápiaváltoztatás, nehezen betartható vagy nem elfogadható megszorítások 19
Beteg jellemzők emlékezet tudás hozzáállás, elvárások, korábbi tapasztalatok motiváltság túlzott gyógyszer vagy alkohol fogyasztás kognitív sérülések (dementia, Alzheimer kór), pszichiátriai betegek életkorra jellemző mentális sajátosságok gyermekek, idősek 20
Adherenciát segítő technikák Társadalmi gazdasági tényezők esetén: szolgáltatás fejlesztések Egészségügyi rendszer személyzet: kommunikáció fejlesztése verbális kommunikáció, tanácsadás írásos kommunikáció Betegség specifikus: adott betegségre jellemző adherencia adatok Terápiához kapcsolódó: megfelelőbb gyógyszerformák és adagolási rend Beteg jellemzők együttműködési segédletek telefonos vagy postai figyelmeztetések figyelmeztető eszközök 21
Adherencia problémák feltárása EBM magatartástudományi módszertani ismeretek: IMB modell (Information, Motivation, Behavioural Skills model) az egészségi állapotról való információ birtoklása a beteg képessé tétele, meggyőzése lojalitás kialakítása személyünk és a terápia mellett RIM technika (recognize-identify-manage) Van-e együttműködési probléma? Pl. nem megfelelő terápiás kimenet, nem jön kiváltani a következő adagot stb. (MÉRÉS!) Mi az oka az együttműködés hiányának? pl. feledékenység, nyelési nehézség, szándékosság, félelem stb. Hogyan tudjuk kialakítani az együttműködést? Meggyőzés, több információ, emlékeztetők stb. 22
Gyógyszeres terápiával kapcsolatos adherencia feltárás: Mit tud/ért a beteg a terápiáról? Milyen célból (mire) szedi ezt a gyógyszert? Hogyan szedi a gyógyszert? Mivel szokta bevenni (étellel, folyadékkal?)? Nyílt kérdések Honnan/kitől kapott információt a gyógyszerről? Szed még emellett más szereket? Zárt kérdések Használ valamilyen emlékeztető módszert, hogy el ne felejtse bevenni a gyógyszert? Van-e szüksége segítségre, hogy emlékeztesse vagy segítse a gyógyszer bevételében? 23
Gyógyszeres terápiával kapcsolatos adherencia feltárás: hozzáállás Milyen eredményt vár ettől a gyógyszertől? Mi zavarja Önt leginkább ebben a betegségben? Milyen aggályai vannak a betegségével vagy a terápiával kapcsolatosan? Meg van elégedve a jelenlegi terápiás tervvel? Mennyire sikerül követni a terápiás tervet? Mi aggasztja leginkább a gyógyszerrel kapcsolatban? Kényelmesen fel tudja tenni kérdéseit a gyógyszereléssel kapcsolatban? 24
Gyógyszeres terápiával kapcsolatos adherencia feltárás: készség, motiváció Vannak problémái a gyógyszerszedéssel kapcsolatban? Képesnek/késznek érzi magát arra, hogy a gyógyszeres terápiában részt vegyen? Mi történhet/akadályozhatja meg Önt abban, hogy végigkövesse a terápiás tervet? Szóba fogja hozni orvosának/nekem ha kérdései vannak a terápiával kapcsolatban? Elmondaná hogyan emlékezteti magát, hogy időben vegye be gyógyszerét? Jellemző-e Önre, hogy leírja a kérdéseit amiket fel akar tenni orvosának vagy nekem? 25
Az adherencia-menedzsment elemei Tényezők Egészségügyi szakember Beteg TUDÁS -alapos szakmai ismeretek -megérteni betegségét és annak kezelési lehetőségeit HOZZÁÁLLÁS -igényesség a tudás és készségek fenntartására; -betegközpontú gondolkodás -konstruktív alkalmazkodás a betegséghez, -hajlandóság az együttműködésre KÉSZSÉGEK -odafigyelni a betegekre (empátia), informálni és bátorítani; -kommunikációs készségek, -kommunikálni az egészségügyi szakemberrel, -változtatni az életmódon, - alkalmazkodni a terápiához 26
Összefoglalás az adherencia-menedzsment stratégia felállításának lépései: a rizikófaktorok feltérképezése: van-e együttműködési probléma? (észlelések, mérések) mi az oka az együttműködés hiányának? akaratlan (pl. feledékenység, nem tudja szedni - nyelési nehézség, nem tudja használni az adagolóeszközt) szándékos (mellékhatásoktól, hozzászokástól való félelem, terápia felfüggesztés stb.) beavatkozás megfelelő együttműködést növelő intervencióval szubjektív módszerek: beteg oktatás és motiválás (főleg a szándékos esetekben cél a viselkedésváltozás elérése) objektív módszerek: emlékeztetők, a gyógyszerszedés monitorozása (feledékenység) 27