A dialízis kezelés alapjai

Szerkesztette Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet A dialízis kezelés alapjai

Szerkesztette Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet A dialízis kezelés alapjai (az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata) Fresenius Medical Care Budapest és a Vesebetegek ellátásának Fejlesztéséért alapítvány Pécs, 2009 kiadásában

Szerkesztette: Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet ISBN 978-963-06-7042-5 A kiadásért felel: Dr. Karátson András A borítón a féligáteresztő hártya Dr. Robert Pohlmeier Úr (Senior International Manager Affairs Acute Renal Care, Fresenius Medical Care, Bad Homburg) munkája, engedélyével. Tipográfia: Ollmann Ágnes Készült: PTE ÁOK Nyomda, Pécs 2

Az orvostudomány történetében első ízben adódott lehetőség arra, hogy a beteg egy életfontos szerv, a vese működése nélkül hosszú ideig élni és dolgozni tudjon Nils Alwall (a művese egyik típusának alkotója) A könyv szerzői Dr. Árkossy Ottó orvosigazgató Fresenius Budapest, Szépvölgyi úti Dialízis Központ Dr. Csiky Botond PhD, orvosigazgató Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Fresenius Dialízis Centrum Pécs Dr. Karátson András az MTA doktora, emeritus professzor Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Fresenius Medical Care, Budapest Dr. Ladányi Erzsébet orvosigazgató Fresenius Nephrologiai Centrum, Miskolc Dr. Major Lajos orvosigazgató Fresenius Dialízis Centrum, Esztergom Dr. Molnár Márta orvosigazgató Fresenius Dialízis Centrum, Szigetvár 3

Tartalomjegyzék Ajánlás... 7 Előszó... 9 1. A dialízis kezelés elméleti ismereteinek és technikai fejlődésének kronológiája Dr. Karátson András... 11 1.1. Peritonealis dialízis... 11 1.2. Hemodialízis... 13 2. A vesebetegségek korai felismerésének lehetősége Dr. Csiky Botond... 18 2.1. Prerenalis eredet... 18 2.2. Renalis eredet... 18 2.3. Postrenalis eredet obstructiv uropathiák... 19 3. A diabeteszes nephropathia, a veseelégtelenség leggyakoribb oka Dr. Molnár Márta... 25 3.1. A diabeteszes nephropathia kialakulását elősegítő tényezők... 25 3.2. A diabeteszes nephropathia stádiumai, klinikai lefolyása... 26 3.3. A diabeteszes nephropathia diagnózisa... 29 3.4. Megelőzés, terápia... 30 3.5. Veseelégtelenség, vesepótló kezelés... 31 4. A hipertóniás beteg gondozása és vesebetegségének felismerése Dr. Csiky Botond... 33 4.1. Hipertenziv vesekárosodás... 33 4.2. Hipertónia és cardiovascularis kockázat... 34 4.3. A hipertónia szűrése... 34 4.4. A hipertóniás betegek kivizsgálása... 35 4.5. Laboratóriumi vizsgálatok... 36 4.6. Eszközös vizsgálatok... 37 4.7. Konziliáriusi vizsgálatok... 37 4.8. Célvérnyomás értékek... 38 4.9. A hipertóniás beteg gondozása... 38 5. A krónikus veseelégtelenség klinikuma és konzervatív kezelése Dr. Molnár Márta... 40 5.1. A krónikus veseelégtelenség okai... 40 5.2. A vesefunkció csökkenés következményei... 40 5.3. A krónikus veseelégtelenség lefolyása, szakaszai... 42 5.4. Az urémiás szindróma... 43 5.5. Az urémiás szindróma klinikai tünetei szervrendszerek szerint... 44 5.6. Az idült veseelégtelenség kezelése... 45 5.7. A dialízis elkezdésének indikációja... 47 5.8. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek, gondozása... 48 6. A vesepótló kezelés (HD, CAPD, transzplantáció) választása... és a kezelés elkezdésének az időpontja Dr. Karátson András... 50 6.1. Technikai különbségek... 51 6.2. Technikai azonosságok... 52 5

6.3. A technikai eltérések klinikai következményei... 53 6.4. A maradék veseműködés... 54 6.5. Beteg túlélés... 55 6.6. A kezelési mód technikai túlélése... 55 6.7. Életminőség és rehabilitáció... 56 6.8. Hospitalizáció... 56 6.9. Költségkihatás... 57 6.10. A CAPD-t, vagy a hemodialízist választjuk?... 57 6.11. Korai gondozás, az idejekorán elkezdett dialízis kezelés és/vagy transzplantáció... 58 6.12. A dialízis elkezdését indokló tünetek és laboratóriumi értékek... 60 6.13. A késve, előkészítetlenül érkezett beteg kórjóslata... 60 6.14. Az integrált, az egyes kezelési módokat kiegészítő ellátás... 61 6.15. Összefoglalás... 61 7. A hemodiafiltráció (Fresenius 5008) biztosította lehetőségek a dialízis technikájában Dr. Major Lajos és Dr. Árkossy Ottó... 63 7.1. Monitor... 65 7.2. Extracorporalis egység... 65 7.3. Hidraulika... 66 7.4. Választható kezelési módok... 66 7.5. Ultratiszta dializáló oldat és szubsztitúciós oldat folyamatos biztosítása.. 67 7.6. Auto-flow... 67 7.7. Eco-flow... 67 7.8. Auto-sub... 68 7.9. Volumenpótlás kezelés alatt... 68 7.10. Koncentrátum ellátás... 68 7.11. Profilírozás... 69 7.12. Riasztás... 69 7.13. On-line clearence monitor (OCM) alapfelszerelés... 70 7.14. Vérhőmérséklet monitor (BTM)... 70 7.15. Vérvolumen (BVM) monitor... 70 7.16. Betegkártya... 70 7.17. Kezelés befejezésekor... 71 8. Renális anémia és kezelése Dr. Ladányi Erzsébet... 74 8.1. A renalis anémia hatása... 74 8.2. Erythropoietin kezelés a vesebetegség korai szakában... 76 8.3. Az anémia dignosztikája... 77 8.4. Az erythropoietin kezelés... 77 8.5. A vasháztartás eltérésének korrekciója... 78 9. Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata Dr. Karátson András, Dr. Csiky Botond és Dr. Ladányi Erzsébet... 81 6

9. Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata Dr. Karátson András, Dr. Csiky Botond és Dr. Ladányi Erzsébet ACE (angiotensin konvertáló enzim) gátló szerek a magas vérnyomás csökkentésére szolgáló készítmények csoportja. Ebben a csoportba tartozó vegyületek: captopril, enalapril, lizinopril, perindopril stb. Acetát dialízis alkalmazása a kezelés automatizálásával a múlt század 60-as éveiben terjedt el és az acetát az acidózis korrekcióját tette lehetővé. Hátránya, hogy hipotóniát, hipoxiát okoz, csökkenti a szívizom kontraktilitását, növeli a vérzsírok szintjét, fokozza a diszekvilibrium tüneteit és a komplementet aktiválja. A fentiek miatt az acetát tartalmú dializáló oldat alkalmazása nem javasolt és helyette a bikarbonát dialízis használata vált általánossá a dialízis technikájában. Acidózis a vér ph-jának savanyú irányú eltolódása a beteg vesék savürítő tevékenységének zavara miatt. A változás az Atrup vizsgálattal követhető nyomon a ph, BE, HCO3 értékelésével. Jól kezelt az idült veseelégtelen, hemodializált beteg, ha a kezelés előtt a BE -3-5 és a HCO3 20-22 mmol/l. Adekvát dialízis az a dialízis mennyiség, mely a beteget tünetmentes állapotban tartja. Az adekvát dialízis a klinikai adatok [megfelelő fizikai és szellemi állapot, vérnyomás (RR < 140 /80 Hgmm), - tápláltsági állapot egyensúlya (npcr 1.2g/tskg/nap), szövődménymentesség], laboratóriumi leletek [retenciós anyagok szintje megfelelő, az acidózis kompenzált (BE -3-5), a vérkép (Htkr > 32%, Hgb > 120 g/l), a Ca x P szorzat < 4.5 és az urea kinetika] alapján ítélhető meg. Hemodializált betegen jó dializáltsági állapotra utal, ha a skt/v > 1.4, ekt/v > 1.2 (diabeteszes betegeken >1.6, 1.4), az URR > 65%. CAPD-vel kezeltekben az elérendő célérték heti Kt/V 1.7, kreatinin clearance 50 l/hét, ultrafiltráció 1.000 ml/nap. Az adekvát hemodialízis elemei Előírt minőségű víz és dializáló folyadék, bikarbonát dialízis, kontrollált ultrafiltráció, nátrium profil Biokompatibilis megfelelő felszínű membrán (1.2-1.8 m2) Megfelelő időtartamú kezelés (12-15 óra/hét) és véráramlás (300-400ml/perc) Gondos, rendszeres orvosi és nővéri felügyelet 81

Gyógyszeres kezelés Kellő időben elkezdett erythropoietin Az alvadásgátlás minősége: szükség esetén kismolekulasúlyú heparin Foszfátkötők D vitamin analógok Calciummimetikum A kísérő betegségek kezelése Sav-bázis egyensúly biztosítása Infekció megelőzése A hipertenzió kezelése, elsődlegesen a száraz súly beállítása A hyperlipidaemia csökkentése Egészségi és szociális rehabilitáció A személyzet (orvos, nővér, technikus) képzettsége és empátiája Adinámiás csontbetegség csökkent csontanyagcsere és csökkent parathormon szint (ipth 11 < pmol/l) jellemzi. Biztonsággal csak csontbiopsziával diagnosztizálható. Kezelésének célja, hogy az ipth terápiás tartományba emelkedjék (11-33 pmol/l). A D vitamin készítmények, kalcium tartalmú foszfátkötők elhagyása, szükség esetén sevelamer HCL adása foszfátkötőként, illetve a dializátum kalcium tartalmának a csökkentése célszerű. Akut hevenyen kialakuló folyamatok, melyek rövid időn belül el is múlnak. Akut (heveny) veseelégtelenség a vesék hirtelen kialakuló, glomerulo-tubularis funkciózavara, amit a vizeletmennyiség csökkenése (oliguria, anuria), a vese higító-koncentráló képességének megszűnése (iso, vagy asthenuria), a retenciós anyagok felszaporodása (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav), ion eltolódás (hyperkalaemia), a vér savanyú irányú eltolódása (acidózis) és az urémiás tünetek (hányinger, hányás) megjelenése kísér. Leggyakoribb előidézője a prerenalisnak nevezett folyamat, mely a szisztémás keringésben létrejött elváltozások (só, folyadék, vérvesztés, abszolút, vagy relatív formája pl. shock), illetve a veseerek elzáródása (embólia, thrombosis). Renalis veseelégtelenségről beszélünk azokban az esetekben, melyekben a funkció zavart a veseállomány károsodása okozza pyelo-glomerulonephritis, vasculitisek (polyarteritis, scleroderma, lupus erythematodes), illetve a beültetett vese károsodása. Ma már 100-nál több azon kémiai vegyületek, antibiotikumok száma, melyek az artéria renalistól az uréterig a közbeeső, meghatározott terület károsodását létrehozva heveny veseelégtelenség kialakulásához vezetnek. Ide fémvegyületek (higany, bizmut, ólom, arzén, kadmium, urán), szerves oldószerek (szétetraklorid, etilénglikol, fenol, krezol), növényvédő szerek (paraquat, alkilfoszfát), és a gomba toxikus anyaga (amanita toxin) sorolható. Itt említhetők a mellékhatásukban toxikus aminoglikozidok (genta,- tobramycin, kanamycin, amikacin), streptomycin, amphotericin B, cyclosporin, cisplatina). 82

Hasonló tüneteket (oligo-anuria) idézhetnek elő a vizelet kiürülését gátló urológiai megbetegedések (pl. kő, daganat). Ebben az esetben azonban nem a vizeletképzés, hanem a vizelet elfolyása akadályozott. A vizelet elfolyási akadály kimutatása ultrahang vizsgálattal lehetséges. Kórlefolyás Bevezető fázis: az anamnézisből kapunk értékes felvilágosítást (pl. műtét, sérülés, átmeneti hipotenzió, mérgezés, nephrotoxikus antibiotikum stb.) Máskor a beteget megvizsgálva a volumenhiány (száraz bőr, hipotónia, alacsony centrális nyomás) és a veseműködés csökkenésének (kis menynyiségű, koncentrált vizelet) észleljük. Oligo-anuriás fázis: a vizeletmennyiség jelentősen csökkent (< 300 ml/die) a kismolekulasúlyú anyagok szintje (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav) emelkedett, hyperkalaemia és metabolikus acidózis észlelhető. Hypervolaemia (lábszár, sacralis, tüdőödéma) és gastointestinalis tünetek (hányás, hasmenés) jelentkezhetnek. Neurológiai tünetek (izomrángás, eclampsia, tudatzavar) kialakulásával csak többnyire később elkezdett vesepótló kezelés esetén számíthatunk. Polyuriás fázisban a vizeletmennyiség fokozatosan nő és naponta elérheti a 8-10 litert is. A beteg folyadék és ionpótlásra (kálium) szorul. Ebben a fázisban az infekció és a szepszis jelenti a veszélyt. Regeneráció fázisa a bazális hám felől indul meg a tubulusban és a vese koncentráló képességének csökkenése még több hónap után is jelzi a lezajlott vesekárosodást. A beteg az alapfolyamat és a kórlefolyás alapján 4-10 hónap múlva rehabilitálható. A heveny veseelégtelengség oligo-anuriás időszakában a kezelés intermittaló, illetve folyamatos hemodialízissel, vagy hosszabbított időtartamú naponta végzett hemodialízissel (SLEED) történhet. A módszer alkamazását a beteg állapota, elhelyezése és az adott lehetőségek szabják meg. Akut koronária szindróma az instabil angina pectoris, illetve a kialakulóban lévő és a tényleges szívizom elhalás. Megkülönböztetünk ST elevációval járó és ST elevációval nem járó akut koronária szindrómát. Akut peritonealis dialízis a kezelésnek az a módja, melyet a veseműködés heveny károsodása (pl. shock vese), mérgezés (méreganyag eltávolítása), veseműködés pótlása, az idült veseelégtelenség kezelésének előkészítésére (a hasűri katéter behelyezése, bejáratás) átmeneti (fisztula thrombosis, vérzésveszély), vagy tartós (interkurrens betegség) dialízis esetén, illetve nem vesebeteg (kardiologiai, onkológiai javallatok) ellátására végzünk. Régebben ezeknél a kezeléseknél merev stilett katétert használtunk és az üveges oldatokat manuálisan cseréltük. 83

Ma a dializáló folyadék zavartalan áramlása céljából célszerű az egy dakron gyűrüs Tenckhoff katétert használni és az oldatcserét automata készülékkel, illetve stabil összetételű, ph-jú, biokompatibilis zsákba töltött oldatokkal és gyári szerelékrendszerekkel megoldani. Cycler hiányában folyamatos ekvilibrációs peritonealis dialízis ajánlott manuálisan, 2-6 órás benntartási idővel, ciklusonként 2 liter dializáló folyadékkal. A kezelés hatásfoka a hasűrben állandóan visszamaradó dializáló folyadékkal (tidal módszer), a folyadék volumenének növelésével és a ciklusidő csökkentésével fokozható. A kezelés folyamán a folyadékegyenleget (hasürbe ki-befolyó oldat mennyisége) kell számítani és rendszeresen ellenőrizni kell a keringés paramétereit (RR, pulzus) és laboratóriumi vizsgálatot (vérkép, karbamid nitrogén, Na, K, Astrup, összfehérje, dializátum sejtszám, szükség esetén bakteriológiai leoltás) kell végezni. Alagút (tunnel) gyulladás a centrális (véna), vagy hasűri katéter bőralatti részén kialakuló gyulladás, ami gyakran a külső nyílás infekciójához társul. Tünetei gennyes váladékozás, a katéter lefutása mentén bőrpír és nyomási fájdalom. Az elváltozás ultrahang vizsgálattal követhető. A bakteriológiai leoltást antibiotikus kúra követi a kilépő nyílás megfelelő ellátásával (kötözés). Albuminuria során megnő a vizeletben űritett fehérje, az albumin mennyisége. Normál értéke 24 óra alatt kevesebb, mint 30 mg. Alkalózis a hemodialízis technikájában az indokolatlanul nagy, bikarbonát tartalmú oldattal végzett kezelésnél jelentkezik. A kezelés végén nagy a vér HCO3 tartalma, fejfájás, hányinger, hányás kíséretében. Anafilaktoid reakció a hemodialízis kezelés első 20-30 percében jelentkezik nehézlégzés, melegségérzés, könnyezés, orrfolyás, hasi görcsök formájában. Előidézője a dializátor dezinfekciójára használt etilénoxid, ACE gátló szereket szedőkön végzett poliakrilinitril alapanyagú dialízis (AN 69), mely gátolja a bradykinin lebontását. Oka lehet a heparin mellékhatása is. A tünetek jelentkezésekor a kezelést le kell állítani és a vért nem szabad a keringésbe visszajuttatni, szteroidokat és antihisztaminokat kell adni. Etilénoxid érzékenység esetén a dializátor 2 liter fiziológiás oldattal való átöblítésével próbálkozhatunk. Jobb megoldás a gamma sugárral, vagy autoklávval sterilizált dializátorok használata. Mellkasi, deréktáji görcsöket okozhat a bioinkompatibilis dializátorok használata, mely fájdalomcsillapító, görcsoldó adását igényli és más dializátor típusra való áttérést tesz szükségessé. Aneurysma a hemodializált betegen a sebészileg kialakított érösszeköttetés (Cimino fisztula) felett, vagy az ismételt vérnyerés (punkció) hatására az alkaron 84

létrejövő érfal tágulat. Veszélye a tágult érszakasz megrepedése jelentős vérzéssel. Megoldása idejekorán történő új fisztula kialakítása az előző felett, vagy az ellenoldali alkaron. Anémia a vörösvértestszám csökkenése, amely rontja a szövetek oxigénellátását. Angiopatia a kis és nagy verőerek károsodása, melynek kialakulása a cukorbetegségben gyakori. Angiotenzin receptor blokkoló szerek elsődlegesen csökkentik a glomerulusból (érgomolyag) elvezető arteria összehúzódását és ezáltal az érgomolyag belső nyomását, amivel gátolják a vesekárosodás folyamatát, progresszióját. A hipertónia kezelésében az elsődlegesen választandó szerek közé tartoznak (pl. losartan, valsartan, telmisartan, candesartan). Antitestek a szervezetben képződő fehérjék, amelyek védik a szervezetet a baktériumok és vírusok ellen. Autoimmun folyamatokban a szervezet saját sejtjei ellen termel ellanyagokat és azokat pusztítja el. Antropometria körébe sorolható minden testméretet rögzítő módszer: testsúly, magasság, mérőszalaggal mért körfogat, kaliperrel mért bőrredő vastagsága. Amyloidosis a dialízis során a kezelés elkezdését követő 5-6 év múlva jelentkezik az ízületi, humeroscapularis (válltáji) fájdalom, a csontok (pl. medence, felkarcsont) cytás elváltozása és carpalis alagút szindróma formájában. Előidézője a monocyták aktiválása pirogén, - bioinkompatibilis anyagok hatására, ami citokin (IL-1, IL-6, TNF) felszabadulással jár. Ennek következtében ß-2 mikroglobulin vérszintje nő és amyloid formájában az ízületek körüli szövetekben és szalagokban rakódik le. A folyamat a dialízis során az ultratisztaságú víz használatával és a korszerű technológiával (high flux membran, hemodiafiltráció, egyes adatok szerint CAPD-vel) csökkenthető. Angina terhelésre (járáskor, emelkedőre menet, étkezés után) jelentkező fájdalom, mely a mellkas bal felébe, illetve a bal alkarba sugárzik és amit gyakran halálfélelem, verejtékezés kísér. Antikoagulálás a véralvadás csökkentését szolgáló kezelés, mely a dialízis kezelés alatt nagy, vagy kis molekulasúlyú heparinnal (ld. még heparinkezelés) tartósan a thrombosis megelőzésére Syncumárral történik. Antiszepszis azon eljárások összessége, melyekkel az aszeptikus állapotot megvalósítjuk. A gyakorlatban a sterilezés, fertőtlenítés. 85

Anuria a vizelet mennyiségének csökkenése < 100 ml/nap. A heveny és idült veseelégtelenség vezető tünete, ami a vese tubulusok koncentráló képességének csökkenésével hypo, illetve isosthenuriával (vizelet fajsúly 1008-1012, illetve 1010, ozmolaritása 280-320, illetve 300 mozm/l) jár együtt. Aritmia extraszisztole kialakulása gyakran figyelhető meg a hemodialízis kezelés első órájában, vagy a kezelés végén. Az előbbinél a komplement rendszer aktiválódása, az utóbbinál a szérum kálium szint (< 3,5 mmol/l) csökkenése játszik szerepet és segíti a ritmuszavar kialakulását, ha a beteg digitálist kap, jelentős a kezelések közötti súlynövekedés és az ezzel öszefüggésben megnövekedett szív belűri nyomás. Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula típusos esetben az alkaron, a pulzus tapintási helyén sebészi beavatkozással kialakított artéria és véna közötti éröszszeköttetés (1. ábra), mely a dialízis kezeléshez szükséges nagyobb mennyiségű vér (300-400 ml/min) nyerését teszi lehetővé. Fejletlen érrendszer, érelmeszesedés, vagy az előzőleg kilakított fisztula elzáródása esetén az alkar felsőbb szakaszán, vagy a könyökhajlatban célszerű kialakítani. Lényeges betartani, hogy: A fisztulás kar ereit ne használjuk vérvételre, infúzióra, transzfúzióra Ezen a karon ne mérjünk vérnyomást A kar ereit ne szorítsuk le szoros ruhával, óraszíjjal A kart traumától óvni kell 1. ábra: Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula Arteria verőér, ami a tápanyagban és oxigénben gazdag vért szállítja. 86

Ascites hasűri folyadékgyülem, melynek átmeneti képződését észleljük a peritonealis dialízisről hemodialízisre áthelyezett betegen. Oka lehet még májzsugorodás és szívelégtelenség is. Aszepszis alatt azt az állapotot értjük, amikor a seb területéről lehetőleg minden mikroorganizmust távol tartunk, illetve megelőzzük azok behatolását a sebbe (ld. még antiszepszis). Atherosclerosis érelmeszesedés Autoimmun betegségekben az immunrendszer tévesen a szervezet saját sejtjeit, szöveteit idegennek véli és azokat pusztítja el. Automata peritonealis dialízis (APD) során a peritonealis dialízis végzése készülék, cycler segítségével történik. Alkalmazását a beteg nagy testsúlya, a hashártya sajátsága (folyadék és anyagtranszport), vagy a rehabilitáció szempontjai (munkavégzés) tehetik szükségessé. A készülékkel kezelésenként a szerelék és a katéter közötti összekapcsolás mindössze kettő, ami jeletősen csökkenti a peritonitis gyakoriságát. A kezelés különböző típusait az 1. táblázat tünteti fel. 1. táblázat: Az automata peritonealis dialízis (APD) AIPD automata intermittaló dialízis hetente 3-4 ízben NTPD PD visszamaradó volumennel APD CCPD éjszakai dialízis napközben a hasűrben dializáló folyadék van NIPD éjszakai IPD napközben a hasűr üres AIPD automata intermittáló peritonealis dialízis CCPD folyamatos ciklikus peritonealis dialízis NTPD éjszakai peritonealis dialízis visszamaradó volumennel NIPD éjszakai intermittáló peritonealis dialízis A kezelés javallata, hogy az intraperitonealis nyomásfokozódás miatt a betegek 10%-ban a CAPD során szövődmények (hasfali sérv, gerincfájdalom, aranyér) jelentkeznek, ami cycler alkalmazását (NIPD ) teszi indokolttá. Célsze- 87

rű a cycler alkalmazása, ha a csökkent ultrafiltráció az oldott anyagok fokozott transzportjával társul. Egyáltalán javasolt az automata alkalmazása, amennyiben a kezelés dózisát a beteg testsúlya miatt, illetve a veseműködés megszűnése miatt növelni kell. Az automata kezelés költsége 20%-kal nagyobb, mint a CAPD-é. Észak-Amerikában és Japánban a peritonealis dialízisssel kezeltek 50%-át, Európában 40%-át kezelik automata peritonealis dialízissel. Autonom neuropatia a cukorbetegség későbbi szakában kialakuló idegkárosodás, mely során a szimpatikus és paraszimpatikus idegek károsodnak. Ez játszik szerepet a cukorbetegek néma fájdalmatlan és ezért későn felfedezett szívizom infarktusában, a gyomor- és székletürítési zavarokban (hasmenés), valamint a férfiak erektilis diszfunkciójában (impotencia). Átlagos urea koncentráció (TACurea) kifejezi a dialízis következtében létrejött koncentrációcsökkenést és az interdialitikus periódusban bekövetkezett növekedést. Alacsonyabb eredményes dialízis, vagy elégtelen fehérjebevitel esetén. Elérendő értéke 15-18 mmol/l. Bikarbonát dialízis az acidózis korrekcióját teszi lehetővé a dialízis során. A nátrium bikarbonát mérsékelt vízoldékonysága és a kalcium ion jelenléte miatt külön erre a célra szerkesztett, ma már rutinszerűen használt készüléket igényel. A bikarbonát dialízis előnye az acetát dialízissel szemben, hogy a hipoxiát mérsékli, az ultrafiltrációs tűrőképességet javítja, a keringést stabilizálja, a diszekvilibrium tüneteit mérsékli, nem okoz zsíranyagcsere eltérést és a komlementet nem aktiválja. A dializáló folyadék javasolt bikarbonát koncentrációja 32-36 mmol/l. Biofeedback az egyénre szabott dializáló folyadéktól a folyamatos visszajelzésig. A modern hemodializáló készülékek jellemzője az automatizálás és monitorozás, ami a dializáló folyadék hőmérsékletére, összetételére, a vér és dializáló folyadék nyomás és áramlási viszonyaira vonatkozik. A fejlesztés alatt álló készülékek monitor és computerrendszere a kezelés folyamán a detektált szükségleteknek megfelelően profilirozni és változtatni tudja a dializáló folyadék ion (Na, K) és bikarbonát összetételét, ami csökkenti a kezelés nem kívánatos szövődményeit, mint diszekvilibrium szindróma, a kezelést követő alkalózis, vagy acidózis nem kielégítő korrekciója. A kezelés előtt meglévő és a dialízis során bekövetkező változásokat bioszenzorok regisztrálják és közvetve módosítják a dializáló folyadék összetételét, áramlását és a filteren átáramló vérmennyiségét. A készülék regisztrálja a kezelés hatásfokát (Kt/V) és a szükségleteknek megfelelően szabja meg a kezelés idejét. Biofilm a fehérje és poliszacharid matrixba ágyazott baktériumok tömege, ami a vízkezelő csőrendszerében, tartályában, a hemodializáló készülékben, a katéte- 88

rekben (centrális, hasűri) alakulhat ki. Következménye a baktériumok, illetve baktérium fragmentumok folyamatos bejutása a véráramba. Tünete a visszatérő láz, pirogén reakció, szepszis, citokin indukció, endocarditis. Megelőzése a dialízis technológiájában a csőrendszer megfelelő kiképzésével (felesleges megtöretés, -holttér ne legyen), rendszeres dezinfekcióval, megszüntetése perecetsav, formalin alkamazásával lehetséges. Amennyiben a katéter oki szerep vetődik fel, eltávolítása nem kerülhető el. Bioinkompatibilitás a szevezetet károsító, kóros reakciót elindító anyagok (kuprofán membrán) és oldatok (acetát tartalmú dializáló oldat, pirogén anyagok, endotoxinok) hatása, mely a fehérvérsejtszám emelkedésében, a komplement, illetve alvadási rendszer aktiválásában, a β-2 mikroglobulin szint emelkedésében és késői következményeként amyloidosis kifejlődésében nyilvánul meg. Biokompatibilitás a szervezettel érintkező olyan anyagok (dializátor, kanül, szerelék) és oldatok (dializáló folyadék) sajátsága, melyek nem, vagy csak minimális reakciót váltanak ki. Nincs allergén, toxikus, gyulladáskeltő, thrombogén, immunogén és karcinogén hatásuk. CAPD előnye csak az otthoni hemodialízissel vethető össze, ami az alábbiakban összesíthető: A centrumtól távol a beteg otthonában végezhető A betanítás ideje rövid, 14 nap A végzéséhez vízkezelő berendezés, művese készülék nem szükséges Érösszeköttetést, heparinizációt nem igényel Önállóan, partner nélkül végezhető Folyamatos ultrafiltrációt biztosít A vérnyomást egyenletes szinten tartja A cardiovascularis statust stabilizálja Egyenletes biokémiai egyensúlyt tart fenn A középnagy, nagy molekulasúlyú anyagok, β-2 mikroglobulin clearance nagyobb, mint hemodialízissel Komplement aktiválást nem idéz elő Javítja az immun státust és a leukocyta funkciót Megőrzi a maradék veseműködést Szabadabb diétát, mozgást, utazást tesz lehetővé Diabeteszes betegeken az inzulin ip. (intraperitonealisan, hasűrbe) adható Költségkihatása kisebb, mint a hemodialízisé. CAPD beteg betanítása (tréning) általában 10-14 napot vesz igénybe, amit célszerű a szükséges vizsgálatokkal, a hasűri katéter behelyezésével és a dializáló folyadék mennyiségének fokozatos növelésével összekötni. A betanítás során a beteg megtanulja a kezelés lényegét, az oldatcsere menetét, a szövődmé- 89

nyek tüneteit, megelőzésük lehetőségeit és a diéta szempontjait. Tizenöt-húsz CAPD-vel kezelt beteg betanítása és ellenőrzése 1 nővér teljes és 1 orvos rész munkaidejét veszi igénybe. Ezenkívül célszerű, hogy a nephrologiai osztályon dolgozók minél szélesebb köre ismerje a betanítás lényegét és a CAPD szövődményeinek kezelését. Ezt elősorban az ügyeleti szolgálat teendői indokolják. Az elsajátítandó ismeretek: Általános fogalmak: veseműködés, idült veseelégtelenség, vesepótló eljárások, a CAPD előnyei Aszepszis, antiszepszis: személyi higiéne, tiszta és steril, dezinfekció módjai CAPD anatómiai környezete és lényege: peritonealis űr és hashártya, a dialízis kezelés elve, a dializáló oldat összetétele A hasűri katéter, zsák és összekötőrendszer: a hasűri katéter részei, zsák és csőrendszer összekapcsolása, az összekötő szétcsúszása, a rendszer sérülése, külső nyílás gondozása Gyógyszerek és oldatok: fecskendő és tű használata, a zsák adagoló csonkja, tudnivaló a gyógyszerekről, oldatok fajtái és hatásuk A beteg állapotának az ellenőrzése: közérzet, étvágy, étrend, vérnyomásmérés, pulzusszámolás Hőmérőzés, testsúlymérés, vizeletmennyiség, dializátum mennyisége, folyadék egyenleg Szövődmények: peritonitis, külső nyílás gyulladás, áramlási zavar, vérzés, folyadék szívárgás, fájdalom, bélműködési zavar, bőrviszketés Az oldatcsere végzése: az oldat és zsák ellenőrzése, oldatcsere CAPD nővér segítségével, oldatcsere önállóan Telefon konzultációt, vagy személyes megbeszélést igényel: peritonitis tünetei (hasi fájdalom, hőemelkedés, zavaros dializátum), külső nyílás gyulladás, folyadék túlterhelés (gyors súlygyarapodás, bokavizenyő, hipertónia), a kezeléssel összefüggő technikai zavar (áramlási zavar, rendszer szétcsúszása, sérülése) és állapot rosszabbodás esetén A beteg kiképzését követően a gyakorlati és elméleti ismeretekről kikérdezés, vizsga formájában kell meggyőződni. CAPD kezelés otthoni feltételei között elsőként a beteg együttműködő hozzáállása említhető, amely biztosítja, hogy a szükséges ismereteket elsajátítja és azt felelőségteljesen végzi. Alapvető a családi légkör, mely segíti a kezelés végzését és a szövődmények megelőzését. A beteg pozitív válasza esetén a CAPD nővérnek a beteg lakását célszerű megtekinteni. A jelenleg használatos zsák és szerelékrendszerek biztonsága lehetővé teszi, hogy a módszer végzése a lakás más célú helyiségében (pl. hálószoba), vagy a beteg munkahelyén történjen. A helyiségben lemosható kis asztalnak, kényelmes széknek, a dializáló oldat felfüggesztésére állványnak, oldatmelegítőnek, lábpedálos szeméttartónak, személy és 90

konyhai mérlegnek, a szükséges gyógyszerek, kötszerek, antibiotikumok elhelyezésére kis szekrénynek kell lennie. Lényeges a lakás higiénés színvonala, ami alatt a köznapi értelemben vett tisztaság értendő. A kezelő helyiségben nem lehet háziállat, cserepes virág. Célszerű, ha az ablakot szúnyogháló védi. Az oldatcsere idején az ajtónak, ablaknak zárva kell lenni. Célszerű, hogy telefonkapcsolat legyen a nephrologiai centrummal. CAPD kezelés és beteg betanítás intézeti feltételei között elsődleges, hogy a kezelésre kiválasztott beteg oktatását nephrologusnak kell vezetni, míg a beteget az egyébként gondozó, ellenőrző CAPD nővér tanítja be. A kezeléssel összefüggő fogyóanyag és gyógyszer ellátásáért a beteg ellenőrzését végző osztály felelős. Az ellátás jelenlegi rendje mellett a dializáló oldatok kiszállítása központilag történik. A magát otthon kezelő beteg számára minden időben biztosítani kell a szövődmények ellátását, szükség esetén az intézeti felvételt, indokolt esetben pedig a hemodialízis végzését. Olyan osztályon, ahol hemodialízist nem végeznek a CAPD programot elkezdeni csak hemodialízist végző osztállyal történt előzetes megbeszélés után lehet. Optimális az, ha a betegek betanítása (tréning) a nephrologiai-dialízis osztályon külön erre a célra kialakított helyiségben történik, ahol azok az eszközök, berendezések biztosítottak, melyek az otthoni kezeléshez szükségesek. CAPD-vel összefüggő infekció megelőzése Steril összekapcsolás és szétkapcsolás során biztosítani kell a sterilitás feltételeit: szájmaszk viselése, alapos kézmosás, fertőtlenítésnek kitett terült gondos fertőtlenítése. Összekötő rendszerek (Y set, két zsákos rendszer) csökkentik a peritonitis gyakoriságát. Mérsékli a bakteriális infekció előfordulását, amennyiben az összekötőcsövet az oldatcserét követően automatikusan tűszelep (PIN rendszer) zárja le. Antibiotikum profilaxis nem gátolja a gyulladásos szövődmények kialakulását. A hasűri katéter behelyezése kapcsán a Gram pozitív baktériumokra ható antibiotikum adása javasolt. A beteg kiválasztásánál elsődleges a beteg együttműködése és a segítő családi háttér. A CAPD végzése nagyobb kockázatot jelent, vagy nem végezhető: kiterjedt bőrbetegség (pemphigus, ekcéma) esetén, colostomásokon, gyengén látóknál, ha nincs segítőtársuk és hasűri összenövés esetén. CAPD paraméterei, amit a krónikus peritonealis dialízis elkezdésekor kell meghatározni: Renalis clearance (1 ml/min glomerulus filtráció 10 l/hét kreatinin clearancenek és heti 0.25-0.3 Kt/V-nek felel meg) 91

Elérendő kreatinin clearance (peritonealis + renalis) 50 liter /hét Elérendő Kt/V (peritonealis + renalis) > 1.7 A peritoneum transzport sajátságának meghatározása (PET) A PD típusa A cserélt volumen mennyisége Az oldat benntartási ideje Oldatcserék száma és időpontja Az oldatok típusa és glükóz koncentrációja A kezelés paramétereinek meghatározása a maradék veseműködés (kreatinin clearance) és a peritoneum transzport sajátságainak (PET, peritonealis ekvilibrációs teszt) ismerete alapján lehetséges. Ennek alapján tudhatjuk meg, hogy a maradék veseműködés mellett a kiválasztott kezelési móddal milyen clearance értéket kell elérnünk. Carpalis alagút szindroma a dialízis során kialakuló amyloidosis részjelensége. A csukló harántirányú szalagában lerakodó amyloid az alatta futó ideget (nervus medianus) nyomja, ami a kézfejben zsibbadást, később az ujjak mozgásának zavarát, bénulását okozhatja. A tünetek a hemodialízist megelőző reggelre fokozódnak a folyadékfogyasztással járó súlygyarapodás következtében. A folyamat ideggyógyászati vizsgálatot, előrehaladt esetben a carpalis szalag átmetszését igényli. Citokinek az immunrendszer sejtjei által (de más sejtek által is) termelt, nem ellenanyag természetű molekulák, melyek az adott citokinint termelő vagy más sejt membránján lévő receptorokhoz kötődve fejtik ki hatásukat. Számos citokinin az immunrendszer hormonjának tekinthető. A citokininek közé tartoznak az interleukinok és az interferonok. Clearance a glomerulusok filtrációs kapacitásának meghatározására szolgáló módszer. A glomerulus filtrációs ráta (GFR) jól tükrözi a vesék teljesítőképességét. A GFR-t a mindennapi gyakorlatban 24 órás vizeletgyűjtéssel, illetve a vizelet és plazma kreatinin koncentráció mérésével, az ún. vizeletes clearancevel határozzuk meg. A GFR normál értéke fiatal felnőtteken 90-120 ml/perc /1.73 m2, mely az életkor előrehaladtával csökken és 70 éves korban átlagban 60 ml/perc/1.73 m2. A kreatinin clearance jól tükrözi a vesefunkció változását, de a vizeletgyűjtés pontatlansága téves eredményre vezet. Lényeges annak az ismerete is, hogy a szérum kreatinin nem ad kellő felvilágosítást a veseműködés csökkenéséről, ugyanis egyrészt normál szintje esetén a glomerulus filtráció már jelentősen csökkent lehet, másrészt növekedésével a veseműködés nem párhuzamosan, hanem exponenciálisan csökken (2. ábra). Ez indokolja az MDRD és bizonyos megszorítással a Cockcroft-Gault képlet használatát. 92

2. ábra: A glomerulus filtráció és a szérum kreatinin összefüggése Cockcroft-Gault képlet a glomerulus filtráció (GFR) vizeletgyűjtés nélküli meghatározását teszi lehetővé. 0.85 x (140-életkor) x testsúly kg Nők esetében GFR (ml/perc)= szérum kreatinin (µmol/l) Férfiak esetében GFR (ml/perc) = 1.23 x (140-életkor) x testsúly kg szérum kreatinin (µmol/l) Normál tartomány 90-120 ml/perc. A Cockcroft-Gault képlet jelentősen csökken veseműködés esetén túl értékeli a glomerulus filtrációt, ezért várhatóan 30 ml/perc alatti clearance esetén használata nem ajánlott. Ebben az esetben a glomerulus filtrációt az MDRD képlettel kell meghatározni. Coronarographia a koszorúerek vizsgálatára szolgáló kontrasztanyagos röntgenvizsgálat (érfestés), melynek végzése általában az alkar ütőere felől történik. C-reaktív protein (CRP) diagnosztikus jelentőségű a gyulladásos folyamatok dignosztikájában. Cycler automata peritonealis dialízis készülék, mely elektronikusan vezérelt melegítő, mérő, adagoló rendszere segítségével műanyag zsákból, egyedi programozás szerint (befolyatás, benntartás, kifolyatás) végzi az oldatcserét, általában éjszaka 7-8 órán át. A kezelés a beteg alvását nem zavarja. Az oldatcsere akadályozottsága esetén a készülék a kezelés folyamatát leállítja, illetve fény és hangjelzést ad. A cycler kezelés különböző formája jobb dializáltsági állapotot, rehabilitációt biztosít és a peritonitis előfordulása ritkább. 93

Csontscintigráfia az egyes csontok, vagy a csontos váz megnövekedett, vagy csökkent kalcium anyagcseréjének, helyének és kiterjerdésének kimutatására szolgáló eljárás (pl. renalis osteodystrophia, osteoporosis, gyulladásos elváltozás esetén). Az elváltozásokat hamarabb kimutatja mint a röntgen. Csökkent glükóz tolerancia a nomális szénhidrát anyagcsere és a cukorbetegség közötti állapot. Ebben az esetben az éhgyomorra mért vércukor még 7 mmol/l alatt van viszont 75 gram glukóz elfogyasztását követő 2 óra múlva 8-11 mmol/l közötti értéket mutat. Dezinfekció fertőtlenítés a kórokozók megsemmisítése kémiailag (pl. alkohollal), fizikailag (pl. hővel), vagy mechanikusan (pl. filtrációval) történik. A módszer választását az eltávolítandó kórokozó és a dezinficiálandó testfelszín, vagy a gyógyításban alkalmazott eszköz (pl. katéter kilépő nyílásának gondozása, a hemodialízis készülék fertőtlenítése) határozza meg. Diabetes insipidus polyuriával, napi 5-10 liternyi, cukormentes vizeletürítéssel járó állapot, amely az agyalapi mirigy egyik hormonjának hiányára vezethető vissza. Diabetes mellitus cukorbetegség. Anyagcsere rendellenesség, melyben nem termelődik elegendő inzulin, vagy a sejtek érzéketlenek arra. Az inzulin nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a szervezet sejtjei elegendő energiaforráshoz (szőlőcukor, glükóz) jussanak. 1. típusú diabetes ritkábban fordul elő és főként gyermek és ifjúkorban alakul ki. A genetikailag hajlamosoknál az autoimmun folyamat elpusztítja a hasnyálmirigy inzulintermelő béta sejtjeit, ezért a beteg csak inzulin injekciókkal tartható életben. Régebben a folyamatot inzulin függő (dependens) diabetes mellitusnak nevezték. Az 1. típusú cukorbetegek száma kb. 50.000, közülük 3.000 14 év alatti gyermek. 2. típusú diabetes főként felnőtt korban jeletkezik az örökletesen erre hajlamos betegeken, amit az életmód (kalória-szénhidrátdús étkezés, mozgás hiánya) is elősegít. Ennél a diabetes formánál különösen a kezdeti stádiumban eredményesen alkalmazhatók a tablettás vércukorcsökkentő készítmények. A 2. típusú cukorbetegek száma 500-600.000, akik közül kb. ötvenezren részesülnek inzulin kezelésben. Az idős korban kialakuló diabetesnek ez a típusa az idült veseelégtelenség leggyakoribb oka. A dializáltak 20-30%-a diabeteszes. Dializált beteg felkészítése a transzplantációra. A krónikus dialízis programba való felvétel, a kezelési mód kiválasztása (HD, CAPD) és a transzplantációs várakozási listára való felvétel hosszabb visszatérő megbeszélés és kivizsgálás 94