TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001 Egységes külső felülvizsgálati rendszer kialakítása a járó- és fekvőbeteg szakellátásban, valamint a gyógyszertári ellátásban Klinikai audit jó nemzetközi gyakorlata: A klinikai audit bemutatása Mogyorósy Gábor Debreceni Egyetem Debrecen
Az előzmények
A Krími Háború idején Scutariban (Törökország) volt az angol katonai kórház 1855. januárjában a kórházi eredmények tragikusan rosszak voltak Scutari 1855 január július?
Scutari 1855 Január 3168 (40%) haláleset, 83 harci sérülés, 2761 fertőzés, 324 egyéb. Minél távolabb volt egy csapat a kórháztól, annál kisebb volt a vesztesége. Július a kórházi mortalitás 2%-ra esett vissza Mi történt?
Klinikai audit gyökere Krimi háború 1854-55 Elemző riport a The Times ban Kiderült a francia kórház eredményei lényegesen jobbak összehasonlítás!! A kormány megbukott A hadügyminiszter felkérte Florence Nightingale t, nővérek élén menjen a helyszínre The Times alapítványának támogatása F. Nightingale az ellátás részletes elemzése, dokumentálása, jelentése Általános hiány: kötszer, nővér, ágytál (kolera járvány volt) Higiénés szabályok hiánya (ivóvíz az istállón keresztül) A kórház feletti felügyelet három szervezet között oszlott meg A körülmények megváltoztatása a kórházi mortalitás 40% ról 2% ra esett vissza
159 évvel később. Krími háború? Nosocomialis infekció? Iatrogén kórházi halálozás?
A KLINIKAI AUDIT DEFINÍCIÓJA
Mi a klinikai audit? Az egészségügyi ellátás minőségének szisztematikus kritikus értékelése, mely kiterjed az alkalmazott diagnosztikus és terápiás eljárásokra, a rendelkezésre álló források felhasználására, az ellátás eredményére és a betegek életminőségére (megelégedettségére) (Department of Health: White Paper Working for Patients. 1989) 1. Orvosi (medical) audit: uni-diszciplináris 2. Klinikai audit: multi-diszciplináris
Magyarország A klinikai audit irányelve 2004. Jan. 22. Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a klinikai audit végzéséhez. Egészségügyi Közlöny, 2004, 14/3, 746-763.
A klinikai audit irányelvének aktualizálása 2011 2002
Audit ciklus Témaválasztás
Témaválasztásnál figyelembe vett tényezők Az egészség szempontjából jelentős probléma Sok embert érint Meggyőző bizonyítékok léteznek a megfelelő ellátásról (Irányelvek!) Alapos gyanú, hogy a jelenlegi ellátás színvonala javítható
Audit ciklus Témaválasztás
Kritérium és standard definíciók szintézise A (leíró) standard* állásfoglalás arra vonatkozóan, hogy hogyan kell a beteget az elérhető legmagasabb színvonalon kezelni. Kritérium**: szisztematikusan kialakított állásfoglalás mely alkalmas a döntések, gyógyító eljárások és eredmények megfelelőségének vizsgálatára (az ellátás azon specifikus részeinek megfogalmazása, amely szükséges a legmagasabb szintű eredmény eléréséhez*) (Numerikus) standard***, target*, performance level: annak százalékban történő kifejezése, hogy a kritériumként megfogalmazott eseménynek milyen mértékben kell megvalósulnia a gyakorlatban *Crombie IK et al: The Audit Handbook. John Wiley & Sons. Chichester. 1993 pp.85-100 **Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington DC. National Academic Press. 1992 ***Baker R, Fraser RC. Development of review criteria: linking guidelines and assessment of quality. BMJ. 1995; 311: 370-373.
Kritérium és standard Példa Leíró standard: A praxisnak törekednie kell a hipertóniás betegek teljes körű felkutatására. Kritérium: A 40 év feletti páciensek dokumentációjában, az elmúlt 2 évben legalább 1 alkalommal történt vérnyomás mérés értéke megtalálható. Numerikus standard: A fenti szempontból az ellátás elfogadható, ha a 40 év feletti bejelentkezettek 60%-nál ez megtörtént. HÁZIORVOSI SZAKFELÜGYELET JAVASOLT STANDARDJAI» Háziorvostani Szakmai Kollégium 2005.június» Szerzők: dr. Garay Erzsébet, dr. Dobos Éva
Megfelelő kritérium Kritérium Kritérium Struktúra Folyamat Eredmény Személyzet, esetszám, eszközpark Megfelelő kritérium: 1. Bizonyítékokon alapul 2. Az ellátás kulcsfontosságú részeire vonatkozik 3. Mérhető Időben a megfelelő eljárás Túlélési arány, életminőség
Irányelv és kritérium Irányelv ajánlásai (prospektív) Kritériumok (retrospektív)
A megfelelő (numerikus) standard jellemzői Realisztikus Klinikai jelentőség (vércsoportegyezés, gyógyfürdő) Elfogadhatóság (társadalmilag finanszírozható, pl. transzplantáció) Már létező (és hozzáférhető) adatokon alapulnak Nemzeti átlagértékek Szakirodalom Más intézmények adatai
Audit ciklus Adatgyűjtés Témaválasztás
Adatgyűjtés Az adatgyűjtésnek a minimálisan szükséges adatok gyűjtésére kell szorítkoznia. Formanyomtatvány Könnyen értelmezhető cím Világos és egyszerű megfogalmazás Időtartam, amire az adatgyűjtés vonatkozik Pilóta-tanulmány Minél hosszabb az adatgyűjtés ideje, annál valószínűbb, hogy elfogy a lelkesedés
Adatgyűjtő lap
Adatok elemzése Kritérium 1. Kritérium Esetszám Elért standard % Kívánt standard % 2. Kritérium 3. Kritérium
Audit ciklus Adatelemzés Témaválasztás
Adatelemzés és a gyakorlat megváltoztatása
Audit ciklus A változás bevezetése Témaválasztás
Az audit bevezetésének akadályai A szakmai elismertség megkérdőjelezése Bizalmas és nem bűnbakkereső módszer Az idő hiánya Audit lehetőséget teremt fölösleges beavatkozások nélkülözésére is Extra források biztosítása Audit ismeretek hiánya Továbbképzés
Audit ciklus Témaválasztás
Csapdák az auditban Minden paraméter figyelése költséges és csak kevés eredményt hoz. A gyakorlat megváltoztatása a hiányosságok feltárása nélkül (kritika nélküli minőségfejlesztés). Minél gyorsabb és szélesebb körű az audit bevezetése, annál nagyobb a kudarc kockázata. A gyakorló orvosok fenyegetésként élhetik meg, ha nem kontrollálhatják az audit folyamatát.
Bristol case James Wisheart és Janardan Dhasmana bűnös a magas műtéti halálozásért. (29/53) Minőség paradoxon John Roylance igazgató ismerte a rossz teljesítményt, de nem intézkedett (az adatokat eltitkolta) Felkészült-e a társadalom egy új módszer alkalmazására?
Összefoglalás A klinikai audit a jelenlegi gyakorlat kritikus és szisztematikus felülvizsgálatát, folyamatos ellenőrzését és az előre meghatározott numerikus standardoknak megfelelő fejlesztését foglalja magában. A klinikai audit transzparenssé teszi az egészségügyi ellátás eredményességét és segít megőrizni a társadalom, a betegek bizalmát az egészségügyi ellátásban. Az audit időt és anyagi ráfordítást igényel. Alapvető feltétele az elkötelezett vezetés és a félelemmentes szervezeti környezet.