Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata

A Vas Megyei Markusovszky Kórház, Balese Sebésze Osztály, Szombathely közleménye Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata DR. BAUER OTTÓ, DR. HORVÁTH ISTVÁN Érkeze : 2011. október 10. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők célul tűzték ki rotátorköpeny rekonstrukcióik utánvizsgálatát. Mivel az évek során műté echnikájuk és szemléletük változo, ezért egy korábbi vizsgálatai anyagukhoz hasonlítják legújabb eredményeiket. Első alakalommal 1999 2002 közö végze rotátorköpeny szakadások rekonstrukcióit értékelték. 52 operált betegből 44 utánvizsgálata történt meg, az átlagos utánkövetési idő 32 hónap volt. 79%-os átlagos elégede séget értek el. Ezt követően osztályukon részint a technikai feltételek javulása (vaporisator érkezése), részint szemléletváltozás mia a műté technika több ponton módosult. Majd 2007 2010 közö végze műtéteiket is értékelték. 46 operált betegből 40-en küldték vissza az önértékelő tesztet, az átlagos után követési idő 37 hónap volt. 86,6%-os átlagos elégede séget értek el. Az eredmények javulása szignifikáns, igazolta a műté echnikai változtatásokat. Kulcsszavak: Rotátorköpeny Műté kezelés/ultrahang; Utánkövetéses vizsgálat; Vállízület Műté kezelés/ultrahang; O. Bauer, I. Horváth: Follow-up of our rotator cuff reconstruc ons The authors set as an objec ve the follow-up of rotator cuff reconstruc ons. Since over the years their opera on technique and approach have changed, they compare their new results to a former medical inves ga on. In the first occasion the authors evaluated the results of rotator cuff repairs, performed between 1999 and 2002. From 52 operated pa ents follow-up happened in 44, the average follow-up period was 32 months. The average sa sfac on rate was 79%. Since then at their hospital department the surgical technique has changed a lot because of the improvement of the technical condi ons (introduc on of the vaporisator) and the change of approach. Later the opera ons performed by the authors between 2007 and 2010 were also evaluated. From 46 operated pa ents 40 sent back the self-es mate test, the average follow-up period was 37 months. They reached an average sa sfac on rate of 86,6%. The improvement of the results is significant, it jus fied the changes of the opera on technique. Key words: Rotator cuff Surgery/Ultrasonography; Follow-up studies; Shoulder joint Surgery/Ultrasonography; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2. 47

BEVEZETÉS A subacromialis tér nyomásfokozódásával járó impingement jelenséget a legtöbb ember 40 éves kor fele megtapasztalja. A supraspinatus izom, a biceps hosszú ina, a ligamentum coracohumerale és a subacromialis bursa a humerus fej és az acromion közö viszonylag szűk térben helyezkedik el. Amennyiben a nyomásfokozódást kiváltó ok gyulladás, bevérzés, oedema tartósan fennáll, megkezdődik a lágyszövetek abráziója, amely végső soron részvastag, majd teljes vastag rotátorköpeny szakadáshoz vezet. Különböző szerzők a rotátorköpeny szakadás előfordulását tág határok közt adják meg, Fukuda (8) a teljes népességnél 7%-ra valószínűsí, Neer (18) több mint 500 cadaver váll feltárása során 5% ala eredményt kapo. Részleges szakadás előfordulása ennek több mint kétszerese, 13%. A rotátorköpeny (ROK) szakadás klinikai megjelenési formái Rockwood szerint a következők lehetnek (22): 1. Tünetmentes ROK defektus: mozgásterjedelem veszteség és fájdalom nélküli forma, képalkotó vizsgálatok véletlen lelete. 2. Hátsó tok feszülés: abdukció berotációban vagy test elő addukcióban jelentkezik. 3. Subacromialis abrázió: az acromion elülső pereménél érezhető crepita o képalkotó vizsgálatokkal szakadás nem található. 4. Részleges ROK sérülés: bursalis, intratendinosus vagy ar cularis lehet. Az érinte izom fájdalmas és gyenge. 5. Tejes ROK szakadás: csökkenő mozgásterjedelem, fokozódó fájdalom. Leggyakrabban érinte izom a supraspinatus, de az infraspinatus és a subscapularis izom is sokszor sérül (1. ábra.). 6. Rotátorköpeny szakadást követő arthropathia: proximalis irányú subluxa o, beszűkülő subacromialis tér, porckárosodás (2. ábra). 1. ábra Supraspinatus ínszakadás. SSP: supraspinatus ín, ISP: infraspinatus ín, TM: tuberculum majus, HF: humerus fej 2. ábra Rotátor arthropathia röntgenképe A diagnosz kában az anamnézis, fizikális vizsgálat és ké rányú röntgenvizsgálat az alap. Artrográfiával a részleges szakadás szerencsés esetben, a teljes szakadás biztosan diagnosz zálható, de invazív volta mia szerepe a modern képalkotó módszerek megjelenésével visszaszorult (7). Ultrahangvizsgálat (UH) számára a vállízület jól hozzáférhető, dinamikus képet ad, mozgás közben is vizsgálható. Hibbey (12) artroszkóppal kontrollált vizsgálatai alapján az UH vizsgálat szenzi vitása és specificitása is igen magas, annak a valószínűsége, hogy egy épnek láto ín valóban ép 95%, illetve egy szakadtnak láto ín valóban szakadt 100% (3.ábra). UH vizsgála al a szakadáson kívül diagnosz zálható sok egyéb eltérés is, amely a műtét menetét 48 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata befolyásolhatja: meszes tendinosis, biceps tendini s (4. ábra), biceps ín subluxa o (5. ábra). Gyakorlatunkban a sebgyógyulás után a rekonstruált ín állapotát UH segítségével követjük (6. ábra). Az MR vizsgálat hasonlóan jó érzékenységű, jó felbontású de sta kus, álló képet ad. Egyedülállóan alkalmas arra, hogy mérje az izomszövet zsíros degenerációját, jelentős segítséget ad a preopera v tervezésben. 4. ábra A biceps ínhüvelyben feszülő folyadékgyülem látható 5. ábra A biceps ín a sulcusból a tuberculum minus fölé luxálódo. 3. ábra Felül ép, alul szakadt és retrahált supraspinatus ín UH képe Habermeyer (9) 89 impingement szindróma mia artroszkópizált betegnél 80 esetben (90%) talált biceps hosszú ín eltérést synovi st, subluxa ót, luxa ót, rupturát. Hosszan elhúzódó posztopera v fájdalmak oka lehet az ellátatlanul hagyo biceps ín, ezért helyesnek éreztük a nyito rekonstrukciókat is artroszkópiával kezdeni. A rekonstrukció célja a szakadt ínszélek mobilizációja és csontos reinszerciója (7. ábra), amely végezhető nyito an vagy endoszkóposan. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2. 49

ANYAG ÉS MÓDSZER 6. ábra A tuberculum majusba vése csontcsatornába reinszertált supraspinatus ín műtét utáni kontroll UH képe. A subacromialis bursában kevés folyadék látható. Az ínon lévő behúzódást a reinszertáló fonál okozza. 7. ábra Rekonstrukciós technikánk. Az ínba helyeze tartóöltést a csonton átvezetve csomózzuk, lehető legtávolabb a subacromialis tértől. Osztályunkon 1996 óta nyito rekonstrukciót végzünk, amely az endoszkópos módszerek gyors terjedése ellenére gold standard megoldásnak számít. Kiemelt jelentőségű a rehabilitáció akár fél egy éven át tartó türelmes folytatása, a gyengébb eredmények há erében legtöbbször a kezelések korai megszakítása áll. Közleményünk célja két egymástól független utánvizsgálatunk eredményeinek ismertetése, amelyek igazolhatják azokat a változtatásokat, amelyeket a két időszak közö veze ünk be a műté echnikában. 1999 2002 közö végze nyílt rotátorköpeny rekonstrukción és acromion plasz kán átese 52 betegünk közül 44 jelent meg visszarendelésünkre. Átlagéletkoruk 57,3 év (44 76). Átlagos utánkövetési idő 32 (10 46) hónap. A vizsgálatot 2003 októberében Leobenben megrendeze Grenzlandtagung során elhangzo előadásunk számára végeztük (címe: Our open rotator cuff reconstruc ons between 1999 2002). Constant score alapján értékeltük a fájdalmat, mozgásfunkciót, napi ak vitást, munkaképességet. A vizsgálatot rugós erőmérővel végze abdukciós erőmérés egészíte e ki. Jellemző, hogy ebben az időszakban még nem minden rekonstrukciót kezdünk artroszkópiával, így a labrum, a biceps ín eltérései, synovi sek feltáratlanok maradha ak. Reménytelen helyzetekben is törekedtünk a rekonstrukcióra, a feszülő varratok, vagy a zsírosan degenerált izom ismételt szakadását észleltük több esetben is az UH kontrollon. A két vizsgált időszak közö bevezete változtatásaink: 1. Minden rekonstrukció elő a vállat artroszkópizáltuk. 2. Synovi s esetén par alis artroszkópos synovectomiát végeztünk vaporisatorral. 3. A biceps hosszú inának defini v károsodása esetén (kiszélesedés, felrostozódás, luxa o, SLAP degenera o) biceps tenodesis történt az inat a sulcus intertubercularisban öltéssel rögzíte ük. 4. Nagymértékű retrac o vagy szakadékony izomszövet esetén nem erőlte ük a helyreállítást. 5. An bio kus profilaxist alkalmaztunk. 6. Minden rekonstrukció esetén acromion plasz kát végeztünk a ligamentum coracoacromiale átmetszésével, a nem helyreállítható esetekben csak debridement történt. 50 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata 2007 2010 közö 46 beteget operáltunk ROK szakadással. A Simple Shoulder Test (SST) magyarra fordíto példányát küldtük meg címükre. Az önértékelést 40- en küldték vissza, átlagéletkoruk 56,4 év (35 67). Átlagos utánkövetési idő 37 hónap (14 48). Az SST a Constant score által vizsgált fájdalomra, mozgásterjedelemre, munkavégző képességre hasonló módon kérdez rá, az erőmérést fizikai ak vitással (kislabda dobás, táskaemelés) helye esí. A Constant score maximuma 100 pont, az SSTben 12 pont érhető el ezért az eredményeket százalékos formában hasonlíto uk össze. EREDMÉNYEK 1999 2002 Az elérhető 100 pontból a 90% fele elérőket értékeltük kiválónak, 80% fele jónak, 70% fele elfogadhatónak és 70% ala rossznak. Az átlag eredmény 79%, ezt jónak fogadtuk el. Az idősebbek (65 év fele ek) átlaga 61%, ez meglehetősen szerény eredmény, elsősorban a zsíros degeneráció magasabb arányával magyarázzuk, de egészséges vállú időseknél is a korral csökken a Constant score értéke. Ezen korcsoport a funkció veszteséget jól tolerálja, ha a fájdalom nem elviselhetetlen, ezért reoperációra nem is került sor ezekben az esetekben. A fiatalabbak (50 év ala ak) 85%-ot értek el, ezt jó eredménynek tartjuk. A posztopera v időszakban négy esetben észleltünk infekciót, valamennyi esetet feltártuk. Debridement, lavage után Gentamycin láncot ülte ünk a subacromialis térbe, és drenáltuk mindkét ízületet, a subacromialist és a glenohumeralist is. Mind a négy esetben a suppura ót sikerült meggyógyítani, de a funkcióban és a fájdalomban elmaradást észleltünk a többi beteghez viszonyítva. A suppura ón átese négy beteg átlageredménye 59%. Ebben a betegcsoportban kiváló eredmény 8 esetben születe, 16 jó, 15 megfelelő eredmény melle 5 esetet rossznak értékeltünk. Az 5 rossz eredményből 3 infekció után alakult ki, a 2 másik esetben korai reruptura volt észlelhető az UH kontrollon. 2007 2010 A 40-ből 26 esetben értünk el fájdalmatlanságot és csak 4 beteg jelezte vissza azt, hogy alvászavarokat okozó erős fájdalma van. 15 beteg a maximális 12 pontot adta magának. 30 beteg erede munkáját képes tovább folytatni. A 11 12 pontot elérőket (90% fele 24 beteg) kiválónak értékeltük. 80% fele (10 pont) eredményt ért el 6 beteg, jó eredmény, ők is erede munkájukat folytatják. 70% fele (8 9 pont) eredményt ért el 4 beteg, döntően gyengébb fizikumuk mia nem tudták a teszt által kívánt gyakorlatokat elvégezni. 70% ala (7 pont vagy kevesebb) rossz eredmény 6 betegnél jelentkeze, jellemző a megmaradt fájdalom. Az átlagos elégede ség 86,6%. Suppura o nem volt, ezt az artroszkópiával járó bőséges lavage és az an bio kus profilaxis jótékony hatásának tulajdoníto uk. Rerupturát az UH kontrollokon nem észleltünk, de nem mindenkinél került sor erre a vizsgálatra. A két csoport részletes eredményeit a 8. ábrán tüntetjük fel. 8. ábra A két ciklus eredményeinek grafikus összehasonlítása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2. 51

MEGBESZÉLÉS Eredményeinkben fejlődés figyelhető meg, a kiváló minősítésű esetek számát jelentősen tudtuk növelni, azonban nem történt előrelépés a rossz eredménnyel zárult esetek számának csökkentésében. Az indikáció további pontosítása segíthet abban, hogy a képalkotó vizsgálatok pozi v eredményei ellenére azokat a betegeket, akiknél a rekonstrukció várhatóan kudarccal végződik inkább konzerva v módon kezeljük tovább. Az irodalmat tanulmányozva a fen ekhez a következő támpontokat találtuk: 1. Tünetmentes ROK szakadás: a legtöbb szerző konzerva v kezelést javasol tekinte el a panaszok hiányára (10, 15, 24), míg a szerzők más része végze műtétet a jövőbeni panaszok megelőzése céljából (16, 21) de meggyőző eredményekről nem számoltak be. 2. Hátsó tok feszülés: a jelenségről többen, mint kezdődő fagyo váll szindróma, vagy hátsó impingement szindrómaként írnak (3). A legtöbben konzerva v kezelést javasolnak, néhány esetről számoltak be artroszkópos arthrolysis után elért jó eredménnyel (11). 3. Subacromialis abrázió: precízen kidolgozo gyógytorna és fizioterápiás programok sokasága áll rendelkezésre (2, 6, 20) és az esetek jelentős hányada meg is gyógyult ezek hatására. Subacromialis cor costeroid injekció rövid távon jó hatású lehet, de többen számoltak be késői kártékony hatásáról (izomsorvadás, szakadás) (14, 23, 25). Konzerva v kezelésre nem javuló esetekben lehet indokolt a Neer-szerin nyito (16) vagy az artroszkópos acromion plas ca (4). 4. Részleges ROK sérülés: konzerva v kezelése azonos a subacromialis abrasio esetén végze gyógytorna fizioterápia programokkal. A kimutatható anatómiai eltérés mia a szerzők nagyobb része a műtét pártján áll. Egyaránt jó eredményekről számoltak be artroszkópos debridement acromioplas ca nélkül (1), acromioplas cával együ végze debridement (5) és a szakadás feltárásos reszekciója, reinszerciója (22) után. 5. Teljes vastag ROK szakadás: azok a betegek részesülnek konzerva v kezelésben, akik valamilyen okból nem kerülhe ek műtétre. Hibás indikációval végze műtét esetén leginkább ebben a betegcsoportban számíthatunk rossz eredményre. Feltárásos rekonstrukció, intraossealis reinszerció, acromioplas ca melle az artroszkópos horgonytechnikákkal végze fede rekonstrukciókkal is dinamikusan fejlődő eredményekről olvashatunk. Az I. táblázatban a Rockwood által összefoglalt prognosz kus faktorok szerepelnek, amelyek kedvezően vagy kedvezőtlenül befolyásolhatják a ROK rekonstrukciók eredményeit (22). 6. Rotátorköpeny szakadást követő arthropathia: a teendőt nem a képalkotó vizsgálatok eredményei, hanem a fájdalom és a mozgásképesség szabják meg. Mindaddig konzerva v kezelés folytatható, amíg az állandó fájdalom és a pseudoparesis megjelenik. Izomrekonstrukcióra lehetőség nincs, acromioplas ca kerülendő. A porckárosodás mértékétől függően jöhet szóba izom transzpozíció. Súlyos porckárosodás esetén inverz protézis implantáció javasolt (22). Tanulmányunkban két különböző időszak eredményeit értékeltük. A két időszak közö szemléletünk és ellátási tak kánk változo, mely az eredmények jelentős javulásához vezete. Első alakalommal 1999 2002 közö végze rotátorköpeny szakadások rekonstrukcióit értékelve 79%-os, míg a 2007 2010 közö végze műtétek után 86,6%-os átlagos elégede séget értünk el. Hasonló önértékeléses vizsgálatot végze Watson nagy beteganyagon: 710 operált betegből 667 utánvizsgálatot végeztek el, az átlagos elégede ség 87,5% volt, azonban magas arányban (88%) tapasztalták az 52 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2.

Rotátorköpeny rekonstrukcióink utánvizsgálata éjszakai fájdalom megmaradását (26). Olsewski külön vizsgálta a részleges és a teljes szakadások ellátása utáni elégede séget, részleges szakadások után 81%-ot, teljes szakadások után 77%-ot tapasztaltak (19). Kerma tanulmányában kétéves utánvizsgála al összehasonlíto a a mini feltárással és artroszkóppal végze Rekonstrukcióra kedvező feltételek: Anamnézis: 55 év ala életkor, traumás kezdet, nemdohányzó, nincs kísérőbetegség és infekció, nincs megelőző vállműtét vagy szteroid infiltráció Fizikális vizsgálat: enyhe izomerő csökkenés, nincs atrophia, stabil váll, ép acromion RTG: nincs kóros eltérés MR: nincs zsíros degeneráció, a retrac o kisebb, mint 2,5 cm rekonstrukciókat és az eredményekben nem talált sta sz kailag kimutatható különbséget (13). Az általunk elért eredményeket mindezek alapján nemzetközi viszonylatban is elfogadhatónak tartjuk. Rekonstrukcióra kedvezőtlen feltételek: Anamnézis: 65 év fele életkor, atraumás kezdet, erős dohányos, gyulladásos ízüle betegség, többszöri szteroid infiltráció, korábbi sikertelen lágyrész rekonstrukció Fizikális vizsgálat: súlyos izomgyengeség, scapularis izomatrophia, antero-superior instabilitás, korábbi acromion plas ca, fagyo váll RTG: rotátor arthropathia MR: zsíros degeneráció, a retrac o meghaladja a glenoid szintjét I. táblázat A Rockwood által összefoglalt prognosz kus faktorok IRODALOM 1. Andrews J. R., Brousard T. S., Carson W. G.: Arthroscopy of the shoulder in the management of par al tears of the rotator cuff: A preliminary report. Arthroscopy, 1985. 1: 117-122. 2. Atwater A. E.: Biomechanics of overarm throwing movements and of throwing injuries. Exerc. Sport Sci. Rev. 1979. 7: 43-85. 3. Cofield R. H., Simonet W. T.: Symposium on sport medicine. Part 2. The shoulder in sports. Mayo Clin. Proc. 1984. 59: 157-164. 4. Ellmann H.: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one to three-year results. J. Arthrosc. Rel. Surg. 1987. 3: 173-181. 5. Ellmann H., Kay S. P.: Arthroscopic subacromial decompression for chronic inpingement. Two to five year results. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 395-398. 6. Fowler P.: Swimmer problems. Am. J. Sports Med. 1979. 7: 141-142. 7. Fukuda H., Mikasa M., Yamanaka K.: Incomplete thickness rotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. 223: 51-58. 8. Fukuda H.: Rotator cuff tears. Geka Chiryo (Osaka), 1980. 43: 28. 9. Habermeyer P., Magosch P., Pritsch M., Scheibel M. T., Lichtenberg S.: Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: prospec ve arthroscopic study. J. Shoulder Elbow Surg. 2004. 13. (1): 5-12. 10. Harryman D. T. 2nd, Mack L. A., Wang K. Y. Jackins S. E., Richardson M. L., Matsen F. A. 3rd: Repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1991. 73-A: 982-989. 11. Harryman D. T. 2nd, Matsen F. A., Sidles J. A.: Arthroscopic management of refractory shoulder s ffness. J. Arthroscopy, 1994. 53: 173-180. 12. Hibbey Cs., Tácsik I., Babos Á.: A supraspinatus ín ultrahangvizsgálatának pontossága. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1995. 2: 111-116. 13. Kerma N. N., Dunn W., Adler R. S., CordescoF. A.: All arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a retrospec ve rewiew with minimum 2-year follow-up. J. Arthrosc. Rel. Surg. 2006. 6: 287-294. 14. Mankin H. J., Conger K. A.: The acute effects of intra ar cular hydrocor sone on ar cular car lage in rabbits. J. Bone Joint Surg. 1966. 48-A: 1383. 15. Matsen F. A., Lippi S. B., Sidles J. A., Harryman D. T. 2nd: Prac cal evalua on and management of the shoulder. Philadelphia, Saunders, 1994. 1-242. p. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2. 53

16. Milgrom C., Schaffler M., Gilbrt S., Holsbeeck M.: Rotator cuff changes in asymptoma c adults. The effect of age, hand dominance and gender. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-B: 296-298. 17. Neer C. S. 2nd: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J. Bone Joint Surg. 1972. 54-A: 41-50. 18. Neer C. S. 2nd: Impingement lesions. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 173: 70-77. 19. Olsewski J. M., Depew A. D.: Arthroscopic subacromial decompression and rotator cuff debridement for stage II and stage III impingement. Arthrosc. Rel. Surg. 2004. 1: 61-68. 20. Pappas A. M., Zawacki R. M., Sullivan T. J.: Biomechanics of baseball pitching. A preliminary report. Am. J. Sports Med. 1988. 13: 216-222. 21. Pe erson G.: Rupture of the tendon aponeurosis of the shoulder joint in antero-inferior disloca on. Acta Chir. Scand. 1942. 77: 1-187. 22. Rockwood C. A., Matsen F. A. III: The shoulder. 6. ed. Philadelphia, Saunders, 1998. 809-814. p. 23. Salter E. B., Gross A., Hall J. H.: Hydrocor sone arthropathy: An experimental inves ga on. Can. Med. Assoc. J. 1967. 97: 347. 24. Sher J. S., Uribe J. W., Posada A., Murphy B. J., Zlatkin M. B.: Abnormal findings on magne c resonance images of asymptoma c shoulders. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-A. (1): 10-15. 25. Sweetnam R.: Cor costeroid arthropathy and tendon rupture. J. Bone Joint Surg. 1969. 51-B: 397. 26. Watson E. M., Sonnabend D. H.: Outcome of rotator cuff repair. J. Shoulder Elbow Surg. 2002. 11: 201-211. Dr. Bauer O ó Vas Megyei Markusovszky Kórház, Balese Sebésze Osztály E-mail: bauer.o o@markusovszky.hu KADIX Press Könyvkiadó K. 1037 Budapest, Laborc u. 67. www.kadixpress.hu info@kadixpress.hu 54 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 1-2.