Gyormorba és jejunumba történő táplálás kérdései intenzív osztályon kezelt kritikus állapotú betegeknél Gyakorlati kérdések
Alaktalan plecsni vagy négyzet?
Klasszikus táplálás felépítés
Evidence based táplálás felépítés
Paradigma váltás a kritikus állapotú betegek táplálásterápiájában Parenterális vagy enterális? Korai parenterális vagy korai entrális? Standard készítmény vagy betegség-specifikus? Pre vagy pro vagy szimbiotikum? Immuntáplálás? Milyen készítmény? Gyomorba vagy jejunumba? Elementális táplálás segíti a felszívódást? Kutatásmódszertan nehézségei
UpToDate táplálásterápia kritikus állapotban Nutrition support in critically ill patients: An overview Author David Seres, MD Section Editors Polly E Parsons, MD Timothy O Lipman, MD Deputy Editor Geraldine Finlay, MD Disclosures Literature review current through: Apr 2013. This topic last updated: máj. 24, 2012.
Korai enterális táplálás Mi számít korai ET-nak? Early and delayed have been variably defined in clinical trials but, roughly speaking, early enteral nutrition is initiated within 48 hours and delayed enteral nutrition is initiated later. In summary, the evidence supports a clinically important and statistically significant reduction in infection when enteral nutrition is administered early to critically ill patients, as well as a clinically important and almost statistically significant reduction in mortality Az evidenciák elsősorban sebészeti alapbetegségben mondhatók ki (trauma, peritonitis, pancreatitis, and burns) mivel ezek randomizált kutatások voltak és a metaanalizisek is ezeket elemezték, míg a belgyógyászati diagnózisú betegek inkább megfigyeléses kutatásokban vettek rész.
Korai parenterális táplálás There is no evidence that early parenteral nutrition (usually defined as within 48 hours) improves clinical outcomes in critically ill patients, but there is evidence that it may be harmful. This was best illustrated by a meta-analysis of 69 randomized trials (3750 patients) that compared the outcomes of patients who received parenteral nutrition to those who received either no nutrient intake or only dextrose-containing intravenous fluids found no favourable difference in mortality or any other clinical outcome. Patients who received parenteral nutrition had a 5 per cent increase in the incidence of infection.
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365:506. multicenter trial that randomly assigned 4640 critically ill adults who were already receiving enteral nutrition to have supplemental parenteral nutrition initiated early (within 48 hours of ICU admission) or late (after the eighth day of ICU admission) Those who received early parenteral nutrition were more likely to develop a new infection and had a longer duration of mechanical ventilation, ICU stay, and hospitalization. Parenterális táplálás az Enterális táplálás kiegészítésére az intenzív osztályra történő felvétel utáni 8. napon
Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicentre observational study. Crit Care Med 2011; 39:2691 observational study that compared three groups: - enteral nutrition alone, - enteral nutrition plus early parenteral nutrition, - enteral nutrition plus late parenteral nutrition Enteral nutrition plus either early or late parenteral nutrition was associated with increased mortality compared to enteral nutrition alone. Enterális táplálás önmagában alacsonyabb mortalitással járt
Betegkiválasztás Sebészeti betegeknek, ha nem kontraindikált az enterális táplálás, a korai entrális táplálás javasolt (Grade 1B). Kritikus állapotú nem sebészeti betegeknek, ha nem kontraindikált az enterális táplálás, a korai entrális táplálás javasolt (Grade 2C). Kritikus állapotú JÓL TÁPLÁLT betegeknek akiknek az enteralis táplálás kontraindikált, NEM ajánlott a korai parenterális táplálás (Grade 1A). For malnourished patients who have contraindications to enteral nutrition that are expected to persist one week or less, we suggest NOT initiating parenteral nutrition (Grade 2C). For malnourished patients who have contraindications to enteral nutrition that are expected to persist greater than one week, we suggest parenteral nutrition (Grade 2C).
Az intenzív osztályon ápolt betegek jelentős része idős
Paradigma váltás a kritikus állapotú betegek táplálásterápiájában Parenterális vagy enterális? Korai parenterális vagy korai entrális? Standard készítmény vagy betegség-specifikus? Pre vagy pro vagy szimbiotikum? Immuntáplálás? Milyen készítmény? Gyomorba vagy jejunumba? Elementális táplálás segíti a felszívódást?
A táplálási cél nem elérhető Standard tápszerekkel
Alacsony kalória vs magas kalória hatása az esszenciális AA szintre ugyanolyan fehérje kombináció esetén (idős kori sarcopenia vizsgálata)
Magas fehérje és moderált kalória bevitel Magas fehérje és moderált kalória Rost tartalmú prebiotikus hatás csökkenti a hasmenéses és székrekedéses napok számát 500 ml kiszerelés
Prebiotikumok hatása intenzív ellátásban A prebiotikumok adása bizonyítottan biztonságos A többféle rostot tartalmazó készítmény adása előnyösebb (MF6) A rostok adása megfelelő folyadékbevitel mellett - megelőzik a székrekedést A rostok adása megfelelő folyadékbevitel mellett - csökkentik a hasmenéses napok számát Szimbiotikumok adását jelenleg nem javasolják szondatáplálás során
Diétás rostok csoportosítása OLDHATÓ ROSTOK JÓL FERMENTÁLHATÓ OLDHATATLAN és KEVÉSBÉ JÓL FERMENTÁLHATÓ ROSTOK Az eredeti előadásban nem szereplő kiegészítés
Rostok a kiegyensúlyozott felnőtt étrendben Forrás (kb. 400-500g): Nutricia Multi Fiber formula és Stimulance: (30g) Egy alma Szója-poliszacharid Egy banán Inulin Közepes adag répa Pektin Közepes adag bab Frukto-oligosaccharides (FOS) Közepes adag saláta Rezisztens keményítő 3 szelet korpás kenyér Lignin Az eredeti előadásban nem szereplő kiegészítés
Rostok hatása Helyi hatás Szervezet egészére gyakorolt hatás A széklet: tömegét és konzisztenciáját javítja javítja a tranzit időt bélfal izomzat működését stimulálja Immunrendszer erősítése Prebiotikus hatás A vastagbél nyálkahártya védő (barrier) funkciót javítja Anyagcsere javító hatás koleszterin zsír Szénhidrátok (alacsony GI) Az eredeti előadásban nem szereplő kiegészítés
PREbiotikus hatás Szimbiotikus hatás érhető el Nő a hasznos baktériumok száma SCFA termelés nő Kémiai hatás ph csökkenés (savas környezet) Mechanikai védelem mucosa barrierfunkció javul bakteriális transzlokáció Javítja a tranzit időt Vastagbél rák kockázatát csökkenti Csökkenthető a laxativum-ok használata Az eredeti előadásban nem szereplő kiegészítés
Immuntáplálás: METAPLUS kutatás Dr. A. van Zanten, primary investigator of the study, during the ISICEM congress in Brussels (March 19 until 22 nd ). mechanically ventilated critically ill ICU patients immune-modulating high-protein enteral nutrition compared to high-protein enteral nutrition Metaplus trial was conducted in four countries (Netherlands, Germany, France and Belgium) and twelve centers Start of study product administration within 48 hours after ICU admission. Expected to require enteral nutrition for at least 72 hours aiming for full enteral nutrition according to protocol recommendations.
The study compared immune-modulating high-protein enteral nutrition with high protein enteral nutrition (Nutrison Advanced Protison).
Immuntáplálás: METAPLUS kutatás The study compared immune-modulating high-protein enteral nutrition with high protein enteral nutrition (Nutrison Advanced Protison). Primary objective the incidence of nosocomial infections. The secondary objectives were to compare the formulas on effect on Mortality, Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) scores, duration of mechanical ventilation, Intensive Care Unit (ICU) and hospital length of stay. There is no benefit of immune modulating over high protein enteral nutrition. The use of standard high protein enteral nutrition is preferred. The high protein enteral nutrition (Protison) was well tolerated. Protison achieved on average an 80% of target intake at day 4 in mechanically ventilated critically ill patients with high severity of illness. There was no benefit of Metaplus compared with Protison.
Redox kutatás A large multicenter randomized clinical trial in more than 1000 ventilated ICU patients with 28 day mortality as primary outcome conducted in Europe and Canada. Glutamine was provided parenterally at a dose of 0.35g/kg/day or enterally 30g/day or a combination and antioxidant selenium given at a dose of 500 µg parenterally or 300 µg enterally or a combination. Also given enterally was 10 mg Beta Carotene, 500 mg Vitamin E and 1500 mg Vitamin C. The secondary outcomes are duration of stay in ICU, adjudicated diagnosis of infection, multiple organ dysfunction, duration of mechanical ventilation, hospital length of stay, and survival and health-related quality of life at 3 and 6 month Prelimary results (ASPEN 2013) showed increased 28 day mortality in the glutamine supplemented group and no difference in the Selenium supplemented group.
Glutamin hatása: The Scandinavian glutamine trial showed no effect of Glutamine versus Placebo in the predetermined protocol group (given supplements >3 day), no differences in 6-months mortality and SOFAscores. Wernerman J. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(7):812-8. A glutamin adása nem jelent előnyt szondatáplálás során intenzív ellátásban részesülő betegeknél
Diabéteszes betegeknek készült szondatápszerek Az intenzív osztályon ápolt betegek 33%-nál alakul ki hiperglikémiás esemény úgy, hogy mindössze 14%-nál szerepelt az anamnézisben (beleértve a családi anamnézist is) diabetes. Korytkowski MT, Siminerio LS. The importance of normoglycemia in critically ill patients; Department of Endocrinology and Metabolism, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pa., USA. Crit Care Nurs Q. 2004 Apr-Jun; 27(2):126-34.
P4 TM szabadalom a nagyobb betegbiztonság érdekében A betegek 74%-nál gyorsabb gyomorürülést értek el az új P4 fehérje kombináció összetétellel In vitro emésztési modell
P4 tartalmú Nutrison tápszerek
Paradigma váltás a kritikus állapotú betegek táplálásterápiájában Parenterális vagy enterális? Korai parenterális vagy korai entrális? Standard készítmény vagy betegség-specifikus? Pre vagy pro vagy szimbiotikum? Immuntáplálás? Milyen készítmény? Gyomorba vagy jejunumba? Elementális táplálás segíti a felszívódást?
Emésztési és felszívódási zavarok valamint jejunális táplálás
További lehetőségek Tápláló pumpa alkalmazása gyomorba (szakaszos táplálás esetén is) Jejunális táplálás Csökkent gyomor motilitás Aspiráció veszélye fokozott Korai posztoperatív szak Pancreatitis
Bengmark szonda Nasoduodenális vagy nasojejunális táplálásra szolgál A szonda vége hydromer bevonatú Megtartott gyomormotitás esetén a gyomorból 12-24 óra alatt spontán átvándorol a pyloruson Endoszkóppal is levezethető
Adagolási módok vékonybélbe Adagolási mód szakaszos folyamatos Étkezési gyakoriság A nap egy-egy időszakában 20-24 órán keresztül folyamatosan Eszköz igény Gravitációs szerelék vagy tápláló pumpa Tápláló pumpa és a hozzá tartozó szerelék
Nutrison Advanced Peptisorb Folyamatos táplálás vékonybélbe Nap Beadási sebesség ml/óra Cseppszám (percenként) 1 25 ml/óra 9 csepp/perc 250 ml tápszer + 250 ml vízzel hígítva 2 50 ml/óra 17 csepp/perc 500 ml tápszer + 500 ml vízzel hígítva 3 80 ml/óra 27 csepp/perc 800 ml tápszer + 500 ml vízzel hígítva Tápszer + víz Napi energia Táplálási összes idő 250 kcal 20 óra 500 kcal 20 óra 800 kcal 15 óra 4 80 ml/óra 27 csepp/perc 1000 ml tápszer 1000 kcal 13 óra 5 100 ml/óra 33 csepp/perc 1500 ml tápszer 1500 kcal 15 óra Vékonybélbe történő táplálásnál először a volument növeljük majd a tápszer töménységét Amikor elérjük a beteg toleranciáját ml-ben, akkor kezdjük el csökkenteni a vízzel történő hígítást és fokozatosan 1-2 nap alatt térjük át a csak tápszeres táplálásra
Összefoglalás
Paradigma váltás a kritikus állapotú betegek táplálásterápiájában Parenterális vagy enterális Korai parenterális vagy korai entrális Standard készítmény vagy betegség-specifikus készítmények Prebiotikum Immuntáplálás Gyomorba vagy jejunumba folyamatos vagy szakaszos táplálás Elementális táplálás segíti a felszívódást: jejunális táplálásnál vagy malabszorbcióban