Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei Magyarországon

Átírás

1 Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei Magyarországon VITRAI József, BAKACS Márta, KAPOSVÁRI Csilla, NÉMETH Renáta BEVEZETÉS Az egészségügyi ellátás szükségletre korrigált egyenlôtlenségeinek csökkentése az erôforrások jobb kihasználását és azok igazságosabb elosztását eredményezi. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Valamennyi, ben egynapos beavatkozásban, illetve aktív fekvôbeteg-ellátásban részesült betegre vonatkozóan az életkor, a nem, az irányítószám, az ellátást indokló diagnózis, az elszámolt súlyszám és ápolási napok száma elemzésére sor került. Az egyéni adatok mellett a lakóhelyként azonosított kistérség társadalmi-gazdasági jellemzôi, egészségügyi kapacitások általános mutatói is szerepeltek az alkalmazott többszintû statisztikai elemzésben. A becsléseket az összes betegen kívül a rosszindulatú daganatos és a keringési rendszer betegségeivel kezeltekre, továbbá a többi betegre együtt is elvégeztük. EREDMÉNYEK Az egynapos ellátásban jelentôs, az aktív fekvôbeteg-ellátásban egy nagyságrenddel kisebb kistérségi egyenlôtlenségek voltak kimutathatók. A diagnosztikus csoportok közül a keringési betegeknél nagyobb, a daganatos betegeknél kisebb egyenlôtlenség volt tapasztalható. Az egyenlôtlenségek csak kis részét magyarázták a kistérségek lakosságának összetételében mutatkozó különbözôségek. A kistérségek társadalmi-gazdasági jellemzôi jól magyarázták az igénybevételben mutatkozó egyenlôtlenségeket. KÖVETKEZTETÉSEK A szükségletre korrigálás után megmaradt igénybevételi egyenlôtlenségek azt a feltevést igazolták, hogy a hazai egészségügyi rendszer hatékonysága jelentôsen javítható a meglévô kapacitások szükséglet szerinti elosztásával. ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei, ellátási szükséglet és igény, többszintû elemzés NEED-ADJUSTED INEQUALITIES IN THE USE OF HEALTHCARE IN HUNGARY INTRODUCTION The reduction of need-adjusted inequalities in the use of healthcare results in higher efficiency and fairer allocation of resources. PATIENTS AND METHODS Data for all patients who received inpatient care (same-day or hospital treatment) in 2007 were used in the analysis. Beyond the diagnostic and diagnosisrelated group s weight information and the number of inpatient days, the patients record contained data on age, sex, and postal code of residency. Besides personal data, socio-economic characteristics and general indicators of healthcare capacity have been included in the applied multilevel statistical analysis. Inequalities were estimated for all patients, and separately for those treated for malignant tumour, cardio-vascular diseases, or other diseases. RESULTS Significant regional inequalities were observed in one-day care but an order of magnitude less in longer inpatient care. Comparing the two major diagnostic groups, the inequalities were greater among patients with cardiovascular diseases than for those with cancer. Only a small fraction of the observed inequalities was explained by the differences in the composition of population of small regions. The inequalities in the use of healthcare were largely explained by socio-economic characteristics of the regions. CONCLUSIONS Need-adjusted inequalities in the use of healthcare supported the hypothesis that efficiency of the Hungarian healthcare system can be significantly improved by allocating the available resources according to the patients need. inequalities in the use of healthcare, need and demand for healthcare, multilevel analysis Levelezési cím: dr. VITRAI József (levelezô szerzô/correspondent), BAKACS Márta, KAPOSVÁRI Csilla, NÉMETH Renáta: EgészségMonitor Kutató és Tanácsadó Nonprofit Közhasznú Kft Budapest, Temesvár u vitrai@egeszsegmonitor.hu Érkezett: január 5. Elfogadva: április 10. A cikk az EgészségMonitornak az Egészségbiztosítási Felügyelet megbízásából készített, 2009 szeptemberében közzétett azonos címû tanulmány rövidített változata. ( Vitrai: Igénybevételi egyenlôtlenségek Magyarországon LAM 2010;20(8):

2 1. ÁBRA Kutatások sora igazolja, hogy az egészségegyenlôtlenségek kialakulásában és csökkentésében az egészségügy komoly szerepet játszhat (1). E bizonyítékokra támaszkodva a WHO ajánlásokat fogalmazott meg a tagországok egészségügyi felsôvezetôi számára az egészségegyenlôtlenségek csökkentésére (2). A WHO közgyûlése ez év májusában határozatban Az ellátás igénybevételének a kutatásban használt modellje. A nyilak a legfontosabb kölcsönhatásokat jelzik. Így például az igénybevételi hajlandóságot részben (felül, balra mutató barna nyíl) a beteg egyéni (például az életkor vagy az iskolázottság) és lakóhelyének társadalmi-gazdasági jellemzôi (például egészségkultúra), részben (felül, jobbra mutató zöld nyíl) az egészségügyben szerzett korábbi tapasztalatai befolyásolják. Az egészségügyi szolgáltatások elérhetôsége magától értetôdôen hatással van a lakosok ellátási szükségleteire (alul, jobbra mutató zöld nyíl) szólította fel a tagországok kormányait az ajánlásokban foglaltak végrehajtására 1. Annak ellenére, hogy a fejlett világ valamennyi országában közös célkitûzés az egyenlô hozzáférés és egyenlô ellátás egyenlô szükséglet 2 esetén, a fejlett országokban, így Magyarországon sem csökkentek az ellátás igénybevételében tapasztalt egyenlôtlenségek az utóbbi évtizedben (3, 4). Hazai és nemzetközi vizsgálatok igazolták, hogy az egészségügyi ellátás igénybevételében tapasztalt egyenlôtlenségek kialakulásában mind az egyéni tényezôk, mind a lakóhelyi környezet szerepet játszik. (Az egészségegyenlôtlenség kutatásának nemzetközi és hazai eredményeirôl magyar nyelvû összefoglaló: 5.) Az ellátás igénybevételét meghatározó egyéni és környezeti tényezôket a szakirodalom két csoportba osztja: az igény ( demand side ), valamint az ellátás elérhetôségét meghatározó tényezôk csoportjába ( supply side ) (6) (1. ábra). A magyar lakosság ellátási szükségleteinek becsléséhez az egészségi állapot egyenlôtlenségeire vonatkozó 2008-as kutatásunk eredményeit használtuk fel (5). A kistérségenként becsült szükséglet az adott kistérségre vonatkozó halandósági, továbbá a 2000-es és a 2003-as Országos Lakossági Egészségfelmérés korlátozottsági adatain alapult. 2. ÁBRA Egynapos ellátás súlyszámainak többszintû elemzése. Az illusztrációhoz kiválasztott betegeket pontok, a kistérségi átlagokat fekete vízszintes vonalak jelölik, míg az országos átlagot szürke vonal jelzi. A betegeknek a saját kistérségi átlaguktól számított eltérései adják az egyéni szintû varianciát, míg a kistérségeknek az országos átlagtól vett eltérései a csoportszintû varianciát. Többszintû statisztikai elemzés egyidejûleg mindkettôt figyelembe tudja venni Forrás: 7.; 1. ábra Célkitûzések, módszertan A kutatás koncepciója szerint az ellátási igénybevétel nyers adatainak ismerete nem elegendô az egészségügyi rendszer erôforrásainak hatékony allokációjához. Akkor használjuk fel ugyanis leghatékonyabban az egészségügy erôforrásait, ha azok elosztása a lakosság szükségletei szerint történik 3. Az ellátás igénybevételében kimutatható egyenlôtlenség éppen a nem szükségletnek megfelelô eltéréseket jellemzi. A szükségletre vetített igénybevétel alapján lehet csak megítélni, hogy az ellátási kapacitások földrajzi elosztása vagy az ellátások OEP általi finanszírozása eléggé hatékony-e, és egyben megfelel-e a társadalmi igazságosságnak. Mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) számára egyéni szinten gyûjtött igénybevételi adatok csak korlátozottan tartalmaznak információt az adott személy szükségleteire vonatkozóan, ezért a lakóhelyéhez kapcsolódó, az ellátási szükségletét befolyásoló kistérségi szinten aggregált adatok felhasználása is szükséges. Az adatok ilyen, azaz egyéni és térségi elérhetôsége esetén az úgynevezett többszintû statisztikai elemzési módszer alkalmas a kutatási kérdések megválaszolásához (2. ábra). A többszintû megközelítés elkerül- 528 LAM 2010;20(8): Vitrai: Igénybevételi egyenlôtlenségek Magyarországon

3 3. ÁBRA Az ellátás igénybevételének kistérségi megoszlása két ellátási formára és négy vizsgált betegcsoportra (világostól a sötét árnyalatig növekvô betegarányok). Míg az egynapos ellátást igénybe vevôk kistérségi aránya nagy variabilitást és diagnózisonként eltérô mintázatot mutatott, a fekvôbeteg-ellátásban kisebb variabilitás és diagnózisonként hasonló mintázat volt tapasztalható hetôvé teszi azt a hibát, amit akkor követünk el, ha az ellátás igénybevételének a kistérségek között mutatkozó különbségét kizárólag a betegek egyéni különbözôségével magyarázzuk, mint például a kistérségek lakosságának életkori összetételének eltérésével. Az egyéni szintû adatok kizárólagos használata, azaz a környezeti hatások figyelmen kívül hagyása vezethet az elemi hibához (angolul individualistic vagy atomistic fallacy ). A többszintû elemzési stratégia ugyanakkor kivédi az ökológiai hiba elkövetését is, vagyis amikor a tapasztalt különbségeket figyelmen kívül hagyva a lakosság összetételében jelentkezô különbségeket csakis kistérségi szintû jellemzôk eltéréseiként értelmezzük ( ecologic fallacy ) (8). Két kérdésre kerestünk választ az egyéni ellátási adatokban mutatkozó, a szükségletre vetített egyenlôtlenségek elemzésével: 1. Mekkorák az ellátás igénybevételének szükségletre korrigált kistérségi egyenlôtlenségei? 2. Milyen összefüggések figyelhetôk meg a szükségletet, valamint az ellátás igénybevételét jelzô egyéni és térségi társadalmi-gazdasági jellemzôk között? A kutatási kérdések megválaszolásához a többszintû statisztikai modellezés módszerét választottuk. Ennek során egyidejûleg elemeztük az ellátást igénybe vevô beteg egyéni adatait (nem, életkor, ápolást indokló diagnózis), valamint a lakóhelyéhez kapcsolható adatokat. A lakóhelyi környezetet többféle szempontból jellemeztük: az ott élô lakosság ellátási szükségletét a halandósággal és az egészség megromlását mutató korlátozottsággal, a társadalmi-gazdasági körülményeket a gazdasági teljesítmény, a foglalkoztatottság, az életkörülmények, a kockázati egészség-magatartás, valamint az egészségügyi ellátáskapacitás összesen 20 kistérségre, illetve megyékre aggregált mutatójával. Az elsô kutatási kérdés a szükségletre korrigált ellátás igénybevételében kimutatható kistérségi egyenlôtlenség mértékére vonatkozik. Ahhoz, hogy annak mértékét meg lehessen ítélni, viszonyítási alapként az elemzés elsô lépésében az igénybevétel kistérségi eltérését becsültük meg (elsô statisztikai modell). Ezt követôen az ellátási igénybevétel szükségletre való korrigálás lépései következtek. Elôször az egyéni szintû egészségmeghatározó tényezôket, az ellátást igénybe vevô nemére és életkorára vonatkozó mutatókat vontuk be a statisztikai modellbe (második statisztikai modell). Majd a lakóhelyi környezethez kapcsolható kistérségi halandósági, illetve a megyei korlátozottsági mutatók additív hatását elemeztük (harmadik statisztikai modell). Utána az egészségi állapotot meghatározó társadalmi-gazdasági tényezôkkel bôvítettük az egyenlôtlenségeket magyarázó változók körét (negyedik statisztikai modell). Végül, a rendelkezésre álló ellátási kapacitásoknak a szükségletre kifejtett hatását elemeztük (ötödik statisztikai modell). A lépésenként elvégzett elemzés részeredményei lehetôvé tették a Vitrai: Igénybevételi egyenlôtlenségek Magyarországon LAM 2010;20(8):

4 4. ÁBRA Egynapos ellátás súlyszámának kistérségi eloszlása a szükségletre korrigálás lépéseiben. Az elsô modellhez tartozó térképek a nyers súlyszámokból a véletlen ingadozást kiszûrô becsléssel készített kistérségi eloszlásokat mutatják második kutatási kérdés megválaszolását, azaz a befolyásoló tényezôknek az igénybevételt meghatározó szerepének tisztázását. Az elemzési lépéseket külön-külön elvégeztük az egynapos ellátásokra, valamint a fekvôbeteg-ellátásra. Mindkét ellátási formában az elszámolt súlyszámra, illetve a fekvôbeteg-ellátásnál az ápolási napok számára is, összesen négy betegcsoportra, a daganatos, a keringési és egyéb diagnózissal kezelt betegek, valamint az összes betegre végrehajtottuk a modellépítés fentebb leírt öt lépését. Minden beteg esetében a 2007-ben elôfordult valamennyi ápolási esetét összevontuk, azaz az összes ellátásra lejelentett súlyszámösszeget, illetve az ápolási napok összegét használtuk. Elemzéseinkben daganatos betegként szerepelt minden olyan beteg, akinél bármelyik ápolási esetben rosszindulatú daganat (BNO-10: C00-C98) diagnózisa fordult elô. Keringési betegnek tekintettük a többi beteg közül azokat, akiknél a keringési rendszer betegségei (BNO-10: I00-I99) diagnózis megtalálható volt. A többi beteget egyéb betegként jelöltük. Az ellátás igénybevételére vonatkozó évi adatokat az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, a es halandósági és a 2001-es népszámlálási adatokat a Központi Statisztikai Hivatal szolgáltatta. A korlátozottsági és a kockázati egészség-magatartási adatok a 2000-es és a 2003-as Országos lakossági egészségfelmérés összevont adatbázisából származtak. Eredmények Az egy lakosra számított betegszámok az egynapos ellátások igénybevételi adatai alapján kistérségenként erôsen különböztek. A legnagyobb kistérségi betegarány 12-szerese volt a legkisebbnek. Valamennyi kistérséget egyidejûleg figyelembe véve a lakosság felét képviselô kistérségekre a daganatos betegek 70%-a, a keringési betegek több mint 80%-a, míg az egyéb diagnózis miatt kezelt betegek valamivel több mint 60%-a jutott. A fekvôbeteg-ellátásban a legnagyobb kistérségi betegarány háromszorosa volt a legkisebbnek valamennyi diagnosztikus kategóriában, de az összes kistérséget figyelembe véve az igénybevétel kiegyenlítettnek volt tekinthetô (3. ábra). Az egy betegre vetített átlagos súlyszámok (ami az ellátásért az OEP-tôl kapott díjat meghatározta) az egynapos ellátás adatai alapján kistérségenként számottevôen különböztek. A legnagyobb átlagos kistérségi súlyszám nyolcszorosa volt a legkisebbnek (4. ábra elsô oszlopa). Valamennyi kistérséget együtt figyelembe véve a keringési betegek finanszírozása 4 mutatta a legnagyobb eltérést: itt a teljes lakosság felét képviselô kistérségekre csupán a kifizetett térítés 35%-a jutott. A finanszírozás szélsôséges földrajzi egyenetlensége jól megfigyelhetô az 5. ábra térképén. Ezzel szemben a daganatos betegek egynapos ellátásának finanszírozásában jóval kisebb kistérségi különbségek mutatkoztak, mivel a lakosság felét képviselô kistérségekre a kifizetett térítés 45%-a jutott, és a földrajzi eloszlás is egyenletesebb volt (6. ábra). Az aktív fekvôbeteg-ellátásban hasonló, de az egynapos ellátáshoz képest egy nagyságrenddel kisebb eltérések voltak tapasztalhatók. A lépésenként elvégzett statisztikai elemzések során a szükségletre korrigálás a nyers igénybevételi adatokra kimutatott kistérségi különbségeket lecsökkentette, és a földrajzi megoszlás mintázatát megváltoztatta mindkét ellátási formában, különösen a daganatos és a 530 LAM 2010;20(8): Vitrai: Igénybevételi egyenlôtlenségek Magyarországon

5 5. ÁBRA Keringési betegek egynapos ellátására elszámolt súlyszám kistérségi eloszlása nyers adatok alapján (elsô modell). A térképen azonos színkóddal jelölt kistérségekben lakó ellátott betegek részaránya olvasható le az oszlopdiagramon. Az egyenlôtlenséget jól jelzi, hogy a három felsô finanszírozási kategóriába (sötétebb árnyalatok) a betegek mindössze 9,5%-a került 6. ÁBRA Daganatos betegek egynapos ellátására elszámolt súlyszám kistérségi eloszlása nyers adatok alapján (elsô modell). A térképen azonos színkóddal jelölt kistérségekben lakó ellátott betegek részaránya olvasható le az oszlopdiagramon. Itt keringési betegekkel összehasonlítva kiegyenlítettebb az egy betegre vetített súlyszám: az alsó két finanszírozási kategóriába (világosabb árnyalatok) a betegek 27%-a került, míg a felsô kettôbe 16%-a 7. ÁBRA keringési betegekre vonatkozóan (4. ábra). Az egynapos ellátásokra elszámolt átlagos súlyszámok kistérségi egyenlôtlenségeit a vizsgált mutatókkal történô korrekció összességében a daganatos betegeknél 30%-ára, a keringési betegeknél 60%-ára csökkentette (7. ábra, utolsó oszlopok). A fekvôbeteg-ellátásban mindkét betegcsoportban 60% körül volt ez az érték. A fekvôbeteg-ellátás ápolási napjainak kistérségi egyenlôtlenségei ugyancsak a kiindulási érték 60%-ára mérséklôdtek. Jelentôségénél fogva részletesebben nézzük az egynapos ellátás finanszírozására vonatkozó elemzéseket! Az életkorra és nemre történô korrekció (második modell) csak az egyéb betegséggel kezeltek egynapos ellátásában csökkentette jelentôsen, mintegy 35%-kal a kistérségi eltéréseket. A daganatos és a keringési betegeknél a kistérségek között a lakosság életkor és nemi összetételében jelentkezô különbözôségek mindöszsze a variancia 10%-át magyarázták. A térségi szükséglet, azaz a halandóság és korlátozottság (harmadik modell) a daganatos betegeknél további 10%-kal csökkentette a kistérségek közötti varianciát, a keringési bete- Az egynapos ellátásokra elszámolt, egy betegre vetített, átlagos súlyszámok kistérségi egyenlôtlenségeinek csökkenése a szükségletre korrigálás lépéseiben, betegcsoportonként. A nyers adatok alapján számított variancia = 100%. A befolyásoló tényezôk egymást követô lépésekben történô bevonásakor annyival csökken a még meg nem magyarázott variancia, amennyi az éppen bevont tényezôk hatása az egynapos ellátás finanszírozására Vitrai: Igénybevételi egyenlôtlenségek Magyarországon LAM 2010;20(8):

6 geknél viszont lényegében nem járultak hozzá az eltérések magyarázatához. A térség társadalmi-gazdasági jellemzôi (negyedik modell) a daganatos betegeknél további 40%-ot, a keringési betegeknél újabb 30%-ot magyaráztak. Az egészségügyi kapacitások kistérségi különbözôségei (ötödik modell) a daganatos betegeknél a kiindulási varianciának mintegy 10%-át magyarázták, a keringési betegeknél viszont jelentôsebb változást nem okoztak. Összefoglalva, mindkét ellátási formára igaz, hogy a finanszírozás kistérségi egyenlôtlenségeit a két kiemelt betegcsoportban a lakosság kor és nem szerinti összetételének eltérésein túl különbözô befolyásoló tényezôk okozták: míg a daganatos betegeknél a lakóhelyi környezet társadalmi-gazdasági jellemzôinek túlsúlya mellett valamennyi tényezô, addig a keringési betegeknél csupán a társadalmi-gazdasági környezet játszott jelentôs szerepet. Következtetések Kutatási eredményeink igazolták, hogy az igénybevétel kistérségi egyenlôtlenségeibôl megfelelô statisztikai eljárással kiszûrhetô az eltérô ellátási szükségletekre visszavezethetô hatás. Az eredmények alapján megállapítható, hogy nagy kistérségi eltérések mutathatók ki az egynapos ellátások finanszírozásában; a fekvôbeteg-ellátásban az eltérések egy nagyságrenddel kisebbek; az egyenlôtlenségek nagy része a vizsgált lakóhelyi környezet társadalmi-gazdasági tényezôivel, illetve az ellátási kapacitások elérhetôségével hozható összefüggésbe; a társadalmi-gazdasági tényezôk hatása fôképp a daganatos betegek egynapos ellátásainak finanszírozási egyenlôtlenségeiben játszanak kiemelkedô szerepet. A kutatás talán legfontosabb tanulsága: a szükségletre történô korrekció után megmaradt igénybevételi egyenlôtlenségek nemcsak a hatékonyság szempontjából hátrányosak, hanem sértik a társadalmi igazságosságot is. A szükségletre korrigálás után megmaradt igénybevételi egyenlôtlenségek arra mutatnak rá ugyanis, hogy a finanszírozás kistérségenként eltérô mértékét az egészségügy mûködtetésének céljától és az általános elvárásoktól eltérôen nem a lakosság ellátási szükségletei határozzák meg. Könnyen belátható, hogy az egészségügy hatékonysága mint azt a nemzetközi tapasztalatok igazolják újabb erôforrások bevonása nélkül is javítható lenne (9), ha a finanszírozás szükségletre korrigált kistérségi egyenlôtlenségeit lecsökkentenék a többletköltséget okozó itt nem vizsgált tényezôk kiküszöbölésével. Az ehhez szükséges információt olyan célzott vizsgálatok szolgáltatnák, amelyek a lakossági szükséglet figyelembevételével elemeznék a legköltségesebb ellátások igénybevételét, a rendelkezésre álló ellátási kapacitások földrajzi eloszlását és az azokhoz való hozzáférés lehetôségét. Végsô soron ez nemcsak a társadalmi igazságosságot, hanem a társadalmi kiadásokkal való takarékosságot is szolgálná. IRODALOM 1. Gilson L, Doherty J, Loewenson R és mtsai. Challenging inequity through health systems, WHO Commission on the Social Determinants of Health Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. WHO, De Looper M, Lafortune G. Measuring disparities in health status and in access and use of health care in OECD countries, OECD HEALTH WORKING PAPERS. OECD, Baert K, de Norre B. Perception of health and access to health care in the EU-25 in Statistics in focus. Eurostat, Vitrai J, Hermann D, Kaposvári Cs, et al. Egészség-egyenlôtlenségek Magyarországon. Adatok az ellátási szükségletek térségi egyenlôtlenségeinek becsléséhez. EgészségMonitor, Gilson L, Schneider H. Understanding health service access: concepts and experience. In: Monika Gehner, Susan Jupp, Oana Penea (szerk.). Global Forum Update on Research for Health Volume 4. Equitable access: research challenges for health in developing countries. London: Pro-Brook Publishing Limited; Merlo J, Chaix B, Yang M, et al. A brief conceptual tutorial of multilevel analysis in social epidemiology: linking the statistical concept of clustering to the idea of contextual phenomenon. J Epidemiol Community Health 2005;59: Subramanian SV, Jones K, Kaddour A, et al. Revisiting Robinson: The perils of individualistic and ecologic fallacy. Int J Epidemiol 2009, dyn Joumard I, André C, Nicq C, et al. Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and efficiency. OECD, JEGYZETEK 1. Reducing health inequities through action on the social determinants of health. 62th World Health Assembly, 22 May Az ellátási szükségletet (angolul: health care need) élesen meg kell különböztetni az ellátási igénytôl (health care demand), minthogy az elôbbi a mindenkori orvosi tudás alapján objektív, míg az utóbbi az egyén ismeretein és korábbi tapasztalatai alapján szubjektív fogalom. 3. Az egészségügy mûködtetésének elsôdleges célja, a WHO szerint, javítani a lakosság egészségét úgy, hogy abból mindenki egyenlô eséllyel részesüljön. Ebbôl következôen akkor hatékony az egészségügy, ha a céljainak leginkább megfelelôen használja fel az erôforrásait. 5. A finanszírozás alatt itt az ellátásért az OEP által elszámolt térítést értjük. 532 LAM 2010;20(8): Vitrai: Igénybevételi egyenlôtlenségek Magyarországon