A Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Nehézségek a sajkacsont álízületek kezelésében necroticus proximalis fragmentum esetén Esetismertetések * DR. KOVÁCSY ÁKOS, DR. TÓTH FERENC, DR. JILLEK TAMÁS, DR. TÓTH JÓZSEF Érkezett: 2005. szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők három esetük bemutatása kapcsán áttekintik az irodalom által ajánlott lehetőségeket az avascularisan necrotizált proximalis fragmentum pótlására. Az autológ csont transzplantátummal való pótlást javasolják. Kulcsszavak: Csuklósérülések Szövődmények; Sajkacsont Sérülések; Álízület Műtéti kezelés; Csont-transzplantáció Módszerek; A. Kovácsy, F. Tóth, T. Jillek, J. Tóth: Difficulties in the treatment of scaphoid nonunion due to the proximal fragment necrosis. A case report The authors introducing their 3 cases give a literary review and recommendations for the replacement of the proximal avascular necrotic fragment. They recommend the autologous bone transplantation. Key words: Wrist injuries Complications; Scaphoid bone Injuries; Pseudarthrosis Surgery; Bone transplantation Methods; BEVEZETÉS A kéz sajkacsont sérülései megfelelő diagnosztikus és terápiás háttér birtokában ma már általában jól gyógyíthatók. A proximalis fragmentum vérellátási problémái azonban nehézséget okoznak a kezelésben, álízülethez, vagy steril necrosishoz vezetnek. Az irodalomban számos módszert ajánlanak az ilyen álízületek megoldására. Ezek egy része kuratív jellegű beavatkozás: az álízület stabil rögzítése mellett csontátültetés szabadon, vagy érnyéllel, más részük palliatív módszer: a proximalis fragmentum pótlása szilikonnal vagy egyéb protézissel, fragmentum exstirpáció, helykitöltés íngombóccal, radius styloidectomia, denerváció, radiocarpalis vagy intercarpalis rész-arthrodesisek (2). ESETISMERTETÉSEK 1996 óta használunk Herbert-csavart, vagy válogatott esetekben mini titáncsavart az instabil sajkacsont törések és álízületek rögzítésére. 99 sajkacsont rekonstrukció közül három esetben kíséreltük meg a proximalis fragmentum pótlását autológ spongiosa blokk beülteté- *Nyárády József professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 75
sével. Ezen eseteinket szeretnénk bemutatni, valamint ezzel kapcsolatos tapasztalatainkat közzé tenni. 1. eset A. A. 16 éves fiatalember futballkapusként sérült. Pontosan nem ismert időben volt első csuklósérülése, amellyel orvosnál nem járt, fájdalmai néhány nap alatt spontán elmúltak. Újabb trauma kapcsán vált ismertté jobb kéz sajkacsont proximalis pólustörése. A röntgenképen inveterált törést véleményeztünk (1. ábra). Ekkor dorsalis feltárással proximalis irányból mini titáncsavarral végeztünk osteosynthesist, amelyet olyan stabilitásúnak ítéltünk meg, hogy gipszkötés nélkül hagytuk (2. ábra). Fél évvel későbbi kontroll alkalmával készült röntgenképen törési rés kiszélesedését, álízület kialakulását észleltük (3. ábra). Újabb műtétet indikáltunk: ugyancsak dorsalis feltárással a proximalis pólus darabját szabadon mozgó, élettelen darabnak találtuk, eltávolítottuk (4. ábra), és a csípőtarajból vett, megfelelő nagyságúra és formájúra faragott spongiosa blokkal pótoltuk. A szabad csont transzplantátumot proximál felől bevezetett Herbert csavarral rögzítettük (5. ábra). Biztonság kedvéért négy hónapig Bennett gipsszel rögzítettük. Az álízület meggyógyult, a szabad csont-transzplantátum beépült. A csontblokk részleges felszívódása miatt a Herbert csavar proximalis vége szabaddá vált, beért a radiocarpalis ízületbe, panaszokat okozott, ezért a második műtétet követően 9 1. ábra Sajkacsont proximalis pólus inveterált törése 2. ábra Titán csavaros osteosynthesis posztoperatív kép 3. ábra Féléves kontroll 5. ábra A pótolt proximalis pólus képerősítő kontroll (baloldali kép), illetve Herbert csavaros rögzítés 4. ábra: Eltávolítjuk a necroticus proximalis pólust 76 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.
6. ábra Kilenc hónappal a csontpótlás után. Proximalisan részleges felszívódás miatt a csavar az ízületbe ér, eltávolítjuk 7. ábra Mozgásfunkciók a csavarkivétel után. hónappal a Herbert-csavart kis feltárásból eltávolítottuk (6. ábra). A részleges felszívódás ellenére a mozgásterjedelem megfelelő, mozgásai fájdalmatlanok, a beteg három és fél év múltán is elégedett a funkcionális eredménnyel (7. ábra). 2. eset K. F. 42 éves férfi. Elesést követően készült csukló röntgenfelvételein más intézetben traumás eltérést nem találtak, rögzítés nélkül hagyták. Hónapokkal később került felismerésre panaszt okozó jobb kéz sajkacsont álízülete, már arthrosisos ízületi elváltozások mellett (8. a ábra). Műtétet indikáltunk: Herbert-csavaros rögzítés mellett spongiosa transzplantációt terveztünk. A csavar helyének megfúrása közben azonban a scleroticus, avascularis proximalis darab széttört, rögzíteni nem tudtuk, így a csípőtarajból vett spongiosa darabból alakítottunk ki proximalis fragmentumot, amelyet kanülált csavarral fixáltunk a palmaris feltárásnak 8. a ábra Sajkacsont álízület necroticus proximalis fragmentummal, radiocarpalis arthrosis 8. b ábra A pótolt proximalis fragmentum Whipple csavarral rögzítve. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 77
9. ábra Részlegesen felszívódott transzplantátum, kiszélesedett álízületi rés 10. ábra: Végső megoldás radiocarpalis arthrodesissel megfelelően distalis irányból (8. b ábra). Hat hétig Bennett gipsszel rögzítettük. Hat hónappal később komoly csuklópanaszok mellett a csontblokk részleges felszívódását, az álízületi rés kiszélesedését, a csavar ízületbe érését találtuk (9. ábra), ekkor a beteggel a lehetőségeket megbeszélve radiocarpalis arthrodesis mellett döntöttünk (10. ábra), amely végül a panaszok megszűnéséhez vezetett. 3. eset K. L. 35 éves férfi beteg. Anamnézisében 15 évvel korábban katonai szolgálat alatt szenvedett sajkacsont-törés szerepel, amelyet konzervatívan kezeltek, utána panaszmentessé vált. Újabb baleset utcai elesés után készült röntgenfelvételen derült ki jobb oldali sajkacsont álízülete és radiocarpalis arthrosisa (11. ábra). Feltáráskor a rendkívül scleroticus, keringés nélküli proximalis fragmentum hosszában kettétört, így a tervezett Herbert csavaros szintézist és spongiosa plasztikát nem tudtuk elvégezni, itt is proximalis darab-képzést végeztünk, kanülált Herbert csavarral rögzítve (12. ábra). Három hónappal később a sajkacsont os capitatum felőli oldalán az átültetett csont beépülését, a radialis szélen azonban defektus kialakulását találtuk, ezért ide ugyancsak palmaris feltárással spongiosa darabokat helyeztünk. 11. ábra Ismételt trauma kapcsán felismert álízület necroticus proximalis fragmentummal 12. ábra Proximalis fragmentum pótlása kanülált csavarral rögzítve (gipszkötésben készült kép) 13. ábra A transzplantátum capitatum felőli része beépült. 78 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.
A szabad transzplantátum beépült (13. ábra), jó mozgásterjedelem mellett fájdalmai maradtak vissza, ezért 9 hónappal később szelektív csukló denervációt indikáltunk, erre azonban nem jelentkezett ismételt hívásra sem. Feltehetően a panaszok megszűnése miatt állt el az újabb műtéttől. MEGBESZÉLÉS A sajkacsont törései friss esetben kétirányú csuklófelvételen könnyen elnézhetők, sőt gyakran még a konvencionális négyirányú röntgenfelvétellel sem kerülnek felismerésre. Ilyenkor a carpal box használatával (14), vagy CT felvétellel juthatunk biztos diagnózishoz. Ha klinikailag törésre van gyanúnk, megfelelő rögzítés mellett kéthetes korban a képalkotó vizsgálat ismétlése szükséges. A proximalis pólus törése mindig instabil, konzervatív kezeléssel még hosszú idejű rögzítés mellett sem várható visszagyógyulása. Kezelés nélkül álízület alakul ki, a keringés nélkül maradt fragmentum pedig nekrotizálódik (5, 6). Korai felismerés és stabil belső rögzítés esetén még az avascularis fragmentum is visszagyógyulhat, vagy legalább tünetmentessé válhat (5, 6). Ha palmaris feltárással operáljuk, nagyon fontos a csavar pontos célzása és behelyezése a kis proximalis fragmentumba, különben nem rögzít. Ezért ilyen esetekben célszerű a sajkacsont törését dorsalisan feltárni, és pontos repozíció után ideiglenes tűzés mellett - a proximalis pólust anterográd irányú Herbert csavarral, mini Herbert csavarral, vagy 1 2 titáncsavarral rögzíteni. Ma már percutan csavarozást is végeznek artroszkópos ellenőrzés mellett (12). Álízület esetén jó előre tisztázni azt, hogy a proximalis fragmentum milyen állapotban van. A röntgen-, CT- illetve MR-képek alapján kell differenciálni, hogy csak ischaemiás csontról, vagy már avascularis necrosisról van-e szó (8). Műtét közben a csont fehér színe, nagyfokú fragilitása és a vérző pontok teljes hiánya utal necrosisra, míg az ischaemiás csont kemény, tömör, erős szerkezetű és osteosynthesisre még alkalmas (5). Ilyen esetekben a csontos gyógyulás és újraereződés elősegítésére stabil rögzítés mellett szabad (2, 5, 11), vagy érnyéllel átültetett csontblokkot használhatunk (9, 13). Avascularis necrosis esetén mint bemutatott eseteinkben is történt nincs lehetőség a proximalis darab megtartására, és fixálására. Eltávolítása után a kivett darabot valamilyen módon pótolni kell, mert alátámasztás hiányában megbomlik a kéztő architektúrája, carpalis collapsus alakul ki (7), ez hosszabb távon arthrosist és komoly panaszokat eredményez. Nem tartjuk jó megoldásnak a fragmentum exstirpatiót, még íngombóc behelyezésével együtt sem. A kivett fragmentum alloplasztikus pótlására a szilikon protézist átmeneti jó funkció és panaszmentesség után a kialakuló egyre súlyosbodó szilikon synovitis és radiocarpalis arthrosis, protézisficam, kopás miatt ma már egyre kevésbé ajánlják (3, 4, 15, 16). A proximalis pólus olíva formájú pyrocarbon pótlásáról a közelmúltban hosszabb távú utánvizsgálattal jó eredményeket ismertettek francia szerzők (1, 10). De a beavatkozást elsősorban a felnőtt, kevésbé aktív populációnál javasolják. Stabil rögzítés mellett még nagyobb spongiosa, vagy akár corticospongiosus blokk is újraereződik, beépül a proximalis darab helyére. Dorsalis feltárással pontosan méretezhető, illeszthető és biztosan fixálható a szabad transzplantátum: 1. számú betegünknél így is történt. Másik két betegünk esetében megkíséreltük az eredeti fragmentum rögzítését, azonban az darabokra tört, így az eredeti palmaris feltárással distalis irányból, meglehetősen nehezen csavaroztuk meg a csontblokkot, amely egyik esetben részlegesen az os capitatum felé eső részén beépült, másik esetben az álízület visszamaradása mellett részben felszívódott. Valószínű, hogy dorsalis feltárásból nagyobb stabiltást értünk volna el. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 79
Seress hasonló módon corticospongiosus blokkal képez proximalis pólust. A pontos adaptáció és biztos rögzítés érdekében palmaris és dorsalis feltárást is végez (11). Véleményünk szerint a proximalis fragmentum hiánya esetén a sajkacsont anatómiai alakját mindenképpen célszerű helyreállítani a kéztő stabilitásának biztosítására, és későbbi degeneratív elváltozások elkerülésére. Fiataloknál a proximalis fragmentum szabad csont transzplantátummal pótlását javasoljuk. Ha az álízületet radiocarpalis arthrosis, synovitis is kíséri, az álízület gyógyulása mellett is gyengébb funkcionális eredmény várható (13), a szabadon átültetett nagyobb csontblokk beépülése is bizonytalan. Ilyenkor inkább valami más palliatív megoldás választandó (arthrodesis, denerváció). IRODALOM 1. Berzero G. F., Grandis C., Allieu Y., Pequignot J. P.: Proximal pole scaphoid pseudarthrosis treatment with A.P.S.I. implant. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. Suppl. 381-382. 2. Dósa G.: A kéztőcsontok. In: Cziffer E.: Operatív töréskezelés. Budapest, Springer Hungarica Kiadó, 1997. 402-416. p. 3. Haussmann P.: Langzeitergebnisse nach alloplastischem Teilersatz des Os scaphoideum. Handchir. Mikrochir. Plast.Chir. 1999. 31: 200-206. 4. Haussmann P.: Long-term results after silicone prosthesis replacement of the proximal pole of the scaphoid bone in advanced scaphoid nonunion. J. Hand Surg. 2002. 27-B: 417-423. 5. Herbert T. J.: The fractured scaphoid. St. Louis, Missouri. Quality Medical Publishing, 1990. 6. Herbert T. J., Filan S. L.: Proximal scaphoid nonunion-osteosynthesis. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1999. 31: 169-173. 7. Krimmer H., Krapohl B., Sauerbier M., Hahn P.: Die posttraumatische karpale Kollaps SLAC- und SNAC-wrist Stadieneinteilung und Therapiemöglichkeiten. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1997. 29: 228-233. 8. Krimmer H., Megerle K., Worg H., Christopoulos G., Lanz U.: The predictive value of preoperative MRI-scans in scaphoid reconstructions. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. Suppl. 172. 9. Malizos K. N., Dailiana Z. H., Kirou M., Vragalas V., Xenakis T. A., Soucacos P. N.: Longstanding nonunions of scaphoid fractures with bone loss: successful reconstruction with vascularized bone grafts. J. Hand Surg. 2001. 26-B: 330-334. 10. Mathoulin C., Rocchi L.: Arthroscopic replacement of necroses of the proximal pole of the scaphoid by a partial, pyroltic carbon, scaphoid implant. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. Suppl. 3-4. 11. Seress Gy., Osgyán H.: New surgical approach: the treatment of proximal third scaphoid-nonunion with inserting corticocancellous block and retrograde double Herbert mini-screw fixation. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. Suppl. 279. 12. Slade J. F. 3 rd, Gutow A. P., Geissler W. B.: Percutaneous internal fixation of scaphoid fractures via an arthroscopically assisted dorsal approach. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A. Suppl. 2: 21-36. 13. Steinmann S. P., Bishop A. T., Berger R. A.: Use of the 1,2 intercompartmental supraretinacular artery as a vascularized pedicle bone graft for difficult scaphoid nonunion. J. Hand Surg. 2002. 27-A: 391-401. 14. Tóth F.: Korszerű vizsgáló eljárás és diagnosztikus algoritmus kifejlesztése és alkalmazása a sajkacsonttörések diagnosztikájában. PhD értekezés. Pécs. 2004. 15. Zolczer L., Somogyvári K., Nyári T., Manninger J., Nemes J.: A kéztőcsontok pótlása szilikon protézissel. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1981. 24: 282-294. 16. Zolczer L., Glanz J.: A kéztő fedett sérülései, elváltozásai. Budapest, Medicina, 1995. Dr. Kovácsy Ákos PTE OEC ÁOK Traumatológiai Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika, 7632 Pécs, Akác u. 1. 80 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.