Az urothelialis daganatok új nomenklaturája

Papilláris tumorok- GRADING, Nomenclatura WHO 1973 WHO/ISUP 1998 Papilloma Grade I Grade II Papilloma PUNLMP Low Grade Grade III High Grade

Mi szerepeljen a leleten? TUR, biopszia Adminisztratív, anamnesztikus adatok, Makroszkópia méret cm-ben Szövettan Szövettani típus Grade (WHO 1973 + 2004) Tumor invazív /nem invazív volta, infiltráció mintázata Invázió mértéke Vasculáris invázió jelenléte vagy hiánya Minta mélysége (van-e muscularis propria részlet a mintában?) Szükség esetén utóirat ( Pl.: miért nem adható megfelelő grade, stage )

Normál urothel Ált. kb. 7 sejtréteg de ne számlálgassuk! Enyhe rendezetelenség cytológiai atypia nélkül előfordulhat Az esernyősejtek atypiája nem jelent dysplasiát

Normál urothel Reaktív atypia Dysplasia CIS CK20 Felszín Felszín, + intermedier sejtrétegek Intenzív festődés valamennyi sejtben Ki67 Csak a bázison Enyhén abnorm Enyhén abnorm.fokozott, valamennyi rétegben előfordul P53 Csak bazalisan, gyengén +, vagy Fokozott expresszió Intenzív festődés valamennyi sejtben CD44 Csak a bazális rétegben Diffúz, erőteljes ^ Nincs, vagy csak elszórtan Negatív

CK20 CK20

Papilláris hyperplasia A hámfelszín enyhén hullámzó A hullámok alapján tágult capillárisok előfordulhatnak, de igazi kötószövetes tengely nincs Mag-atypia nincs

Papilloma Papilláris növedék, centrális fibrovaszkuláris tengellyel, melyet urothel borít normál vastagságú és cytológiájú ( A metszés következtében leszakadt papillák látszanak ez papilláris hyperplasiában nem fordul elő )

Invertált papilloma Invertált configuráció Felszínen szabályos urothel Trabeculáris elrendeződés A trabeculák-fészkek básisán a sejtek palliszád állásúak Kissé monoton, szabályos transitionalis sejtek alkotják Hiányzó, vagy ritka osztódó alakok Microcysta képződés előfordulhat Glanduláris elrendeződés diff.dg.: cystitis cystica Felismerésének jelentősége: Amennyiben TCC-nek diagnosztizáljuk, min.t1-es stádiumba soroljuk, és a beteget felesleges kezelésnek vetjük alá TCC rizikó

Diff. Dg.:

PUNLMP Papilláris urothelialis neoplasia low malignant potential Papilláris növedék, Minimális strukturális atypia Minimális cytológiai atypia ( inkább monoton atypia, de a sejtmagok nagyobbak a normál méretnél) Vaskos sejtréteg a kötőszövetes tengelyeken de a sejtsorok száma nem számlálandó! Mitózisok előfordulnak, de ritkák, és a bázison látni

Papilláris urothelialis carcinoma G2 Low grade Viszonylag rendezett összkép, DE Kis nagyítással is jól érzékelhető Cytológiai (magpolymorphiznus, magnagyobbodás, chromatineloszlási zavar) Strukturális (polaritási zavar) atypia Osztódások nem gyakoriak, általában a bázison vannak, de előfordulhatnak bármely rétegben A szöveti kép változatos, a legsúlyosabb eltérés értékelendő

Papilláris urothelialis carcinoma G2 / HG Viszonylag rendezett összkép, DE Kis nagyítással is jól érzékelhető kifejezett Cytológiai (magpolymorphiznus, magnagyobbodás, chromatineloszlás) Strukturális (polaritási zavar) atypia Osztódások nem gyakoriak, de előfordulhatnak bármely rétegben A papilláris mintázat még jól érzékelhető

Papilláris urothelialis carcinoma High grade / G3 Jól érzékelhető strukturális és cytológiai atypia Osztódások (típusos, és atypusos) minden szinten

Papilláris urothelialis carcinoma High grade / G3

Reaktív ( gyulladásos) atypia Acut, ill. chronicus gyulladás mellett Egyenletesen megnagyobbodott, vesiculáris magok, centrális prominens nucleolusokkal Gyakori mitózisok Nincs nuclearis hyperchromasia, pleomorphismus, irregularitás nem neoplasticus Instrumentáció, kövesség az anamnézisben

Lapos (nem papilláris) hyperplasia Kifejezetten megvastagodott hám cytológiai atypia nélkül (sejtsort nem érdemes számolni) A hám rétegzettsége megtartott (Gyakran low grade léziók mellett látni önmagában nincs jelentősége (!))

Atypia, Atypia unknown significance Cytológiai atypia, ami nem éri el a CIS fokát (? ) Az atypia foka nem áll arányban a háttérben tapasztalható gyulladás mértékével Általában manifeszt tumor melletti hámban észlelhető Klinikai jelentősége egyezik a reaktív atypiánál tapasztalttal Használata lehetőleg kerülendő

Dysplasia CIS Cytológiai ill. strukturális atypia, amelynek neoplasticus volta egyértelmű, de az elváltozások nem merítik ki a CIS fokát (?!) Nincs mögötte gyulladás, amely az atypusos sejtek jelenlétét indokolná Primer ~ Egyéb urothelialis tumor jelenléte nélkül fordul elő Secunder ~ Egyéb, urothelialis tumor az anamnézisben, vagy a ~ melletti területeken Nem papilláris lézió A felszínt borító réteg teljes (vagy nem teljes (!!!!) ) szélességét irreguláris chromatin szerkezetű, orientálatlan sejtek alkotják Gyakori mitózisok bármely rétegben A korábbi súlyos dysplasia és jelentős atypia esetek is ide tartoznak

Dysplasia CK20 Ki67 P53

Carcinoma in-situ típusok ~ Nagy sejtes ~ Kis sejtes ~ Denuding, clinging pattern ~ Pagetoid, and lepidic pattern ~ CIS laphám és glanduláris differentiatioval ~ CIS microinvázióval (?)

Reaktív atypia Hyperplasia Dysplasia CIS Sejtréteg Változó > 7 Változó Változó Polaritás Enyhén abnorm. Megőrzött Enyhén abnorm. Abnormális Cytoplasma Vacuolizált Homogén Homogén Homogén N/C arány Norm., vagy enyhén ^ Norm., vagy enyhén ^ Enyhén ^ ^ Magok Polymorphia Norm. Norm. Kisfokú Mérsékelt, súlyos Maghártyalefutás Reguláris Reguláris Barázdált Szabálytalan Chromatin Finom Finom Enyhén hyperchrom Durván hyperchrom Chr. Eloszlás Egyenletes Egyenletes Egyenletes Egyenetlen Nucleolus Nagy Kicsi /nincs Kicsi /nincs Nagy, prominens Mitózisok Változó Nincs Ritka Gyakori Denudatio Változó Nincs Nincs Változó CK20 eloszlás Felszínen Felszínen Változatos Változatos Stroma microvasc. Prolif. Változó Változó Kevéssé feltűnő Feltűnő

A nem papilláris urotheliális elváltozások differenciál-diagnosztikájában használatos immunhisztokémiai reagensek CK20 P53 Ki67 CD 44

Normál urothel Reaktív atypia Dysplasia CIS CK20 Felszín Felszín, + intermedier sejtrétegek Intenzív festődés valamennyi sejtben Ki67 Csak a bázison Enyhén abnorm Enyhén abnorm.fokozott, valamennyi rétegben előfordul P53 Csak bazalisan, gyengén +, vagy Fokozott expresszió Intenzív festődés valamennyi sejtben CD44 Csak a bazális rétegben Diffúz, erőteljes ^ Nincs, vagy csak elszórtan Negatív

CK20 Ki67 P53

Tumor melletti dysplasia prognosztikai jelentősége Tumoral szomszédos hámban dysplasia van Tumoral szomszédos hámban dysplasia nincs Recidiva arány 73% 43% Későbbi izominvázió 36% 7%

A szövettani diagnózis konzekvenciája Nemzetközi guideline Gr. I. Ta th - Low risk Gr. I Ta rec. Gr. I Ta több gócú Loc. (Mytomycin) Instill. - Intermedier risk Gr. II (LG) Loc. (Mytomycin) instill. (T a stadium esetén is) - Intermedier risk Gr. II (HG), GR.III. BCG instill. - High risk

A szövettani diagnózis konzekvenciája Magyarország Gr. I. Ta th Ta rec. Loc. Instill. Gr. II. (LG/HG) loc. (Mytomycin) instill. (Ta stadium esetén is) Gr. III. BCG instill.

Liang Cheng, M.D., Roxann M. Neumann, R.N.Ajay Nehra, M.D.,Bruce E. Spotts, B.S.Amy L., Weaver, M.S., David G. Bostwick, M.D. Cancer heterogeneity and its biologic implications in the grading of urothelial carcinoma. Cancer. 2000 Apr 1;88(7):1663-70. 6 > 5

Külön köszönet Dr. Fintha Attilának

Ha még kaphatok néhány percet..

Scoring A biztosan megfelelően metsződött papillákon O < 7 sejtréteg, a felszínen van esernyősejt 1 - < 7 sejtréteg, a felszínen nincs esernyősejt 2 - > 7 sejtréteg, a felszínen van esernyősejt 3 - > 7 sejtréteg, a felszínen nincs esernyősejt > Virchows Arch. 2008 Apr;452(4):353-62. Diagnostic algorithm for papillary urothelial tumors in the urinary bladder. Shim JW, Cho KS, Choi YD, Park YW, Lee DW, Han WS, Shim SI, Kim HJ, Cho NH.

Mitózis O - nincs M 1 - < 5 / 10 HPF 2 5-10 / 10 HPF 3 - > 10 / 10 HPF

Atypia (Hyperchromasia, egyenetlen magkontúr, prominens nucleolus) ( A felszínen tapasztalt atypia nem számít) O Nincs ~ 1 Diffúz enyhe, random ~ ( HP el észlelhető) 2 Diffúz, súlyos random ~ 3 ( LP el észlelhető)

Structurális eltérés 0 No branching 1 Branching / papilla fúzió Bazalis palisad elhelyezkedés - PUNLMP (! Papilloma is)

Diagnostic scoring system for papillary urothelial tumors Mitosis No mitosis 0 <5/10 HPF 1 5 10/10 HPF 2 >10/10 HPF 3 Thickness of layers <7, with intact umbrella cells 0 <7, with the loss of umbrella cell 1 >7, with intact umbrella cells 2 >7, with the loss of umbrella cell 3 Cytologic atypia None 0 Diffuse mild atypia 1 Diffuse moderate severe atypia 2 Papilla fusion No 0 Yes 1

Mitózis Sejtrétegek száma Atypia Papilla fúzió Total score UP 0-1 0 0 0 0-1 IP 0-1 0-1 0-1 1 1-3 PUNLMP 0-1 1-2 0 1 2-4 LG 2 1-3 1 1 5-7 HG 3 2-3 2 1 8-9

Mi szerepeljen a leleten? Adminisztratív, anamnesztikus adatok, Makroszkópia Minta típusa (kisbiopszia, TUR, radicalis /partialis cystectomia, cystoprostatectomia, stb. ) súly, méret cm-ben, elváltozás helye Szövettan Szövettani típus Grade (WHO 1973 + 2004) Tumor invazív /nem invazív volta Invázió mértéke Vasculáris invázió jelenléte vagy hiánya Környező szövetekben dysplasia vagy CIS jelenléte Tumor uni / multifocalis volta Szomszédos szervekre való terjedés megléte vagy hiánya Rezekciós szélek (urethra, ureter, perivesicalis zsír)