Sürgısségi gyermekgyógyászat gyöngyszemek Szentirmai Csaba SE AITI I. Gyermekklinika
A légút vizsgálata Szabad és biztonságos? Veszélyben? Elzáródott? Stabilizálás/Légút megnyitás A légzés vizsgálata Légzésszám Légzési térfogat Légzési munka Oxigenizáció Oxigén és légzéstámogatás IGEN Eszméletén van? IGEN NEM Átjárható légút Légzik? NEM Lélegeztetés A keringés vizsgálata Szívfrekvencia (HR) Vérnyomás (BP) Pulzustérfogat Perifériás Perfúzió Preload Vénás kapcsolat / folyadék / inotróp szerek IGEN Pulzus? NEM Mellkaskompresszió A tudat vizsgálata AVPU ERC PLS Provider course
A szepszis kezelése gyermekkorban 2009
Szepszis: folyamat Infectio/Trauma SIRS Szepszis Súlyos szepszis SIRS, az alábbi tünetek közül jelen van > 2: Maghı: > 38,5 C vagy < 36 C Vagy Fvs: a korhoz képest vagy, vagy éretlen neutrophil >10% Szívritmus: > 2 SD vagy < 10 pc egy éves kor alatt Légzésszám: > 2 SD vagy gépen SIRS + feltételezett vagy bizonyított infekció GYEREK Bone, et. al. Chest, 1992;101:1644 Goldstein et al. Ped CCM, 2005;6:2
Szepszis: egy folyamat definíciója Infectio/Trauma SIRS Szepszis Súlyos szepszis Sokk < 90 Hgmm < 2 SD Szepszis + > 1 szerv elégtelensége: -Cardiovascularis (refracter hypotensio) -Respiratoricus (ALI or ARDS) -Renalis (Acut tubularis necrosis) -Hepaticus (sokk máj) -Hematologiai (DIC) -KIR (delirium) -Nem magyarázható metabolikus acidosis Bone, et. al. Chest, 1992;101:1644 Wheeler and Bernard. NEJM, 1999;340:207
Infekció Feltételezett vagy bizonyított tenyésztés, kenet, PCR Klinikai kép, pozitív VAGY fizikális vizsgálati lelet (petechia, purpura fulminans) képalkotó vizsgálat (perforatio, pneumonia) laboratóriumi eredmény (fvs. steril helyen) International Sepsis Consensus Conference Pediatric Crit Care Med 2005
Kezelés Oxigén Folyadékpótlás krisztalloid, kolloid, vér Gépi lélegeztetés Tüdıprotektív lélegeztetés Vasoactiv kezelés Dopamin, noradrenalin, dobutamin Antibiotikum Szteroid pótlás Normoglykaemia Táplálás
Felnıttek
Felnıttek
EGTD: eredmények Kórházon belüli mortalitás alacsonyabb az EGDT csoportban (46,5 % vs. 30,5 %; p=0,009) EGDT csoport (7-72 óra) Magasabb átlagos ScvO 2 Alacsonyabb laktát koncentráció Alacsonyabb bázis deficit Magasabb ph Alacsonyabb átlagos APACHE II érték
Gyerekek?
Monitorizálás Szívfrekvencia Vérnyomás Fizikális jelek perifériás keringés CVP VSCL, VJI, VJE-VCS PACWP PiCCO CV, a.femoralis
Oxigén Venturi maszk+reservoire BMV
Intraossealis tő 3 kísérlet után 30 másodperc után asystolia-pea
Volumenterápia 20 ml/kg (újszülött: 10 ml/kg) Isotoniás krisztalloid NaCl, RL, RAc Hidroxietil-keményítı HES Voluven Magas nátrium koncentrációjú oldatok Osmohes 4 ml/kg (7,5 %) Vvtc 10 ml/kg
Lélegeztetés Korai intubálás a légzési munka helyettesítésére Tüdıprotektív lélegeztetés: 7 ml/kg légzési térfogat Magas PEEP Alveolus nyílás-csukódás elkerülése Permisszív hypercapnia FiO 2 < 0,6
Vasoactiv-inotrop kezelés Folyadékpótlás után (3. bolus) Dopamin 5-10 µg/kg/min Noradrenalin 0,1-5 µg/kg/min Dobutamin 5 µg/kg/min Milrinon, vasopressin
Terápiás célok Normális szívfrekvencia Normális, kornak megfelelı vérnyomás CRT < 2 másodperc Jól tapintható perifériás pulzus Meleg végtagok Vizelet > 1 ml/kg/óra Normális tudat ScvO 2 > 70 %
Oki kezelés Góctalanítás (tályog, kanül ) Hematológiai beteg: NEUPOGEN (ha lehetséges) Antiinfectív kezelés Antibiotikum egy órán belül, leoltások, mintavétel után (ha lehet )
Szteroidok Bizonytalan ajánlás Folyadék- és catecholamin kezelésre rezisztens szeptikus sokk esetén Hydrocortison ~ 5 (2-50) mg/kg/nap 5-7 napig ACTH stimuláció után folytatni 1 µg/kg, basalis cortisol < 15-18, increment < 9 µg/ml
Légúti idegentest gyermeknél A súlyosság felmérése Eredménytelen köhögés Hatásos köhögés Eszméletlen Eszméletén van Nyugtatás, támogatás, megfigyelés Légút megnyitás, öt befúvás, CPR 5 háti ütés, majd 5 hasi lökés (csecsemınek mellkasi)
Croup szindróma
Definíció akut, obstruktív, fertızéses és nem fertızéses eredető, fulladással járó kórképek összessége ugató köhögés felsı légúti elzáródás tünetei terjedhet az alsó légutakra is
Gyermekkori légút, a szőkület hatása d=16 mm d=4 mm
Poiseuille törvény: laminaris áramlás R = 8lν πr 4 R = ellenállás l = a csı hossza ν = viszkozitás r = a csı átmérıje Oedema átmérı csökkenés : 2 mm d=16 mm d=4 mm Terület csökkenés : 25 % Ellenállás növekedés : 1.7 X Terület csökkenés : 75 % Ellenállás növekedés : 16 X
A felsı légúti elzáródás jelei Belégzéskor hallható kóros hang (stridor) Paradox légzımozgás (has fel, mellkas le) Nyaki, mellkasfali behúzódás A légzési elégtelenség jelei: Riadt tekintet Zavartság Sápadtság Szapora légzés Centrális cyanosis
A felsı légúti elzáródás okai Croup Epiglottitis Bakteriális tracheitis Garat tályog Hipertrófiás mandulák Diftéria Felsı légúti idegen test Külsı nyak trauma Felsı légúti égés Intubációs sérülés Egyebek: oedema, tumor, spasmus, fejl. rendell.
Differenciál diagnosztikai szempontok Anamnesis Lefolyás dinamikája Láz, infekciós jelek Testhelyzet Hang Nyelés
Szempontok epiglottitis (magas láz, hirtelen kezdet, ülı helyzet, nyálcsorgás, nyelési nehezítettség) spasticus croup (nem gyulladásos eredető) bacteriális tracheitis ( gennyes váladék) idegentest aspiratio (hirtelen kezdet, láztalan, furcsa hang) asthma bronchiale (kilégzés megnyúlt) retropharyngeális tályog (nyelési nehézség)
Croup a felsı és esetleg az alsó légutak leggyakrabban fertızéses eredető akut gyulladása általában légúti fertızést okozó vírusok miatt a légutak túlérzékenységi reakciója miatt létrejövı subglotticus nyálkahártya duzzanat jellemzi
Jellemzıi Általában 6 éves korig, döntıen 6 hónapos-3 éves kor között ısszel/télen jelentkezik általában éjszakai, hajnali órákban hirtelen kialakuló fulladás jellemzi ugató jellegő, száraz köhögéssel kezdıdhet sokszor enyhe felsı légúti tünetek elızik meg gyakran recidivál
Tünetei inspiratoricus, majd a tünetek fokozódásával exspiratoricus stridor is hallható tachypnoe, tachycardia rekedt beszédhang, köhögés nyugtalanság mellkasi behúzódások, paradox légzés hıemelkedés késıbb cyanosis, felületes légzés, a kifáradás jelei, légzési elégtelenség tünetei, légzésleállás
Croup score 0 1 2 Stridor Nincs Belégzési Be- és kilégzési Köhögés Nincs Rekedt Ugató Gázcsere Normális Csökkent Jelentısen csökkent Orrszárnyi légzés Nincs Van Van + mellkasi behúzódás Nincs Jugularis + sub/intercostalis Cyanosis Nincs Szobalevegın 40% oxigénnel is
Súlyossága ha az összpontszám 1-2 : enyhe 3-5 : mérsékelt 6 pont felett: súlyos lefolyású croupról beszélünk 6 pont felett a beteget intenzív osztályon kell elhelyezni!
Kezelés nyugalomba helyezés hideg párásítás, rectalis prednizolon oxigén adagolás gyógyszerek inhalációs alkalmazása intravénás szteroid alkalmazása légútbiztosítás lélegeztetés
Hideg pára megakadályozza a gyulladt nyálkahártya kiszáradását, a váladék beszáradását leghatékonyabb az ultrahangos porlasztó használata szobahımérséklető desztillált vizet vagy fiziológiás sóoldatot alkalmazunk
Oxigén alkalmazása amennyiben az oxigén saturáció 95 % alatti vagy a tünetek súlyosak a hypoxia elkerülésére nem izgató módon orrszondán (1-2 l/min), vagy maszkon át (5 l/min)
Gyógyszerek alkalmazása porlasztott Tonogén vagy racem epinephrin (Micronephrin) használata vasoconstrictio révén csökkenti a nyálkahártya duzzanatot, valamint a bronchusokban simaizom relaxációt okoz. hatása kb. 2 óráig tart, utána a klinikai kép ismét romolhat gyógyszeres párásítás után biztonságosabb a beteget kórházba szállítani
Gyógyszerek alkalmazása II. cardiovascularis mellékhatásai miatt a pulzus, lehetıség szerint EKG, vérnyomás ellenırzése és követése javasolt ismert szívbetegnek lehetıleg ne adjuk az elıre megadott dózisokat önkényesen ne emeljük, ettıl javulás nem várható a megadott dózis 1 óra elteltével újra adható
Gyógyszerek alkalmazása III. Porlasztott gyógyszerek adagja Micronephrin: 0,05 ml/kg vagy 0,3-0,5 ml 3-5 ml-re higítva 1-2 óránként Tonogen 3-5 ml
Gyógyszerek alkalmazása IV. Szteroidok gyulladáscsökkentı hatásuk miatt alkalmazzuk adhatjuk kúpban, szájon át, vénásan vagy porlasztva kevesebb mellékhatása miatt korszerőbb a szteroidok inhalációs alkalmazása
Gyógyszerek alkalmazása V. Rectodelt (prednizolon) kúp (30-100 mg) Pulmicort 2 mg inhalálva Oradexon (dexamethason) 0,15-0,6 mg/kg po, iv. dózisban Solu-Medrol (metilprednizolon): 1-2 mg/kg i.v.
Szedálás-alternatívák Dormicum 0,5 mg/kg p. rect. 0,1 mg/kg im. vagy iv. Seduxen 0,5 mg/kg p.rect., 0,25 mg/kg iv. Calypsol 5-10 mg/kg p. rect., 3-10 mg/kg im., 1-2 mg/kg iv.
Mesterséges légút ha az eddig felsorolt kezelések mellett is romlik a beteg állapota a légzési elégtelenség kialakulásának veszélye fenyeget szedálást és oxigén adást követıen, az életkornak megfelelı tubusmérertnél 0,5-1 mm-rel kisebb átmérıjő tubussal, intratracheális intubációt végzünk
Lélegeztetés intubatio = lélegeztetés steril, oxigéndús, párásított, melegített támogatott vagy kontrollált a beteg állapotától függıen az egyszeri belégzési volumen 8-10ml/kg a légzési frekvencia 20-30/min a beteg életkorától függıen
Légútbiztosítás gyermekeknél
Átjárható légút Fej hátraszegése (atlanto-occipitalis hyperextensio) Csecsemıknél: neutrális helyzet Az állcsúcs megemelése (chin lift) A mandibula subluxatioja és elıre húzása (jaw thrust) (szájnyitás) Problémák: a nyelv a szájpadhoz nyomódik a szájfenék kompressziója miatt a nyelv a szájpadhoz tapad
A légútbiztosítás eszközei Átjárható légutat biztosító manıverek Arcmaszk, ballon Mayo pipa Nasopharyngealis tubus Laryngealis maszk Laryngoscop Endotrachealis tubus Translaryngealis légút
Arcmaszkok
Mayo pipa Mély eszméletlenség esetén Philtrum-állkapocs szöglet távolság Szájsarok-külsı hallójárat távolág Behelyezés: lapoc segítségével levezetve 180 -ot forgatva
Nasopharyngealis légút Tudatzavar, veszélyeztetett légút Orrhegy-tragus távolság Nedvesítés bevezetés elıtt ETT + biztosító tő