Újszülöttek és koraszülöttek újraélesztése Prof.Dr.Machay Tamás SE.I.sz.Gyermekklinika
Meconiumos magzatvíz megítélése A fej megszületése után a szájüreg, garat és trachea leszívása szükségtelen Életerıs újszülöttnél trachealis leszívás szükségtelen ( spontán légzés, 100/min pulzus, megtartott izomtónus) Deprimált újszülöttnél intubálás és trachealis leszívás.
100 %-os oxigén/szobalevegı Megtartott keringés mellett 21 % oxigén klinikailag ugyanúgy hatásos ( human vizsgálatok) Oxidativ stress-markerek csökkennek (humán vizsgálatok) Hiányzó keringés esetén nincs bizonyítva az azonos eredmény újszülötteknél Állatkísérletes vizsgálatok szerint hiányzó keringés esetén is azonos a resuscitáció eredménye a két oxigén koncentációnál. Curr.Opin.Pediatr. 2009, 21, 188-193.
100%-os oxigén/szobalevegı Megtartott keringés esetén szobalevegıvel lélegeztessünk! Keringészavar esetén 100 %-os oxigénnel kezdjük (!) a lélegeztetést. A keringés rendezıdése után az oxigénkoncentrációt csökkentsük (pulsoxymeter),amilyen gyorsan csak lehet. Curr.Opin.Pediatr. 2009, 21, 188-193
A lélegeztetés kritériumai Kíméletes lélegeztetés ( csak a lehetı legalacsonyabb PIP-et használjuk. Pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) kötelezı! Ballon? T-szelepes resuscitátor? Az utóbbi egyszerőbben használható, a nyomásokat is regisztrálja. pco 2 szenzor csatlakoztatása a tubus helyzetének megítélésére. Javasolt kellı gyakorlat után- a laryngeális maszk használata. Biztonságosabb és klinikailag ugyanolyan hatásos.
A NaHCO 3 alkalmazásának kérdései 1. Korábbi elképzelések: 1. 7.05 ph mellett elvész a légzıközpont CO 2 iránti érzékenysége 2. 6.90 ph cardiális funkciózavart ( kamrai fibrilláció) okoz. 3. 6.80 ph mellett a központi idegrendszer sejtjeinek Na-pumpája megszőnik. Bicarbonát adásával ezt kívánták kivédeni!
A NaHCO 3 alkalamzásának kérdései 2. Farmakológia. A NaHCO 3 a sejtmembán számára nem járható át!!! Csak az extracelluláis acidózis kompenzálja. A vér-agy gáton nem jut át, a központi idegrendszer acidózisát nem befolyásolja. Az arteria pulmonalis végágainak vasoconstrikcióját okozza; fokozza a pulmonalis hypertoniát. J.of Perinatology, 2008, 28, 535-540.
A NaHCO 3 alkalmazásának kérdései 2. Farmakológia. Fokozza az intracelluláris acidózist. Csökkenti az agyi vérátáramlást. Gyorsan (1-3 perc) adva rapid pco 2 ingadozást okoz, annak minden következményével. Fokozza az intraventricularis vérzések gyakoriságát koraszülötteknél. J.of Perinatology 2008, 28, 535-540.
A NaHCO 3 biokémiája NaHCO 3 +H + -Anion Na-Anion + H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 Intracelluláris respirációs acidózis
A bikarbonát-kezelés megítélése a resuscitációban A kezelésnek klinikai hasznát egyetlen vizsgálat sem tudta bizonyítani. A mellékhatások bizonyítottak. Jelenleg egyetlen evidencia-alapon kidolgozott resuscitációs protokoll sem javasolja, sıt ellenjavallat áll fenn!
Volumenpótlás? 10 ml/kg Fiziológiás NaCl,Ringer- Laktát,O-Rh negatív vér? Állatkísérletes modellek: normovolémia esetén lényegesen rosszabb klinikai kimenetel. Klinikai alkalmazás: igen körültekintıen indikáljuk, bizonyított hypovolaemia esetén (abpupcio placentae, placenta previa). J.Of Perinatology 2008, 28, 535-540.
Cardialis resuscitáció Újszülötteknél körkörösen átfogott mellkas mellett komprimáljunk. A szivmassage 2 ujjal történjen. Gyógyszeres kezekés: Epinephrin 10-30 microg/kg, ha lehetséges intravénásan. Intratrachealisan alkalmazva adagja 100 microg/kg.
Cardiális resuscitáció Folyamatos lélegeztetés 30/min gyakorisággal. Szív-kompressziók száma: 80-100/min. A lélegeztetések ideje alatt a kompressziókat ne szüneteltessük! Cardipulmonalis resuscitáció ideje: 10 perc. Ezek után a resuscitációt függesszük fel.
Az etika mennyiségi mefogalmazása E= O x Sz x T O : Orvosok hozzájárulása Sz.: Szülık szerepe T : Társadalom szerepe Az újszülöttek optimális életkilátására
A társadalom egyes csoportjai az orvosi etikában Nemzeti hagyományok Társadalom Biztosítók Vallás Állami segítség Jog Alapítványok Media
A prognózis ismeretének szerepe a neonatológiában Egyes betegségek bizonyítottan(!)nem gyógyíthatók! Egyes betegségek bizonyítottan(!) súlyos neurológiai károsodással gyógyulnak! A kezelés meghosszabítása költséges és szenvedéssel jár. Az orvosi döntést a szülık és a társadalom megváltoztathatja!!!
Bizonyítottan nem gyógyítható neonatalis betegségek 13 és 18-as trisomia Egyes fejlıdési rendellenességek (pl. renalis agenesia, anencephalia) Extrém éretlenség (23.gest.hét) Terminális, irreversibilis sepsis Acidózis ( ph: 6,80 alatt tartósan) Koraszülöttség egyes következményi (NEC, BPD, postnatalis fertızések)
Súlyos neurológiai károsodással gyógyuló neonatalis betegségek Súlyos intrapartum asphyxia (III.Stádium) Súlyos (III Stádium) postnatalis asphyxia Intraventricularis, az agyállományt is érintı intraventricularis vérzés ( IV Stádium) koraszülötteknél
A prognózis ismeretében alkalmazott kezelés Mindaddig kezelünk, amig a halál nem biztos ( USA) Statisztikai szemlélet (Svédország) Egyéni elbírálás (UK)
77 újszülött klinikai adatai EOLD után EOLD: End of Life Decision Szülıszoba (n:31) NICU (n:46) Gest.kor 23 2/7 29 2/7 Súly (X) 540 1088 In vitro fertilizáció 6/31 (19%) 14/46 (30%) S.C. 7/31 33/46 (72%) Éretlenség 20/31 (65%) 23/46 (50%) Malformáció 8/31 (23%) 17/46 (37%) Asphyxia 3/31 (10% 4/46 (9%) Infekció - 2/46 (4%) Acta Paediatrica 2007, 96, 681-687.
A Charité 77 halottjának klinikai jellemzıi intenzív kezelés felfüggesztése során DR PIC (n: 30) (n=46) Kezelést sem kezdenek 81% 30% felvételkor Terápia megvonása 19% 70% A döntés indoka Reménytelen a kilátás 100% 63% Azonnali halál 8% 53% A várható életminıség 28% 18% Szenvedés/fájdalom 4% 18% Acta Paediatrica 2007, 96, 681-687.
Mivel az élet szent, súlyos neurológiai kimenetel esetén is meg kell tartani? (pozitív válaszok aránya százalékosan) % 30 28 25 25 20 17 15 10 7 5 1 3 0 Hollandia UK- Németország Svédorsz. Észt.orsz. Litvánia Magyarorsz. JAMA 2000, 284, 2451-2459
Az élet ténye (0) vagy minısége (10) fontos a prognózisban 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5 Észt Litvánia Magyarország 8 Hollanida UK Svédország JAMA 2000, 284, 2451-2459.
Resuscitáció utáni teendık Sikeres resuscitáció után is intenzív ellátás!!! Szénhidrát anyagcsere kontrollja Egésztest hypothermia indikációjának eldöntése?
Összefoglalás Meconiumos magzatvíz:trachealis leszívás csak rossz klinikai állapot esetén. FiO 2 1.0 csak súlyos keringészavar esetén. Tubus-laryngeális maszk? CO 2 detektor? Lélegeztetésnél PEEP Kíméletes lélegeztetés Cave: bikarbonát-volumenpótlás Cardiális resuscitáció: massage-epinephrin Resuscitáció ideje: 10 perc Gondoljunk arra, hogy nem mindig szükséges a resuscitációt elkezdenünk!
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!