Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye Merre tart a lábszártörés kezelése? DR. MAGYARI ZOLTÁN ÖSSZEFOGLALÁS A lábszártörés kezelése a baleseti sebészet igen nehéz fejezete. Egyik leggyakrabban sérülô csöves csontunk a tibia. Kezelésében döntô változás következett be az elmúlt 30 évben. A böhleri iskola szinte tisztán konzervatív kezelését felváltotta a mûtéti rögzítés. A funkcionálisan kétségtelen jobb eredményt adó eljárások azonban igen gyakran komoly kockázatot jelentenek a beteg és végtagja számára. A közleményben a szerzô áttekinti a fejlôdés útját, majd az Országos Traumatológiai Intézet gyakorlatának megfelelô javaslatokat ad az egyes töréstípusok ellátási taktikájára. Kulcsszavak: lábszártörés, intramedulláris rögzítés, konzervatív kezelés Z. Magyari: How about the treatment of leg fractures? Treating leg fractures is one of the most difficult subject of the Traumatology. One of the most frequent fracture is the tibia fracture. There is a great change in the management of tibia fractures within the last 30 years. In contrary to Böhler principles the conservative treatment was followed by surgical fixation. This method could give better functional outcome, but it could be risky for the patient and for the leg as well. Author gives a review in the development of this subject and according to the practice in the National Institute of Traumatology a management strategy is recommended in different types of leg fractures. Az operatív töréskezelés a baleseti sebészetben a 70-es években kezdett széles körben elterjedni. Az addig jobbára konzervatív,,csontrakók az AO eredményein felbuzdulva mind szélesebb körben honosították meg az operatív töréskezelés korszerû elveit. Azért fontos ezt a szót aláhúzni, mert éppen attól korszerû, hogy dinamikusan változik. A sok éven át szinte dogmának tûnô elvek a szemünk láttára változtak meg és adták át helyüket, olykor szinte homlokegyenest ellenkezô szemléletnek. Ez a változás nem kerülte el a lábszártörés kezelési elveit sem. Mégis talán nem túlzás kijelenteni, hogy a lábszártörés kezelésében az elmúlt 10 év drámai fejlôdést hozott. Korábban a fedett, csúszásra hajlamos töréseket extensión kezeltük 3 hétig, majd magas gipszben immobilizáltuk további 9 12 hétig. Bár a törések leggyakrabban meggyógyultak, a funkcionális eredmények sok kívánnivalót hagytak maguk után. Az Országos Traumatológiai Intézetben felmérést végeztünk a konzervatívan kezelt lábszártöröttek között. 1981 január 1. és 1985. december 31. között 637 lábszártöröttet kezeltünk konzervatívan: (ffi. 68%, nô 32%) (9). Eredmények: Gyógyulási idô 12 18 hét Álízület 8% Elhúzódó gyógyulás 11% Sudeck disztrófia 7% Dorsalextensiós deficit >5 15% Plantar flexios deficit >5 7% Pro-supinatio beszûkülés 18% Izomatrófia 9% Eredeti munkakörébe nem tért vissza 27% Korábbi sport aktivitását nem folytatta 43% Renner professzor úr tiszteletére 65. születésnapjára 36 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
Ezek az adatok azt tükrözték, hogy a korábbi, nem igazán funkcionális szemléletünk revízióra szorul. Most már nem elgendô cél, hogy a beteg csontja meggyógyuljon! Az új elvárások a következôk voltak: Rövid kórházi tartózkodás Teljes funkcionális gyógyulás Rövid táppénzes idô Csekély thromboemboliás veszély Minimális fertôzéskockázat Ez utóbbit nem lehet eléggé hangoztatni, hiszen köztudott, hogy a konzervatív kezelés mellett fertôzés veszélye szinte ismeretlen. A korszerû életvitel azonban hazánkban is egyre inkább rászorította a sebészeket, hogy ahol megfelelôek a tárgyi és személyi feltételek, ott megteremtsék a lehetôséget a funkcionálisan jobb eredményt adó mûtéti kezelésre. A 4 hetes kórházi tartózkodás a betegnek, családjának igen kényelmetlen, és financiálisan is nagy terhet ró a baleseti osztályokra. A sebészek dicséretére legyen mondva, a költséghatékony kezelések elterjesztése már a rendszerváltás, tehát a költségorientált szemlélet elterjedése elôtt megkezdôdött. Az emberi megismerés hegeli spirálja a legtöbb sérülésnek kitett csontunk kezelési módszereit sem kerülte el. Jóllehet a tibia intramedullaris rögzítésének lehetôségét már az 50-es években kidolgozták (7), mégis sokáig a lemezes synthesiseket részesítettük elônyben (21, 30). Ez utóbbi technikailag egyszerûbb, a sebésztôl kevesebb térlátást igénylô feladat, hiszen minden a szem elôtt történik. A mûszerigény is szerényebb és olcsóbb. Ebben az idôszakban még úgy véltük, hogy a stabil synthesiseket kell feltétlenül elônyben részesítenünk. A pontos adaptáció kézenfekvônek tûnt, és az ún. röntgen,,kozmetika is erre sarkallta a sebészeket. Az eredmények azonban mindinkább megmutatták, hogy a rossz lágyrészborítású csonton a rigid synthesis, amely a periosteum további sérülését okozza, nem feltétlenül az üdvözítô út. A feszítô oldal (a tibia medialis felszíne), ugyan mechanikusan igaznak bizonyult, de funkcionálisan sok gondot okozott. Gyakran probléma volt a lemez borítása lágyrészekkel. A 70-es évek végén hazánkban 4,3% volt a zárt lábszártörések mûtéti ellátása után kialakult fertôzés aránya. A jó képerôsítôk és a fedett felfúrásos technika lehetôvé tette a könnyebb és gyorsabb mûtéti ellátást. Továbbra is megmaradt azonban a rotációs instabilitas problematikája. Ezt ugyan megkíséreltük a felfúrás mértékének növelésével csökkenteni, sikertelenül. A 70-es években ugyan megjelent a korszerû reteszelés elve, mégis sokáig technikailag eléggé nehéz feladatnak bizonyult a reteszek korrekt behelyezése (28, 26). Nyilvánvalóvá vált, hogy a korábbi szûkebb indikációs terület (3 5. heted) kiterjesztése is ezzel válik majd lehetségessé (20). A törésgyógyulás további kutatási eredményei mutatták meg a direkt és indirekt gyógyulás közötti különbséget (1). Ezek alapján került felismerésre a kontrollált instabilitás fogalma (5). A callus érésének folyamatát a ciklusosan adagolt és a callus Young modulusának rugalmas területére esô deformáló erô nagymértékben gyorsítja (14). Ugyanakkor ismertté vált, hogy a callus leggyengébb a rotációs és a húzó erôk ellen. Ezek kikapcsolása is csak a reteszek alkalmazásával volt elképzelhetô. Nyilvánvalóvá vált, hogy a callus nem hátrányos szövetféleség, és hogy a korábban,,primer -nek mondott csontgyógyulás csupán egy lehetséges út a gyógyuláshoz. Ez a szemlélet mutatta meg a vérellátás és a törési haematoma jelenlétének szükségességét. Megtanultuk lassan, hogy nem feltétlenül szükséges a röntgenanatómia pontos helyreállítása. A végtag funkcionális értékébôl mit sem von le a jelentôs callus, illetve fél-csont szélességnyi ad latus diszlokáció. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 37
Sokkal fontosabb lett az endosteum és periosteum épsége, hiszen innen várható az egyébként mindenütt jelen lévô baktériumok ellen a hatásos védelem, illetve a callus vérellátásának biztosítása (3, 22). Egyre kevésbé kezdtünk bízni a szisztémásan adott antibiotikumokban és mindinkább a kevés szöveti sérüléssel járó, atraumatikus technikát részesítettük elônyben. Ekkor jelentek meg a ma már közhasználatúnak ismert,,no touch technika és a,,minimal Invasiv Traumatológia fogalmai (18, 15). Ezek a fogalmak nem a stabilitást minôsítik. Nem arról van szó, hogy fedetten minimális stabilitást érünk el, hanem, hogy a szervezet gyó-gyulási aktivitását maximálisan segítve, funkcionálisan stabil synthesist kísérelünk meg elérni. Megértettük, hogy a törés információt jelent a szervezetünknek. A sebész feladata, hogy a testünk egészét érintô reparációs folyamatokat minél inkább segítse, illetve ritkán a megfelelô mederbe terelje. Ez természetesen nem csupán szemlélôdô hozzáállást jelent. A rendszeresen vezetett kontrollok,,interaktív viselkedést feltételeznek a sebésztôl. A korábbiakkal ellentétben a többszöri mûtét (second look stb.) egyáltalán nem szégyellni való, hanem inkább a problémával naprakészen megbirkózó sebész attitûdje. Az endosteum jelentôségének felismerése volt az egyik mozgató rugója a felfúrás nélküli technika kialakulásának (13, 23, 10). Nyilvánvalóvá vált, hogy az,,alapos felfúrás a csont kétharmadát ellátó endostealis érrendszert sérti, és ilyeténképpen a gyógyulásnak inkább gátja, semmint az így elért stabilitással, annak elômozdítója. Másik jelentôs momentum a felfúrások során az transoesophagealis ultrahang vizsgálatokon látott zsírembolia képe (29). Szerencsére az egyébként mindig fellépô jelenségnek klinikai manifesztációja ritkán van, mégis különösen polytraumatizált betegnél egy újabb, az életet veszélyeztetô momentum lehet a felfúrás. Végül, de nem utolsó sorban a tömör szeg tette lehetôvé, hogy ne alakulhasson ki a profil szeg üregében intramedullaris haematoma. A tömör szeg természetesen szilárdabb, így elkerülhetô, hogy felfúrás nélkül bevezetve, értse a csontot, és vastagabb retesz behelyezését is lehetôvé teszi. A nyílt törések legnagyobb fertôzésveszélye ezzel csökkent, így a felfúrás nélküli technika a nyílt sérülések ígéretes ellátási módszerének mutatkozott (27). Ez utóbbi annál inkább fontossá vált számunkra, mert a motorizáció terjedésével megjelentek a nagy energiájú sérülések, amelyek a nyíltság mellett, mind a lágyrészekben, mind a csont anyagában jelentôs roncsolást okoznak (6). A korábban pontosan adaptált lemezeses synthesisek gyakori fiaskója irányította rá a figyelmet a már sokszor elfeledett fixateur externere. A kezdeti nagy sikerek után természetesen jelentkeztek a problémák. A rigid montázsok esetén gyakori volt az izomeredetû funkciókiesés és az elhúzódó csontgyógyulás. Meg kellett értenünk, hogy a fixateur hasonlóan az intramedullaris rögzítéshez, maga is ún.,,gliding osteosynthesis, ahol a kontrollált instabilitás igen fontos. A három dimenziós szerkezeteket fokozatosan lebontottuk és mindinkább figyelembe véve a lábszár anatómiai sajátosságait funkcionálisan stabil unilateralis szerkezeteket használtunk. Ezzel lehetôvé vált a lágyrészek kímélete, az ún.,,csúszó felszínek védelme, és a mozgatóapparátus megtartása (17). A rigid, kényelmetlen rögzítôket mindinkább felváltotta az egyszerû, könnyen szerelhetô eszköz. Nem kis büszkeséggel mondhatjuk, hogy ebben honfitársainknak is jelentôs szerepe volt és van (2, 4, 16)! Ma úgy tûnik, hogy a nyílt törések kezelésében a fixateur externe és a felfúrás nélküli technika egymás riválisai. A kisebb fertôzési veszélyt jelentô külsô rögzítô a betegnek sok kényelmetlenséget okoz. Mivel ma már a sérült komfortja eléggé meghatározó a kezelés milyenségében is, alig kétséges, hogy az UTN egyre nagyobb népszerûségre fog szert tenni a lehetséges kezelési alternatívában. Ezt természetesen óvatosan kell kimondjuk, hiszen a fel- 38 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
fúrás nélküli technikával még az információgyûjtés idôszakában járunk, és most jelentkeznek azok a problémák (retesz-törés, fertôzés UTN mellett, szeg-törés, elhúzódó gyógyulás), amelyek megoldási módja fogja eldönteni az új technika mindennapi értékét. Szerencsére nem csak az operatív töréskezelésben jelentek meg újdonságok, de a konzervatív kezelésben is van változás. Leglényegesebb talán Sarmiento munkássága a,,brace kezelés elterjesztése területén. Igen fontos kihangsúlyozni, hogy nem csupán egy könnyebb rögzítésrôl van szó, hanem a csontgyógyulás folyamatának átértékelése a döntô (25). A korábban hangoztatott ízületi immobilizáció elvét ma rugalmasabban fogjuk fel, mivel a szemlélet a végtag-funkció megtartásának irányába mutat. Fontos volt kidolgozni azokat az elveket, amelyekkel a dinamikus rögzítés fenntartása mellett, a csont zavartalan gyógyulása is biztosítható volt. A hosszú csöves csontokon a porcos callus jelenlétének idejében lehetôség van olyan rögzítô alkalmazására, amely kiküszöböli ugyan a callusra veszélyes torziós mozgásokat, de lehetôvé teszi a ciklusos axialis kompressziót, és ezzel javítva a vérellátást, serkenti a callus érési folyamatát. A Pascal törvény alkalmazása a lábszáron lehetôvé tette, hogy a térd és felsô ugróízület mozgását meghagyva jó dinamikus rögzítést hozzunk létre, mûanyag tok, a,,brace alkalmazásával. Ezzel a kezeléssel, valamint a fixateur és,,brace egymás utáni használatával relatíve veszélytelen kezelési módszert lehetett kialakítani (17). A rövid kórházi tartózkodáson túlmenôen jó anatómiai és funkcionális eredményeket sikerült elérni. A konzervatív kezelés újraértékelését jelenti a Sarmiento nevével fémjelzett ARTOF csoport, amely az operatív-konzervatív töréskezelések helyét keresi a korszerû kezelési lehetôségek között. Ne feledjük el, hogy az imént felsorolt elônyök mellett a korszerû operatív töréskezelésnek komoly mûszerigénye van. Mindezen eszmefuttatások után mit mondhatunk kiforrott javaslatként a lábszártörések kezelésére? Zárt lábszártöréseket ma is helyénvaló konzervatív módszerekkel kezelni. Ez tehát leggyakrabban 3 hét calcaneus extensiót, majd magas körkörös gipszet jelent terhelés nélkül, haránttörés esetén azonnali gipszrögzítést. Javasolt azonban a porcos callus megjelenésének idejében (6 8 hét),,brace kezelésre áttérni (A1-A2-A3 típusú törések). A B típusú törések kezelése konzervatív módszerekkel gyakran vezet sikertelenséghez. Igen gyakoriak a jelentôs tengelyeltérések és az elhúzódó callus képzôdés. Zárt lábszártörések elsõsorban választandó mûtéte a velôûrszegezés (8). Velôûrszegezést tehát reteszelés nélkül az A típusú törésekre lehet ajánlani a 3 5. hetedben. Az ún. hagyományos velôûrszegezésnél a stabilizáló,,interface a csont és a szeg között van, ezért az összecsúszásra nem hajlamos töréseket még ma is korszerû ezzel a synthesis formával gyógyítani. A B1-2-3 és C1-2-3 típusú töréseket reteszelt szegezéssel javasolt rögzíteni. A finom megkülönböztetés: velôûrszegezés reteszelt szegezés, arra utal, hogy ez utóbbinál a rögzítô,,interface a csont és a reteszek, valamint a szeg között van. Ennek megfelelôen a törés lokalizációja szempontjából a 2 6. hetedben létrejött törések rögzítését ajánlhatjuk ezzel a módszerrel (30). A korszerû szemléletnek megfelelôen a profil szegeknél 6 8 hét után (a porcos callus kialakulása) javasolt a reteszek dinamizálása. Az UTN megjelenése óta igen sokan javasolják a felfúrásos technika teljes mellôzését. Véleményünk szerint az indikáció ilyen széles kiterjesztése még korai. A tibia 10 11 mm-re történô felfúrása nem okoz jelentôs károsodást az endosteumban. A fúráskor keletkezô csontliszt szerepe még ma is vita témája. Nem utolsó sorban a felfúrás nélküli technika lényegesen drágább, így a költséghatékonysága feltétlenül rosszabb a profil szeghez viszonyítva. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 39
Nyílt törést (Gustilo-Mendoza I II fokú A-B-C típusú törés) mai szemléletünk szerint reteszelt profil szeggel javasoljuk rögzíteni. A II fokban nyílt törés esetén érdemes azonnal szívó-öblítô rendszert is behelyezni. A III. A és B súlyosságú töréseket fixateur externe, vagy UTN segítségével rögzítjük. A beteg komfortját jobban szolgálja az UTN, de szövôdmények esetén, nehezebb azok elhárítása (szeg-, retesztörés, velôûrphlegmone). Végleges fixateur externe kezelés esetén érdemes a 6 8. héten a rögzítési,,brace kezeléssel folytatni. Amennyiben tervezett módszerváltással dolgozunk, úgy a fixateur externe-t 3 7 napon belül intramedullaris rögzítésre cserélhetjük. UTN alkalmazásakor legalább 2 2 reteszt használjunk. Újabb vélemények szerint a felfúrás nélküli technika esetén nem kell feltétlenül dinamizálni a synthesist. Gyakran hangoztatott vélemény, hogy az UTN ugyancsak nem végleges ellátási forma. Gyakori az elhúzódó csontgyógyulás. Sok sebész ezért UTN alkalmazása esetén is módszerváltást ajánl 3 5 héttel a sérülés után. A III C súlyosságú törésre a szerzô a lemezes synthesist javasolja. A rigid rögzítés ugyanis jobban védi az érvarratot. Természetesen ezekben az esetekben leggyakrabban,,second look mûtétre is szükség van az ismételt debridement elvégzésére. Az újabban kialakított LC-DC lemezek, óvatos technika mellett, ismét ajánlható rögzítési módszert jelentenek. A C típusú törés rögzítésére az ún. áthidaló, vagy avatott kezekben becsúsztatott lemez, igen alkalmas. Nagy figyelmet kell azonban fordítani arra, hogy ne röntgenkozmetikára törekedjünk. Ez a típusú rögzítés a periosteum lehetô legnagyobb kíméletét tételezi fel, ezért nem szükséges a törtdarabok pontos adaptációja és rögzítése. A lemezt gyakran valóban megtartott lágyrésztakaró alatt csúsztatjuk be, ennek megfelelôen nem minden lyukba kell csavart tenni. A lemez anyaga titán, így a Young modulusa közelebb van a csontéhoz, mint a rozsdamentes acélé. Ez is serkenti a callus érését. Végül az izolált tibia törés is igen gyakran igényel mûtéti rögzítést. A várható varus kivédésére az intramedullaris rögzítés nem mindig alkalmas, ezért ezekben az esetekben DCP felhelyezése javasolt a lateralis tibiafelszínre. A lemezek másfél két év után, a szegek egy év után távolíthatók el. A stress protekcióról újra és újra fellángol a vita. Függetlenül ettôl, a behelyezett fém idegen anyag. Mind gyakrabban hallunk a króm és nikkel allergia szélesedô elterjedésérôl. Tekintettel arra, hogy a lábszártöröttek zöme a munkaképes korosztályban van, nem érdemes a benthagyott fémmel, esetleges allergizáló ágenssel terhelni a beteget. Gyógyult törés esetén, újabb trauma ellen nem véd a benthagyott fém! A csontgyógyulás (konszolidáció, átépülés) folyamatának megítélése nem könnyû feladat. Jobb nem egy az utolsó röntgen képrôl véleményt mondani, hanem a régi képek összehasonlításával dinamikájában követni a csontgyógyulás folyamatát. A fémeltávolítás után, gyakran inadekvát traumára vagy akár trauma nélkül keletkezett,,refractura sokszor nem, vagy nem megfelelôen gyógyult törés következménye, tehát nem igazi refractura! IRODALOM 1. Chao, E. Y. S., Aro H. T.: Biomechanics and biology of external fixation. In: External fixation and functional bracing. Eds.: Cooms R. et al. London, Orthotext, 67 95, 1989. 2. Cziffer, E.: The use of the Manuflex disposable mini external fixator. Orthopaedics, 12:163 166, 1989. 3. Dankwardt-Lilliestrom G., Lorenzi G. L., Olerud, S.: Intracortical circulation after intramedullary reaming with reduction of pressure in the medullar cavity. J. Bone Joint Surg. 52A:1390 1398, 1970. 4. Fröhlich P., Salacz T., Gyárfás F.: A töréskezelés taktikája külsô rögzítôk alkalmazásakor. Magy. Traumatol. Ortop. 33:119 124, 1990. 5. Goodship A. E., Kenwright J.: The influence of the induced micromovement upon the healing of experimental tibia fractures. J. Bone Joint Surg. 67B: 650 655, 1985. 6. Gustilo, R., Mendoza, R., Williams D.: Problems in the management of type III open (severe) fractures: 40 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
A new classification of type III open fractures. J. Trauma. 24:742 746, 1984. 7. Herzog, K.: Nagelung der Tibiaschaftbrüche mit einem starren Nagel. Dtsch. Z. Chir. 276:227, 1953. 8. Intramedulláris rögzítés. Fôszerk. Farkas T. (Traumatológia: Témakörök). Bp. OTRI. 1993. 9. Kecskeméti Á., Szita J., Fényes L., Melly A.: A lábszártörések kezelésének késôi következményei. V. Nemzetközi Traumatológus Kongresszus. Debrecen, 1991. augusztus 29 31. Magy. Traumatol. Orthop. Suppl.: 243 244, 1992. 10. Klein M., Rahn B. A., Friogg R., et al.: Die Blutzirkulation nach Marknagelung ohne Aufbrohren. In: Osteosynthese International. Jahrestagung des Gerhard Küntscher Kreises in Vienna. Wien, 16 18, 1989. 11. Klemm K., Schellmann W. D.: Dynamische und statische Verriegelung des Marknagel. Monatsschr. Unfallheilk. 75:568 575, 1972. 12. Krettek C., Haas N., Schandelmaier P., Tscherne H.: Der Unaufgebohrte Tibianagel (UTN) bei Unterschenkel-schaftfrakturen mit schwerem Weichteilschaden. Erste klinische Erfahrungen. Unfallchirurg, 94:579 587, 1991. 13. Krettek C., Schandelmaier C., Rudolf J., et al.: Aktueller Stand der operativen Technik für die unaufgebohrte Nagelung von Tibiaschaftfrakturen mit dem UTN. Unfallchirurg, 97:575 599, 1994. 14. Lazo-Zbikowski J., Aguilar F., Mozo F., et al.: Biocompression of external fixation. Clin. Orthop. 206:169 176, 1986. 15. Lobenhoffer P., Schulze M., Tscherne H.: Die minimalinvasive Osteosynthese von Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg. 99:569 575, 1996. 16. Magyari Z., Kádas I., Salacz T.: Lábszártörések kezelése fixateur externe és thermoplasticus sín alkalmazásával. Magy. Traumatol. Ortop. 35:55 60, 1992. 17. Magyari Z.: Lábszártörések kezelése dinamikus külsô rögzítéssel. Kandidátusi Értekezés, Budapest, 1993. 18. Melcher G. A., Rüedi T.: Auf dem Weg zur minimal-invasiven Osteosynthese. Ther. Umsch. 50:449 453, 1993. 19. Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO). Part 1. Eds. Krettek C., Buchanan J. S. Injury, 28. Suppl. 1. 1997. 20. Müller M. E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of Internal Fixation. 3. ed. Springer, Stuttgart, 1991. 21. Perren S. M., Russenberger M., Steinemann S. et al.: A dynamic compression plate. Acta Orthop. Scand. Suppl. 125, 1969. 22. Rhinelander F. W.: Tibial blood supply in relation to fracture healing. Clin. Orthop. 105:34 81, 1974. 23. Runkel M., Wenda K., Ritter G. et al.: Knochenheilung nach unaufgebohrter Marknagelung. Unfallchirurg, 97:1 7, 1994. 24. Sarmiento A. L., Latta L. L.: Closed functional treatment of fractures. Berlin, Springer, 1981. 25. Sarmiento A. L., Gersten P. A., Sobol J. A.: Tibial shaft fractures treatment with functional braces. J. Bone Joint Surg. 71B:602 609, 1989. 26. Sárváry A., Feczkó J.: Az elreteszelô velôûrszegezés helye a lábszártörés kezelésében 12 év tapasztalata alapján. Magyar Orthopédiai Társaság Kongresszusa. Budapest, 1986. 27. Tornetta P., Bergman M., Watnik M. et al.: Treatment of III-B open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non reamed locked nail. J. Bone Joint Surg. 76B:13 19, 1994. 28. Vécsei V.: Quo vadis intramedullare Osteosynthesis? 8. Internationales Wiener Verriegelungsnagelung Symposium. Wien, 15 16, September, 1995. 29. Wenda K., Ritter G., Degreif G., et al.: Zur Genese pulmonaler Komplikationen nach Marknagelosteosynthesen. Unfallchirurg, 91:432 435, 1988. 30. Willenegger, H.: Verplattung und Marknagelung bei Femur- und Tibiaschaftfrakturen: Pathophysiologische Grundlagen. Leitthema: Nagelung oder Plattenosteosynthese? Chirurg, 46: 145 149, 1975. Dr. Magyari Zoltán Országos Traumatológiai Intézet Budapest Fiumei út 17. 1081 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 41