Asthma terhességben. Sejtimmunológiai és farmakoepidemiológiai vizsgálatok.

Asthma terhességben. Sejtimmunológiai és farmakoepidemiológiai vizsgálatok. Doktori (Ph.D.) értekezés dr. Tamási Lilla Semmelweis Egyetem Budapest, Pulmonológiai Klinika 1125 Budapest, Diós árok 1/C. Témavezető: Prof. Dr. Losonczy György Programvezető: Prof. Dr. Magyar Pál Tudományos doktori iskola vezetője: Prof. Dr. Tulassay Zsolt Készítés helye: Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Doktori Iskola (száma): Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola (2) Program (száma): Légzőszervi megbetegedések (9) Készítés éve: 2006 Szigorlati bizottság: Prof. Dr. Böszörményi Nagy György kand. Dr. Szilasi Mária PhD Dr. Kiss Attila PhD Hivatalos bírálók: Dr. Patkós Péter PhD Dr. Polgár Bea PhD Bizottság: Prof. Cserháti Endre MTD dokt. (elnök) Dr. Vizi Éva PhD (titkár) Dr. Műzes Györgyi kand. PhD Prof. Dr. Böszörményi Nagy György kand. PhD (póttag) 1

TARTALOMJEGYZÉK 1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE... 4 2. BEVEZETÉS... 5 3. CÉLKITŰZÉSEK... 11 4. MÓDSZEREK... 12 4.1 Az IFN-γ és az IL-4 tartalmú T-lymphocyták számának meghatározása asthmás és egészséges terhes nőkben (sejtimmunológiai vizsgálat)... 12 4.1.1 A sejtimmunológiai vizsgálatba bevont személyek... 12 4.1.2 Az IFN-γ és IL-4 pozitív CD3 lymphocyták számának meghatározása... 14 4.2 Fejlődési rendellenességek farmakoepidemiológiai vizsgálata asthmás terhességből származó magzatok között (farmakoepidemiológiai vizsgálat)... 15 4.2.1 Az esetek és kontrollok kiválasztása... 15 4.2.2 További adatok beszerzése... 16 4.2.3 Az asthma bronchiale meglétének bizonyítása... 17 4.4 Statisztikai módszerek... 18 5. EREDMÉNYEK... 19 5.1 A sejtimmunológiai vizsgálat eredményei... 19 5.1.1 A sejtimmunológiai vizsgálat általános eredményei... 19 5.1.2 Lymphocyta szubpopulációk... 22 5.1.3 A lymphocytaszámok, légzésfunkciós paraméterek, és magzati születési súlyok összefüggései... 27 5.1.4 Az asthmás terhes asszonyok klinikai jellemzői és szülészeti komplikációi... 28 5.2 A farmakoepidemiológiai vizsgálat eredményei... 29 6. MEGBESZÉLÉS... 36 7. KÖVETKEZTETÉSEK... 45 8. ÖSSZEFOGLALÁS... 47 9. IRODALOMJEGYZÉK... 48 10. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE... 63 10.1 Angol nyelvű közlemények... 63 2

10.2 Magyar nyelvű közlemények az értekezés témájában, a megjelenés sorrendjében... 63 10.3 Magyar nyelvű könyvfejezetek:... 64 10.4 Magyar nyelvű közlemények a pulmonológia tárgykörében, a PhD témakörén kívül... 64 11. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS... 67 12. MELLÉKLET: Magyar és angol összefoglaló... 68 3

1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE IL interleukin IFN interferon GINA Global Initiative for Asthma TNF tumor nekrózis faktor PEF kilégzési csúcsáramlás Raw légúti áramlási ellenállás po 2 arterializált kapilláris vér parciális oxigén nyomása pco 2 arterializált kapilláris vér parciális széndioxid nyomása FEV 1 erőltetett kilégzési másodperc térfogat SE standard hiba POR esélyhányados CI konfidencia intervallum (megbízhatósági tartomány) PMA forbol-mirisztát-acetát Pe phycoerythrein 4

2. BEVEZETÉS Az asthma bronchiale reverzibilis obstruktív jellegű ventillációs zavarral, légúti gyulladással, nyálkahártya duzzanattal, és bronchiális hyperreactivitással járó krónikus tüdőbetegség. Vezető tünetei terhesség alatt is a nehézlégzés, köhögés, mellkasi nyomásérzés, a tüdők felett hallható sípolás, búgás. A diagnózis felállításában a jellemző anamnézis és hallgatózási eltérések mellett, tünetes szakban a β2-mimetikumra reverzibilis légúti obstrukció fennállásának igazolása, tünetmentes időszakban pedig a kilégzési csúcsáramlás (PEF) jelentős napszaki ingadozása segít. Az aspecifikus bronchiális provokációs teszt alkalmazása terhességben kerülendő, mivel az esetleg kialakuló jelentős hypoxia intrauterin magzati károsodásokhoz vezethet, jóllehet az alkalmazott anyagok önmagukban a magzatra csak elhanyagolható rizikót jelentenek [1, 2]. Az asthma monitorozására terhesség alatt a PEF érték mérése alkalmas [3]. Az asthma bronchiale-ra jellemző, obstruktív jellegű ventillációs zavar hátterében a légutak azonnali típusú allergiás reakció okozta gyulladása áll. E folyamat kialakulásában alapvető szerepet töltenek be a T-lymphocyták által termelt T2 típusú citokinek, például az IL-4 [4, 5]. Az asthma és atópia kialakulását, korai stádiumban, a T1 típusú citokinek pl. IFN-γ gátolják [6, 7]. A terhesség is befolyásolja az immunrendszer működését [8]. A magzat szemi-allograft az anyai immunrendszer számára, azonban fiziológiás körülmények között a decidua T-lymphocytái T2 irányba differenciálódnak, aminek az eredményeképpen fokozódik IL-4, IL-5 és IL-10 termelésük [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. A fiziológiás materno-foetális immunválasz kialakulása a sikeres, a magzat szempontjából immunotrophicus terhesség nélkülözhetetlen folyamata [8, 12, 17]. Ennek hiányában, a deciduális T-lymphocyták T1 irányba differenciálódása és IFN-γ, TNF-α termelése esetén spontán abortusz kialakulását figyelték meg humán kutatások során [12, 15, 17, 18], míg egerekben a foetus felszívódását vagy növekedésének retardációját írták le [16, 19]. In vitro körülmények között, ismételt spontán abortuszon átesett nem terhes asszonyok embriotoxicitásért felelős fehérvérsejtjei trophoblast antigén kivonattal történt inkubációt követően T1 irányra jellemző citokin produkciót mutattak (IFN-γ, TNF-α) [20]. 5

A terhességgel összefüggő immunológiai változások nem csak a méhet, hanem a várandós asszony egész szervezetét érintik [9]. Ezt támasztja alá a különböző autoimmun betegségek lefolyásának terhesség alatt megfigyelhető változása is. Például, graviditás alatt, a T2 immunválasz által közvetített szisztémás lupus erythematosus tünetei általában romlanak [21], míg a T1 immunválasz okozta rheumatoid arthritis szimptómái enyhülnek [22]. A T2 immunválasz által jellemzett terhesség feltehetően a T1/T2 válaszok jól ismert antagonizmusa miatt gátolja a rheumatoid arthritis, és serkenti a szisztémás lupus erythematosus tüneteinek fellángolását [23]. Mindezek mellett azonban az anyai immunrendszer specifikus (adaptív) immunválaszt ad apai antigénekre. Lee Nelson és mtsai közölték, hogy a rheumatoid arthritis abban a gyakoribb esetben javul, ha az anya és magzata MHC-II struktúrái különböznek [24]. Az anyai immunrendszer tehát felismeri a magzati major transplantációs antigéneket. Erre utal az is, hogy az anyai plazma az apai T-sejt receptorra specifikus antiidiotípus autoantitesteket tartalmaz [25]. Anyai szérummal meggátolható az anyai korábbi terhesség alatt szenzitizált lymphocyták és az apai lymphocyták összekeverése utáni kevert lymphocyta reakció; az anyai szérumban jelenlévő specifikus TCR ellenes autoantitestek ugyanis megakadályozzák, hogy az anyai lymphocyták felismerjék az apai lymphocytákat. Az utóbbi évek egyik állatkísérletes megfigyelése azt bizonyítja, hogy vemhességben átmenetileg immuntolerancia alakul ki a magzati idegen antigénekkel szemben. Citokinekkel aktivált macrophagokban egy konstitutívan nem expresszált, új enzim, a triptofánt metabolizáló indolamin 2,3-dioxigenáz (IDO) indukálódik. Ezen enzim működése a környezetben gyors triptofan koncentráció csökkenést eredményez, mely a T-sejtek működését megbénítja. IDO a trophoblastokban is jelen van, és human terhesekben a plazma triptofan koncentrációja alacsony. Vemhességében az IDO gátlószerével folytatott kezelés nyomán a vemhesség 100%-ban magszakadt, míg IDOgátolt, de lymphopeniás anyaállatban a vemhesség akadálytalanul zajlik [26]. A foetoplacentaris régióban tehát a trophoblastok IDO aktivitása révén a sejtes immunválaszt blokkoló környezet létesül. A deciduában jellemző gyengült immunreaktivitás mellett szisztémás immunszuppresszióra utaló változások is észlelhetők a terhesség során. McCracken és mtsai jelentős felismerése szerint terhes asszonyok T-sejtjeiben csökken a főként a 6

T1-es citokinek szintézisében jelentős szerepet játszó transzkripciós faktor az NFκB mennyisége és aktivitása [27]. Az anyai szisztémás immunszuppresszióra utal az is, hogy ha egér trophoblastokat bőr alá transzplantálnak nem vemhes állatban, akkor rejekció jön létre az NK sejtek működése eredményeképpen. Ha az állat vemhes, ez a folyamat nem indul meg, valószínűleg az NK sejtek aktivitásának csökkenése miatt [28]. A deciduális lymphocyták kb. 25%-a γ/δ T-sejt receptort expresszál [29]. A decidualis γ/δ T-lymphocyták eredendően a csontvelőből származnak, de érésük a thymuson kívül a deciduában zajlik, mielőtt a perifériás vérben keringeni kezdenének [30, 31]. A human trophoblastok jelenlétében aktiválódó γ/δ-sejtek progeszteron jelenlétében egy un. progeszteron által indukált blokkoló faktort (PIBF) szintetizálnak, amely gátolja az NK aktivitást [32]. Egészséges terhességben jelentős perifériás neutrophilia, gyorsult vörösvérsejt süllyedés, emelkedett fibronektin, fibrinogén, és β2-macroglobulin szint mutatható ki. Ezek a változások emlékeztetnek a gyulladásra jellemző változásokra. A veleszületett immunrendszer alkotórészeiként ismert NK sejtek száma is megsokszorozódik terhességben, az NK eredetű IFN-γ pedig a deciduális vascularis remodeling fontos mediátora [28]. Az NK illetve γ/δ T-lymphocyták a deciduában számos proinflammatorikus citokint termelnek és ennek révén a deciduában egy sajátságos, fiziológiás gyulladást hoznak létre, illetve tartanak fenn. Az uterinalis NK sejtek un. killer immunglobulinszerű receptoraik (KIR) révén ismerik fel a trophoblastok felszínén expresszált HLA-Ib antigéneket (HLA-E, HLA-G). Míg az anyai specifikus immunreaktivitás gátlás alá kerül, a veleszületett immunrendszer mechanizmusai aktív szerepet játszanak a fiziológiás foetoplacentaris fejlődésben. Az NK sejtek fiziológiai szerepére az is utal, hogy a perifériás vér NK lymphocytaszáma egészséges terhes nőkben fokozódik, ugyanakkor spontán abortusban végződő terhességekben kóros mértékű NK sejtszám emelkedést észleltek. Az anyai specifikus immunrendszer tehát tolerálja, a veleszületett immunrendszer pedig sajátságos, de nem foetotoxikus gyulladás keltése révén segíti elő az uteroplacentaris vascularis átépülés és a placentaris érés fiziológiás folyamatait. Red-Horse és mtsai részletes immunhisztokémiai tanulmányt közöltek arról, hogy a human decidualizálódott méhfalban számos kemokin 7

mrns-e expresszálódik, és ugyanezen kemokinok receptorainak mrns-e az ugyanitt felhalmozódó NK sejtek felszínén detektálható [33]. Jól ismert tény, hogy a terhesség az asthma bronchiale súlyosságát is befolyásolja. A változás iránya előre meg nem jósolható, azonban a betegek 73%-a esetében a szülést követő három hónap alatt az asthma bronchiale súlyossága a terhességet megelőző állapotra tér vissza [34, 35]. Ismétlődő terhességek esetében az asthma minden alkalommal hasonlóan viselkedik [35]. Az irodalom nem egységes a terhesség asthmára gyakorolt hatása megítélésében, azonban általánosságban elmondható, hogy a betegek egyharmadánál az asthma súlyosbodik, egyharmadánál javul, egyharmadánál pedig nem változik a gesztáció ideje alatt [35]. A terhesség és az asthma bronchiale kölcsönhatása kétirányú, a betegség is befolyásolja a terhesség kimenetelét. Ma már több ezer asthmás terhes asszony adatai állnak rendelkezésre, amelyek alapján elmondható, hogy az enyhe és mérsékelten súlyos asthma bronchiale is emelheti a magzati növekedés retardációjának, a praeeclampsiának, a koraszülésnek, császármetszésnek, és más terhességi szövődményeknek a gyakoriságát [36, 37, 38, 39]. Különösen a tünetekkel [39], illetve akut exacerbációval járó [40] megbetegedés jelentenek fokozott veszélyt a szülészeti komplikációk szempontjából. A terhesség időtartama alatt történő nem megfelelő asthma kontroll és a hospitalizációhoz vezető perinatális szövődmények gyakorisága között szoros összefüggés áll fenn [41, 42]. Egy, a közelmúltban megjelent közlemény szerint, a hospitalizációt vagy sürgősségi ellátást igénylő akut asthmás rohamok gyakorisága a szakorvos által kezelt ismert asthmás terhes asszonyok körében viszonylag magas, akut epizód az összes beteg mintegy 9-11%-ában kialakul a terhesség során. A megbetegedés megfelelő kezelése nemcsak az akut rohamok számát csökkenti, hanem mérsékeli a szülészeti és neonatális szövődmények arányát is [43]. Mint ahogy a terhesség alatt történő gyógyszeres kezeléseknél mindig, az antiasthmaticumok esetleges foetopathogen mellékhatásának lehetősége az asthmás terhes asszonyok megfelelő farmakológiai kezelését nehezíti. A fejlődési rendellenességek a már születéskor jelenlévő strukturális, funkcionális, vagy molekuláris-biokémiai eredetű defektusok attól függetlenül, hogy mikor kerülnek észlelésre [44]. Három csoportra oszthatók, amelyek a következők: 8

Letális rendellenességek (amelyek az élettel nem összeegyeztethetők, halvaszületést okoznak, vagy prenatális diagnózisukat követően az esetek legalább 50%-ában terhességmegszakítással járnak pl. anencephalia). Súlyos rendellenességek (amelyek orvosi beavatkozás nélkül fogyatékossághoz vagy halálhoz vezetnek pl. veleszületett pylorus stenózis). Enyhe rendellenességek (orvosi beavatkozást igényelnek, azonban a várható élettartamot nem befolyásolják pl. veleszületett csípőficam, here retenció). Léteznek olyan minor elváltozások, morfológiai variánsok, amelyek komolyabb orvosi vagy kozmetikai következménnyel nem járnak (pl. hypertelorizmus, köldöksérv), ezek nem tartoznak a fejlődési rendellenességek csoportjába. A fejlődési rendellenességek okai a következők: Genetikai tényezők felelősek a rendellenességek kb. 25%-áért; ide tartoznak a kromoszóma abberációk (pl. Down-szindróma) és a monogénes öröklődésű betegségek (pl. achondroplasia). Környezeti ártalmak okozzák a rendellenességek 15%-át; a legfontosabb tényezők az anyai fertőző- és krónikus megbetegedések, illetve gyógyszerek-, alkohol-, drogok fogyasztása, dohányzás, légszennyezés. Multifaktoriális okok állnak a fejlődési rendellenességek mintegy 60%-a hátterében; ez általában genetikai predispozíció és károsító környezeti tényező együttes előfordulását jelenti (pl. izolált velőcsőzáródási rendellenességek, szájpad hasadékok, cardiovascularis malformációk, veleszületett pylorus szűkület, hypospadiasis stb.) [44]. Érdekes, hogy az asthma bronchiale a terhesség alatt történő gyógyszerbevételek egyik leggyakoribb oka [45, 46], hazai adat azonban nem áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy egy adott időszak fejlődési rendellenességeinek hátterében milyen gyakorisággal szerepelnek antiasthmaticumok. Részletes, széleskörű adatbázis viszont az összes fejlődési rendellenességek tekintetében a Veleszületett Rendellenességek 9

Országos Nyilvántartása [47]. Az ennek alapján készült eset-kontroll adatbázis, az un. Kóroki Monitor Eset-Kontroll Adatbázis [48, 49], hazánkban szintén rendelkezésre áll. Az egyes gyógyszerek teratogenitása szempontjából a világ legnagyobb adatbázisát az amerikai Food and Drug Administration (FDA) jelenti, amely 5 betűvel jelöli meg a különböző hatóanyagokat: A, B, C, D és X [50]. 1. táblázat: FDA terhességi kategóriák a gyógyszerek adásának rizikóját illetően Kategória Állatkísérletek adatai Humán vizsgálatok adatai A negatív negatív B negatív nem volt/ negatív C nem volt/pozitív nem volt D irreleváns pozitív X irreleváns pozitív Az A és B kategória gyógyszerei biztonsággal adhatók terhességben. A C kategóriás készítmények ide vonatkozó adatai bizonytalanok, ezért adagolásuk a haszon/rizikó elve alapján történik graviditásban. A D kategóriás medicínák teratogén hatása bizonyított, azonban terhességben való alkalmazásuk haszna bizonyos helyzetekben megelőzheti annak rizikóját (pl. életveszély). Az X kategória a terhességben való adagolás kontraindikációját jelenti [50]. Általánosságban elmondható, hogy a terhesség alatt történő gyógyszerbevétel körültekintést igényel. A teratogén készítményeket természetesen el kell hagyni, és ezeket lehetőség szerint nem teratogén készítményekkel kell helyettesíteni. Azonban súlyos anyai megbetegedés esetén (pl. epilepszia) teratogén gyógyszer graviditás alatt történő alkalmazásának szükségessége is felmerülhet. Általánosságban elmondható, hogy az első hónapban szedett gyógyszerek teratogén hatással nem rendelkezhetnek, ezek károsító hatása magzati elhalásban nyilvánulhat meg. A krónikus anyai betegségek nem teratogén gyógyszerekkel való kezelése megelőzi a megbetegedés magzatkárosító hatásának érvényesülését [51]. 10

3. CÉLKITŰZÉSEK Annak ellenére, hogy az újabb adatok alapján az Egyesült Államokban a terhes asszonyok mintegy 7%-a szenved asthma bronchiale-ban [52] az asthma bronchiale tehát a fertilis korban lévő nők egyik leggyakoribb olyan megbetegedése, amely a terhesség alatt komplikációkat okozhat az asthma és terhesség immunológiai és klinikai kölcsönhatásainak részletes leírása ma még várat magára. Pontos hazai adatok az előfordulási gyakoriságot illetően nem állnak rendelkezésre, de az asthma átlagpopulációban tapasztalható gyakorisága alapján becsülhető, hogy az asthma bronchiale a kismamák mintegy 3-4%-át érinti. A bevezetésben leírt megállapítások alapján a vizsgálat hipotéziseként a következő megállapítások szerepeltek: 1) a terhesség okozta immunológiai változások befolyásolhatják az asthma bronchiale pathomechanizmusában kulcsfontosságú szerepet betöltő immunfolyamatokat 2) az asthma bronchiale-t fenntartó immunológiai állapot hatással van a magzati fejlődésre. Tekintve, hogy asthmás terhességben a T-sejtek szinergizmusa vagy antagonizmusa alakulhat ki, klinikai vizsgálatunk célkitűzése a keringő, IL-4- és IFN-γ pozitív T-lymphocyták számának meghatározása volt, valamint az egyes T sejt szubpopulációk száma és az anyai légzésfunkciós paraméterek, illetve magzati születési súly esetleges összefüggésének leírása. A klinikai vizsgálat további célja a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján 2000 eleje óta működő Allergológiai Terhes Ambulancia adatainak retrospektív elemzése volt, különös tekintettel a betegek kezelésére és az esetlegesen kialakuló szülészeti szövődményekre. A vizsgálatsorozat folytatásaként, a bevezetésben részletezett okok miatt, a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása adatai alapján felállított Kóroki Monitor Eset-Kontroll Adatbázis adatait elemeztük [49]. Az eset kontroll vizsgálat célkitűzései a következők voltak: 1) annak meghatározása, hogy a fejlődési rendellenességgel születettek édesanyái között gyakoribb-e az asthma előfordulása; 2) a szülőanyák gyógyszerfogyasztása és a fejlődési rendellenességek előfordulása közötti esetleges összefüggés feltárása; 3) az anyai asthma bronchiale szülészeti szövődmények előfordulási gyakoriságára gyakorolt hatásának elemzése. 11

4. MÓDSZEREK 4.1 Az IFN-γ és az IL-4 tartalmú T-lymphocyták számának meghatározása asthmás és egészséges terhes nőkben (sejtimmunológiai vizsgálat) 4.1.1 A sejtimmunológiai vizsgálatba bevont személyek A vizsgálatba a Semmelweis Egyetem I. számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján rutin szülészeti kontrollra jelentkező negyvennyolc (második trimeszter: n=12; harmadik trimeszter: n=36) asthmás terhes asszony került bevonásra. A betegek a Pulmonológiai Klinika Ambulanciáján asthmás tüneteik, panaszaik, illetve anamnézisük alapján jelentkeztek. A vizit során részletes anamnézis felvételre került sor, különös tekintettel az atópiát illetően, az asthmás tünetek súlyossága, gyakorisága, valamint a gyógyszeres terápia tekintetében [53]. Az asthmás tünetek terhesség alatt észlelt változásának iránya is feljegyzésre került. Ezt követően rutin vérképellenőrzés történt, illetve egy heparinos cső flow-cytometriás analízisére került sor, a korábbiakban közölt módszer igénybevételével [54]. Ezután teljes testpletizmográfia és arterializált kapilláris vérgázanalízis következett. A gravidák esetében allergiás bőrpróbára, aspecifikus bronchiális provokációra, illetve mellkas röntgen vizsgálatra természetesen nem került sor. Légúti infekció tüneteivel (láz, purulens köpetürítés, pozitív köpettenyésztés, antibiotikus kezelés szükségessége) érkező betegeket a vizsgálatba nem vontuk be. A betegség gesztáció alatti változásának és a szükség szerint alkalmazott rohamoldó gyógyszer átlagos mennyiségének feljegyzése a betegek szülést követő viziten történő saját bevallása alapján történt. Ugyanekkor nyilatkoztak arról is, hogy a graviditásuk alatt asthmájuk kezelése kielégítő volt-e, illetve, hogy pontosan milyen gyógyszerelést alkalmaztak asthmájuk miatt a terhesség során. Adatgyűjtés történt a különböző szülészeti szövődmények, illetve az újszülöttek adatait illetően. Az asthmás terhes betegek csoportja mellé három kontrollcsoport került: 1) egészséges terhesek csoportja, akiknek a gesztációs kora és életkora a vizit időpontjában megegyezett az asthmás terhesek értékeivel (n=18, 4 asszony a második és 14 asszony a harmadik trimeszterben); 2) egészséges nem terhesek csoportja (n=8); asthmás nem terhesek csoportja (n=13). A nem terhes asthmás, nem terhes egészséges, és egészséges 12

terhes kontrollok bevonására az asthmás betegekkel párhuzamosan, azonos ütemben, egyidőben került sor. Teljes légzésfunkciós vizsgálat csak a két asthmás betegcsoportban történt (terhes és nem terhes asthmások), a másik két csoport tagjai esetében fizikális vizsgálat és anamnézis felvétel képezte a vizitet. A 18 egészséges terhes közül 12 esetben végeztünk vérgáz elemzést. Az asthmás nem terhes betegek kezelése minden esetben a GINA ajánlás alapján történt [53]. Az asthmás terhes asszonyok kezelésére a 2. táblázatban részletezett ajánlás alapján került sor [53, 55]. Néhány beteg esetében a vizitek során szükségessé vált a rövid- vagy hosszú hatású béta-agonista, illetve inhalációs kortikoszteroid kezelés adagjának megváltoztatása. Szisztémás kortikoszteroid kezelésben a vizsgálatot megelőző 6 hét során egyik bevont alany sem részesült. 13

2. táblázat: Ajánlás az asthma bronchiale kezelésére vonatkozóan, terhesség alatt [55] Súlyossági fok Kezelés Enyhe intermittáló Inhalációs béta 2 -agonista szükség szerint (minden súlyossági fokban szükség szerint adandó) Enyhe perzisztáló Folytatni az inhalációs kromon kezelést, ha a beteg jól reagált rá a terhességet megelőzően Inhalációs kortikoszteroid (400 μg budesonidnak megfelelő adagban naponta) Középsúlyos perzisztáló Inhalációs glükokortikoid (400-800 μg budesonidnak megfelelő adagban naponta) Kiegészíteni a kezelést elhúzódó hatású inhalációs béta 2 - agonistával és/vagy retard theophylinnel Nagy dózisú inhalációs glükokortikoid (lehetőség szerint budesonid; 800 μg napi dózis felett) Súlyos perzisztáló Az előző lépcső kezelése kiegészítése orális kortikoszteroiddal 4.1.2 Az IFN-γ és IL-4 pozitív CD3 lymphocyták számának meghatározása A periférián keringő CD3+ lymphocyták in vitro forbol-mirisztát-acetát (PMA) stimuláció indukálta citokin termelésének mérése a BD Biosciences FastImmune Cytokine Assay (San Jose California) módszerével történt. A Na-heparináttal alvadásban gátolt perifériás vénás vérből Ficoll-Paque (SIGMA) sűrűség-grádiens centrifugálással mononukleáris sejteket (PBMNC) szeparáltunk. A sejtszámot steril 14

foszfát pufferrel történő mosás után 10 6 /ml-re állítottuk be 10% FCS-t tartalmazó RPMI-1640 médiummal. A lymphocyták citokin termelő képességének meghatározásához a sejteket in vitro körülmények között, Brefeldin-A jelenlétében, 4 órán keresztül, 37 C fokos hőmérsékleten, 5% CO 2 tartalom mellett 25 ng/ml forbol-12- mirisztát-13-acetáttal (SIGMA) és1 μg/ml ionomycinnel (SIGMA) stimuláltuk. A stimuláló ágensek mosással történő eltávolítása után megtörtént a sejtfelszíni CD3 molekulák jelölése, a korábbiakban közölt immunfluoreszcens módszer segítségével [54] a sejtek jelölése anti-humán CD3 ellenanyaggal történt. Az intracelluláris IL-4 és IFN-γ kimutatására a sejteket 4%-os fixálást és 0,1%-os saponin permeabilizálást követően fluoreszcens isotiocianáttal jelzett anti-humán IFN-γ ill. phycoerythreinnel (Pe) konjugált anti-humán IL-4 monoklonális ellenanyagokkal jelöltük meg. A méréseket a jelölést követően 2 órán belül, FACS Calibur áramlási citométerrel (BD Biosciences, San Jose, CA, USA) végeztük el. Mérésenként 3000 CD3+ T sejtet gyűjtöttünk össze. Az adatok elemzéséhez a CellQuest Pro szoftver program került felhasználásra (BD Biosciences, San Jose, CA, USA). 4.2 Fejlődési rendellenességek farmakoepidemiológiai vizsgálata asthmás terhességből származó magzatok között (farmakoepidemiológiai vizsgálat) 4.2.1 Az esetek és a kontrollok kiválasztása - Az eset fogalma: fejlődési rendellenességgel rendelkező magzat (2./3. trimeszer) vagy csecsemő (<1év), akinek rendellenességét az észlelést követően 3 hónapon belül jelentették. Kivétel: enyhe rendellenességek (pl. inguinalis sérv) és ismert kromoszóma rendellenességek. - A kontroll fogalma: az eset csoportba kerülő beteg újszülöttek mellé rendelt, közeli lakhelyű, azonos nemű és közel egyforma gesztációs idő után születő újszülött (egy eset mellé két kontrollt illesztettünk). A Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása a veleszületett fejlődési rendellenességekkel születettek országos jegyzéke [47]. A fejlődési rendellenességeknek a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásába történő bejelentése Magyarországon kötelező, és a legtöbb esetben a bejelentést a 15

szülészek vagy gyermekgyógyászok végzik. A Kóroki Monitor Eset-Kontroll Adatbázisba az un. esetek kiválasztása a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásából történt (az 1980 és 1996 között született eseteket választottuk ki). A vizsgált időszakban újszülöttkori halálozás vagy halvaszületés esetében a boncolás elvégzése is kötelező volt, és a boncolási jegyzőkönyv egy példánya a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásába került. A mesterséges terhességmegszakítások során észlelt fejlődési rendellenességek jelentése 1984 óta rendszeres gyakorlat a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása felé. 1980 és 1996 között az esetek (fejlődési rendellenességgel rendelkező magzatok) és a kontrollok meghatározása a következőkben leírtak alapján történt. Két alapvető feltétel teljesülése esetén kerültek a fejlődési rendellenességgel rendelkező esetek a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásából a Kóroki Monitor Eset-Kontroll Adatbázisba: 1.) A fejlődési rendellenességgel rendelkező esetek Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásába történő bejelentésére a szülést vagy terhesség megszakítást követő 3 hónapon belül sor került (ez az összes bejelentettek 77%-át jelenti [47]); 2.) Az enyhe- (veleszületett inguinalis sérv, veleszületett Ortolani csípődislocatio, haemangioma) vagy ismert kromoszóma eredettel rendelkező fejlődési rendellenességek ki voltak zárva. Az esetek mellé a kontroll csoport a következő módon került illesztésre: a Központi Statisztikai Hivatal születési adatai közül, minden három, 1986 és 1992 között született, egészséges újszülött közül kettő kontroll került az esetek mellé illesztésre, akiknél a gesztáció időtartama, a nem és a szülők lakhelye megegyezett az esetekével. Tehát a vizsgált két csoport az eset (fejlődési rendellenességgel) és a kontroll (egészséges) csoport volt. 4.2.2 További adatok beszerzése A. Retrospektív kérdőívek Az esetek és a kontrollok kiválasztását és illesztését követően az édesanyáknak postai úton egy kérdőívet, tájékozott beleegyező nyilatkozatot, és egy magyarázó levelet 16

küldtünk el. A kérdőív a terhességi szövődményekre, anyai megbetegedésekre, gyógyszerekre és egyéb kiegészítő készítményekre vonatkozó kérdéseket tartalmazott. A válaszadás egy egyidejűleg megküldött betegség- és gyógyszerlista (amelyek tartalmazták az asthma bronchiale-t is) alapján történt. B. Prospektív egészségügyi adatok Az esetek és a kontrollok szüleitől beszereztük a terhességi kiskönyveket, zárójelentéseket, illetve a terhesség alatt kapott orvosi véleményeket. A különböző egészségügyi dokumentumok és kérdőívek visszaküldésére 3.5 hónap alatt került sor az esetek, és 5.2 hónap alatt a kontrollok esetében. C. Kiegészítő adatgyűjtés A fenti postai adatgyűjtésre nem válaszoló édesanyákat a kerületi védőnők keresték fel. A védőnők a korábbiakban ismertetett kérdőívet töltötték ki, illetve beszerezték a terhességre vonatkozó orvosi dokumentációt [48]. A terhességi kiskönyvek beszerzésére az esetek 88.4-, illetve a kontrollok 91.8%-ában sor került. A beleegyező nyilatkozatot az édesanyák 98%-a aláírta. Végül az adatok az esetek 96.3%-ában (84.4% postai válaszadásból, 11.9% védőnői vizitből) és a kontrollok 83.1%-ában (82.6% postai válaszadásból, 0.5% védőnői vizitből) rendelkezésre álltak. A jelen értekezés az 1980 és 1996 között begyűjtött adatokat elemzi. 4.2.3 Az asthma bronchiale meglétének bizonyítása Az asthmás csoportba a terhesség alatt asthmás tünetekkel rendelkező-, vagy antiasthmaticummal kezelt kismamák kerültek, valamint azok, akik esetében antiasthmaticummal kezelt bronchitis diagnózisa szerepelt a dokumentációban. A legtöbb terhes asszony esetében az asthma már a terhesség első hónapjában ismert volt, tehát feltehetően a terhességet megelőzően is fennállt. A betegség súlyossága, illetve fennálltának időtartama azonban ismeretlen maradt. A korábban asthmásnak tartott, azonban a terhesség alatt gyógyszeres kezelésben nem részesülő tünetmentes kismamák nyilvántartása nem asthmásként történt. A fentiek mellett az elemzés részét képezték a következő adatok is: a kismamák gyógyszeres kezelése; a gyógyszerbevitel módja; gyógyszernek nem minősülő egyéb készítmények, vitaminok szedése; az anya életkora; terhességek száma; az anya foglalkozása és családi állapota; egyéb anyai megbetegedések. 17

A vizsgálat során mind az eset, mind pedig a kontroll csoportban különválasztottuk az asthmás édesanyával rendelkező újszülöttek alcsoportját. 4.4 Statisztikai módszerek A sejtimmunológiai vizsgálat során az eredményeket átlag±se érték formájában adtuk meg, kivéve az asthma ellenes gyógyszerek adagjait, ahol a medián-, a legnagyobb-, valamint a legkisebb értékek láthatók. A négy vizsgált csoport adatainak elemzése ANOVA segítségével történt. Dunn-Sidak post-hoc tesztet alkalmaztunk, ha az ANOVA különbséget jelzett a négy csoport között. A különböző sejtpopulációk nagysága, valamint a magzati születési súly és anyai légzésfunkció közötti kvantitatív összefüggést lineáris regresszióval vizsgáltuk. Chi-négyzet tesztet és kétmintás t-próbát használtunk a külön megjelölt összehasonlításoknál. Az eset-kontroll elemzés során az asthma bronchiale két csoportban (eset és kontroll) tapasztalható előfordulási gyakoriságának összehasonlítása a korrigálatlan esélyhányados ( crude prevalence odds ratio - POR - 95%-os konfidencia intervallummal) kiszámításával történt. A paraméteres adatok elemzése kétmintás t- próba, a nem paraméteres adatok elemzése pedig chi-négyzet teszt segítségével történt. Az eset és kontroll csoportok asthma bronchiale-ban szenvedő édesanyával rendelkező alcsoportjai között a különböző egyéb tényezők (egyéb anyai megbetegedések, szülészeti szövődmények, gyógyszerszedés, kiegészítő készítmények alkalmazása) gyakoriságának összehasonlítására szintén az esélyhányadost alkalmaztuk (POR; 95%- os konfidencia intervallum CI). 25 fejlődési rendellenességben történt meg az asthma bronchiale gyakoriságának meghatározása, illetve ennek összehasonlítása az illesztett kontroll csoportban észlelhető gyakorisággal. Más tényezők (anya életkora: <25 év, >30, 25-29 év; szülések száma, anya foglalkozása: vezető beosztású, szakmunkás, szakképzetlen munkás, háziasszony, egyéb) torzító hatásának korrigálása feltételes logisztikus regressziós modell alkalmazásával történt. Az eset-kontroll elemzés során az adatok statisztikai elemzésének szoftwer hátterét a SAS 8.02 szoftwer csomag (SAS Institute Ins., Cary, North Caroline, USA) képezte. 18

5. EREDMÉNYEK 5.1 A sejtimmunológiai vizsgálat eredményei 5.1.1 A sejtimmunológiai vizsgálat általános eredményei A négy vizsgált csoport tagjainak átlagéletkora egyaránt 27 év volt (ld. 3. táblázat). A vizit elvégzésének átlagos gesztációs időpontja az egészséges és asthmás terhes betegek esetében is a 30. terhességi hét körül volt. Az átlagos gesztációs időtartam a két terhes csoportban megegyezett (ld. 3. táblázat). A primiparák és multiparák aránya is hasonló volt az asthmás (21/27) és egészséges (7/11) terhes asszonyok esetében. Az asthmás terhesek újszülöttjeinek születési súlya viszont szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az egészséges terhesek újszülöttjeinek átlagos születési súlya (P<0.05). Az asthmás betegek légzésfunkciós paramétereit is a 3. táblázat tünteti fel. A mért kilégzési csúcsáramlás értékek mindkét asthmás csoport esetében (terhes és nem terhes) szignifikánsan elmaradtak a korra, nemre, testmagasságra standardizált várható értékektől (P<0.05). A légzésfunkciós vizsgálattal igazolt, obstruktív jellegű ventillációs zavar a nem terhes és terhes asthmás betegekben egymáshoz hasonló mértékű volt (ld. 4. táblázat). Az asthmás terhes és asthmás nem terhes betegek vérgáz paraméterei egymásnak megfeleltek, tekintve az egészséges terhesek 100.6±0.9 Hgmm-es po 2 -, illetve 36.7±0.7 Hgmm-es pco 2 értékeit (n=12; mindkét érték az egészésges terhességre jellemző referenciahatárokon belül van; terhességben magasabb po 2 és alacsonyabb pco 2 érték jelenti a referenciaértéket [56]). 19

3. táblázat: A sejtimmunológiai vizsgálatba bevont személyek adatai (átlag±se). egészséges egészséges asthmás asthmás nem terhes terhes nem terhes terhes N 8 18 13 48 Kor (év) 27.0 ± 1.4 27.9 ± 0.7 27.0 ± 1.0 26.4 ± 0.5 Terhességi hetek száma Vizsgálatkor - 30.3 ± 3.1-30.1 ± 1.2 ns Szüléskor - 39.8 ± 0.2-38.8 ± 0.3 ns Újszülött születési súlya (g) - 3326 ± 102-3132 ± 97* ns : nem szignifikáns.*p<0.05 vs egészséges terhes csoport. A csoportok átlagéletkora között nem volt szignifikáns eltérés. Az anamnézise alapján valamennyi asthmás beteg (a terhes és nem terhes betegek egyaránt) atópiás volt. Az aktuálisan dohányos betegek száma a terhes asthmások között négy (8.3%), a nem terhes asthmások között pedig három volt (23.1%). A betegek asthma ellenes kezelésének gyógyszercsoportjait és dózisait a 4. táblázat részletezi. Az asthmás terhes asszonyok betegsége a terhesség kapcsán a következőképpen változott (a betegek saját megítélése és bevallása alapján): a betegek 25%-ában az asthma romlott (12 beteg), 35.4%-ában javult (17 beteg), és 39.6%-ában változatlan maradt (19 beteg). Az egészséges, illetve asthmás terhesek vörösvérsejtszáma és hemoglobin koncentrációja valamivel alacsonyabb volt, mint a nem terhesek megfelelő értékei. A két paraméter mért értéke megfelelt a terhességi normálértékeknek, a különbség hátterében feltehetően a terhességre jellemző hemodilúció áll. Mindkét terhes csoportban emelkedett neutrophil számot mértünk. Az eosinophilek mért mennyisége 20

minden csoport esetében a normál határon belül mozgott, és e tekintetben nem volt különbség az egyes csoportok között. 4. táblázat: A terhes és a nem terhes asthmás betegek asthmájának súlyossági jellemzése. asthmás nem terhes csoport (13) asthmás terhes csoport (48) GINA (II/III) 9/4 37/11 ns PEF (a kell-érték %-ában) 78 ± 6* 71 ± 2* FEV 1 (a kell-érték %-ában) 85 ± 3 93 ± 2 R aw (kpa s/l) 0.30 ± 0.02 $ 0.31 ± 0.02 $ po 2 (Hgmm) 88 ± 2* 96 ± 1 pco 2 (Hgmm) 34 ± 1* 30 ± 0.4 ph 7.45 ± 0.01 7.46 ± 0.00 Dohányos 3 4 ns Az inhalált rövid hatású β2- agonista napi mennyisége (puff) Az inhalált elnyújtott hatású β2-agonista napi mennyisége (puff) 2 (0, 8) % 2 (0, 8) % 0 (0, 4) % 0 (0, 4) % Az inhalált kortikoszteroidnapi 400 400 mennyisége (μg) % (0, 1600) % (0, 1600) % ns nem szignifikáns vs. nem terhes csoport (chi-négyzet teszt); *kisebb, mint a kornak és testmagasságnak megfelelő átlagos érték±2 SD; $ nagyobb, mint a kornak és testmagasságnak megfelelő átlagos érték±2 SD; nagyobb, mint a terhesekre vonatkozó átlagérték-2 SD; % medián, legalacsonyabb, legmagasabb. 21

5.1.2 Lymphocyta szubpopulációk Az egészséges terhesek össz- és T-lymphocytaszáma valamivel alacsonyabb volt, mint az egészséges nem terhes kontrolloké (ld. 1A. és 1B. ábrák), az IFN-γ és valamivel kisebb mértékben az IL-4 termelő szubpopulációk azonban egészséges terhességben nagyobbak voltak az egészséges nem terhesekben mért értékeknél (ld. 2A. és 2B. ábrák). Egészséges terhességben az IL-4 pozitív szubpopuláció 5-ször-, az IFN-γ pozitív szubpopuláció 15-ször (P<0.05) nagyobb volt, mint az egészséges nem terhesek kontroll értékei. A nem terhes egészséges és asthmás csoportok ezen T-lymphocyta szubpopulációinak száma igen alacsony volt, és ezek között nem volt különbség. Az asthmás terhesek esetében azonban T-lymphocytosist mutattunk ki (ld. 1A. és 1B. ábrák). A lymphocytosisért mintegy 50%-ban az IFN-γ pozitív szubpopuláció növekedése volt a felelős (ld. 2A. ábra): az IFN-γ pozitív T sejtszám 182±27/ μl vér volt asthmás terhességben, ami négyszer akkora, mint az egészséges terhességben mérhető érték (45±8/μl), illetve 18-szor akkora, mint a nem terhes asthmások IFN-γ pozitív sejtszáma (10±4, mindkét P<0.05). Kisebb mértékben ugyan, de hasonló különbség volt tapasztalható az IL-4 termelő T-lymphocyták esetében is (ld. 2B. ábra): az asthmás terhesek 39±6/μl értéke szignifikánsan meghaladta az egészséges terhesek 10±2/μl, illetve a nem terhes asthmások 2±0.4/μl értékeit (mindkét P<0.05). Az asthmás terhesek keringő IFN-γ pozitív és IL- pozitív T sejt szubpopulációinak nagysága szignifikáns pozitív korrelációt mutatott (ld. 3. ábra). Egészséges terhességben (r=0.111, n=18, P>0.05), illetve a nem terhes kontroll csoportok esetében a fentihez hasonló korreláció nem volt kimutatható. 22

1/A ábra 1/B ábra Össz lymphocyta szám (G/l) 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 ns1 1.75 ns1 ns2 $, # 1.50 1.25 ns1 1.00 CD3+ lymphocyta szám (G/l) ns1 1.0 Egészséges Asthmás nonpregnant terhes Terhes Terhes Nem pregnant pregnant pregnant non- Nem terhes 0.75 Egészséges Asthmás nonpregnant terhes Terhes Terhes Nem pregnant pregnant pregnant non- Nem terhes 1. ábra: A vizsgálatba bevont csoportok össz (1/A) és CD3 pozitív (1/B) lymphocytáinak száma (átlag±se). Egészséges nem terhes csoport (n=8); egészséges terhes csoport (n=18); asthmás terhes csoport (n=48); asthmás nem terhes csoport (n=13); $ P<0.05 vs egészséges terhes csoport; # P<0.05 vs asthmás nem terhes csoport; ns1 nem szignifikáns vs egészséges nem terhes csoport; ns2 nem szignifikáns vs egészséges terhes csoport. IFN-γ+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 2/A ábra $, # * ns1 Egészséges Asthmás nonpregnant terhes terhes Terhes Nem pregnant pregnant pregnant non- nem terhes IL-4+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) 2/B ábra 0.05 $, # 0.04 0.03 0.02 ns1 0.01 ns1 0.00 Egészséges Asthmás nonpregnant terhes Terhes Terhes Nem pregnant pregnant pregnant non- Nem terhes 2. ábra: A négy vizsgált csoport IFN-γ pozitív CD3 pozitív (2/A) és IL-4 pozitív CD3 pozitív (2/B) perifériás lymphocytaszámai (átlag±se). Egészséges nem terhes csoport 23

(n=8); egészséges terhes csoport (n=18); asthmás terhes csoport (n=48); asthmás nem terhes csoport (n=13); * P<0.05 vs egészséges nem terhes csoport; $ P<0.05 vs egészséges terhes csoport; # P<0.05 vs asthmás nem terhes csoport; ns1 nem szignifikáns vs egészséges nem terhes csoport. 3. ábra: Az asthmás terhes betegek IL-4 és IFN-γ termelő T-sejt számai között tapasztalt pozitív korreláció (n=47). IFN-γ+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 3. ábra 0.0 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 IL-4+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) 5.1.3 A lymphocytaszámok, légzésfunkciós paraméterek, és magzati születési súlyok összefüggései Az asthma súlyosságának terhességgel kapcsolatos változása a betegek saját elmondása alapján került rögzítésre, és akár romlott (15 beteg), javult (17 beteg), vagy változatlan maradt (16 beteg) nem járt a különböző keringő T-sejt szubpopulációk számának eltérő változásával. A légzésfunkciós paraméterek - a PEF kivételével -, illetve a vérgázértékek nem mutattak mennyiségi összefüggést a különböző sejtpopulációkkal. Az IFN-γ pozitív T sejtek száma (ld. 4A. ábra) és az IL-4 pozitív T sejtek száma (ld. 4B. ábra) azonban szignifikáns negatív korrelációt mutatott a PEF értékekkel. Amennyiben az asthmás terhes betegek csoportosítása a budesonid kezelés szükséges napi adagja alapján történt, a magasabb dózisú inhalációs kortikoszteroid fenntartó terápiát igénylő betegek (800-1600μg/nap inhalációs budesonid terápia; n=18) szignifikánsan magasabb IFN-γ (0.325±0.056 G/L) és IL-4 (0.060±0.013 G/L) pozitív T 24

sejtszámmal rendelkeztek, mint a napi 400 μg budesonidot alkalmazó többi beteg (n=30; IFN-γ: 0.107±0.019; IL-4: 0.030±0.005 G/L, mindkét P<0.05). Mindezek mellett, asthmás terhességben, szignifikáns negatív korreláció volt kimutatható az anyai IFN-γ pozitív T-sejtszámok nagysága és a magzati születési súly között (ld. 5. ábra). Az anyai PEF, FEV 1, Raw, illetve po 2 és a születési súly között ehhez hasonló összefüggés nem állt fenn, az anyai ph azonban közvetlen összefüggést mutatott a magzati születési súllyal. Egészséges terhességben az IFN-γ (r=0.33, n=18) vagy IL-4 (r=0.08, n=18) pozitív T sejtek nem mutattak kapcsolatot a magzati születési súllyal (mindkét P>0.05). 4/A ábra 4/B ábra 120% 120% 100% 100% 80% 80% PEF (%) 60% PEF (%) 60% 40% 40% r = 0.5836 20% n = 48 p < 0.0001 0% 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 r = 0.4789 20% n = 47 p = 0.0007 0% 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 INF-γ+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) IL-4+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) 4. ábra: Az asthmás terhes asszonyok IFN-γ (A, n=48) és IL-4 (B, n=47) termelő T sejt számai és a betegek PEF értékei között észlelt negatív korreláció. 25

5 5. ábra 4 Születési súly (kg) 3 2 r = 0.0346 n = 45 p = 0.7917 r = 0.3324 n = 44 p = 0.0275 r = 0.3077 n = 44 p = 0.042 r = 0.4838 n = 46 p = 0.0007 1 70 100 130 7.4 7.5 7.6 0.0 0.2 0.4 0.0 0.5 1.0 po 2 ph IL-4+ CD3+ lymphocyta INF-γ+ CD3+ lymphocyta szám (G/l) szám (G/l) 5. ábra: Az újszülött születési súlya, illetve az arterializált kapilláris vér po 2 értékek (n=45), ph értékek (n= 44), valamint a keringő IL-4 (n=44) és IFN-γ (n=46) termelő T- sejtszámok közötti összefüggések asthmás terhes asszonyokban. Három asthmás kismama esetében praeeclampsia alakult ki. A 3 praeeclampsiás asszonynak szignifikánsan magasabb keringő IFN-γ és IL-4 pozitív T-sejtszáma, és kisebb PEF értéke volt, mint a többi asthmás terhesnek, valamint újszülöttjeik születési súlya is alacsonyabb volt (ld. 5. táblázat). 26

5. táblázat: A praeeclampsiás és nem praeeclampsiás asthmás terhes asszonyok vérnyomás értékei, thrombocyta száma, PEF érétkei és CD3+ lymphocytáinak száma (átlag±se, ahol indokolt). Asthmás terhes csoport praeeclampsia nélkül Asthmás terhes csoport praeeclampsiával N 45 3 Vérnyomás: - szisztolés 116 ± 1.4 133 ± 3.3* - diasztolés 79 ± 1.1 87 ± 3.3 ns Proteinuria negatív + és ++++ között Thrombocytaszám ( 10 9 /l) 234.5 ± 12.4 292.0 ± 42.0 ns PEF (a kell-érték %-ában) 72 ± 2.4 58 ± 4.9 ns INF-γ+ CD3+ lymphocytaszám (G/l) 0.16 ± 0.02 0.51 ± 0.20* IL-4+ CD3+ lymphocytaszám (G/l) 0.04 ± 0.01 0.09 ± 0.06* Születési súly (g) 3235 ± 84 1900 ± 50* ns nem szignifikáns vs asthmás terhesek praeeclampsia nélkül; * P<0.05 vs asthmás terhesek praeeclampsiával (kétmintás t-próba). 27

5.1.4 Az asthmás terhes asszonyok klinikai jellemzői és szülészeti komplikációi A 37 enyhe perzisztáló asthmás beteg napi 2x200 μg, illetve 2x400 μg budesonid kezelésben részesült, szükség esetén alkalmazandó terbutalinnal kiegészítve. A középsúlyos asthmás gravidák mindegyike kapott inhalációs budesonid kezelést 2x400 μg-os dózisban, ennek kiegészítése salmeterollal vagy formoterollal történt, illetve néhány esetben az inhalációs kortikoszteroid adagjának további emelésére került sor. Súlyos asthmában szenvedő, szisztémás kortikoszteroid kúrát igénylő terhes asszonyok adatainak elemzésére a jelen munka során nem került sor. Minden beteg rendelkezett szükség szerint adható terbutalinnal. Saját elmondásuk alapján minden beteg kielégítőnek tartotta a beállított kezelést. Az asthmás terhes asszonyok szülészeti szövődményeinek gyakoriságát a 6. táblázat foglalja össze az adott szövődmény átlagpopulációra jellemző előfordulási gyakoriságát is megadva. Az asthmás terhes asszonyok közül 10 esetben történt császármetszés, praeeclampsia 3, diabetes mellitus 1 betegben alakult ki. Az újszülött elhúzódó icterusa miatt hosszabb kórházi tartózkodásra 3 esetben volt szükség. Congenitalis malformatio, jelentett fejlődési rendellenesség vagy spontán abortus nem alakult ki. 6. táblázat: Az asthmás terhes asszonyok szülészeti szövődményeinek gyakorisága, és az adott szövődmények átlagpopulációra jellemző előfordulási gyakoriságai (57, 58, 59, 60, 61, 47). Szövődmény Előfordulási gyakorisága a vizsgált beteganyagban Gyakoriság az átlagpopulációban Császármetszés 10/48 (20,8%) 18-20% Praeeclampsia 3/48 (6,25%) 5-7% Diabetes mellitus 1/48 (2%) 7% Elhúzódó neonatalis icterus 3/48 (6,25%) 5 Congenitalis malformáció 0 1% Az asthmás terhes asszonyok újszülöttjeinek átlagos születési súlya 3132±97 g volt (egészséges terheseknél 3326 ± 102 g; P<0,05), a terhesség átlagos időtartama 28

asthmás kismamáknál 38.8 ± 0.3 hét volt (egészségeseknél pedig 39.8 ± 0.2 hét; P>0.05). 5.2 A farmakoepidemiológiai vizsgálat eredményei A vizsgált időszakban 2 146 574 szülés történt Magyarországon, 22 843 fejlődési rendellenességet (esetet) regisztráltak (1%), és az ezekhez illesztett 38 151 kontroll az összes születések 1,8 %-át jelentette. Az esetek 2.2%-ában (511 eset) és a kontrollok 2.0%-ában (757 újszülött) tartottak nyilván anyai asthmát (POR 1.2; CI 1.0-1.3). Az anyai asthma fennálltát orvosi dokumentáció az esetek 82%-ában, illetve a kontrollok 88%-ában igazolta. A 7. táblázat az eset és kontroll csoportokban szereplő összes édesanya, illetve az asthma bronchiale-ban szenvedő alcsoportok édesanyáinak jellemző adatait, valamint az esetleges torzító tényezőket foglalja össze. Az édesanyák életkora, szociális állapotukat jellemző foglalkozása, és a szülések száma szempontjából nem volt különbség az eset és kontroll csoportok asthmás édesanyával rendelkező alcsoportjai között. A nem házasságban élő nők aránya magasabb volt az asthmás eset csoportban, mint az asthmás kontroll csoportban. 29

7. táblázat: Az eset és kontroll csoportok, illetve asthmás édesanyával rendelkező alcsoportok jellemzői (a lehetéges zavaró tényezőkkel együtt). JELLEMZŐK ESET KONTROLL Az anyai asthmával rendelkező eset és kontroll alcsportok összehasonlítása Össz Asthma Össz Asthma (N=22 843) (N=511) (N=38 151) (N=757) N % N % N % N % Anya életkora (év) - 24 10 945 47.9 234 45.8 17 994 47.2 338 44.7 25 29 7 154 31.3 166 32.5 12 885 33.8 269 35.5 30-4 744 20.8 111 21.7 7 272 19.1 150 19.8 χ 2 = 1.5 p = 0.48 Átlag ± SD 25.5±5.3 25.6±5.1 25.5±4.9 25.8±4.9 t=0.46 p=0.64 Szülések száma 1 13 914 60.9 315 61.6 22 750 59.6 467 61.7 χ 2 = 0.0 2 vagy több 8 929 39.1 196 38.4 15 401 40.4 290 38.3 p= 0.99 Átlag ± SD 1.6±1.0 1.5±0.9 1.6±0.9 1.5±0.7 t=0.95 p=0.34 OR 95% CI Hajadon anya 1 040 4.6 28 5.5 1 217 3.2 22 2.9 1.9 1.1-3.4 Foglalkozás Vezető 1 091 8.3 70 13.7 4 353 11.4 96 12.7 Felsőfokú 4 968 21.7 123 24.1 10 134 26.6 215 28.4 Szakképzett 6 329 27.7 152 29.8 11 690 30.6 239 31.6 Részben képzett 3 869 16.9 80 15.7 5 783 15.2 113 14.9 Szakképzetlen 1 503 6.6 24 4.7 1 859 4.9 29 3.8 Háztartásbeli 2 128 9.3 34 6.7 2 038 5.3 28 3.7 Egyéb 2 145 9.4 28 5.5 2 294 6.0 37 4.9 χ 2 = 9.0 p = 0.17 A 8. táblázat a szülészeti szövődmények gyakoriságát foglalja össze. Az asthmás terhes asszonyok körében összességében gyakoribb volt a koraszülés és a fenyegető vetélés. Az eset és kontroll csoport asthmás édesanyával rendelkező alcsoportjai összehasonlítása során a következő eredmények születtek: poly/oligohidramnion gyakrabban-, fenyegető koraszülés és excesszív mértékű hányinger-hányás pedig ritkábban fordultak elő az asthmás eset csoportban, mint az asthmás kontroll csoportban. 30

8. táblázat: A szülészeti szövődmények gyakorisága az eset és kontroll csoportokban, illetve az anyai asthmával rendelkező eset és kontroll alcsoportokban. Szülészeti szövődmény Összes (N=22843) Eset Asthma (N=511) Összes (N=38151) Kontroll Asthma (N=757) Anyai asthmával rendelkező eset és kontroll csoportok összehasonlítása N % N % N % N % POR 95% CI p- érték Fenyegető vetélés 3,501 15.3 160 31.3 6,512 17.1 239 31.6 1.0 0.8-1.3 Excesszív mértékű 1,746 7.6 32 6.3 3,869 10.1 76 10.0 0.6 0.4 - hányinger/hányás 0.9 0.92 0.02 Praeeclampsiaeclampsia 672 2.9 18 3.5 1,161 3.0 33 4.4 0.8 0.4-1.4 0.46 Hypertonia 577 2.5 20 3.9 1,086 2.9 19 2.5 1.5 0.8-2.8 Oedema 429 1.9 11 2.2 912 2.4 14 1.9 1.2 0.5-2.6 Proteinuria 261 1.1 4 0.8 349 0.9 11 1.5 0.5 0.2-1.7 Placenta 294 1.3 20 3.9 592 1.6 19 2.5 1.6 0.8 - rendellenességek* 3.0 0.21 0.70 0.29 0.16 Fenyegető koraszülés** 2,603 11.4 200 39.1 5,446 14.3 348 46.0 0.8 0.6-0.9 0.02 Anaemia 3,240 14.2 81 15.9 6,356 16.7 145 19.2 0.8 0.6-1.1 Poly/oligohydramnion 244 1.1 15 2.9 205 0.5 4 0.5 5.7 1.9-17.3 Gesztációs diabetes 141 0.6 4 0.8 270 0.7 4 0.5 1.5 0.4-6.0 Elhúzódó terhesség 158 0.7 1 0.2 508 1.3 11 1.5 0.1 0.0-1.0 * beleértve a cervix elégtelenséget; **placenta praevia, korai placenta leválás, vérzések. 0.13 0.002 0.58 >0.05 A 9. táblázatban az anyai megbetegedések összegzése látható. Nem meglepő, hogy az asthmás terhes asszonyok között gyakoribbak a felső és alsó légúti fertőzések. Az asthmás édesanyával rendelkező eset alcsoportban gyakoribb volt az influenza és megfázás, azonban ritkább az allergiás rhinitis, mint az asthmás édesanyával rendelkező 31

kontroll alcsoportban. Érdekes, hogy az asthmás kismamák által jelentett betegségek között az epilepszia és a cukorbetegség egy esetben sem szerepelt. 9. táblázat: Az anyai megbetegedések gyakorisága az eset és kontroll csoportokban, illetve az anyai asthma bronchiale-val rendelkező eset és kontroll alcsoportokban. Megbetegedések Eset Kontroll Anyai asthmával rendelkező eset és kontroll csoportok összehasonlítása Akut fertőzések Összes (N=22843) Asthma (N=511) Összes (N=38151) Asthma (N=757) N % N % N % N % POR 95% CI p- érték Influenza - meghülés 4,967 21.7 116 22.7 7,062 18.5 129 17.0 1.4 1.1-1.9 0.01 Légzőszervrendszer 2,118 9.3 65 12.7 3,455 9.1 92 12.0 1.1 0.8-1.5 0.71 Emésztőszervrendszer 742 3.3 24 4.7 933 2.5 23 3.0 1.6 0.9-2.8 0.13 Húgyutak 1,582 6.9 40 7.8 2,294 6.0 43 5.7 1.4 0.9-0.13 2.2 Nemi szervek 1,672 7.3 34 6.7 2,885 7.6 63 8.3 0.8 0.5-1.2 0.27 Egyéb 386 1.7 16 3.1 512 1.3 13 1.7 1.9 0.9-0.10 3.9 Krónikus anyai megbetegedések* Diabetes mellitus 56 0.3 0 0.0 52 0.1 0 0.0 - - - Epilepszia 70 0.3 0 0.0 69 0.2 0 0.0 - - - Rhinitis allergica 148 0.7 6 1.1 334 0.9 22 2.9 0.4 0.2-0.04 0.9 Székrekedés 78 0.3 7 1.4 144 0.4 5 0.7 2.1 0.7-6.6 0.21 Egyéb 3,409 14.9 95 18.6 6,203 16.3 138 18.2 1.0 0.8-1.4 0.87 * Az anyai asthma bronchiale-tól eltekintve A korai terhesség során szedett gyógyszerek fejlődési rendellenességek kialakulásához vezethetnek. A 10. táblázat a terhes asszonyok által felsorolt, leggyakrabban alkalmazott gyógyszereket, antiasthmaticumokat és terhességi kiegészítő készítményeket foglalja össze. Az allylestrenol és diazepam szedésére (ezeket, többek 32