PROBLÉMAMEGOLDÓ ESETTANULMÁNYOK A KARDIOVASZKULÁRIS FARMAKOLÓGIÁBÓL PTE ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Dr. Helyes Zsuzsanna HIPERTÓNIA 1
2
1. eset 63 éves férfi; hipertonia, diabetesz, hiperkoleszterinemia az anamnézisben Mellkasi fájdalmak jelentkeznek időnként fizikai terhelésre Egy héttel az első epizód után fűnyírás alatt erős mellkasi fájdalom jelentkezik 20 perccel a rosszullét kezdete után bevesz két nitroglicerin tablettát a felesége gyógyszereiből, pár perc múlva jobban lesz Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen gyorsan megszünteti a mellkasfájdalmat? 3
Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen gyorsan megszünteti a mellkasfájdalmat? - A szerves nitrátokból az ES-ekben NO keletkezik enzimatikus úton: ez a simaizomsejtekbe diffundál és a GC-t aktivélja, amely cgmp szintézishez vezet. - Tágitja a vénákat (preload csökken), tágítja az arteriolákat (afterload csökken), fokozza a koronária keringést, megnyitja a kollaterálisokat A beteg jól érzi magát, és elhatározza, hogy bevesz egy Viagra-t (sildenafil), amit megelőzőleg kapott egy barátjától. Néhány perc múlva kipirul, erős fejfájása lesz, és jelentős palpitációt érez, felálláskor elájul. Sürgősségi osztályra viszik, ahol súlyos hipotenziót állapítanak meg. 4
Mi a nitroglicerin fő mellékhatása? Mi a nitroglicerin fő mellékhatása? - Fejfájás (agyi értágulat) - Hipotenzió, reflex tachycardia, flush - PD5 inhibitorokkal kombinálva ischaemias opticus neuropathia 5
Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves nitrátok, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet? Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves nitrátok, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet? Potencírozott vazodilatátor hatás a cgmp szint emelésén keresztül 6
Lábbal felfelé pozícióba helyezik és monitorozzák, amíg visszanyeri az eszméletét. A doktor a1 agonista (pl. fenilefrin) adását mérlegeli, de mivel az állapota spontán rendeződik a lábfelemelés után, szükségtelen a gyógyszeres terápia. Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió kezelésében? 7
Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió kezelésében? Az a1 adrenerg receptorok stimulációja vazokonstrikciót okoz, fokozza a TRP-t és növeli a vérnyomást Mi a minoxidil hatásmechanizmusa? 8
Mi a minoxidil hatásmechanizmusa? - K + csatorna nyitás, membrán hiperpolarizálás, ami megakadályozza a feszültség-függő K + csatornák nyílásást és a Ca 2+ beáramlást. Simaizom-relaxációt és értágulatot eredményez. 2. eset 15 éves középiskolás fiú, méhcsípés okozta súlyos allergiás reakció az anamnézisben Mindig van nála ezért adrenalin (EpiPen autoinjector), amivel egy társa osztálykiránduláskor véletlen megböki magát. 0.3 mg 1:1000 adrenalint juttat a mutatóujjába, amitől az ujj hideg és fehér lesz. 9
Normál, fiziológiás körülmények között mit szabályoz az adrenalin? Normál, fiziológiás körülmények között mit szabályoz az adrenalin? Az értónus egyik fő szabályozó faktorai a katekolaminok a szimpatikus vazokonstriktor hatáson keresztül. A pitvari és a kamrai funkciók egyik fő szabályozója. 10
A sérült gyerek ujját 30 percre forró vízbe teszik, de nem segít. A közeli sürgősségi osztályra szállítják, ahol 68/min szívfrekvenciát, 118/72 Hgmm vérnyomást mérnek. Az ujj megnyomására a kapillaris visszatelődés késik kb. 5 s-ot, az ischaemiás ujj kezelésére nitroglycerin krémet alkalmaznak. 20 perc múlva a beteg ujj csak minimális javulást mutat, ezért lokális fentolamin injekciót alkalmaz az autoinjektor helye köré az orvos. 5 percen belül normál színe és hőmérséklete lesz az ujjnak. 11
Mi az a mechanizmus, amivel a lokális nitroglicerin kenőccsel kezelhető a beteg ujja? Mi az a mechanizmus, amivel a lokális nitroglicerin kenőccsel kezelhető a beteg ujja? NO-függő vazodilatáció 12
Hogyan javította a fentolamin a tüneteket? Hogyan javította a fentolamin a tüneteket? -a1 receptor antagonizmus (a fentolamin nem szelektív) 13
A nitroprusszid-na-ból nem-enzimatikus úton NO keletkezik az endotelsejtekben, amely mint a vénákat, mind az arteriákat tágítja. Milyen egyéb metabolit keletkezik e vegyület metabolizmusával és mi a következményes toxicitása? A nitroprusszid-na-ból nem-enzimatikus úton NO keletkezik az endotelsejtekben, amely mint a vénákat, mind az arteriákat tágítja. Milyen egyéb metabolit keletkezik e vegyület metabolizmusával és mi a következményes toxicitása? Cianid keletkezik, amely a normál sejtlégzést, a citokromokon keresztüli elektron-transzportot gátolja. Metabolikus acidozist és kamrai aritmiákat okoz. A cianid normál körümények között a májban metabolizálódik és tiocianát formájában a vesén keresztül ürül. A tiocianát vesebetegekben akkumulálódva görcsöket és mentális poblémákat okozhat. 14
3. eset 70 éves férfi, éjjel 1-kor viszi a mentő az ügyeletre, mert a 4. éjszaka légszomj gyötri Minden alkalommal mellkasi fájdalma és fulladás a fő panasz, felülésre enyhült Hasonló panaszokat lépcsőn felfele is észlelt már Fizikális vizsgálat: enyhe hipertonia, tachycardia, láb-és alszárödéma, kétoldali szörtyzörej belégzéskor Labor: nincs Troponin C emelkedés, kissé emelkedett kreatinin és urea (BUN) EKG: régi AMI jele Echo: csökkent bal kamrai EF, kamratágulat nélkül Dg: akut szívelégtelenség, veseelégtelenség 15
Th.: pozitív inotrop szer (digoxin), koronáriatágító (NG), antihipertenzív szer (ACE-gátló), kacsdiuretikum (furosemid) 3 nap alatt stabilizálódik az állapota, aztán a kacsdiuretikumot elhagyják Milyen mechanizmus vezetett a tüdőpangáshoz és a lábduzzadáshoz? 16
Milyen mechanizmus vezetett a tüdőpangáshoz és a lábduzzadáshoz? A szív csökkent pumpafunkciója fokozott Na+ és vízretenciót okozott, ami mindkét vérkörben ödémát eredményezett. Miért kapott kacsdiuretikumot? 17
Miért kapott kacsdiuretikumot? Mert gyors, nagy hatékonyságú víz (intravaszkuláris volumen) vesztést okoznak a Nagyhatékonyságú Na + visszaszívás gátlásával a Henle kacs vastag, felszálló szárában. Akut szívelégtelenségben első vonalbeli szerek az ödéma csökkentésére, de hosszantartó adásuk hipokalémiához, hipokalcémiához és hipomagnezémiához vezethet. A diuretikumok csökkentik a vesében a Na + visszaszívást a nefron négy szakaszán, szabályozzák a vizelet összetételét és térfogatát. Hol a legnagyobb a Na + visszaszívás? 18
Hol a legnagyobb a Na + visszaszívás? - A proximális tubulusban, ahol a visszaszívás 2/3-a zajlik bicarbonattal, és a Cl - 60%-ával együtt. - Felszálló vastag Henle kacsban kb- 25-35%. - A disztális kanyarulatos csatornában csak 2-10%, de itt Ca 2+ és Mg 2+ szívódik még vissza. - Gyűjtőcsatornában 1-5% aldoszteron hatásra. Elektív koronariografia a bal anterior leszálló koronáriában szignifikáns szűkületet mutat, ezért ballonos tágítást és stentbeültetést végeznek. A beteg állapota stabilizálódik ezután alacsony só, alacsony zsír diéta mellett. 19
Hogyan javítják az ACE gátlók a cardiovaszkuláris hemodinamikát? Hogyan javítják az ACE gátlók a cardiovaszkuláris hemodinamikát? - Artériás vazodilatációt okoznak és csökkentik a posztinfarktusos cardiomyopathia kialakulását. 20
4. eset 42 éves nő, hosszantartó alkoholizmussal az anamézisben (2-3 dl vodka naponta 10-15 éve) Utoljára 5 éve látta az orvosa Jelenlegi panaszok: 12 kiló testsúlynövekedés 2 hét alatt, kifejezett lábdagadás, általános gyengeség Fizikális vizsgálat: sápadt bőr, csillagnévuszok, palmáris eritéma, 3 cm-rel a bordaívet meghaladó kemény, rücsköcs tapintatú, fájdalmatlan máj, aszcitesz, ujjbenyomatot tartó bokatáji ödéma UH: noduláris diffúzan fibrotikus májszerkezet (cirrhosis) 21
Mi a májcirrhosis és az aszcitesz/perifériás ödéma közti összefüggés? Mi a májcirrhosis és az aszcitesz/perifériás ödéma közti összefüggés? -A fokozott intrahepatikus hidrosztatikus nyomás okozza az aszciteszt, csökkenti az intravaszkuláris volument és fokozza a vesén keresztüli Na + visszaszívást. -A máj szinuszoidjain keresztül filtrálódó folyadék transzudátum, a túl nagy volument a már nem tudja visszajuttatni a nyirokkeringés a szisztémás keringésbe, ezért lesz aszcitesz és ödéma. -A hipoalbuminémia, az alvadási faktorok és peptid hormonok szintézisének csökkenése a metabolikus folyamatok (pl. glükoneogenezis) széteséséhez vezet. 22
A laborparaméterek súlyos máj- és vesekárosodást mutatnak. Th.: szigorú Na + megszorítás, spironolacton, napi testsúlymérés, alkoholelvonó kezelés Mi a spironolacton szerepe a cirrhosis-okozta ödéma kezelésében? 23
Mi a spironolacton szerepe a cirrhosis-okozta ödéma kezelésében? - Aldoszteron receptor antagonista, amely gátolja a kompenzatorikus hiperaldoszteronizmus hatását. - Enyhe diuretikum, nem okoz erőteljes víz- és Na + vesztést. - Csökkent plazma ozmotikus nyomással járó állapotokban nem okoz nagy mennyiségű volumenvesztést. - Csökkenti a szívizom remodellingjét, lassítja a fibrózist (előnyös pl. AMI után). - Baj: androgén-receptor antagonizmus miatt gynecomastia, impotencia Mi a K + -spóroló diuretikumok potenciális mellékhatása? 24
Mi a K + -spóroló diuretikumok potenciális mellékhatása? - Hiperkalémia - Metabolikus acidózis 3 hét alatt a terápiára 10 kg testsúly-vesztés, perifériás ödémák csökkenése jön létre. Egy családi tragédia miatta azonban nem szedi tovább a gyógyszert és nem megy el kontrollra. 6 hónappal később a sürgősségi osztályra veszik fel légszomjjal és hasi feszüléssel. 25
Fizikális vizsgálat: 132/min szívfrekvencia, 24 légzésszám, 96/52 Hgmm vérnyomás, folyadékkal teli has, sclera icterus, tüdőszörtyögés, kiterjedt perifériás ödéma Kórházi felvétel 5 l híg, sárgás színű aszciteszfolyadék eltávolítása után i.v. folyadékpótlás történt. Mivel lehet növelni az intravaszkuláris ozmózist, és az intersticiális folyadék intravaszkuláris térbe történő visszaáramlását elősegíteni? 26
Mivel lehet növelni az intravaszkuláris ozmózist, és az intersticiális folyadék intravaszkuláris térbe történő visszaáramlását elősegíteni? - Albumin infúzió (az intravaszkuláris térben marad) Melyik paraméter emelkedik volumen túlterhelésre? 27
Melyik paraméter emelkedik volumen túlterhelésre? - B-típusú natriuretikus peptid Natriuretikus peptidek: A (pitvar), B (kamra), C (vaszkuláris endotelium) a peptidtermelő sejtek feszülésének hatására -Vazodilatációt, interstíciumba történő plazmakiáramlást, natriurezist, csökkent szomjúságot, csökkent ADH felszabadulást, csökkent szimpatius tónust eredményeznek -Nesiritide: rekombináns humán B-típusú natriuretikus peptid; akut szívelégtelenségben törzskönyvezett (nálunk nem) ARITMIA 28
1. eset 56 éves professzor Előadás alatt émelygést és szabálytalan, szapora szívverést érez; be tudja fejezni az előadást, de egész délelőtt jelentős légszomja van, ezért átmegy a Sürgősségi Osztályra Fizikális vizsgálat: 120-140 frekvenciájú irreguláris pulzus, 100% O 2 szaturáció, 132/76 Hgmm vérnyomás, EKG: pitvarfibrilláció (ischaemia nélkül), mellkas Rtg. és laborparaméterek nem derítik ki az okát Th: i.v. bolus diltiazem-re a frekvencia 80-100-ra csökken, de még mindig szabálytalan 29
Miért csökkentette a diltiazem a frekvenciát anélkül, hogy az aritmiát (pitvarfibrillációt) megszüntette volna? Miért csökkentette a diltiazem a frekvenciát anélkül, hogy az aritmiát (pitvarfibrillációt) megszüntette volna? - A feszültségfüggő kalcium-csatornák blokkolásával csökkenti az AV átvezetést. - A IV. osztályba tartozó antiaritmiás szerek elsősorban a SA és az AV csomón hatnak, de a pitvari vezetést (reentry köröket) nem befolyásolják jelentősen. - Ha a SA és az AV csomóbeli ritmus kórosan alacsony, akkor a gyorsabb ektópiás fókuszok automatikusan átveszik a pacemaker szerepet. 30
A 12 órás megfigyelési periódus alatt megmarad a pitvarfibrilláció, palpitációról panaszkodik, de a pulzusa csökken. Szoros EKG monitorozás mellett a kardiológus i.v. ibutilid infúziót ad. 20 perc múlva visszatér a normál sinus ritmus A korára és a jó általános állapotára tekintettel hazaküldik, és aspirin szedést javasolnak. Hasonló panasz esetén kórházi bejövetelt javasolnak. Mi az ibutilid hatásmechanizmusa, és miért okoz olyan klinikai hatásokat, amelyek miatt csak óvatos klinikai kontroll mellett alkalmazható? 31
Mi az ibutilid hatásmechanizmusa, és miért okoz olyan klinikai hatásokat, amelyek miatt csak óvatos klinikai kontroll mellett alkalmazható? - A késleltetett befele irányuló K + áramokat gátolja (csatorna gátlás), ezért a repolarizációt nyújtja. - A megnyúlt QT intervallum torsade de pointes aritmiára hajlamosít. - A lassú Na + beáramlást is fokozza, amely tovább nyújtja a repolarizációt. - A III. osztályba tartozó antiaritmiás szerekre az amiodaron kivételével a reverse-use dependence jellemző, az akciós potenciált megnyújtó hatása alacsony frekvenciáknál kifejezettebb, magasabb frekvenciáknál kisebb. - Nem hat a 0. fázisú depolarizációra és a vezetési sebességre. Három hét múlva ismét palpitálni kezd, amire a kardiológus amiodaron terápiát indít (200 mg/nap) az aspirin mellé. Megszűnnek a panaszok és jól tolerálja a kezelést. 32
Mely lehetséges mellékhatások jellemezhetik az amiodaron-t, különösen, ha nagy dózisban alkalmazzák? Mely lehetséges mellékhatások jellemezhetik az amiodaron-t, különösen, ha nagy dózisban alkalmazzák? -Tüdőfibrózis -Hipotenzió -Pajzsmirigy funkciózavarok (hipo- és hipertireosis) -Májenzim emelkedés -Perifériás neuropátia, tremor -Fotoszenzitivitás (Procainamid: SLE-szerű tünetek, Quinidin, dysopiramide: antikolinerg hatások, Beta blokkolók: bronchospazmus, erektilis diszfunkciók) 33
A kinidin I.A osztályba sorolandó antiaritmiás szer, amelyet régebben gyakran használtak pitvarfibrilláció és pitvari flutter kezelésére. Az antikolinerg (mellék)hatása miatt a pitvar:kamrai ritmust 2:1 ről 1-1-re tudja átváltani, de dekompenzációt is ereményezhet. Milyen mechanizmus vezet ehhez a hatáshoz? Milyen mechanizmus vezet ehhez a hatáshoz? - A Na + csatorna blokkolás lassítja a pitvari vezetést, míg a M receptor blokkoló hatás gyorsítja az AV átvezetési sebességet. - A K+ csatornákra nem hat! 34
A dihidropiridin szerkezetű kalcium csatorna blokkolók mely szervünkben/sejtejken fejtik ki leginkább a hatásukat? A dihidropiridin szerkezetű kalcium csatorna blokkolók mely szervünkben/sejtejken fejtik ki leginkább a hatásukat? - Érfali simaizom (relatív szelektivitás) 35
2. eset 68 éves férfi; ISZB és hipertonia az anamnézisben Sürgősségi Osztályra kerül, miután otthonában rosszul lett Fizikális vizsgálat: letargiás beteg, 42 szívfrekvencia, 62/55 Hgmm vérnyomás, normál testhőmérséklet és légzés, normál vércukor, EKG: 40 frekvencia, keskeny QRS komplex, nincs P hullám, Th: O 2 terápia, i.v. folyadékpótlásra sem emelkedik a vérnyomás, 1 mg atropin átmenetileg kissé emeli a frekvenciát, de nem emeli a vérnyomást Milyen gyógyszerek okozhatják a bradikardiát és a vezetési blokkot? 36
Milyen gyógyszerek okozhatják a bradikardiát és a vezetési blokkot? - Nifedipin - Atropin - Propranolol - Nitroglycerin - Epinefrin Milyen mechanizmussal okoz az atropin átmeneti szívfrekvencia-emelkedést? 37
Milyen mechanizmussal okoz az atropin átmeneti szívfrekvencia-emelkedést? - A M2 receptorok blokkolásával fokozza a pacemaker áramot, a depolarizációt, és a pacemaker sejtek tüzelési frekvenciáját (pitvar, SA és AV csomó áll priméren vagus-vezérlés alatt). - A M2 receptorok a befele irányuló K + csatornákat is aktiválják, amely hiperpolarizációhoz vezet, továbbá a feszültségfüggő Ca 2+ csatornákat gátolják, ami csökkenti a 0. fázisban a depolarizációt (camp szint csökkenésen keresztüli mechanizmusok) A beteg propranolol-t szed. A család elmondja, hogy a felesége tavalyi halála óta depressziós volt, és öngyilkossági gondolatai is voltak. Az otthonában egy üres propranololos üveget találtak. A sürgősségi osztályon intubálni és lélegeztetni kellett. Gyomorszondán aktív szenet adtak neki a propranolol további felszívódásának megakadályozására. Kardiológiai osztályra kerül további kezelésre. 38
Mi a II. osztályba tartozó antiaritmiás szerek hatásmechanizmusa (b blokkolók)? Mi a II. osztályba tartozó antiaritmiás szerek hatásmechanizmusa (b blokkolók)? - Csökkentik a 4. fázis depolarizáció frekvenciáját és elnyújtják a repolarizációt (SA és AVcsomó). - Nyújtják az effektiv refrakter periodust, ezért csökkentik a reentry-t (fokozzák a K + csatornák nyitását) 39
Melyik példa a state-dependent ioncsatorna blokkra, amely bizonyos aritmia típusok kezelésében hasznos? Melyik példa a state-dependent ioncsatorna blokkra, amely bizonyos aritmia típusok kezelésében hasznos? - A lidocain kiemelt affinitással bír az inaktív konformációs állapotban lévő feszültségfüggő Na + csatornákhoz (ischaemás szívizomban ilyen van sok, a szívizom sejtek depolarizációjának a hossza megnyúlik). 40
Mely aritmia-típus kezelésében használják az adenozint első vonalbeli antiaritmiás szerként? Mely aritmia-típus kezelésében használják az adenozint első vonalbeli antiaritmiás szerként? - A purinerg receptorokon hatva ugyanazt a jelátviteli uatat aktiválja, mint az acetil-kolin (M2 receptor): a befele irányuló K + csatornákat is aktiválják, amely hiperpolarizációhoz vezet, továbbá a feszültségfüggő Ca 2+ csatornákat gátolják, ami csökkenti a 0. fázisban a depolarizációt (camp szint csökkenésen keresztüli mechanizmusok). - Gátolja a pitvari, SA és AV csomóbeli vezetést, keskeny QRS komplex szupraventrikularis tachycardia kezelésében különosen fontos! 41
KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG RENIN ANGIOTENZIN I. ACEgátlók ANGIOTENZIN II. ARB pozitív inotróp szerek ALDOSZTERON + b 1 -blokkolók, digoxin vazodilatátorok SZÍVELÉGTELENSÉG CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER AKTIVÁCIÓJA afterload VAZOKONSTRIKCIÓ preload EMELKEDETT BEÁRAMLÓ VÉRMENNYISÉG SÓ ÉS VÍZRETENCIÓ spironolakton REMODELLING húgyhajtók 42
43
1. eset 68 éves férfi; ismert szisztolés diszfunkcióval, szívelégtelenséggel, két korábbi akut miokardiális infarktus (a második 2 éve, azóta jelentősen csökkent fizikai teljesítőképesség) Sürgősségi Osztályra kerül hányingerrel, légszomjjal ECHO kardiográfia: a bal kamrai EF (<25%), mérsékelt mitrális billentyű regurgitáció, Eddigi th.: aspirin, carvedilol, captopril, digoxin, furosemid, spironolacton; automatatic internal cardioverter/defibrillator (AICD) a kamrai aritmiák és a hirtelen szívhalál elkerülésére Mi indokolja, hogy a beteget b-receptor antagonistával és pozitív inotrop szerrel egyidejűleg kezelik? 44
Mi indokolja, hogy a beteget b-receptor antagonistával és pozitív inotrop szerrel egyidejűleg kezelik? -30%-kal csökkenti a mortalitást és javítja a CV státuszt (lsd. ábra) Mi a digoxin hatásmechanizmusa? 45
Mi a digoxin hatásmechanizmusa? (lásd. rajz) Fizikális vizsgálat: 90/50 vérnyomás, 120/min frekvencia, EKG pitvarfibrillációt mutat Amiodaron kezelésben részesül, a frekvencia 80/min-re csökken Laborparaméterek: - Na+ 148 meq/l (enyhén emelkedett) - K+ 2.9 Eq/l (alacsony!) - Kreatinin (4.8 mg/dl (magas!!!) - Szérum digoxin 3.2 ng/ml (magas!!!) 46
A digoxin számos súlyos mellékhatást és toxikus hatást okozhat. Mik a digoxin intoxikáció fő klinikai tünetei? A digoxin számos súlyos mellékhatást és toxikus hatást okozhat. Mik a digoxin intoxikáció fő klinikai tünetei? -Kamrai aritmiák, bigeminia, kamrafibrilláció (csökkenti az AV átvezetést és az automáciát a pitvarokban, de fokozza a His- Purkinje rostok vezetőképességét) -Bradycardia -Sárga-zöld gyűrűk -Hányinger, hányás, szédülés 47
Az alábbi tényezők közül melyek vezetnek digoxin intoxikációhoz és milyen mechanizmussal? Az alábbi tényezők közül melyek vezetnek digoxin intoxikációhoz és milyen mechanizmussal? - Hipokalémia - Veseelégtelenség - Szíviomgyulladás, ischaemia - Hipertireózis 48
Intenzív kardiológiai osztályra kerül, i.v. K + infúziót kap, és a pulmonaris arterián keresztül szívnyomást regisztrálnak. Dobutamin infúziót kap, a carvedilolt felfüggesztik. Fokozódik a diurézis, és javulnak a tünetek, a szérum digoxin szint 7 nap alatt visszakerül a terápiás tartományba. Mi a dobutamin hatásmechanizmusa? 49
Mi a dobutamin hatásmechanizmusa? b1 adrenerg receptor agonista (szintetikus szimpatomimetikum), fokozza a camp és az IC Ca 2+ koncentrációt - Akut szívelégtelenségben hatékony i.v. 2. eset 32 éves nő; két héttel egy egészséges újszülött terminusra történő normál hüvelyi szülése után 10 napja nagyon fáradt és erőtlen, ájulás, egyre fokozódó nehézlégzés, főleg fizikai aktivitásra és fekvő helyzetben, sternumtáji nyomásérzet és fájdalom, szülés óta fokozódó bokaduzzadás, anémia Fizikai vizsgálat: tachypnoe (27/min), 127/min szívfrekvencia, 78/50 Hgmm vérnyomás, bilaterális sípolás, szörcsögés 50
Pulmonális embolia gyanuja miatt kórházba szállítják, közben a vérnyomásemelés céljából i.v. fizsó infúziót kap. Erre egyre jobban fullad, EKG-n keskeny QRS komplex supraventricularis tachycardia Th.: kis dózis diltiazem (a tünetek nem javulnak) Kórházba érkezéskor: 116/min szívfrekvencia, 40/min légzésszám, 60/45 vérnyomás, 86% O 2 szaturáció Mi a Ca 2+ szerepe a szívizom kontraktilitásában? 51
Mi a Ca 2+ szerepe a szívizom kontraktilitásában? - Troponin C-hez kötődik, az elengedi a Troponin I-t, így az aktin és a miozin összekapcsolódik, ami a szarkomer megrövidüléséhez vezet (lsd. ábra). Szívmonitorra tették, és arcmaszkon keresztül 10 l O 2 -t kapott. Tünetek: tachycardia (120/min), kétoldali szörcszörej a teljes tüdő területén, emelkedett juguláris vénás nyomás, kétoldali bokaödéma. EKG: szinusz tachycardia, Mellkas Rtg.: jelentősen megnagyobbodott szív, alveoláris tüdőödéma Echocardiografia: dilatált bal kamra, 35% EF, normál billenytűműködés Dg: peripartum cardiomyopathia Th.: dopamin, dobutamin, furosemid 52
A dopamin különböző dózisokban különféle hatásokat fejt ki. Melyek ezek? A dopamin különböző dózisokban különféle hatásokat fejt ki. Melyek ezek? Nagy dózisban priméren az a1 adrenerg receptorokon hat, így növeli a TRP-t. Kis dózisban, lassú infúzióban a b1 és a b2 receptorok izgatásával fokozza a szívizom kontraktilitást és tágítja az ereket. 53
Néhány órán belül diurézis beindulása, nagy volumenű vizeletürítés Vérnyomás stabilizálódása, dopamin infúzió elhagyása Orális th.: digoxin + fosinopril A 4. naptól nincs szüksége O 2 -re, javul a perifériás ödéma, és tud sétálni A 6. napon otthonába bocsátják az orális gyógyszerekkel, 2 hónap múlva visszahívják kontrollra. Szívelégtelenségben b-receptor antagonistákat is használnak. Mi a potenciális veszélye e szereknek ebben a betegben? 54
Szívelégtelenségben b-receptor antagonistákat is használnak. Mi a potenciális veszélye e szereknek ebben a betegben? - Mivel tovább csökkentik a lökettérfogatot, tüdőödémát okozhatnak. - Cardiomiopátiában: első vonalban digoxin + ACE gátló, aztán kiegészíthető b blokkolóval, ha nem kielégítő a terápiás hatás (súlyos dekompenzációban ellenjavallt) Mi a foszfodiészteráz gátlók szerepe szívelégtelenségben? 55
Mi a foszfodiészteráz gátlók szerepe szívelégtelenségben? Relatíve szelektív a PDE3-ra Fokozza a camp szintet a lebomlás gátlásával Melyik szer foszfodiészteráz gátló vegyület? 56
Melyik szer foszfodiészteráz gátló vegyület? Amrinon, milrinon A b-receptor agonisták és a foszfodiészteráz gátlók egyaránt fokozzák a szívizom-kontraktilitást, de más mechanizmussal. Mi lesz e szerek végső hatása, ami pozitív inotrop hatáshoz vezet? 57
Mi lesz e szerek végső hatása, ami pozitív inotrop hatáshoz vezet? - A szignál transzdukciós mechanizmuson keresztül potencírozó hatást fejtenek ki egymásra: a b1 receptor agonisták fokozzák a camp teremést az AC serkentésével, a PDE gátlók csökkentik a lebomlását. 58