Asthma bronchiale, COPD sürgősségi ellátásának minőségi szempontjai. Dr. Korcsmáros Ferenc (Gróf Tisza István Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Berettyóújfalu) Bevezetés: Hazánkban az akut légzési elégtelenség miatt sürgősségi ellátást igénylő betegek száma egyre növekszik, tekintettel arra, hogy a hátterében álló primer pulmonalis és szív-érrendszeri betegségek prevalenciája fokozatosan emelkedik. A kórkép jelentőségét az is alátámasztja, hogy világszerte nő ezen betegek aránya a sürgősségi ellátó rendszerben például az USA-ban a súlyos légzési elégtelenséggel érkező betegek teszik ki a sürgősségi osztályos megjelenések 12 %-át, általuk generált költség megközelíti a 27 billió dollárt. A kórházi kezelési költségek 12 %-át ezen betegségcsoport ellátása emészti fel. A betegek kis hányada (2.8 %) igényel gépi lélegeztetést, de a mortalitás csoportjukban mégis jelentősebb (34 %). A sürgősségi ellátás során számos lélegeztetési stratégia használatos ezen betegség csoport ellátása kapcsán (noninvasiv, invasiv gépi lélegeztetés, tüdőprotektív lélegeztetés) az ezekkel együtt járó szövődmények és komplikációk száma is jelentős. Az akut légzési elégtelenség hátterében számos kórfolyamat állhat, melyek közül a primeren pulmonális okok (COPD, asthma bronchiale) és a cardialis eredet (akut cardiogen pulmonalis oedema) a leggyakoribb melyek valóban sürgősségi ellátási igénnyel lépnek fel, tekintettel arra, hogy az életveszélyes funkciózavar miatt időkritikus kórképként kell tekintetünk őket. Ezen magas időfaktorú állapotokban, a nem megfelelő rizikófelmérés eredményeként az adekvát terápiával való késlekedés egyértelműen hozzájárul a folyamat progressziójához, ezáltal olyan invasiv beavatkozások válnak/hatnak szükségessé (endotrachealis intubatio, invasiv gépi lélegeztetés stb) melyek jelentős betegbiztonsági 1
kockázatokat is magukban hordoznak, amellett, hogy jelentősen megnövelik az ellátás költségét, a kórházban, intenzív osztályon töltött napok számát. A XXI. századra a krónikus obstructív légúti betegségek (COPD) népbetegséggé váltak, a 40 évnél idősebb lakosság több mint 40 %-át érintik. Ha az idült állapothoz valamilyen heveny kórfolyamat társul, akkor a beteget akut légzési elégtelenség és közvetlen életveszély fenyegeti. Az állapotromlás korai felismerése, a helyes rizikó statifikáció, és a minél korábban megkezdett adekvát terápia egyértelműen hozzájárul a mortalitás csökkentéséhez, a kórházban eltöltött idő optimalizációjához. A korán elkezdett megfelelő indikációval felállított noninvasív lélegeztetés hozzájárul a szöveti oxygenizáció rendezéséhez, csökkentjük a beteg légzési munkáját, elősegítjük a felhalmozódott szén-dioxid eliminációját úgy, hogy elkerüljük az endotrachealis intubatiot és az invasív lélegeztetést, ezáltal az ezekkel együtt járó gyakran életveszélyes szövődményeket. Az akut légzési elégtelenség másik gyakori pulmonális oka az akut súlyos asthma bronchiales roham, melynek exacerbatioja során a kialakuló akut légúti obstuctio életet veszélyeztető, légzési elégtelenségig progrediálhat, végső esetben akár halálhoz vezethet. Az USA-ban 2007-ben 1.75 millió sürgősségi osztályos megjelenés és 456.000 kórházi felvétel hátterében állt asthma bronciale vezető diagnózisként. Látható, hogy a megjelent esetek közel negyede került hospitalizációra, melyben meghatározó a fizikális és eszközös vizsgálatok által végzett helyes súlyossági állapotfelmérés. A következőkben a prehospitalis sürgősségi ellátó rendszer feltételrendszereit és ellátási lehetőségeit tekintem át. Prehospitalis sürgősségi ellátás lehetőségei Alapvetően az iránydiagnózisként fulladást-nehézlégzést panaszoló betegekhez prioritás I. szint alapján eset illetve rohamkocsi szintű mentőegység kerül riasztásra. Ezen mentőegységek egészségügyi szakmai személyzete 2
mentőszakápoló mellett esetkocsin általában mentőtisztet (főiskolai diplomával rendelkező magasan képzett sürgősségi szakember), rohamkocsi szinten pedig oxyológus-sürgősségi szakorvost jelent. Az eszközös feltétel rendszer gyakorlatilag mindkét szinten közel azonos: Lifepak 12 vagy Lifepak 15 ekg-defibrillátor-monitor egység (non invasiv vérnyomásmérő, pulzoxymeter, ekg, capnographia). A prehospitalis sürgősségi ellátás során dominálóan a fizikális vizsgálat és az eszközös vizsgálatok (pulzoxymetria) adta eredmények képezik a súlyosság megítélésének és a kezelés megválasztásának, a gyógyintézetbe utalás elbírálásának alapját. Az ágy mellett elvégezhető noninvasiv légzésfunkciós vizsgálatok (PEF, FEV1 mérés) fontos szerepet kaphatnak az állapot súlyosság megítélésében, az optimális gyógyszeres kezelés megválasztásában, a kezelés hatékonyságának ellenőrzésében, a kórházi beutalásban. Tekintettel arra, hogy könnyen hordozható készülékről van szó, melynek eredménye objektíven tükrözi a beteg állapotsúlyosságát és a folyamat progresszióját, lehetőség nyílik a korai noninvasív lélegeztetés elbírálására, mellyel csökkenthetjük a légzési munkát és a légúti ellenállást, mérsékeljük a dyspnoet, javítjuk a szöveti oxygenellátást, nyugalomba helyezzük a légző izmokat, mindaddig, míg a gyógyszeres kezelés eredményei révén a bronchus görcs oldódik. A betegek ellátását az érvényes szakmai ajánlások alapján végezzük, a csúcsáramlás mérése egy noninvasív, többször ismételhető diagnosztikai lehetőség, mellyel a kezelésre bekövetkezett eredmény konkrét számértékek formájában követhető nyomon! A gyógyszeres lehetőségek megfelelnek az érvényben lévő irányelvekben megfogalmazottaknak így lehetőség van gyorshatású hörgőtágító (salbutamol) aerosol, illetve nebulizátor segítségével kombinált hörgőtágító és anticolinerg szer (ipratropium bromid és fenoterol) inhalatios alkalmazása mellett, sc. súlyos esetben iv. adagolható béta 2 mimetikum (terbutalin szulfát) adagolására. 3
Természetesen rendelkezésre állnak a steroid (metylprednisolon 40mg) és a metilxantin (teofillin) származékok is. Minden emelt szintű mentőegység rendelkezik az oxygenisatio alábbi eszközeivel: a. oxygen szonda b. oxygen maszk c. nem vissza légző szelepes reservioros oxygen maszk d. magas áramlású oxygen hajtotta nebulizátoros maszk e. lélegeztető ballon több méretű arcmaszkkal f. lélegeztető gép (dominálóan IPPV és SIMV illetve CPAP, BiPAP üzemmóddal) Bizonyos mentőegységeken elérhető a noninvasiv lélegeztetés eszközrendszere, és az időben elkezdett noninvasiv lélegeztetéssel elkerülhetők az invasiv gépi lélegeztetéssel és endotrachealis intubatioval járó kockázatok, szövődmények, komplikációk. Szintén elérhető az oxygensiatiot és monitorozást együttesen biztosító oxygen szonda+ capnograph egység, melynek használta sajnos jelenleg erősen opcionális pedig az asthma bronchiales rohamban a hörgőgörcs mérséklődése, enyhülése a capnographias görbén nyomon követhető, így a terápiára adott válasz egzaktabban megfigyelhető, mérhető és dokumentálható. Lehetőségek a sürgősségi osztályon A sürgősségi osztályra érkező betegek ellátása és menedzselése jól meghatározott elvek és folyamatok alapján történik, melyben alapvető a rizikóorientált szemlélet, az idődependencia az erőforrások optimális allokációja érdekében. Ennek egyik rendszerszintű alapköve a betegosztályozási- triage rendszer működtetése, melynek alapján a mentőszolgálat által beszállított és a spontán érkező betegek is egységes szakmai megítélés alá esnek. 4
A Canadai Triage rendszer hazai adaptációja az egységes Magyar Sürgősségi Triázsrendszer (MST) alapvetően öt állapotsúlyossági kategóriába sorolja a betegeket, melyben akut légzőszervi kórképek dominálóan az első három súlyossági kategóriába tartoznak, ez is jelzi ezen folyamatok időkritikus voltát. Az életveszélyes asthma bronhiales roham azonnali, a súlyos asthma bronhiales roham (PEF< 40 %!), COPD súlyos dyspnoeval kritikus, míg az enyhe illetve közepes súlyosságú asthma bronchiale (PEF> 40 %), COPD enyhe-közepes mértékű dyspnoeval a sürgős kategóriába sorolandóak, meghatározott ápolói és orvosi kontaktidőkkel! Ezen idők betartása gyakorlatilag az egyik legjellemzőbb minőségi indikátora lehet egy sürgősségi osztály működésének. Mint látható triage szinten az állapotsúlyosság megítéléséhez is alapvető a noninvasiv légzésfunkciós vizsgálatok alkalmazása, sajnos napi gyakorlat szintjén kevés osztályon alkalmazzák. Természetesen sürgősségi osztály szintjén ezen betegeknél az alapvető pulzoxymetria kiegészül(het) vérgáz vizsgálattal POCT szinten. A hagyományos képalkotó vizsgálatok (ap mellkas rtg) gyakran túldimenzionáltak, az ajánlások a mindennapi gyakorlatban nem ajánlják, mivel nincs bizonyíték arra, hogy a leletnek szövődménymentes asztmás fellángolás eseteiben terápiás konzekvenciája lenne, zajló infekció esetén ptx gyanújakor jöhet szóba. A sürgősségi osztályon nyújtott kezelés célja a súlyos hipoxémia rendezése, a légúti obstrukció gyors megszüntetése, valamint a relapszus kockázatának csökkentése a terápiás válasz gondos követésével, valamint a rizikóorientált diszpozíció. A hipoxémia rendezéséré számos eszközrendszer elérhető (oxygen szonda, arcmaszk, nem vissza légző szelepes reservoiros oxygen maszk, nagy áramlású oxygen hajtotta nebulizátoros maszk), ezek napi szinten használatosak, míg két speciális eszköz (a kontrolált oxygenadást biztosító Venturi rendszer, illetve a 5
Boussignac CPAP rendszer) nyújtotta előnyöket nem aknázzuk ki teljes mértékben. A légúti obstrukció gyors rendezésének legjobb módja a rövid hatású béta-2- agonisták adása, melynél az adagolást elősegítő toldalékoknak-spacereknek nagy jelentősége van nem csak gyermekek esetében, hanem a kevésbé együttműködő, nem teljes körűen edukált felnőtt betegeknél is. A szisztémás kortikoszteroid korai bevetése csökkenti a relapszus valószínűségét, sürgősségi osztályos felvétel után egy órán belül alkalmazott kortikoszteroid (125 mg metil-prednizolon-nátrium-szukcinát felnőtteknek, 1 2 mg/ttkg prednizon vagy prednizolon 18 év alatti gyermekeknek) csökkenti a kórházi felvételek számát. Minőségi indikátorként szintén jól alkalmazható. A hagyományos szerekhez adott intravénás aminofillin sem a gyermekek, sem a felnőttek asthma bronchiales fellángolásának kezelésében nem jár további haszonnal a kórházi felvételek számának csökkentésében. Ugyanakkor jelentősen megnő a mellékhatások valószínűsége, elsősorban a hányásé, a szívdobogásérzésé és a szívritmuszavaré, egyedül terápia rezistens súlyos epizódban lehet indokolt. Sajnos ennek alkalmazása mind a prehospitális, mind a kórházi sürgősségi ellátás során időnként rutinszerűen történik, nem pedig a valós állapot súlyosság alapján. A nem invazív, pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP+NIV) a súlyos akut fellángolások szokásos kezelése melletti kiegészítő módszer. A beavatkozás ígéretes eredményeket hozott az objektív tüdőfunkciós paraméterek terén, és csökkentette a kórházi felvételek számát! Hangsúly a korai elkezdésen és a megfelelő betegkiválasztáson alapul. Sürgősségi osztályon az általa nyújtotta lehetőségeket nem kihasználni nem elfogadható, sőt a prehospitalis gyakorlatban is jelentős segítséget nyújthat megfelelő eszközrendszer és felkészültség esetén. Amennyiben a folyamat progressziója miatt endotrachealis intubáció és invasív gépi lélegeztetés történik, mint nagy rizikójú betegcsoportnál különös gondossággal kell eljárni. A gyorsított intubáció (RSI technika), megfelelő 6
gyógyszerválasztás mellett is biztonságosan akkor alkalmazható, ha a nehéz légút biztosítás és a sikertelen légút menedzselésére is rendelkezünk tervvel és eszközrendszerrel valamint megfelelő gyakorlattal, ez kiemelkedően fontos betegbiztonsági szempont ezen betegcsoport sürgősségi ellátása során. 7